脊柱外科

門診病人40歲中年男性，半年前出現(xiàn)腰部酸痛，坐或站立的時間稍久些就會感到腰痛明顯加重，臥床休息后腰痛有所緩解。該患者沒把這事放在心上，以為只是普通的腰扭傷，自行去藥店買了止痛藥，覺得腰痛發(fā)作了，就服用一顆止痛藥，這樣反反復(fù)復(fù)拖了幾個月。2周前在家里用力搬重物的時候，突然感到右臀部和右大腿后方的放電樣疼痛，右小腿的外側(cè)、右腳背有麻木的感覺，臥床休息也無法緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做核磁共振（MRI）檢查后發(fā)現(xiàn)腰椎第4~5的椎間盤脫出，診斷為腰椎間盤突出癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生建議他接受手術(shù)治療。雖猶豫不決，但疼痛實在難以忍受，遂輾轉(zhuǎn)找到我的門診，急切地詢問我能否不做手術(shù)，因為聽朋友講，腰椎的手術(shù)會導(dǎo)致下肢癱瘓，非?？膳隆ａ槍υ摶颊叩囊蓱]，我進行了耐心解釋。 我們通常所說的腰椎間盤由髓核、軟骨板、纖維環(huán)三部分組成，椎間盤存在于腰椎的各個椎體之間，對腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用。隨著年齡的增長，成人椎間盤逐漸發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃變性以致最后破裂，使椎間盤失去原有的彈性，無法承擔(dān)原來的負(fù)荷。在過度勞損、體位驟變、猛力動作或暴力撞擊下，由于纖維環(huán)的后外側(cè)最薄，髓核可經(jīng)破裂的纖維環(huán)的裂隙向后外側(cè)突出，這就是所謂的腰椎間盤突出。然而，全部人群中，有2%的人存在腰椎間盤突出但沒有任何癥狀。 由于脊髓和神經(jīng)根由椎間盤的后方經(jīng)過，突出的椎間盤壓迫神經(jīng)從而導(dǎo)致腰腿痛或大小便失禁，甚至癱瘓，這時稱為腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥多見于30~50歲中青年，男性明顯多于女性。90%~95%腰椎間盤突出發(fā)生在腰椎第4~5節(jié)段和第5腰椎~第1骶椎間隙。 腰椎間盤突出癥患者首選的治療方法是非手術(shù)治療，即臥硬板床3~7天，服用非處方類止痛藥（例如西樂葆、布洛芬等），然后逐步恢復(fù)正?；顒?。長期臥床、過早恢復(fù)活動或理療均可能加重癥狀。70%的患者經(jīng)過上述治療即可獲得滿意的癥狀緩解。如果經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)治療3個月以上仍無法緩解的患者，中央型椎間盤突出伴有大小便功能障礙的患者，以及較大的椎間盤突出或脫出導(dǎo)致神經(jīng)損傷癥狀（如麻木、肌肉乏力等）進行性加重的患者，均需要考慮手術(shù)治療。 像這樣的患者，核磁共振檢查已經(jīng)證實了椎間盤脫出，而且存在明顯的麻木感，腰腿痛顯著影響了日常工作和休息，單純非手術(shù)治療無法完全緩解患者的痛苦和改善神經(jīng)功能狀況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的手術(shù)建議是恰當(dāng)和必要的?；颊咧饕獡?dān)心手術(shù)并發(fā)癥的問題，然而任何手術(shù)都會存在一定的風(fēng)險。該患者的病變節(jié)段屬于下位腰椎，而脊髓在第1~2腰椎的節(jié)段就終止了，因此手術(shù)不會損傷到脊髓，也就不會導(dǎo)致下肢癱瘓。