眼科

隨著眼科顯微器械和技術的發(fā)展，白內(nèi)障手術已經(jīng)發(fā)生日新月異的變化。不僅手術切口越來越小，出現(xiàn)了3.0mm甚至2.2或1.8mm的微小切口，超聲模式也從連續(xù)模式向微脈沖轉(zhuǎn)化，有效超聲能量效率提升。同時為了滿足患者遠中近距離的視覺要求，多焦晶體、三焦晶體等高端人工晶體也不斷開發(fā)應用于臨床?？傮w來說，目前白內(nèi)障手術手術時間短，恢復快，已經(jīng)是非常成熟的手術方法。但是臨床中經(jīng)常會碰到這樣的患者，術后視力大幅度較術前提高，患者仍然有眼部不適主訴：干澀、燒灼感、異物感等等，有時甚至因此影響視力，偶爾出現(xiàn)視物模糊，視力的不穩(wěn)定，這是什么原因呢？醫(yī)生在檢查患者后發(fā)現(xiàn)，患者的眼表淚膜破裂時間短，淚液分泌減少，排除術前干眼的因素，考慮跟白內(nèi)障手術和手術前后用藥有關。手術的因素包括手術切口的影響和對上皮的破壞，超聲乳化白內(nèi)障吸除手術常用的顳側(cè)透明切口，切斷了位于該部位角膜緣的神經(jīng)纖維，使局部角膜知覺減退，導致淚膜破裂時間縮短。手術對角膜上皮的損害可由器械操作時的機械性損傷和超聲能量的損傷所造成，炎癥反應也能對上皮造成損害。術中使用表面麻醉藥可引起角膜上皮點狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降和角膜知覺的減退，角膜知覺減退不僅可以減少淚液分泌，而且可以減少瞬目次數(shù)，手術前后使用局部抗生素、激素破壞眼表微環(huán)境。目前絕大多數(shù)眼液制劑含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯銨，造成角膜上皮點狀剝脫和BUT縮短，使淚膜穩(wěn)定性下降而導致干眼。所以臨床醫(yī)生對白內(nèi)障患者，特別是術前就干眼癥狀明顯的患者，需要圍手術期干預并治療，術后盡早加用無防腐劑的人工淚液，如海露改善患者的不適癥狀，促進淚膜功能的盡早恢復，提高患者的視覺質(zhì)量。

干眼癥是一種常見的眼部疾病，是由淚液的量或質(zhì)或流體動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。干眼癥患者往往會感到眼睛干澀、流淚、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏光、脹痛、眼紅、視物模糊、視力波動等。讀屏時代，干眼癥患者無處不在。手機、電腦、平板……這些視頻終端如同“電子鴉片”一般，誘惑著我們的眼睛難以離開，閃爍的電子屏幕直接使我們的瞬目頻率減少，讓眼表的淚液蒸發(fā)過快導致干眼癥。如今干眼的患者日益增多，患者的年齡也越來越小。干眼癥的治療方法多種多樣，總的來說有藥物、非藥物治療和手術治療。治療原發(fā)病，去除病因，這是首要的治療的手段，例如治療全身疾病、眼部其他疾病等。非藥物治療包括改變不良的用眼習慣，使用淚道栓塞、濕房鏡等。對于瞼板腺功能障礙的患者還可以進行瞼緣清潔、除螨、加熱、按摩瞼板腺等方式來進行治療。藥物治療包括合理使用人工淚液、潤滑膏劑，眼用局部抗炎藥物等。如果以上治療效果不佳，還嚴重影響視功能的患者，可以根據(jù)病情進行手術治療。由于干眼癥的病因復雜，干眼的治療是個長久的過程，患者日常生活護理與在院專業(yè)治療同樣重要。1）保持心態(tài)平和,培養(yǎng)良好的生活習慣，生活規(guī)律，不熬夜，保證睡眠充足和睡眠質(zhì)量。平時注意多喝開水，勤洗臉，不要用手揉眼。鍛煉身體，增強眼睛協(xié)調(diào)力，提高抗病能力。少喝酒，不抽煙。，2）按照醫(yī)囑進行治療，遵醫(yī)囑使用眼藥水、口服藥和其他治療方案。許多藥物可引起干眼癥，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、鎮(zhèn)咳藥、胃藥、降壓藥物、避孕藥等。長期使用抗菌消炎、抗病毒、抗過敏及降眼壓等含激素類眼藥水可對眼表組織產(chǎn)生毒性作用，引發(fā)干眼癥，特別是皮質(zhì)激素類滴眼液可對結(jié)膜造成一定程度的損傷，使淚膜破裂時間（BUT）縮短。3）避免長時間用眼，養(yǎng)成良好的用眼習慣，保證眼睛的充分休息，可以減輕干眼癥的癥狀，如平時注意精神放松，感到眼睛疲勞時進行適當休息; 看電視、手機或使用計算機時間不宜過長; 注意保持眼部清潔，勤洗手。用眼的時候要頻繁眨動眼睛。工作的時候身子坐直，這樣可以令你的眼簾下垂，減少眼球暴露在空氣中的面積。每個一小時應起身眺望，活動筋骨。4)清淡飲食，避免油膩、辛辣等刺激性食物。適當補充有利于眼部健康的食物，例如富含維生素A、歐米伽 -3的食物或保健品。國際研究表明，長期補充歐米伽-3可以提高淚液質(zhì)量，抑制炎癥反應，減輕干眼癥狀，還可以改善檢板腺功能。5)做好眼睛的日?！氨窆φn”?？梢栽诩易鲆恍┭鄄繜岱?，每次15-20分鐘，注意不要超過40℃，以免燙傷。辦公室整日開著空調(diào)，建議使用加濕器，令空氣中的濕度增加。6）可以到醫(yī)院眼科門診進行干眼SPA的物理治療：瞼緣清潔、超聲霧化、瞼板腺熱敷、瞼板腺按摩和瞼板腺冷敷。

