回顧 2015：根治性膀胱切除術年度進展
根治性膀胱切除術（RC）是治療膀胱癌的重要手段之一。但是多年來，接受 RC 的患者預后未見較大幅度的改善。近年來，由于對高危 T1 期膀胱癌的優(yōu)化治療、圍手術期的化療以及機器人的應用，使得 RC 患者看到一絲曙光。 荷蘭的 Witjes 教授對 2015 年 RC 以及輔助化療 / 新輔助化療的研究進展作了言簡意賅的綜述，發(fā)表在近期 Nature Reviews Urology 上。 論題一：何時行 RC，何種術式更佳？ 對于非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的患者，哪些患者需要盡早行 RC，而不是電切和膀胱灌注，是困擾泌尿外科醫(yī)師的一大問題。有研究表明，由 NMIBC 進展成肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）者，腫瘤特異性死亡率（CSM）是那些初診時即為 MIBC 的患者的 2 倍。因此，早期識別 NMIBC 中的高?；颊撸瑢⑹敲谀蛲饪平酉聛淼难芯恐攸c。 今年有學者回顧性的分析總結了影響 T1NMIBC 患者預后的諸多因素。研究發(fā)現(xiàn)：癌腫在黏膜下層的浸潤深度是疾病進展和 CSM 的重要指標。此外，存在原位癌、已有淋巴血管浸潤、未使用卡介苗、腫瘤越大、年齡越大，也都提示著更差的預后。這一結果啟示：是否可以對擁有高危預后因素的患者及早行 RC 治療？ 假定患者已決定接受 RC，那么問題來了，是選用傳統(tǒng)的金標準—開放下根治性膀胱切除術（ORC），還是新興的機器人輔助下的根治性膀胱切除術（RARC）呢？2015 年有兩篇重要的文章提到了這點。 Novara 教授等系統(tǒng)評價了這兩種術式后發(fā)現(xiàn)，盡管 RARC 的手術時間要比 ORC 長 1~2 小時，但失血量更少，住院天數(shù)短 1~1.5 天，而且低級別并發(fā)癥少于 ORC 。然而，由于該系統(tǒng)評價納入的文獻質量欠佳，Witjes 教授認為從這些文獻獲得的證據(jù)水平也不高。 Bochner 教授等進行的一項類似的 RCT 結果則更令人信服。在該研究中，60 名患者行 RARC，58 名患者予以 ORC。接受兩種術式的患者在術后 90 天內并發(fā)癥并無差異，但 RARC 組失血量比 ORC 更少。然而，由于 RARC 手術本身的花費更高，在一定程度上降低了該術式的優(yōu)勢。 基于上述結論，Witjes 教授指出，拋開經濟因素，RARC 或能超越 ORC。但他同時強調，不管是 RARC 還是 ORC，一名外科醫(yī)師擁有的豐富的臨床經驗和嫻熟的手術技巧，才是真正能讓患者獲益的關鍵。 論題二：輔助化療 / 新輔助化療在接受 RC 患者中的使用情況和療效 為盡可能降低病情耽誤，通常泌尿科醫(yī)師傾向于優(yōu)先行 RC，而不是新輔助化療。但根據(jù) Reardon 教授等統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，2006~2010 年間在圍手術期使用化療的患者增加了 40%，尤以新輔助化療為主。 Svatek 教授等稱，新輔助化療能使已行 RC 的高危 MIBC 患者（T ≥ 3 或者 N+）獲益，5 年生存率可達 32.8%。至于何種新輔助化療方案更優(yōu)，有研究提示 MAVC（甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素和順鉑）和 GC（吉西他濱和順鉑）兩種方案并無差別。 Sternberg 教授等發(fā)表的一篇文章，比較了 RC 術后立刻行輔助化療（141 例）和延遲行輔助化療（143 例）兩組的生存情況。經過 5.2~8.7 年的隨訪，立刻行輔助化療組的 5 年疾病無進展（PFS）率明顯優(yōu)于延遲組（47.6% 比 31.8%）。研究同時還發(fā)現(xiàn)骨髓抑制等毒副反應發(fā)生率在延遲組也更高。這都與目前指南里及早行輔助化療能改善患者預后的意見一致。 最后，Witjes 教授總結道，今年關于 RC 以及圍手術期化療研究進展的每一小步，都是膀胱癌領域的一大步。我們也期待明年這個時候，能有更多新的突破，為膀胱癌患者帶來福音。
劉暢 遼源市中醫(yī)院 泌尿外科