但以往的臨床研究顯示，大約有1%~5%的患者會出現(xiàn)神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，術(shù)中神經(jīng)根的損傷大多為挫傷，術(shù)后經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)、消除水腫治療，基本都可以恢復(fù)到正常的水平。只有極少數(shù)患者會出現(xiàn)完全的神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)為腳趾或腳的活動障礙，對日常生活會有一定的不良影響，但這種影響遠(yuǎn)小于下肢癱瘓的后果，患者仍可以行走和工作。隨著醫(yī)生手術(shù)水平的不斷提高和對脊柱疾患認(rèn)識的不斷深入，神經(jīng)根的完全損傷是完全可以避免的。 經(jīng)過微創(chuàng)椎間盤摘手術(shù)，脫出的椎間盤被完整取出。術(shù)后患者下肢放電樣疼痛明顯消失，只有小腿輕微的麻木感，術(shù)后7天佩戴腰圍下床活動，由于微創(chuàng)孔鏡手術(shù)，三日后可以出院。出院后繼續(xù)佩戴腰圍至術(shù)后一月，術(shù)后三月內(nèi)注意休息，術(shù)后半年內(nèi)需要注意盡量避免彎腰和劇烈的體育運動，并定期回醫(yī)院脊柱外科門診復(fù)查，以保證手術(shù)質(zhì)量和效果。

胸椎黃韌帶骨化癥(ossification of ligamenta flava，OLF)在臨床上十分少見，但其臨床癥狀復(fù)雜易因誤診而延誤治療時機，以致使長期、持續(xù)受壓的脊髓出現(xiàn)不可逆性損害但近年來隨著MRICT及CTM等檢測手段在臨床上的廣泛應(yīng)用，胸椎黃韌帶骨化癥的早期診斷已變得較為容易；早診早治，其后果將明顯改觀該病男女患者之比為2∶1，大多在中年以后發(fā)病該病多見于亞洲人種，尤其是日本人；而在白種人中罕見。 病因及發(fā)病機理 胸椎黃韌帶骨化癥的病因及發(fā)病機理尚不清楚。本病發(fā)病年齡一般在中年以后，病理研究也顯示在黃韌帶退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)生骨化。本病有明顯的地域性，東南亞發(fā)生率較高，尤其是日本，歐美很少發(fā)病。我國很多省有病例報道，但山西、陜西和內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)病較多。局部損傷，黃韌帶在椎板附著部負(fù)荷異常增加可造成黃韌帶損傷，反復(fù)發(fā)生損傷和修復(fù)可能會導(dǎo)致骨化。 主要臨床癥狀 患者多發(fā)癥狀為下肢麻木及感覺異常(二者約占70%)；單側(cè)或雙側(cè)下肢無力，步行困難(約占60%以上)；50%的患者行走時有踩棉花感；40%的患者有胸腹部束帶感或其他癥狀，如下肢放射痛背痛等。 體征：主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢的肌力減退胸髓受損節(jié)段平面以下感覺減弱或消失且可伴有淺反射減弱錐體束征及括約肌功能障礙等。 影像學(xué)檢查 X線平片：凡疑有該病者，均應(yīng)常規(guī)攝X線平片，并以此作出初步診斷。 CT檢查：對該病的診斷最為理想，不僅可以顯示骨化的部位形態(tài)、大小和繼發(fā)性椎管狹窄的程度而且對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察也較為細(xì)致。 MRI檢查：可以對脊髓受壓情況進行深入觀察。 MRI與CT(或CTM)二者的結(jié)合是診斷該病的最佳選擇。 治療 1.非手術(shù)療法： 主要用于早期輕型病例，以及有外科手術(shù)禁忌證或是脊髓受損已形成完全癱瘓的晚期病例。 2.手術(shù)療法： (1)基本原則：手術(shù)治療的關(guān)鍵是力爭早期、準(zhǔn)確、徹底清除位于脊髓后方的致壓物，同時應(yīng)避免誤傷脊髓。