藥劑科

11 月 5 日，湖南長(zhǎng)沙匯誠(chéng)某小區(qū)，一名 9 歲男童被一名男子打死。 警方通報(bào)中提到：行兇者馮華有精神病史 2010 年曾因精神分裂癥在河南省精神病醫(yī)院治療。 由于場(chǎng)面過(guò)于血腥，影響極其惡劣，加之又與精神疾病相關(guān)，事件引發(fā)了廣泛討論，除了手段之殘忍之外，討論還集中在了不容忽視的一點(diǎn)上：好好的一個(gè)小區(qū)，怎么突然就冒出來(lái)一個(gè)精神疾病患者了？還是一上來(lái)就這么嚴(yán)重直接把一個(gè)小孩給活活打死了？ 目前，兇手已被刑拘，去世的小孩也已火化，而事件激起的漣漪，依然沒(méi)有停止。 天堂的小孩，愿你能睡個(gè)安穩(wěn)覺(jué) 1 “以前挺好的，怎么說(shuō)犯病就犯病了” 在得知孫子打死人之后，馮奶奶難以置信：他已經(jīng)一年沒(méi)犯過(guò)病了，以前也從來(lái)沒(méi)打過(guò)人，咋這回（就把人打死了）？ 對(duì)于禍從天降的受害者一家來(lái)說(shuō)，也是同樣不能理解：青天白日的，怎么就碰上了這樣的事？ 精神疾病的復(fù)發(fā)多有征兆，病發(fā)必然是有一些情況被忽視了。 在新京報(bào)對(duì)于行兇者一家的采訪中，馮華父母坦言，今年春節(jié)后，因自覺(jué)兒子狀態(tài)良好，老倆沒(méi)有再給兒子服藥，這直接導(dǎo)致了下半年兒子精神分裂癥的發(fā)作，造成了無(wú)法挽回的悲劇。 原來(lái)是因?yàn)樯米酝Ｋ帯? 2 “我們沒(méi)想到他會(huì)突然犯病去殺人” 馮華一家是典型的農(nóng)村人，2008 年他為高考復(fù)讀時(shí)，突然被發(fā)現(xiàn)精神出了問(wèn)題。 然而，農(nóng)村出身的家人并沒(méi)有意識(shí)到這是精神疾病需要盡快治療，耽擱一段時(shí)間之后才被正確診斷為精神分裂癥，才開(kāi)始接受治療。 患病十余年間，馮華總共住過(guò)三次院，最近一次是因?yàn)楦钔?，那次之后，醫(yī)生要求馮華每年到醫(yī)院復(fù)查兩次。 “每次復(fù)查時(shí)，醫(yī)生就說(shuō)好多了?！备赣H馮軍說(shuō)。 因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)，醫(yī)生讓馮華逐漸減藥。 兩年前馮華開(kāi)始抗拒復(fù)查與吃藥，認(rèn)為自己沒(méi)有病，向父母發(fā)脾氣，老兩口只好把藥摻在飯里騙兒子吃下。 年初春節(jié)的時(shí)候，因?yàn)轳T華已經(jīng)快一年沒(méi)有病發(fā)了，復(fù)診頻率越來(lái)越低、藥量也越來(lái)越小，馮軍認(rèn)為兒子的病情已經(jīng)穩(wěn)定，所以他擅自給兒子停了藥。 殊不知，認(rèn)為自己沒(méi)有病、抗拒吃藥，正是病情加重的表現(xiàn)。 在停藥之后，馮華情況起初還算穩(wěn)定，10 月底時(shí)，馮軍看兒子狀態(tài)挺好，就帶著他出了一趟門(mén)打工，很快就回來(lái)了?；貋?lái)后，馮華的情況有些不穩(wěn)定，“總是咧著嘴笑，自言自語(yǔ)的”。 家人此時(shí)仍然沒(méi)有意識(shí)到嚴(yán)重性，認(rèn)為或許只是因?yàn)槌鲩T(mén)打工心里緊張和勞累，對(duì)于病情有些刺激，認(rèn)為過(guò)幾天就好了。 過(guò)去服藥時(shí)，兒子病情也會(huì)反復(fù)，有時(shí)“自言自語(yǔ)兩天就好了”。這一次，家人仍然以為過(guò)幾天就能好，不要緊。 11 月 3 日或4 日晚間，馮華走失，家人找了很久才把人找回來(lái)，回來(lái)之后馮華夜間睡得很安穩(wěn)，一覺(jué)睡到第二天也就是事發(fā)當(dāng)天早上八點(diǎn)才起床?？粗焖膬鹤?，夫妻倆都以為馮華的這次犯病換過(guò)去了。 直到馮華當(dāng)天中午出門(mén)，在小區(qū)內(nèi)碰到了那個(gè)年僅八歲的小男孩。 窗臺(tái)上的玩具，再也等不回小主人 3 悲劇，本可以避免 精神分裂癥的難治性是世界難題，然而，難治是指相較于其他疾病而言，并不意味著無(wú)法控制與維持，像馮華的情況，已經(jīng)通過(guò)十?dāng)?shù)年的治療維持得尚可，醫(yī)生也認(rèn)為可以減輕藥量，也不需要那么頻繁去醫(yī)院復(fù)診。 