紹興市人民醫(yī)院

發(fā)表時(shí)間：2016-04-24 17:23發(fā)表者：劉彥國目前對于手汗癥的診治，網(wǎng)上的內(nèi)容良莠不齊，大家對很多問題可能會覺得糊涂?，F(xiàn)將我個(gè)人的知識、經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)匯總?cè)缦?，供大家參考。（劉彥國發(fā)表時(shí)間2016-4-24）什么情況才算手汗癥？手術(shù)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)是什么？手汗癥多數(shù)是20歲左右的年輕人，常年手掌濕濕的，甚至?xí)嗡€合并有足多汗，以及腋窩多汗。正常生活、學(xué)習(xí)、工作、社交很受影響，造成心情很郁悶，很痛苦。但在診斷上，目前還沒有確鑿的客觀標(biāo)準(zhǔn)，主要看病癥造成的痛苦情況。如果確實(shí)很受煎熬，急切希望治療，就是手術(shù)的適應(yīng)證。曾經(jīng)有嚴(yán)重的肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核、心動(dòng)過緩者，不宜手術(shù)。胸腔鏡交感神經(jīng)手術(shù)是目前手汗癥治療唯一有持久的療效的方法！交感神經(jīng)手術(shù)治療手汗癥的原理是什么？人體的汗腺是受交感神經(jīng)支配（是內(nèi)臟神經(jīng)的一種）。手汗癥病人胸交感神經(jīng)興奮性增加，造成手掌過多出汗。只要去除一部分到達(dá)手掌的交感神經(jīng)，就可以達(dá)到糾正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神經(jīng)來源于胸部，只有在胸腔內(nèi)交感神經(jīng)才是和感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分開的，在這里切斷交感神經(jīng)不會造成任何其它影響。手汗癥手術(shù)的效果怎么樣？對于糾正手掌多汗，整體的有效率在95%以上。對于腋下多汗，只要手術(shù)方式選擇好，有效率也能接近90%。對于腳汗效果不好，僅少數(shù)病人能有所減輕。手汗癥手術(shù)的安全性怎么樣安全是任何療法賴以存在的根本！交感神經(jīng)位于胸腔里面，脊柱兩旁，位置比較深，所以手術(shù)需要在全身麻醉下做才最安全。手術(shù)中器械和內(nèi)鏡要進(jìn)入到胸腔，推開肺組織看到并切斷交感神經(jīng)。所以嚴(yán)格說起來也是有一定危險(xiǎn)性的。尤其是肺組織與胸壁之間有粘連時(shí)，可能損傷肺，引起氣胸、血胸等并發(fā)癥。另外還包括麻醉并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥、肋間血管出血等其它危險(xiǎn)性。但整體而言，它是一個(gè)安全性相對較高的微創(chuàng)手術(shù)。只要規(guī)范操作，上述危險(xiǎn)情況及并發(fā)癥的發(fā)生概率還是很低的。如何減少或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，我覺得需要注意兩方面：第一．醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的整體實(shí)力很重要?？陀^地說，這個(gè)手術(shù)技術(shù)門檻不是很高，所以好多小醫(yī)院都在嘗試開展，甚至包括一些地方的中醫(yī)醫(yī)院和小診所。他們往往經(jīng)驗(yàn)有限，治療過程很小的環(huán)節(jié)，都可能會出現(xiàn)紕漏，另外對于神經(jīng)的認(rèn)識不足，影響醫(yī)療安全和最后的效果。第二. 不要相信各種吸引眼球的所謂“新”方法。交感神經(jīng)鏈在胸腔里面，利用一個(gè)最小的切口，在安全的麻醉下輕輕地切斷神經(jīng)，手術(shù)即告結(jié)束。這是一個(gè)最合理的做法。一些單位和醫(yī)生，出于吸引病人，吸引眼球，制造出各種所謂“創(chuàng)新”的噱頭。其實(shí)往往是舍近求遠(yuǎn)，舍易求難，反倒增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的安全性。希望大家加以甄別，理性選擇。手汗癥手術(shù)的副作用有哪些？交感神經(jīng)是人體有復(fù)雜功能的重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切斷這一組織勢必會產(chǎn)生一些副作用。但到底有哪些，重不重？是患友們非常關(guān)心的問題。到目前為止，人們觀察到的副作用主要就是代償性軀體多汗，也就是手不出汗了，轉(zhuǎn)移到前胸后背出汗增多。還有個(gè)別病人手掌過于干燥。有些病人術(shù)后胸背部會有些疼痛，刀口附近會有點(diǎn)麻木感，但都能逐步恢復(fù)。其它的，比如對心肺功能的影響，理論上會有，但從目前研究看十分輕微，不必?fù)?dān)心。代償性多汗是否出現(xiàn)，以及嚴(yán)重程度怎樣，最主要的影響因素是手術(shù)對交感神經(jīng)的干擾程度。以往的手術(shù)方法如T2切斷術(shù)，為什么代償多汗那么厲害，就是因?yàn)樗ソ桓谢姆秶鷱V，程度重（交感神經(jīng)是從一段一段的脊髓發(fā)出來逐漸上升到頸部和上肢的，切的越高意味著越多的神經(jīng)傳導(dǎo)不上去）。