精神科

一位19歲的大男孩。約5年前就讀初中時(shí)感到遭同班同學(xué)無(wú)端疏遠(yuǎn)，為此有時(shí)候覺(jué)得悶悶不樂(lè)，心情煩躁，焦慮，敏感，上述不良感受并非長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在，可以自己調(diào)節(jié)，或者離開這些讓自己不爽的人際相處環(huán)境后也可以自行消失，大多數(shù)時(shí)間也能像平常一樣找到開心的感覺(jué)。總的來(lái)說(shuō)，最初的三年內(nèi)這些不良情緒對(duì)自己的學(xué)習(xí)和生活倒也沒(méi)有太大的不良影響。解析一：上述不良情緒體驗(yàn)雖未達(dá)到抑郁癥或焦慮障礙的程度，因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（對(duì)日常功能的不利影響）均未滿足相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 但有很多研究發(fā)現(xiàn)，青少年時(shí)期（尤其青少年期后半段）的一些反復(fù)發(fā)生的、散在的、看似不起眼的心情不悅、焦慮等問(wèn)題在其成年早期有可能（當(dāng)然，不是絕對(duì)）發(fā)展為某種疾病狀態(tài)，如抑郁癥或特定類型的焦慮癥。兩年前隨著學(xué)習(xí)壓力的增高，情緒低落、焦慮煩躁明顯加重，很容易發(fā)脾氣（易激惹），凡事皆無(wú)興趣。極易疲勞，自卑，自我埋怨、自我否定，人際相處更加敏感。時(shí)常覺(jué)得腿腳極為沉重，終日犯困，節(jié)假日可以連續(xù)睡眠超過(guò)12個(gè)小時(shí)。胃口大增，尤其情緒不良時(shí)大量進(jìn)食垃圾食品，半年內(nèi)體重就增加20幾斤。反復(fù)輕生念頭和自傷行為，沒(méi)有自殺計(jì)劃或自殺舉動(dòng)。導(dǎo)致學(xué)業(yè)不能勝任，也不能好好生活。解析二： 承接該病例青少年時(shí)期的“看似不起眼”的情緒問(wèn)題，進(jìn)入成年早期后出現(xiàn)了滿足抑郁癥（或稱抑郁發(fā)作）的診斷標(biāo)準(zhǔn)——“疾病”來(lái)敲門了； 典型抑郁癥狀：情緒低落、興趣減退、精力不濟(jì)、自我評(píng)價(jià)降低； “非典型”抑郁癥狀（Atypical features）：睡眠增多、食欲/體重增加（這兩條是最典型的“非典型”抑郁癥狀）,人際敏感、灌鉛樣麻痹（“腿腳極為沉重”）——這些非典型癥狀提示更要全面、仔細(xì)的搜集有關(guān)雙相障礙的相關(guān)臨床信息； “很容易發(fā)脾氣”——易激惹，常常是青少年抑郁的核心特征，未必就是雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素。上述不良狀態(tài)常常持續(xù)數(shù)月（2～3個(gè)）后被以下狀態(tài)所打斷：反復(fù)的情緒高漲、興奮、話多、思維和行為過(guò)于活躍，人際交往更加主動(dòng)，有時(shí)言行冒失、毛躁，內(nèi)心常有“自大”、“跩”的感覺(jué)，甚至有點(diǎn)“目中無(wú)人”，盡管不會(huì)當(dāng)眾表現(xiàn)出來(lái)。精力過(guò)于旺盛，睡眠減少，專注力明顯提升，尤其在學(xué)習(xí)和自己的興趣方向上的事情，學(xué)習(xí)效率極高（有時(shí)好的都讓自己感到“出奇”）。這些狀態(tài)與患者一貫的性格特征和言行方式明顯不一樣，但未對(duì)自己的日常功能造成顯著的不利影響（除了有時(shí)會(huì)“得罪人”），最長(zhǎng)持續(xù)兩天，后多數(shù)轉(zhuǎn)入另一段持續(xù)數(shù)月的低落狀態(tài)，少部分時(shí)間轉(zhuǎn)入情緒相對(duì)穩(wěn)定的“平靜”狀態(tài)，而且每隔數(shù)月即發(fā)作一次。