在日常的干眼門診，今日迎來一位特殊的“老病人”，病人姓顧，稱為“老顧”。老顧從隨身的包里掏出3-4種降眼壓的眼藥水，然后如數(shù)家珍地給我們講述他“青光眼”治療史。不對，老顧是不是走錯了診室，其實不然，重點來了，老顧告訴我們他有“開角型青光眼”病史好幾年了，目前用了3種降眼壓的眼水，眼壓是控制住了，但其他問題隨之而來。近來，他老是感覺雙眼干澀不適，燒灼感，也偶感視力波動，視物模糊，哎呦，這不是我們干眼常見的癥狀嗎，我們給老顧進行了視力、眼壓、裂隙燈檢查，結(jié)合淚液分泌試驗、BUT、角膜熒光染色檢查，發(fā)現(xiàn)老顧的眼壓目前的確控制在11-12mmHg，BUT的結(jié)果為右眼2秒，左眼1秒，雙眼角膜熒光染色課件角膜上皮存在大量點狀熒染，最后診斷為藥物性干眼，建議他改用聯(lián)合制劑的抗青光眼藥物，并加用不含防腐劑的人工淚液。紹興市人民醫(yī)院眼科王瓊故事講完了，我們來聊一聊什么是藥物性干眼。藥物性干眼是指我們?nèi)粘玫母鞣N眼藥水中的藥物成分或防腐劑，在不當?shù)窝刍蜷L期使用下對角膜和結(jié)膜上皮細胞的毒性反應。臨床常見的易引起角結(jié)膜損傷的藥物有抗生素滴眼液、非甾體類滴眼液、免疫抑制劑滴眼液、含防腐劑的人工淚液、抗病毒類滴眼液等。眼部體格檢查可見結(jié)膜充血，特別是瞼結(jié)膜血管模糊不清，有濾泡增生；角膜開始有點狀上皮缺損，熒光素鈉染色陽性，重癥者大片角膜上皮缺失；淚液分泌減少；結(jié)膜刮片檢查，可見中性粒細胞和淋巴細胞。藥物性干眼治療的原則仍然是針對病因治療，去除或減少引起藥物性毒性損傷的藥物，像老顧一樣，在控制眼壓的基礎上，我們可以調(diào)整降眼壓藥，改用聯(lián)合制劑。根據(jù)嚴重程度治療及個性化治療。如果癥狀較輕，我們可以加用不含防腐劑的人工淚液，如海露。海露的主要成分是玻璃酸鈉，玻璃酸鈉具有促進角膜修復的作用，而且海露不含防腐劑，適合青光眼患者長期使用。如果癥狀嚴重，需聯(lián)合局部抗炎和免疫抑制劑治療。青光眼是臨床上常見的致盲眼病，一旦診斷，可能需要長期聯(lián)合用局部降眼壓藥，我們在控制眼壓，保護視神經(jīng)的基礎上，也要同時關注患者的眼表疾病，預防藥物性干眼。