后來改良到T3，又到T4，能夠?qū)崿F(xiàn)手掌的去交感化并保證療效，又基本不影響其它部位和臟器，代償多汗的問題明顯減輕，有的病人甚至完全沒有代償。我個(gè)人的觀點(diǎn)是，只要能保證療效，對神經(jīng)的干擾程度務(wù)必要越輕越好。這也是我主張降低切斷位置的原因。手汗癥手術(shù)究竟應(yīng)該切T3還是T4？這是大家經(jīng)常討論的問題。首先必須說明的是，兩種術(shù)式都是手汗癥治療的有效方法，而且區(qū)別不太大，只是各有特點(diǎn)。T3切斷手術(shù)后有效率接近100%，但個(gè)別病人會出現(xiàn)手掌過于干燥，反倒不舒服，另外代償性多汗發(fā)生率會高一些，也會嚴(yán)重一些；T4切斷術(shù)有效率約為95%，有一少部分病人術(shù)后手掌有點(diǎn)潮濕，但一般不影響生活，個(gè)別病人效果不佳。T4切斷術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是代償性多汗極少，而且癥狀輕微，基本不用擔(dān)心。我個(gè)人更推崇T4切斷術(shù)。當(dāng)然，如果病人要求做T3切斷，也完全是可以的。有時(shí)候還會有很特殊的情況，就是本來計(jì)劃做T4，結(jié)果進(jìn)去以后看到T4附近血管和神經(jīng)緊貼在一起，分不開，為了避免出血，臨時(shí)改為T3切斷。也有從T3臨時(shí)改為T4的。關(guān)于T3與T4的區(qū)別，我認(rèn)為可以這樣理解，兩者是同樣的一種藥，T3相當(dāng)于是2片的量，T4相當(dāng)于是1片半的量。吃1片半能到95%的有效率，且安全、副作用輕，那么吃1片半就可以了。如果萬一比較倒霉，效果不好，還可以再補(bǔ)充吃半片（二次手術(shù)做T3切斷），總歸是有補(bǔ)救措施。你說我就是要追求100%有效，那就吃2片，可是2片副作用（代償性出汗）就可能會大一些，重一些，而且這種副作用是終生的，沒有辦法治療的。就像以前有一個(gè)藥叫鏈霉素，抗菌效果不錯(cuò)，但用多了會產(chǎn)生耳毒性，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的聽力下降。這非常麻煩。手術(shù)后又有點(diǎn)出汗怎么辦？有兩種可能，一種是有部分病人在術(shù)后1周左右的時(shí)候手突然出汗，幾天后自行消失或明顯減輕，這叫 “術(shù)后一過性出汗”，全世界均有報(bào)道，我們也曾遇到過不少，T3、T4兩種術(shù)式都會有。原因還不完全清楚。但完全不用擔(dān)心，就是個(gè)暫時(shí)現(xiàn)象。還有一種情況，就是手術(shù)后手汗較術(shù)前減輕，但還是會出一些，只要是不重，正常工作生活影響不大，就可以不管它。不用擔(dān)心它會越來越重又回到術(shù)前那樣，一般不會。我們注意到有些病人術(shù)后手一直干燥，突然有一點(diǎn)出點(diǎn)汗，緊張地不得了，以為就復(fù)發(fā)了，以為會越來越重，但過幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)，并沒有加重的趨勢，出就出點(diǎn)，啥事也不影響，所以也就坦然了。當(dāng)然，確實(shí)有極少數(shù)病人，術(shù)后手汗會復(fù)發(fā)，幾個(gè)月，幾年后復(fù)發(fā)的都有。我們遇到過，T3切斷、T4切斷的病人都可能會有。為什么復(fù)發(fā)，原因很不清楚。其實(shí)就像吃藥一樣，即便是再好的藥，也很難做到100%的有效，尤其是100%的終生有效。如果確實(shí)復(fù)發(fā)，且癥狀嚴(yán)重，影響正常生活工作，可以通過再次手術(shù)的辦法治療。關(guān)于代償性多汗，給同行說一些我自己的觀點(diǎn)我常常想，我們給別人治病，一個(gè)最基本的底線就是，不能給人家“祛舊病，添新病”。代償性多汗是交感神經(jīng)手術(shù)后比較常見的一個(gè)副作用，如果癥狀嚴(yán)重，很可能會成為一個(gè)讓人很難受的新問題。如果手術(shù)后效果不佳，還可以通過再次手術(shù)彌補(bǔ)。但如果手術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的代償性多汗，目前沒有任何治療辦法。有問題不要緊，就怕有了問題沒有解決辦法！有的醫(yī)生在術(shù)前給病人反復(fù)講，人總是要出汗的，手掌不出了，軀體出汗一定增加。病人出于治療的迫切心，對于手術(shù)后出現(xiàn)的的代償性多汗也就認(rèn)了。但隨著時(shí)間延長，原來手出汗的痛苦逐漸忘卻，代償性軀體出汗的問題就逐漸顯現(xiàn)，成了一個(gè)新的問題，有特別嚴(yán)重的甚至后悔做手術(shù)。如何預(yù)防代償性多汗，最核心的辦法就是降低切斷交感神經(jīng)的位置。這是我們的經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外實(shí)踐證實(shí)的問題。劉彥國北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科胸部微創(chuàng)中心主任醫(yī)師中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會手汗癥專家組副主任委員中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組副組長