藥劑科

11 月 5 日，湖南長沙匯誠某小區(qū)，一名 9 歲男童被一名男子打死。 警方通報中提到：行兇者馮華有精神病史 2010 年曾因精神分裂癥在河南省精神病醫(yī)院治療。 由于場面過于血腥，影響極其惡劣，加之又與精神疾病相關，事件引發(fā)了廣泛討論，除了手段之殘忍之外，討論還集中在了不容忽視的一點上：好好的一個小區(qū)，怎么突然就冒出來一個精神疾病患者了？還是一上來就這么嚴重直接把一個小孩給活活打死了？ 目前，兇手已被刑拘，去世的小孩也已火化，而事件激起的漣漪，依然沒有停止。 天堂的小孩，愿你能睡個安穩(wěn)覺 1 “以前挺好的，怎么說犯病就犯病了” 在得知孫子打死人之后，馮奶奶難以置信：他已經(jīng)一年沒犯過病了，以前也從來沒打過人，咋這回（就把人打死了）？ 對于禍從天降的受害者一家來說，也是同樣不能理解：青天白日的，怎么就碰上了這樣的事？ 精神疾病的復發(fā)多有征兆，病發(fā)必然是有一些情況被忽視了。 在新京報對于行兇者一家的采訪中，馮華父母坦言，今年春節(jié)后，因自覺兒子狀態(tài)良好，老倆沒有再給兒子服藥，這直接導致了下半年兒子精神分裂癥的發(fā)作，造成了無法挽回的悲劇。 原來是因為擅自停藥。 2 “我們沒想到他會突然犯病去殺人” 馮華一家是典型的農(nóng)村人，2008 年他為高考復讀時，突然被發(fā)現(xiàn)精神出了問題。 然而，農(nóng)村出身的家人并沒有意識到這是精神疾病需要盡快治療，耽擱一段時間之后才被正確診斷為精神分裂癥，才開始接受治療。 患病十余年間，馮華總共住過三次院，最近一次是因為割腕，那次之后，醫(yī)生要求馮華每年到醫(yī)院復查兩次。 “每次復查時，醫(yī)生就說好多了?！备赣H馮軍說。 因為病情好轉，醫(yī)生讓馮華逐漸減藥。 兩年前馮華開始抗拒復查與吃藥，認為自己沒有病，向父母發(fā)脾氣，老兩口只好把藥摻在飯里騙兒子吃下。 年初春節(jié)的時候，因為馮華已經(jīng)快一年沒有病發(fā)了，復診頻率越來越低、藥量也越來越小，馮軍認為兒子的病情已經(jīng)穩(wěn)定，所以他擅自給兒子停了藥。 殊不知，認為自己沒有病、抗拒吃藥，正是病情加重的表現(xiàn)。 在停藥之后，馮華情況起初還算穩(wěn)定，10 月底時，馮軍看兒子狀態(tài)挺好，就帶著他出了一趟門打工，很快就回來了?；貋砗螅T華的情況有些不穩(wěn)定，“總是咧著嘴笑，自言自語的”。 家人此時仍然沒有意識到嚴重性，認為或許只是因為出門打工心里緊張和勞累，對于病情有些刺激，認為過幾天就好了。 過去服藥時，兒子病情也會反復，有時“自言自語兩天就好了”。這一次，家人仍然以為過幾天就能好，不要緊。 11 月 3 日或4 日晚間，馮華走失，家人找了很久才把人找回來，回來之后馮華夜間睡得很安穩(wěn)，一覺睡到第二天也就是事發(fā)當天早上八點才起床?？粗焖膬鹤?，夫妻倆都以為馮華的這次犯病換過去了。 直到馮華當天中午出門，在小區(qū)內碰到了那個年僅八歲的小男孩。 窗臺上的玩具，再也等不回小主人 3 悲劇，本可以避免 精神分裂癥的難治性是世界難題，然而，難治是指相較于其他疾病而言，并不意味著無法控制與維持，像馮華的情況，已經(jīng)通過十數(shù)年的治療維持得尚可，醫(yī)生也認為可以減輕藥量，也不需要那么頻繁去醫(yī)院復診。 事情既敗在父母擅自給患病的兒子停藥上，也敗在馮華病情有變化時父母一次次的忽視。 精神分裂癥患者，經(jīng)過及時、規(guī)范、充足的治療，很多都可以將病情控制在一個較為穩(wěn)定的水平，一些人甚至可以重返社會參加工作。 但問題也在維持上。精神分裂癥患者需要長期吃藥控制和定期復診，如果病情有變化還需要及時告知醫(yī)生調整用藥。很多時候，病人與家屬對于疾病認識不足，像這次事件中的患者父親，就是自行認為兒子病情穩(wěn)定不需要吃藥干脆給停了。 在停藥之前，哪怕再去一次醫(yī)院，聽聽醫(yī)生的建議，都不會有后面的事發(fā)生。 