事情既敗在父母擅自給患病的兒子停藥上，也敗在馮華病情有變化時(shí)父母一次次的忽視。 精神分裂癥患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)、規(guī)范、充足的治療，很多都可以將病情控制在一個(gè)較為穩(wěn)定的水平，一些人甚至可以重返社會(huì)參加工作。 但問(wèn)題也在維持上。精神分裂癥患者需要長(zhǎng)期吃藥控制和定期復(fù)診，如果病情有變化還需要及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整用藥。很多時(shí)候，病人與家屬對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)不足，像這次事件中的患者父親，就是自行認(rèn)為兒子病情穩(wěn)定不需要吃藥干脆給停了。 在停藥之前，哪怕再去一次醫(yī)院，聽(tīng)聽(tīng)醫(yī)生的建議，都不會(huì)有后面的事發(fā)生。 或者說(shuō)，在 10 月底馮華不對(duì)勁時(shí)、甚至 11 月初又走丟時(shí)，父母能夠想到帶馮華去看看醫(yī)生，一切也都不會(huì)發(fā)生。 精神分裂癥雖然頑固，且?guī)缀趺看螐?fù)發(fā)都會(huì)加重，然而早期發(fā)現(xiàn)、堅(jiān)持規(guī)范治療，往往都可以擁有一個(gè)比較好的結(jié)果。 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、沒(méi)有重視、存在僥幸等想法，不愿意聽(tīng)從醫(yī)生醫(yī)囑，是導(dǎo)致治療效果不佳最主要的原因，而不是疾病本身的難治性。 換句話說(shuō)，精神分裂癥的難治性，不少時(shí)候都是人為因素。 4 悲劇，該如何預(yù)防 針對(duì)重性精神病人的監(jiān)管，衛(wèi)生部于 2012 年曾推出《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，將規(guī)定細(xì)則化，要求城市內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住半年以上的疑似重型精神疾病患者展開(kāi)調(diào)查，并登記建檔。 然而，由于需要爭(zhēng)取家屬患者同意才能上報(bào)的原則，導(dǎo)致規(guī)定在實(shí)施時(shí)并不盡人意。 11 月 11 日，馮華老家的衛(wèi)生院醫(yī)?？乒ぷ魅藛T告訴記者，雖然馮華持有的醫(yī)療證是在該衛(wèi)生院辦理的，但是對(duì)于馮華是否被建檔立卡、并被納入重性精神疾病信息管理系統(tǒng)，“我們都不知道”。 對(duì)此，馮軍表示，因?yàn)椤皝G人”，他們很少對(duì)外說(shuō)起兒子的病情，更沒(méi)有辦殘疾人證、低保等，自然也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)重性精神病患登記：“不想讓人家看扁了”。 對(duì)于不登記，父母表示一方面是覺(jué)得“丟人”，另一方面也是不知道這件事。 事發(fā)的小區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并未對(duì)馮華進(jìn)行重性精神病患建檔立卡，原因不得而知，但這直接導(dǎo)致了沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)防措施，也就在客觀上促成了悲劇的發(fā)生。 5 歧視，是悲劇根源 身邊藏著一個(gè)定時(shí)炸彈，誰(shuí)不恐慌？ 由于并未進(jìn)行登記，該小區(qū)居民并不知道小區(qū)內(nèi)有重性精神病人的存在，因此事發(fā)就好像突然冒出來(lái)一樣：怎么突然就冒出一個(gè)重性精神分裂癥患者了？這次殺小孩，下次突然冒出另一個(gè)殺我怎么辦？ 悲劇的發(fā)生除了遵醫(yī)囑治療外，也有小區(qū)無(wú)預(yù)防措施的因素，無(wú)預(yù)防措施是因?yàn)椴⑽吹怯?，不登記是因?yàn)楹ε滤酥篮笃缫暎@導(dǎo)致更容易發(fā)生傷人事件，進(jìn)一步加劇他人歧視，完美的惡性循環(huán)閉環(huán)。 