以前手術(shù)治療的效果多不盡如人意，近年來，由于器械的改進和技術(shù)水平的提高，目前已取得了滿意的療效，尤其對連續(xù)多節(jié)段骨化患者的療效更佳。 手術(shù)方法：包括單純椎板切除術(shù)、椎板漂浮減壓術(shù)、保留小關(guān)節(jié)的擴大減壓術(shù)等，均可酌情選擇。 (2)手術(shù)并發(fā)癥：本病的手術(shù)治療是高風(fēng)險手術(shù)，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，有些后果嚴(yán)重。 ①硬脊膜破損：此類病例硬脊膜多變得薄而脆，易在分離時引起硬膜破損,且破口多較大而不規(guī)則，可達2～3個椎間隙水平。對破損的硬脊膜應(yīng)予以修補，以防發(fā)生腦脊液漏或切口不愈合。對局部小而硬脊膜質(zhì)量較好的缺損，可在筋膜修復(fù)后用生物膠進一步封閉破損區(qū);而對修復(fù)困難的病例，則用生物膠或吸收性明膠海綿等代用品封閉破損區(qū)，術(shù)后以橡皮片引流并密切觀察引流物的量及性狀。 ②脊髓神經(jīng)功能惡化：發(fā)生原因可能為脊髓長期受壓，術(shù)中操作時的少許震動，手術(shù)器械引起的內(nèi)壓增加，手術(shù)操作不慎及脊髓突然減壓后發(fā)生再灌注，使脊髓發(fā)生充血與水腫。因此，在手術(shù)過程中，操作務(wù)必準(zhǔn)確和精細(xì)，以免造成不良后果。對于晚期病例，除要求減壓范圍徹底以求避免術(shù)后復(fù)發(fā)外，同時應(yīng)注意患者其他椎間隙是否存在新的骨化灶，并在術(shù)中一并處理。 （3）預(yù)后：早期、準(zhǔn)確、徹底清除脊髓后方的致壓物，多能取得比較滿意的效果。 如何避免損傷脊髓： 首先術(shù)者應(yīng)是高年資脊柱外科醫(yī)師，具有豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的脊柱外科手術(shù)基本功；其次醫(yī)院應(yīng)具備專門設(shè)備如：高速脊柱外科磨鉆，脊髓檢測儀，薄型槍鉗等硬件；豐富經(jīng)驗的麻醉師；專業(yè)護理人員等。 手術(shù)操作是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)者必須了解黃韌帶骨化手術(shù)的危險性，由于黃韌帶骨化后硬度大，椎板及骨化的黃韌帶都增厚，咬除困難，且椎管間隙小，損傷脊髓的傾向大，一旦損傷可致截癱。為預(yù)防損傷脊髓，對于嚴(yán)重狹窄和椎板增厚者，應(yīng)先用磨鉆或咬骨鉗把骨化部分弄薄，先從附近正常間隙進入，咬除部份椎板后從硬膜側(cè)方進入，在咬除椎板及骨化黃韌帶過程中，不斷用神經(jīng)剝離子探測空隙大小，用小咬骨鉗、小的薄的槍式咬骨鉗慢慢咬除，或用磨鉆磨薄，用小刮匙刮除。對于黃韌帶和硬膜骨化在一起者，應(yīng)孤立，不一定切除，可將周圍骨質(zhì)切斷，使其漂浮。對于前方合并椎間盤突出者更應(yīng)小心。對于黃韌帶與骨膜未骨化一起者，可用磨鉆磨薄后，于兩側(cè)磨斷，椎板整塊切除。 總之，胸椎黃韌帶骨化癥應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷，及時手術(shù)治療是最佳的治療方法。對患者來說選擇具備軟硬件的專業(yè)醫(yī)院，選擇經(jīng)驗豐富的專業(yè)脊柱外科醫(yī)師，同樣是重要的環(huán)節(jié)。