或者說，在 10 月底馮華不對勁時、甚至 11 月初又走丟時，父母能夠想到帶馮華去看看醫(yī)生，一切也都不會發(fā)生。 精神分裂癥雖然頑固，且?guī)缀趺看螐桶l(fā)都會加重，然而早期發(fā)現(xiàn)、堅持規(guī)范治療，往往都可以擁有一個比較好的結果。 對疾病認識不足、沒有重視、存在僥幸等想法，不愿意聽從醫(yī)生醫(yī)囑，是導致治療效果不佳最主要的原因，而不是疾病本身的難治性。 換句話說，精神分裂癥的難治性，不少時候都是人為因素。 4 悲劇，該如何預防 針對重性精神病人的監(jiān)管，衛(wèi)生部于 2012 年曾推出《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，將規(guī)定細則化，要求城市內的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構定期對轄區(qū)內連續(xù)居住半年以上的疑似重型精神疾病患者展開調查，并登記建檔。 然而，由于需要爭取家屬患者同意才能上報的原則，導致規(guī)定在實施時并不盡人意。 11 月 11 日，馮華老家的衛(wèi)生院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T告訴記者，雖然馮華持有的醫(yī)療證是在該衛(wèi)生院辦理的，但是對于馮華是否被建檔立卡、并被納入重性精神疾病信息管理系統(tǒng)，“我們都不知道”。 對此，馮軍表示，因為“丟人”，他們很少對外說起兒子的病情，更沒有辦殘疾人證、低保等，自然也沒有進行過重性精神病患登記：“不想讓人家看扁了”。 對于不登記，父母表示一方面是覺得“丟人”，另一方面也是不知道這件事。 事發(fā)的小區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并未對馮華進行重性精神病患建檔立卡，原因不得而知，但這直接導致了沒有相應的預防措施，也就在客觀上促成了悲劇的發(fā)生。 5 歧視，是悲劇根源 身邊藏著一個定時炸彈，誰不恐慌？ 由于并未進行登記，該小區(qū)居民并不知道小區(qū)內有重性精神病人的存在，因此事發(fā)就好像突然冒出來一樣：怎么突然就冒出一個重性精神分裂癥患者了？這次殺小孩，下次突然冒出另一個殺我怎么辦？ 悲劇的發(fā)生除了遵醫(yī)囑治療外，也有小區(qū)無預防措施的因素，無預防措施是因為并未登記，不登記是因為害怕他人知道后歧視，這導致更容易發(fā)生傷人事件，進一步加劇他人歧視，完美的惡性循環(huán)閉環(huán)。 看上去，好像歧視精神病人能夠將自己與他們隔離開、能夠保護自己，事實上，反而正是這種歧視，增加了悲劇的發(fā)生。 互相猜忌、懷疑，傷害的是雙方。 如果馮華父母聽從醫(yī)囑不擅自停藥、病情有變及時就醫(yī)調整治療方案、登記兒子在冊接受監(jiān)管，這一切都不會發(fā)生。 而家屬愿意這么做的前提是，他們不僅對疾病有足夠的認識，更從外界感受不到歧視，感覺不需要藏著掖著，光明正大，反而陰影無所遁形。 你并不知道，被普通人排斥擠到陰影中的那些人，在陰影中將會變成什么樣；也不會知道他們如果被給予陽光，將變成怎樣的好人。 希望這是最后一個無辜被波及的小男孩。 轉自好心情互聯(lián)網(wǎng)

常見抗抑郁藥的增重作用抑郁癥治療中可能有多個因素影響增重，所以應基于患者藥物治療方案采取多因素管理。以下分別闡述不同類型抗抑郁藥及其增重風險?！?-HT抗抑郁藥常用抗抑郁藥SSRIs及SNRIs中許多具有增重風險。阿黑皮素神經(jīng)元缺少5-HT2c受體的小鼠中，5-HT相關厭食反應被逆轉，導致了明顯的貪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治療后，突觸間隙5-HT積累導致5-HT2c受體下調，因此造成了體重增加。SSRIs及SNRIs中，帕羅西汀是引發(fā)長期體重增加最嚴重的一個，研究顯示4個月可平均引起增重2.73kg。