解析三： 上述狀態(tài)中，輕（功能損害不顯著）躁狂的癥狀很典型、很飽滿，病程較短，最長(zhǎng)只有兩天，根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，不滿足雙相障礙--輕躁狂發(fā)作的病程標(biāo)準(zhǔn)（至少7天），但是根據(jù)DSM-5可以診斷為“短暫的輕躁狂發(fā)作”（持續(xù)2～3天就可以了）； 兩相矛盾，如何臨床操作？盡管上述“高漲”的狀態(tài)不滿足輕躁狂7天的病程標(biāo)準(zhǔn)，但是其反復(fù)發(fā)作（兩年間發(fā)作近10余次）使得總體病情充分呈現(xiàn)了“高-低”起伏、波動(dòng)、不穩(wěn)定的“雙相”特征，只是沒(méi)有呈現(xiàn)出輕躁狂發(fā)作的“典型”病程，仍可以考慮診斷“雙相情感障礙，未特定” “未特定雙相障礙”在我國(guó)知多少？患病率與雙相II型相當(dāng)，詳見下表：（Huang Y, et al. Lancet Psychiatry, 2019）自兩年前在某醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，予以艾司西酞普蘭（10mg/天）治療，療效不佳，連續(xù)用藥至今，近3個(gè)月聯(lián)合度洛西汀40mg/d治療，此后，前述興奮和高漲的狀態(tài)明顯增多，1～2周即發(fā)作一次，最長(zhǎng)也就持續(xù)2天。解析四：該診斷過(guò)程極有可能遺漏了既往輕躁狂特征的信息； 即使患者不是“雙相”，按照“單相”抑郁癥的規(guī)范治療流程，其抗抑郁治療也屬于不充分的治療，艾司西酞普蘭的劑量?jī)H僅為所推薦的最低有效治療劑量，而且無(wú)謂的延長(zhǎng)了無(wú)效的療程，一般2～4周起始劑量療效不理想時(shí)就可以考慮增加劑量了，6～8周或最長(zhǎng)12～14周療效仍不理想就要轉(zhuǎn)換治療方案了； SSRI類（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）聯(lián)合SNRI類藥物（選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）不盡合理，藥理作用重疊了，更需要注意此類聯(lián)合治療有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)； 雙相障礙不推薦單獨(dú)使用抗抑郁劑治療（前提是充分的心境穩(wěn)定治療），一則是很可能療效不理想，二則是轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，該藥物聯(lián)合治療方案可能與過(guò)去3個(gè)月病程/病情變得更加復(fù)雜化具有相關(guān)性——心境高低起伏、不穩(wěn)定更加顯著，這對(duì)后續(xù)的心境穩(wěn)定治療也帶來(lái)挑戰(zhàn)； 后續(xù)治療方案的調(diào)整思路：首先，停用度洛西??；其次，考慮弱化其他抗抑郁劑艾司西酞普蘭的治療，逐漸減量至停用；最后，也是最重要的，強(qiáng)化心境穩(wěn)定劑的治療，該案例推薦首先鋰鹽（碳酸鋰）單藥治療。

很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，我在門診工作中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)很值得商榷的臨床現(xiàn)象，有很多抑郁癥患者告訴我Ta以前之所謂被診斷為“雙相障礙，即雙相情感障礙”，是因?yàn)樽约鹤兊煤苋菀装l(fā)脾氣，當(dāng)我再追問(wèn)“除了發(fā)脾氣這一個(gè)問(wèn)題，你的醫(yī)生有沒(méi)有告訴你其他符合雙相障礙的表現(xiàn)？”，答案往往是“沒(méi)有”。甚至連很多患者和家屬也自認(rèn)為容易發(fā)脾氣就是雙相障礙。但這是一個(gè)很不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛?。