看上去，好像歧視精神病人能夠?qū)⒆约号c他們隔離開(kāi)、能夠保護(hù)自己，事實(shí)上，反而正是這種歧視，增加了悲劇的發(fā)生。 互相猜忌、懷疑，傷害的是雙方。 如果馮華父母聽(tīng)從醫(yī)囑不擅自停藥、病情有變及時(shí)就醫(yī)調(diào)整治療方案、登記兒子在冊(cè)接受監(jiān)管，這一切都不會(huì)發(fā)生。 而家屬愿意這么做的前提是，他們不僅對(duì)疾病有足夠的認(rèn)識(shí)，更從外界感受不到歧視，感覺(jué)不需要藏著掖著，光明正大，反而陰影無(wú)所遁形。 你并不知道，被普通人排斥擠到陰影中的那些人，在陰影中將會(huì)變成什么樣；也不會(huì)知道他們?nèi)绻唤o予陽(yáng)光，將變成怎樣的好人。 希望這是最后一個(gè)無(wú)辜被波及的小男孩。 轉(zhuǎn)自好心情互聯(lián)網(wǎng)

常見(jiàn)抗抑郁藥的增重作用抑郁癥治療中可能有多個(gè)因素影響增重，所以應(yīng)基于患者藥物治療方案采取多因素管理。以下分別闡述不同類型抗抑郁藥及其增重風(fēng)險(xiǎn)。▲5-HT抗抑郁藥常用抗抑郁藥SSRIs及SNRIs中許多具有增重風(fēng)險(xiǎn)。阿黑皮素神經(jīng)元缺少5-HT2c受體的小鼠中，5-HT相關(guān)厭食反應(yīng)被逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致了明顯的貪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治療后，突觸間隙5-HT積累導(dǎo)致5-HT2c受體下調(diào)，因此造成了體重增加。SSRIs及SNRIs中，帕羅西汀是引發(fā)長(zhǎng)期體重增加最嚴(yán)重的一個(gè)，研究顯示4個(gè)月可平均引起增重2.73kg。理論上，SNRIs可通過(guò)上調(diào)NA引起惡心及食欲下降，因此增重風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，并且SNRIs對(duì)NA的作用存在劑量-反應(yīng)曲線，劑量越大上述效應(yīng)越明顯。▲鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥米氮平 由于對(duì)α-2受體、5-HT2A及2C受體的拮抗作用及抗組胺受體（H1）作用，米氮平具有顯著的增重效應(yīng)。其抗組胺受體作用可抑制飽腹感，引起熱量攝入增加。服用米氮平可引起食欲增加、減緩新陳代謝（可能與5-HT2C拮抗、毒蕈堿受體拮抗作用等有關(guān)），從而引起脂肪組織生長(zhǎng)增加，且對(duì)瘦素不敏感。Meta分析顯示，接受米氮平治療4-12周即可引起體重增加1.74kg（P＜0.0001），超過(guò)4個(gè)月時(shí)增重效應(yīng)更明顯。曲唑酮及萘法唑酮 二者均具有5-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再攝取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更強(qiáng)，5-HT2C拮抗作用較弱，同時(shí)具有輕微NE再攝取作用，因此增重風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。這兩種藥并不常用于抑郁癥治療，但曲唑酮常作為失眠輔助用藥。即使在超說(shuō)明書(shū)低劑量下，曲唑酮仍可發(fā)揮抗組胺作用及α1受體拮抗作用，引起意識(shí)水平下降及鎮(zhèn)靜、嗜睡?！h(huán)類抗抑郁藥阿米替林 可通過(guò)釋放腫瘤壞死因子α引起體重增加。許多TCAs可阻斷H1受體引起體重增加（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪）；與此同時(shí)，大多數(shù)TCAs具有拮抗毒蕈堿受體作用。此外，某些去甲腎上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普羅替林）具有類似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗體重增加。Meta分析顯示。阿米替林急性治療期（4-12周）可引起體重增加1.52kg，4-7個(gè)月可增重2.24kg。