理論上，SNRIs可通過上調NA引起惡心及食欲下降，因此增重風險相對較低，并且SNRIs對NA的作用存在劑量-反應曲線，劑量越大上述效應越明顯?！?zhèn)靜類抗抑郁藥米氮平 由于對α-2受體、5-HT2A及2C受體的拮抗作用及抗組胺受體（H1）作用，米氮平具有顯著的增重效應。其抗組胺受體作用可抑制飽腹感，引起熱量攝入增加。服用米氮平可引起食欲增加、減緩新陳代謝（可能與5-HT2C拮抗、毒蕈堿受體拮抗作用等有關），從而引起脂肪組織生長增加，且對瘦素不敏感。Meta分析顯示，接受米氮平治療4-12周即可引起體重增加1.74kg（P＜0.0001），超過4個月時增重效應更明顯。曲唑酮及萘法唑酮 二者均具有5-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再攝取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更強，5-HT2C拮抗作用較弱，同時具有輕微NE再攝取作用，因此增重風險相對較低。這兩種藥并不常用于抑郁癥治療，但曲唑酮常作為失眠輔助用藥。即使在超說明書低劑量下，曲唑酮仍可發(fā)揮抗組胺作用及α1受體拮抗作用，引起意識水平下降及鎮(zhèn)靜、嗜睡?！h(huán)類抗抑郁藥阿米替林 可通過釋放腫瘤壞死因子α引起體重增加。許多TCAs可阻斷H1受體引起體重增加（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪）；與此同時，大多數(shù)TCAs具有拮抗毒蕈堿受體作用。此外，某些去甲腎上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普羅替林）具有類似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗體重增加。Meta分析顯示。阿米替林急性治療期（4-12周）可引起體重增加1.52kg，4-7個月可增重2.24kg。同一項研究發(fā)現(xiàn)，去甲替林在急性治療期引起體重增加2.0kg，而在≥4個月時體重相比基線下降了1.24kg?！滦涂挂钟羲幘S拉佐酮 維拉佐酮可部分激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前及突觸后5-HT1A受體，使其具有獨特的抗抑郁作用，此類藥物被稱為多靶點藥物，被認為是SSRIs的升級版，以SSRIs作用為核心，同時具有5-HT受體調節(jié)作用。54周試驗報告維拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI長期治療平均增重為6.8-10kg。沃替西汀 同樣具有SSRI作用，并可在突觸前部分激動5-HT1a受體，同時對5-HT1D、5-HT3、5-HT7受體具有拮抗作用。沃替西汀的增重效應輕微，2項試驗顯示僅有6.1%的患者經(jīng)52周治療體重增加（平均增加0.41kg）。左旋米那普侖 同時具有5-HT及NE再攝取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制熱量攝入。52周藥物試驗顯示左旋米那普侖幾乎無增重作用，且受試報告相較于基線體重下降了4.34kg。體重增加的管理▲改變生活方式首先減少進食量，限制高熱量及高脂肪食品攝入。一個簡單的建議是，維持相同的食品選擇，但減少20%食量。在營養(yǎng)師指導下，可采用更嚴格的熱量限制。某些商業(yè)減肥計劃的手段比較極端，比如低熱量飲食結合巨大運動量，雖然激勵減肥的動機是良好的，但更鼓勵采取漸進的方式達到減重目標。持續(xù)運動至少45分鐘具有長時間作用，小規(guī)模研究顯示運動14小時后，代謝率較基線升高190±71.4kcal。耐力訓練24周可使總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇顯著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。尋找到適合自己的運動可有助于減肥。