腫瘤介入科

病史資料：男性，72歲，“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:陽(yáng)性,乙肝病毒表面抗體:陰性,乙肝核心抗體:陽(yáng)性,乙肝病毒e抗原:陰性,乙肝病毒e抗體:陽(yáng)性,乙肝核心抗體:陰性全腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮巨塊、結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞肝癌，門(mén)脈主干及其右支、脾靜脈近端、腸系膜上靜脈癌栓形成；肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺。肝及雙腎多發(fā)囊腫。腹盆腔大量積液。臨床診斷結(jié)果：原發(fā)性肝癌，伴門(mén)靜脈癌栓、肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；門(mén)靜脈癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）聯(lián)合信迪利單抗+侖伐替尼治療；具體方案：侖伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治療前1周開(kāi)始，口服，QD;信迪利單抗:200mg，每次HAIC治療的前0-1天，靜脈輸注，Q3W;HAIC:肝動(dòng)脈灌注mFOLFOX4方案(奧沙利鉑85mg/m2，亞葉酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后續(xù)持續(xù)灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。經(jīng)過(guò)4次HAIC聯(lián)合靶免治療后，肝內(nèi)病灶縮小、壞死明顯，門(mén)靜脈癌栓消失，后續(xù)繼續(xù)予以D-TACE、靶向聯(lián)合免疫治療，病灶控制滿意。

查閱近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，迷你中線導(dǎo)管的應(yīng)用為兒科患者的靜脈治療提供了新的工具，具有置管效率高、安全性高成本低等優(yōu)點(diǎn)，且解決了靜脈治療時(shí)間≥1周患兒的置管需求，可作為兒優(yōu)先選擇靜脈治療工具，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于迷你中線導(dǎo)管的臨床研究仍偏少，關(guān)于迷你中線導(dǎo)管在兒童患者中使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、拔管指征、日常維護(hù)有待研究者進(jìn)一步探索，未來(lái)需要更多前瞻性多中心大樣的臨床研究以期為迷你導(dǎo)管的規(guī)范使用提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外，基于兒科患者的特殊性，未來(lái)需要建立統(tǒng)一的培訓(xùn)、準(zhǔn)入制度和實(shí)踐規(guī)范，為迷你中長(zhǎng)導(dǎo)管在兒科靜脈治療應(yīng)用提供科學(xué)和規(guī)范的指導(dǎo)。接受手術(shù)的兒童，特別是腹部手術(shù)后，需要一段時(shí)間的靜脈通路來(lái)注射液體、抗生素和/或其他藥物，時(shí)間長(zhǎng)短不一。目前這些患兒的靜脈通路通常是通過(guò)重復(fù)多次外周靜脈插管插入或外周插入中心導(dǎo)管(PICC)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。這兩種技術(shù)都會(huì)給兒童帶來(lái)許多問(wèn)題：外周靜脈插管平均持續(xù)2-3天，多次插管會(huì)給兒童帶來(lái)嚴(yán)重痛苦；此外，還可能出現(xiàn)靜脈炎、浸潤(rùn)、外滲、血腫和感染等局部并發(fā)癥，導(dǎo)致靜脈完整性喪失。PICC可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，然而PICC置管非常耗時(shí)，需要熟練的人員和對(duì)幼兒進(jìn)行全身麻醉。此外，20%以上的PICC留置患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。與SPC相比，迷你中線導(dǎo)管發(fā)生細(xì)菌性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎和浸潤(rùn)/外滲的風(fēng)險(xiǎn)較低，這些特征解釋了迷你中線導(dǎo)管在臨床實(shí)踐中日益成功的原因：它們比MC便宜，并且在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和持續(xù)時(shí)間方面都具有優(yōu)于SPC的臨床表現(xiàn)。迷你中長(zhǎng)導(dǎo)管和較短外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，首次并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)問(wèn)推遲，兇并發(fā)癥拔管率低，且留置時(shí)間能滿足手術(shù)患者圍手術(shù)期的治療時(shí)長(zhǎng)，適宜在手術(shù)患者中應(yīng)用。盡管目前臨床證據(jù)仍然有限，但迷你中線導(dǎo)管減少了重復(fù)放置SPC所需的穿刺次數(shù)，也有利于患者滿意度。在對(duì)40例靜脈通路困難(DIVA)的兒童的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)【13】，使用超聲引導(dǎo)和直接Seldinger技術(shù)將迷你中線導(dǎo)管（20G，8cm）插入手臂深靜脈，一次成功率為100%。迷你導(dǎo)管停留時(shí)間為9.2±6.0天，大多數(shù)導(dǎo)管治療結(jié)束后被選擇性移除。SC組(n=20)放置的停留時(shí)間較短，為3.2±2.1天，70%的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，而迷你導(dǎo)管留置患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25%(p=0.002)，迷你中線導(dǎo)管留置組未見(jiàn)明顯感染并發(fā)癥。與標(biāo)準(zhǔn)的靜脈插管相比，迷你中線導(dǎo)管已被證明可以降低靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，并且成人感染率總體較低。另外，對(duì)18名手術(shù)患兒外周靜脈導(dǎo)管留置耗時(shí)的研究中發(fā)現(xiàn)，與PICC線組相比，迷你中線組的插入時(shí)間（分鐘）顯著縮短（7.8±3.7vs54.31±18.86；p＜0.0001）【13】靜脈注射治療的持續(xù)時(shí)間為6.4±5.1天。大約13名（76%）患者完成了治療，沒(méi)有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。SarahYQian等對(duì)32例入院患兒使用迷你中線導(dǎo)管進(jìn)行抗生素治療的研究中發(fā)現(xiàn)78%的病例(n=25)通過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管完成抗生素治療，主要并發(fā)癥為局部感染與疼痛，均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。基于兒童好動(dòng)、依從性和配合度差的臨床實(shí)際，對(duì)比普通外周靜脈留置針，迷你中線導(dǎo)管相對(duì)較長(zhǎng)，具有更好的穩(wěn)定性，能降低藥物外滲及導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)迷你中線導(dǎo)管具有較寬的管徑，終止于較大的外周靜脈，導(dǎo)管的末端為上臂段的腋靜脈，此處的血流速度相比前臂靜脈更快，輸注的藥物得到充分地稀釋?zhuān)潇o脈炎與血栓的發(fā)生率明顯降低。對(duì)于兒童患者靜脈治療而言，置管效率和安全性至關(guān)重要。迷你中線導(dǎo)管的應(yīng)用，彌補(bǔ)了目前臨床靜脈輸液工具的諸多短板。一方面，迷你中線導(dǎo)管比傳統(tǒng)的外周靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、穿刺時(shí)間快,另一方面，由于迷你中線導(dǎo)管血流感染率及全身不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管，就靜脈炎、局部皮膚感染、留置時(shí)間以及舒適度等方面明顯優(yōu)于短套管。