同一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，去甲替林在急性治療期引起體重增加2.0kg，而在≥4個(gè)月時(shí)體重相比基線下降了1.24kg?！滦涂挂钟羲幘S拉佐酮 維拉佐酮可部分激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前及突觸后5-HT1A受體，使其具有獨(dú)特的抗抑郁作用，此類藥物被稱為多靶點(diǎn)藥物，被認(rèn)為是SSRIs的升級(jí)版，以SSRIs作用為核心，同時(shí)具有5-HT受體調(diào)節(jié)作用。54周試驗(yàn)報(bào)告維拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI長(zhǎng)期治療平均增重為6.8-10kg。沃替西汀 同樣具有SSRI作用，并可在突觸前部分激動(dòng)5-HT1a受體，同時(shí)對(duì)5-HT1D、5-HT3、5-HT7受體具有拮抗作用。沃替西汀的增重效應(yīng)輕微，2項(xiàng)試驗(yàn)顯示僅有6.1%的患者經(jīng)52周治療體重增加（平均增加0.41kg）。左旋米那普侖 同時(shí)具有5-HT及NE再攝取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制熱量攝入。52周藥物試驗(yàn)顯示左旋米那普侖幾乎無(wú)增重作用，且受試報(bào)告相較于基線體重下降了4.34kg。體重增加的管理▲改變生活方式首先減少進(jìn)食量，限制高熱量及高脂肪食品攝入。一個(gè)簡(jiǎn)單的建議是，維持相同的食品選擇，但減少20%食量。在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，可采用更嚴(yán)格的熱量限制。某些商業(yè)減肥計(jì)劃的手段比較極端，比如低熱量飲食結(jié)合巨大運(yùn)動(dòng)量，雖然激勵(lì)減肥的動(dòng)機(jī)是良好的，但更鼓勵(lì)采取漸進(jìn)的方式達(dá)到減重目標(biāo)。持續(xù)運(yùn)動(dòng)至少45分鐘具有長(zhǎng)時(shí)間作用，小規(guī)模研究顯示運(yùn)動(dòng)14小時(shí)后，代謝率較基線升高190±71.4kcal。耐力訓(xùn)練24周可使總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇顯著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。尋找到適合自己的運(yùn)動(dòng)可有助于減肥。小型試驗(yàn)顯示高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)有助于抑制食欲，減少24小時(shí)熱量攝入6%-11%?！睦碇委熣J(rèn)知行為治療（CBT）可幫助患者修正生活方式、強(qiáng)化行為、促進(jìn)減肥，具體來(lái)說(shuō)包括設(shè)定減肥目標(biāo)、預(yù)防導(dǎo)致暴飲暴食的觸發(fā)因素、鼓勵(lì)控制進(jìn)餐量、督促鍛煉。小型RCT顯示，肥胖婦女在接受每周2小時(shí)、共10周的膳食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)結(jié)合CBT及心理教育治療后，在18個(gè)月隨訪期達(dá)到平均減重10.4kg，對(duì)照組體重增加2.3kg。動(dòng)機(jī)性訪談（motivationalinterviewing）是成癮精神病學(xué)中的重要工具，對(duì)肥胖及暴食治療同樣有效。一項(xiàng)meta分析顯示接受動(dòng)機(jī)性訪談組與對(duì)照組相比，平均BMI降低了0.51。醫(yī)學(xué)干預(yù)▲診斷識(shí)別及早期干預(yù)是成功治療藥物相關(guān)增重的基礎(chǔ)。首先應(yīng)詢問(wèn)患者的肥胖、糖尿病、高血壓及高脂血癥家族史。每次就診觀察重要體征，包括血壓、體重等。腹圍是代謝綜合征的重要體征，盡管每次測(cè)量的變化并不顯著。實(shí)驗(yàn)室檢查也有助于診斷?；€血脂、空腹血糖、促甲狀腺激素及T4都是重要指標(biāo)。