小型試驗顯示高強度運動有助于抑制食欲，減少24小時熱量攝入6%-11%?！睦碇委熣J知行為治療（CBT）可幫助患者修正生活方式、強化行為、促進減肥，具體來說包括設定減肥目標、預防導致暴飲暴食的觸發(fā)因素、鼓勵控制進餐量、督促鍛煉。小型RCT顯示，肥胖婦女在接受每周2小時、共10周的膳食調整、運動結合CBT及心理教育治療后，在18個月隨訪期達到平均減重10.4kg，對照組體重增加2.3kg。動機性訪談（motivationalinterviewing）是成癮精神病學中的重要工具，對肥胖及暴食治療同樣有效。一項meta分析顯示接受動機性訪談組與對照組相比，平均BMI降低了0.51。醫(yī)學干預▲診斷識別及早期干預是成功治療藥物相關增重的基礎。首先應詢問患者的肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥家族史。每次就診觀察重要體征，包括血壓、體重等。腹圍是代謝綜合征的重要體征，盡管每次測量的變化并不顯著。實驗室檢查也有助于診斷。基線血脂、空腹血糖、促甲狀腺激素及T4都是重要指標。若患者出現(xiàn)體重迅速增加跡象，或者BMI≥30kg/㎡，需每3-12個月隨訪監(jiān)測?！幬锔深A考慮采取藥物干預時，應先嘗試換用增重風險較低的抗抑郁藥。換用或增用安非他酮可通過抑制食欲幫助減重。新型抗抑郁藥，如維拉佐酮、沃替西汀、左旋米那普侖，引起體重增加的風險較低。嚴重抑郁癥患者可增用苯丙胺或哌甲酯，但應留意其心血管副作用及依賴性問題。記得與患者溝通在增藥或換藥過程中可能出現(xiàn)的抑郁癥狀惡化，鼓勵他們報告變化。換藥時應制定時間表，滴定減量并滴定增加新藥劑量，防止停藥綜合征。若換用抗抑郁藥難以實現(xiàn)或無效，再考慮使用抗肥胖藥物。由于部分藥物不予報銷，使用前應與患者充分溝通。抗肥胖藥通常用于BMI＞30，或患有糖尿病、高血脂癥或心血管疾病的超重患者。若未達到減重目標，應停用抗肥胖藥；患者及醫(yī)生應意識到，若抗肥胖藥治療成功，需維持治療保持療效，一旦停用則可能恢復體重?？偨Y許多抗抑郁藥具有增重的副作用，但風險不一。首先應改變飲食及增加運動，其次輔助心理治療，然后考慮轉診至營養(yǎng)師?？紤]換用增重風險較低的抗抑郁藥，或在可耐受情況下聯(lián)用安非他酮。如果以上措施均無效，再考慮抗肥胖藥物。文獻索引：MacDanielsJS, et al.How to control weight gain when prescribing antidepressants. Current Psychiatry2016 June;15(6):30-32,35-36,39-39,47-48.本文章轉載自醫(yī)脈通，如有侵權請聯(lián)系作者刪除。（403342121@qq.com）

益生菌與益生元是兩個容易混淆的概念。益生菌是一種活的微生物（酵母或細菌），有助于我們的健康。當攝入適量的微生物時可帶來健康益處。益生菌可以從補充劑以及細菌發(fā)酵制備的食物中獲取。益生菌食品包括酸奶，開菲爾，酸菜，豆和泡菜。益生元是則是膳食纖維，有助于喂養(yǎng)腸道內已經(jīng)存在的有益菌。益生元（Prebiotics）作為一種膳食補充劑，通過選擇性的刺激一種或幾種菌落中的細菌生長與活性，對寄主產(chǎn)生有益的影響，改善寄主健康的不可被消化的食品成分。說白了，益生元是益生菌的“食物”，腸道內有益細菌吃了益生元后，促進自己的生長繁殖。益生元包括各種寡糖類物質或稱低聚糖。更概括的說法是功能性低聚糖。益生菌和益生元相輔相成，共同發(fā)揮作用1.增加腸蠕動，減少便秘；2.預防腸道感染，抑制腹瀉；3.促進鈣的吸收利用，減少骨質疏松癥的發(fā)病率；4.降低甘油三酯和膽固醇含量，減少動脈粥樣硬化和心血管疾病；5.緩解胰島素拮抗，減少肥胖癥和2型糖尿??；6.減少癌癥的發(fā)病率。益生元屬于不溶性纖維，促進腸道蠕動，增加便便的潤濕感。腹瀉的人如果大量服用益生元，腸道會持續(xù)蠕動，增加腸道疲勞，所以有腹瀉癥狀的人，需先服益生菌，待腹瀉改善后再服益生元對腸道菌群進行調節(jié)和鞏固。