1、概念 腰椎管狹窄癥為60歲以上最常見的脊柱退行性疾患之一，1954年Verbiest H系統(tǒng)的提出腰椎管狹窄癥的概念并認(rèn)為間歇性跛行是其典型癥狀，隨著半個多世紀(jì)的發(fā)展和人們對腰椎管狹窄癥認(rèn)識的不斷深入，腰椎管狹窄癥的概念已變得越來越完善合理，但仍有許多概念需要繼續(xù)探討、統(tǒng)一并在長期臨床工作中得到驗證。 普遍認(rèn)為，按照解剖位置不同，腰椎管狹窄分為中央型、側(cè)隱窩型和椎間孔型。此分型已經(jīng)在臨床中廣為應(yīng)用，但深究每一類型的定義和特點，我們不難發(fā)現(xiàn)，中央型、側(cè)隱窩型狹窄的概念都不嚴(yán)謹(jǐn)。另外“中央管和側(cè)隱窩”解剖范圍比較寬泛，不適于指導(dǎo)制定脊柱微創(chuàng)治療方案。 下文將對目前文獻提到的“中央管”和“側(cè)隱窩”的解剖以及相對應(yīng)的“中央管型”和“側(cè)隱窩型”狹窄概念作進一步的闡述和分析，并推薦更為合理和精準(zhǔn)的分型。 2、腰椎中央管狹窄的再認(rèn)識 目前認(rèn)為中央管狹窄是指由椎間盤突出、關(guān)節(jié)突或黃韌帶增生肥厚所導(dǎo)致的椎管中央?yún)^(qū)域的狹窄，但國內(nèi)外對中央管的邊界并沒有明確、統(tǒng)一的嚴(yán)格規(guī)定，尤其是中央管狹窄診斷層面存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為中央管狹窄主要發(fā)生在椎間盤水平，但腰椎退變主要發(fā)生在盤黃間隙及骨性側(cè)隱窩區(qū)，因此診斷平面不應(yīng)僅限于盤黃間隙水平。 我們知道，由于神經(jīng)根逃逸作用，中央管狹窄患者的臨床癥狀與影像學(xué)狹窄程度常不成正比。因此，中央管狹窄亦應(yīng)當(dāng)是一個影像學(xué)或解剖學(xué)概念，而“中央管狹窄癥”為一臨床概念。而到底如何理解“癥”的含義，還需要我們進一步討論明確。 “中央管狹窄癥”的概念在國內(nèi)更加受到關(guān)注，但無論于國內(nèi)外中央管的范圍及“中央管狹窄癥”的定義仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。我們認(rèn)為“中央管狹窄癥”是由于椎管中央?yún)^(qū)（硬膜囊對應(yīng)區(qū)域）狹窄壓迫硬膜囊內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致一根或一根以上馬尾神經(jīng)損害而出現(xiàn)的臨床癥狀。 “中央管狹窄癥”的概念應(yīng)當(dāng)從兩個方面理解：一方面，當(dāng)患者出現(xiàn)括約肌障礙（二便功能障礙）或性功能障礙時，必然意味著多根S2或S3神經(jīng)根受壓，而S2、S3神經(jīng)根在腰椎管內(nèi)僅存在于硬膜囊中（中央?yún)^(qū)），因此S2、S3受壓時必然可以診斷為“中央管狹窄癥”；另一方面，S1及以上神經(jīng)根（如L4、L5）受壓時，則需要根據(jù)不同受壓位置，給出不同定義。 以L4/5單節(jié)段狹窄為例，我們發(fā)現(xiàn)，L4/5節(jié)段狹窄既可以出現(xiàn)L5癥狀，也可以出現(xiàn)S1癥狀，如圖1。但L5癥狀的產(chǎn)生是由于L5神經(jīng)根于L4/5側(cè)隱窩區(qū)域受壓所致；而S1根在L4/5節(jié)段緊貼硬膜囊內(nèi)側(cè)壁走行，此時S1神經(jīng)根還位于硬膜囊內(nèi)，S1神經(jīng)根癥狀雖然是由L4/5側(cè)隱窩區(qū)壓迫所致，但仍然應(yīng)當(dāng)診斷為“中央管狹窄癥”，患者可表現(xiàn)為同側(cè)多根神經(jīng)根（L5、S1）受壓表現(xiàn)（如圖2）。 也就是說“中央管狹窄癥”并不完全由中央管狹窄引起，也可以由側(cè)隱窩狹窄引起，中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和“中央管狹窄癥”、“側(cè)隱窩狹窄癥”是相互獨立且部分交叉的概念。