若患者出現(xiàn)體重迅速增加跡象，或者BMI≥30kg/㎡，需每3-12個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)。▲藥物干預(yù)考慮采取藥物干預(yù)時(shí)，應(yīng)先嘗試換用增重風(fēng)險(xiǎn)較低的抗抑郁藥。換用或增用安非他酮可通過(guò)抑制食欲幫助減重。新型抗抑郁藥，如維拉佐酮、沃替西汀、左旋米那普侖，引起體重增加的風(fēng)險(xiǎn)較低。嚴(yán)重抑郁癥患者可增用苯丙胺或哌甲酯，但應(yīng)留意其心血管副作用及依賴性問(wèn)題。記得與患者溝通在增藥或換藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的抑郁癥狀惡化，鼓勵(lì)他們報(bào)告變化。換藥時(shí)應(yīng)制定時(shí)間表，滴定減量并滴定增加新藥劑量，防止停藥綜合征。若換用抗抑郁藥難以實(shí)現(xiàn)或無(wú)效，再考慮使用抗肥胖藥物。由于部分藥物不予報(bào)銷，使用前應(yīng)與患者充分溝通。抗肥胖藥通常用于BMI＞30，或患有糖尿病、高血脂癥或心血管疾病的超重患者。若未達(dá)到減重目標(biāo)，應(yīng)停用抗肥胖藥；患者及醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到，若抗肥胖藥治療成功，需維持治療保持療效，一旦停用則可能恢復(fù)體重。總結(jié)許多抗抑郁藥具有增重的副作用，但風(fēng)險(xiǎn)不一。首先應(yīng)改變飲食及增加運(yùn)動(dòng)，其次輔助心理治療，然后考慮轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)師。考慮換用增重風(fēng)險(xiǎn)較低的抗抑郁藥，或在可耐受情況下聯(lián)用安非他酮。如果以上措施均無(wú)效，再考慮抗肥胖藥物。文獻(xiàn)索引：MacDanielsJS, et al.How to control weight gain when prescribing antidepressants. Current Psychiatry2016 June;15(6):30-32,35-36,39-39,47-48.本文章轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。（403342121@qq.com）

益生菌與益生元是兩個(gè)容易混淆的概念。益生菌是一種活的微生物（酵母或細(xì)菌），有助于我們的健康。當(dāng)攝入適量的微生物時(shí)可帶來(lái)健康益處。益生菌可以從補(bǔ)充劑以及細(xì)菌發(fā)酵制備的食物中獲取。益生菌食品包括酸奶，開(kāi)菲爾，酸菜，豆和泡菜。益生元是則是膳食纖維，有助于喂養(yǎng)腸道內(nèi)已經(jīng)存在的有益菌。益生元（Prebiotics）作為一種膳食補(bǔ)充劑，通過(guò)選擇性的刺激一種或幾種菌落中的細(xì)菌生長(zhǎng)與活性，對(duì)寄主產(chǎn)生有益的影響，改善寄主健康的不可被消化的食品成分。說(shuō)白了，益生元是益生菌的“食物”，腸道內(nèi)有益細(xì)菌吃了益生元后，促進(jìn)自己的生長(zhǎng)繁殖。益生元包括各種寡糖類物質(zhì)或稱低聚糖。更概括的說(shuō)法是功能性低聚糖。益生菌和益生元相輔相成，共同發(fā)揮作用1.增加腸蠕動(dòng)，減少便秘；2.預(yù)防腸道感染，抑制腹瀉；3.促進(jìn)鈣的吸收利用，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率；4.降低甘油三酯和膽固醇含量，減少動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病；5.緩解胰島素拮抗，減少肥胖癥和2型糖尿?。?.減少癌癥的發(fā)病率。益生元屬于不溶性纖維，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加便便的潤(rùn)濕感。腹瀉的人如果大量服用益生元，腸道會(huì)持續(xù)蠕動(dòng)，增加腸道疲勞，所以有腹瀉癥狀的人，需先服益生菌，待腹瀉改善后再服益生元對(duì)腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)和鞏固。