我們分析一下什么是“容易發(fā)脾氣”，它的意思接近于一個(gè)正規(guī)的臨床概念：“易激惹”（irritability），指的是一般性輕微的刺激便會(huì)導(dǎo)致一個(gè)人發(fā)脾氣，一點(diǎn)火就著。易激惹的確是雙相障礙——躁狂或輕躁狂發(fā)作最核心的兩條癥狀之一（另一條是“情感高漲”），但是易激惹在雙相障礙抑郁發(fā)作、“單相”抑郁癥、焦慮障礙患者中都很常見。我們?cè)?jīng)做過(guò)一項(xiàng)調(diào)查，在國(guó)內(nèi)3500多名確診為“單相”抑郁癥患者中，有28.9%在過(guò)去2周內(nèi)半數(shù)以上的日子里有易激惹、發(fā)脾氣的表現(xiàn)；把“發(fā)脾氣”或“易激惹”和雙相障礙對(duì)應(yīng)起來(lái)的思路恐怕是源自對(duì)“躁狂”2字的望文生義的刻板印象，其實(shí)，這兩個(gè)字拆解來(lái)看并無(wú)這些含義?！霸辍敝傅氖窃陝?dòng)、不停歇，對(duì)應(yīng)的是躁狂發(fā)作的精力旺盛、無(wú)謂忙碌、難以安靜下來(lái)，“狂”——狂妄自大，對(duì)應(yīng)的是躁狂發(fā)作的自我夸大、自命不凡、看不起別人等，這兩個(gè)字可以說(shuō)是道出了躁狂發(fā)作的大部分最主要表現(xiàn)，而其中幾乎沒(méi)有發(fā)脾氣、沖動(dòng)攻擊的意味；雙相抑郁和單相抑郁在臨床癥狀表現(xiàn)上可能有一些差異（既往研究發(fā)現(xiàn)這些差異其實(shí)很細(xì)微，在此不作贅述），但是并沒(méi)有研究提及2者在“易激惹”這條癥狀上有差異。因此，抑郁、焦慮狀態(tài)下的易激惹并不總是指向雙相障礙（抑郁發(fā)作），甚至都算不上雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素；青少年抑郁癥（更容易因頻繁發(fā)脾氣而被考慮為“雙相障礙”）的最重要臨床表現(xiàn)不一定是“情緒低落”或“興趣減退”，反而更有可能是易激惹、發(fā)脾氣、沖動(dòng)毀物、甚至攻擊行為；任何一個(gè)精神障礙的診斷都不能簡(jiǎn)單的靠某一條癥狀來(lái)確認(rèn)，而是要通過(guò)全面評(píng)估情感、思維、意志行為等方面的所有癥狀來(lái)綜合判斷。例如，抑郁狀態(tài)下的患者存在易激惹的表現(xiàn)，我們還要回顧該患者既往是否持續(xù)（1周或以上的時(shí)間內(nèi)）存在情感高漲和/或易激惹，而且同時(shí)存在明星迥異于其平常性格和行為習(xí)慣的思維過(guò)度活躍（話多、滔滔不絕、難以打斷）、自我夸大、精力旺盛、無(wú)畏忙碌、注意力分散（興趣點(diǎn)太多了）、睡眠需要減少（再怎么忙碌都不覺(jué)得疲勞和困倦，不怎么需要休息）、言行莽撞/冒失/不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)等狀況。如果沒(méi)有全面采集這方面的臨床信息是無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者是否為雙相障礙的。

碳酸鋰作為治療雙相障礙的經(jīng)典心境穩(wěn)定劑，用之得當(dāng)患者定會(huì)獲益良多（請(qǐng)參見我在2020年5月13日發(fā)表在“好大夫”上的科普文章——“鋰鹽（碳酸鋰）治療雙相障礙的優(yōu)勢(shì)”），但治療過(guò)程中患者和家屬（提醒患者）務(wù)必要定期檢測(cè)血鋰濃度。有些因素可能導(dǎo)致在服用鋰鹽劑量不變的情況下血鋰濃度發(fā)生較大的變化，乃至誘發(fā)中毒反應(yīng)。一名56歲的女性，確診雙相障礙近30年，長(zhǎng)期維持鋰鹽（具體劑量家屬和患者供史不詳，僅知道每日服用“4片”，從中推斷如果服用碳酸鋰平片，應(yīng)為1000毫克/日；如果服用碳酸鋰緩釋片，應(yīng)為1200毫克/日）和喹硫平（同樣的，僅能供史每日服用“2片”，而國(guó)內(nèi)臨床上喹硫平一共有4種劑型：25毫克、100毫克、200毫克、300毫克/片，具體服藥劑量是多少不得而知）治療，療效很好，近5年未有因復(fù)發(fā)導(dǎo)致住院的情況。