因此我們認(rèn)為，應(yīng)該重新嚴(yán)格定義中央管狹窄癥的概念：壓迫發(fā)生在硬膜囊對應(yīng)區(qū)域，從而產(chǎn)生的相應(yīng)硬膜囊內(nèi)的神經(jīng)根壓迫癥狀，就叫做“中央管狹窄癥”。 但是，準(zhǔn)確區(qū)分神經(jīng)根壓迫部位位于側(cè)隱窩區(qū)還是中央?yún)^(qū)對手術(shù)治療方案的選擇具有極為重要的意義。 圖1 雙神經(jīng)根受累。 A L4/5椎間盤突出向內(nèi)側(cè)移位（在本圖中同時有向下移位）壓迫L5和S1神經(jīng)根；B L5/S1椎間盤突出向外側(cè)移位壓迫L5和S1神經(jīng)根；C L5/S1椎間盤突出向頭側(cè)和內(nèi)側(cè)移位壓迫L5和S1神經(jīng)根；D 椎間孔內(nèi)腰椎間盤突出導(dǎo)致L4和L5神經(jīng)根均受累。 圖2 L4/5側(cè)隱窩狹窄致S1神經(jīng)根受壓示意圖 圖3 Ahn提出經(jīng)皮內(nèi)鏡入路選擇標(biāo)準(zhǔn) 基于以上分析，我們再重新審視目前腰椎管狹窄癥內(nèi)鏡治療的入路選擇原則。之前普遍認(rèn)為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)并不能很好的解決復(fù)雜的 “中央管狹窄癥”患者。 Ahn的觀點是椎間孔入路可以處理除中央?yún)^(qū)以外的狹窄類型，而椎板間入路適用于除椎間孔狹窄以外的其他類型，如圖3。 隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的提高和廣泛應(yīng)用，目前已可以通過單側(cè)椎間孔入路進行腹側(cè)減壓治療部分類型的中央管狹窄癥患者。我們認(rèn)為對于中央管狹窄癥患者，背側(cè)減壓更為重要。 基于對“中央管狹窄癥”概念的充分理解和認(rèn)識，我們首次嘗試應(yīng)用雙側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)，實現(xiàn)背側(cè)和腹側(cè)的減壓，治療由側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致的“中央管狹窄癥”患者(如圖2)。 2016年2月至2018年4月期間，四川大學(xué)華西醫(yī)院孔清泉教授團隊采用椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)，治療53例伴有同側(cè)多根癥狀的單節(jié)段腰椎“中央管狹窄癥”患者，所有患者術(shù)前證實壓迫來源于側(cè)隱窩狹窄，平均隨訪時間13.6月。所有患者平均手術(shù)時間116.4±36.8min，平均住院時間6.3±0.69天，總體滿意率97.9%。 A-B：術(shù)前MRI顯示腰4/5椎管狹窄，椎間盤突出、黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚；C-D：術(shù)前CT顯示關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，硬膜囊面積減小，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄；E-F：雙側(cè)PELD術(shù)后MRI顯示中央椎管區(qū)域減壓、硬膜囊恢復(fù)充盈；F：術(shù)后CT顯示中央椎管減壓，雙側(cè)側(cè)隱窩減壓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留較好。 A-D：術(shù)前MRI提示L4椎體滑脫伴L4/5中央椎管狹窄、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄。E（左側(cè)）、F（右側(cè)）、G-F: 提示雙側(cè)PELD術(shù)后側(cè)隱窩減壓徹底，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留較好。 總之，我們應(yīng)重新理解和認(rèn)識到腰椎“中央管狹窄”為一解剖概念，“中央管狹窄癥”為一臨床概念。我們重新嚴(yán)格定義“中央管狹窄癥”的壓迫范圍應(yīng)為硬膜囊對應(yīng)的區(qū)域，只有壓迫硬膜囊而產(chǎn)生的神經(jīng)根癥狀就叫做“中央管狹窄癥”，而部分目前認(rèn)為的“中央管狹窄癥”的實質(zhì)為多根神經(jīng)根于側(cè)隱窩處致壓，此時經(jīng)皮內(nèi)鏡尤其是椎間孔入路完全可以解決此類患者，并且相對于椎板間入路有著諸多優(yōu)勢。 但經(jīng)皮內(nèi)鏡治療此類中央型腰椎管狹窄應(yīng)當(dāng)把握嚴(yán)格的適應(yīng)癥，嚴(yán)重的“中央管狹窄癥”尤其是合并二便或性障礙的患者，選擇內(nèi)鏡治療時應(yīng)慎重，切不可為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，為了達到更充分的減壓效果，必要時不得不行開放傳統(tǒng)手術(shù)。 3、腰椎側(cè)方椎管狹窄的再認(rèn)識 目前，側(cè)隱窩的概念始終沒有一個準(zhǔn)確、統(tǒng)一、公認(rèn)的定義，尤其是側(cè)隱窩的具體邊界、毗鄰都存在許多爭議，充分理解側(cè)隱窩的概念及科學(xué)的分型是臨床診斷及治療的基礎(chǔ)。 國內(nèi)外研究者對腰椎管側(cè)隱窩概念的認(rèn)識經(jīng)歷了漫長的過程，對其也有諸多不同表述，如：神經(jīng)根管(radicular canal)、腰神經(jīng)根溝(Lumbar Radicular Groove)、側(cè)方溝(Lateral Gutter)、側(cè)方椎管(lateral lumbar spinal canal)、關(guān)節(jié)突下狹窄(Subarticular Stenosis)、側(cè)隱窩綜合征(lateral recess syndrome)等。 具有里程碑意義的兩個概念一個是“神經(jīng)根管”，其定義為由神經(jīng)根從硬膜囊分出開始到離開椎管所經(jīng)過的通道。第二個概念就是“側(cè)隱窩”，Epstein最先提出的側(cè)隱窩的概念定義為關(guān)節(jié)突下內(nèi)半側(cè)覆蓋的區(qū)域(即狹義的骨性側(cè)隱窩)；Cric認(rèn)為側(cè)隱窩應(yīng)為上關(guān)節(jié)突前方對應(yīng)的區(qū)域(包括狹義的骨性側(cè)隱窩（或廣義骨性側(cè)隱窩上部）及關(guān)節(jié)突前方的部分盤黃間隙)；Spivak認(rèn)為的側(cè)隱窩為硬膜囊外側(cè)到椎弓根內(nèi)側(cè)的全部區(qū)域，此區(qū)域便是廣義的骨性側(cè)隱窩概念。 雖然側(cè)隱窩的概念相對于神經(jīng)根管有了明確的邊界和毗鄰，但不同人對側(cè)隱窩的理解仍然不同。直至1988年，Lee C.K將上述混亂的概念名詞統(tǒng)一，提出側(cè)方腰椎管區(qū)域（Lateral Lumbar Spinal Canal，LLSC）的概念，并根據(jù)該區(qū)域常見狹窄部位病理解剖的不同進一步分為：入口區(qū)，中間區(qū)，出口區(qū)。LEE的分型目前為大部分學(xué)者接受和在臨床中應(yīng)用，但我們認(rèn)為依然存在很多表述不明確之處[1]。 2018年我們在大量臨床研究和解剖數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，沿用“腰椎側(cè)方椎管（LLSC）”的概念并重新明確定義，并提出“腰椎側(cè)方椎管”的華西分型指導(dǎo)手術(shù)決策，得到了業(yè)界認(rèn)可[2-5]。 