平素較少檢測(cè)血鋰濃度（大約每年檢測(cè)寥寥數(shù)次）?；颊弑敬我颉安綉B(tài)不穩(wěn)、困倦思睡2天”來(lái)看上海德濟(jì)醫(yī)院（綜合醫(yī)院）看急診，患者近5個(gè)月病情不穩(wěn)定，興奮、話多、精力過(guò)于旺盛、無(wú)謂忙碌、睡眠減少，時(shí)長(zhǎng)進(jìn)食進(jìn)水不規(guī)律，但未嚴(yán)重到需要精神?？漆t(yī)院住院的程度，自行門診配藥，并維持既往用藥。4天前患者嚴(yán)重腹瀉，每日至少7～8次，未就診，2天前出現(xiàn)走路不穩(wěn)（扶墻走），日間乏力，行動(dòng)不便導(dǎo)致活動(dòng)減少，但精神興奮度卻無(wú)明顯下降，仍話多、滔滔不絕、口氣大、對(duì)家人頤指氣使等。進(jìn)入急診后，急診科醫(yī)生（非精神科醫(yī)生）體格檢查可見明顯共濟(jì)失調(diào)，輕微震顫，口齒含糊，困倦思睡，能配合醫(yī)生的一般性問(wèn)診，但時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向不完全準(zhǔn)確。精神科院內(nèi)急會(huì)診，考慮鋰中毒可能性極大（共濟(jì)失調(diào)、嗜睡直接提示鋰中毒），大量補(bǔ)液處理。急查血鋰濃度3.1mmol/L（屬于重度鋰中毒，會(huì)有生命危險(xiǎn)），建議轉(zhuǎn)院做透析治療。從這個(gè)案例（服用常規(guī)劑量的鋰鹽出現(xiàn)中毒反應(yīng)）上看，引起鋰鹽在體內(nèi)慢性（非急性中毒）蓄積導(dǎo)致中毒的重要因素有以下幾點(diǎn)：長(zhǎng)期服用鋰鹽，卻沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度；近5個(gè)月躁狂復(fù)發(fā)，自我夸大——不把軀體健康狀況、軀體疾病和服藥當(dāng)回事兒；因?yàn)榕d奮躁動(dòng)，疏于個(gè)人生活護(hù)理，身體消耗大、失水，而進(jìn)食、進(jìn)水不足；最重要的誘發(fā)因素：近4天嚴(yán)重腹瀉，體液丟失更甚。上述危險(xiǎn)因素都是可以預(yù)防或處理的，如果應(yīng)對(duì)及時(shí)是完全可能避免本次鋰中毒事件的！在這里，向廣大患者和家屬（以及精神科同道們）再次強(qiáng)調(diào)一下血鋰濃度定期檢測(cè)的重要性，規(guī)范的監(jiān)測(cè)方法如下：最初服用鋰鹽（碳酸鋰）的第1個(gè)月，至少每周檢測(cè)1次；服藥第2個(gè)月，至少每2周檢測(cè)1次；服藥第3個(gè)月及以后，至少每4周檢測(cè)1次；抽血時(shí)間建議在末次服藥后12小時(shí)；建議任何一次劑量調(diào)整后的第5～7天復(fù)測(cè)血鋰濃度；但凡出現(xiàn)體內(nèi)水分丟失較多的情況，如大量出汗、發(fā)熱、腹瀉、如上述案例中的患者長(zhǎng)期興奮躁動(dòng)等，應(yīng)當(dāng)即刻檢測(cè)血鋰濃度，或增加監(jiān)測(cè)頻率；另外，跟血鋰濃度監(jiān)測(cè)間接相關(guān)的一個(gè)問(wèn)題：一定要記住自己服用的所有藥物的名稱（通用名稱和商品名稱）、劑型（即每一片藥片、每一粒膠囊、每一毫升藥水中的藥物含量具體是多少毫克，或多少克?。⒕唧w的劑量（以毫克或克計(jì)算），接診的精神科醫(yī)生和其他科室醫(yī)生都需要了解這些信息。在這里也要向急診科（非精神科）醫(yī)生同道們叮囑一下，精神障礙患者但凡因任何軀體狀況來(lái)看急診，首要重視的臨床焦點(diǎn)一定是軀體，不放過(guò)任何軀體疾病相關(guān)的癥狀和體征，有些精神障礙患者新發(fā)的軀體狀況（尤其伴有精神行為異常時(shí)）常常會(huì)被臨床誤認(rèn)為是“純”精神問(wèn)題，反而可能延誤治療（越是言行紊亂的患者，合并嚴(yán)重軀體疾病的可能性越高）。碳酸鋰/鋰鹽安全用藥當(dāng)以預(yù)防為先，務(wù)必定期監(jiān)測(cè)必要的血藥濃度！