我們認(rèn)為“腰椎側(cè)方椎管”是位于腰椎管側(cè)方的狹長區(qū)域，包括了腰椎神經(jīng)根走行的全部區(qū)域。腰椎側(cè)方椎管根據(jù)解剖和病理特點應(yīng)當(dāng)分為五個區(qū)域：盤黃間隙（1區(qū)）、骨性側(cè)隱窩上部（2a區(qū)+2b區(qū)）、骨性側(cè)隱窩下部（3區(qū)）、椎間孔內(nèi)側(cè)區(qū)（4區(qū)）、椎間孔區(qū)（5區(qū)）、椎間孔外區(qū)（6區(qū)），如圖4。我們對每個區(qū)域的骨性標(biāo)志、起始點、毗鄰都做了明確界定[2-5]。 1區(qū)、2區(qū)、5區(qū)為腰椎應(yīng)力集中的區(qū)域，因此也是退變最常發(fā)生的區(qū)域，我們發(fā)現(xiàn)，81.5%的LLSC狹窄患者發(fā)生在1區(qū)和（或）2區(qū)。而3區(qū)、4區(qū)為骨性環(huán)結(jié)構(gòu)，無應(yīng)力集中，因此很少發(fā)生退變性狹窄，主要致壓原因為游離椎間盤突出、骺環(huán)離斷、后縱韌帶骨化及峽部裂性腰椎滑脫等。 6區(qū)為椎間孔外側(cè)區(qū)域，是極外側(cè)椎間盤突出最常發(fā)生的致壓區(qū)域。椎間盤纖維環(huán)附著點位于下位椎體上緣3mm范圍內(nèi)，因此我們將此部分命名為2a區(qū)（纖維環(huán)附著處），2區(qū)剩余部分為2b區(qū)。2a區(qū)由于纖維環(huán)附著點的存在，成為神經(jīng)根受壓最常見的部位，同時也是內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中重點探查和減壓的區(qū)域。 圖4 腰椎側(cè)方椎管華西分型示意圖(L5神經(jīng)根的左側(cè)LLSC分區(qū)) 我們定義的腰椎側(cè)方椎管首先是一個穩(wěn)定的區(qū)域，它不隨神經(jīng)根走行的變異而改變，并且有明確的骨性標(biāo)志，可以在術(shù)前影像學(xué)輔助下和在術(shù)中進行定位診斷。其次，腰椎側(cè)方椎管的華西分型是一個符合脊柱運動功能特點的分型方法，更重要的意義在于指導(dǎo)手術(shù)方案制定。 基于此分型指導(dǎo)治療方案選擇：2、3、4區(qū)為骨性結(jié)構(gòu)包圍成的區(qū)域，空間大小極少會隨體位變化而改變，因此，發(fā)生于此區(qū)域的神經(jīng)根壓迫必須保證術(shù)前精確定位和術(shù)中充分減壓。 而某些位于1區(qū)、5區(qū)的狹窄患者，由于致壓因素常為椎間盤、黃韌帶等軟性結(jié)構(gòu)，部分患者可行間接減壓治療，如OLIF等。 經(jīng)皮內(nèi)鏡入路選擇時，術(shù)前明確壓迫定位也有著極高的指導(dǎo)意義：由于3、4區(qū)由骨性環(huán)構(gòu)成，由于椎弓根遮擋，椎板間入路更加便捷；相反，累及1、5、6區(qū)的狹窄優(yōu)先選擇椎間孔入路。 另一方面，此分區(qū)對術(shù)中減壓要求也有重要指導(dǎo)意義，例如1區(qū)狹窄主要為軟性壓迫，腹側(cè)減壓格外重要；2區(qū)狹窄尤其是2a區(qū)狹窄，主要為背側(cè)骨性壓迫，背側(cè)關(guān)節(jié)突和腹側(cè)纖維環(huán)附著處徹底、充分的減壓是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，2a區(qū)的提出提醒我們應(yīng)對纖維環(huán)附著點減壓的額外重視。 因此，我們只需要在術(shù)前明確LLSC狹窄的致壓部位，在分型的指導(dǎo)下選擇最優(yōu)手術(shù)方案、關(guān)節(jié)突成型區(qū)域和術(shù)中減壓重點，從而保證術(shù)后療效。