2迷你中線導(dǎo)管在臨床靜脈治療中的應(yīng)用2.1適應(yīng)癥與禁忌癥、拔管指征目前對(duì)于迷你中線導(dǎo)管的適應(yīng)癥與禁忌癥目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。2023《歐洲關(guān)于外周靜脈通路設(shè)備正確適應(yīng)證和使用的建議》中提出PVADs適用于以下情況：(a)短期至中期輸注外周相容溶液（pH5-9的靜脈溶液；滲透壓<600mOsm/L的藥物；滲透壓<800-850mOsm/L的腸外營(yíng)養(yǎng)；任何與潛在內(nèi)皮損傷無(wú)關(guān)的藥物或溶液）。(b)單采/超濾，但僅在特定情況下并使用特定設(shè)備。以下情況禁用PVAD：輸注起泡劑藥物或長(zhǎng)時(shí)間輸注（>30分鐘）外周不相容的溶液；每天重復(fù)采血；血液透析；需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；需要長(zhǎng)期靜脈通路（>3-4個(gè)月）。迷你中線導(dǎo)管的適應(yīng)癥主要基于預(yù)期的治療持續(xù)時(shí)間：適用于困難靜脈通路患者或預(yù)期持續(xù)時(shí)間為1-4周的情況。國(guó)內(nèi)劉廣欣等根據(jù)文獻(xiàn)最佳證據(jù)總結(jié)，提出迷你中線導(dǎo)管應(yīng)用的適應(yīng)證：困難靜脈、淺表或深處的外周靜脈、預(yù)計(jì)治療時(shí)長(zhǎng)為1～4周、任何與潛在血管內(nèi)皮損傷無(wú)關(guān)的液體或藥物。禁忌證：滲透壓＞900mOsm/L的液體/藥物、pH值過(guò)高或過(guò)低的液體/藥物、持續(xù)性發(fā)皰劑或刺激性藥物。拔管指征：出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥；治療結(jié)束；經(jīng)評(píng)估導(dǎo)管不再適用，如治療時(shí)間延長(zhǎng)、輸注藥物為高滲性等；非無(wú)菌條件（如緊急狀態(tài)）下置入的導(dǎo)管應(yīng)在24~48h內(nèi)拔除。2.2操作流程與注意事項(xiàng)按照導(dǎo)管-血管直徑比≤45%，導(dǎo)管在靜脈內(nèi)長(zhǎng)度＞導(dǎo)管長(zhǎng)度2/3的原則選擇合適患者的迷你中線導(dǎo)管，對(duì)于兒童患者，考慮血管纖細(xì)，建議選擇3F×8cm規(guī)格的導(dǎo)管。兒童貴要靜脈位置相對(duì)固定、內(nèi)徑由細(xì)漸粗、靜脈瓣少、易于固定，患兒舒適的優(yōu)點(diǎn)，是置管的理想靜脈。穿刺時(shí)選擇肘前窩上方2-3個(gè)手指寬度位置為進(jìn)針點(diǎn)。采用Seldering法穿刺（可盲穿、超聲或近紅外線技術(shù)輔助靜脈識(shí)別及穿刺），回血后觀察回血良好，減小角度再進(jìn)針約0.2cm，確保導(dǎo)管進(jìn)入血管。迷你中線導(dǎo)管為直接塞丁格技術(shù)，無(wú)需擴(kuò)皮及微血管鞘置換，穿刺針成功進(jìn)入靶血管后直接遞送導(dǎo)絲，將導(dǎo)管座的推手從卡槽內(nèi)旋轉(zhuǎn)至握手導(dǎo)軌的導(dǎo)向槽，沿著導(dǎo)絲及導(dǎo)向槽緩慢推送導(dǎo)管至穿刺點(diǎn)。若導(dǎo)絲或?qū)Ч芡扑陀凶枇?，需B超下確認(rèn)針尖是否進(jìn)入血管內(nèi)或者進(jìn)入側(cè)枝血管，需調(diào)整后再推送，切忌暴力插管。拔出穿刺針及導(dǎo)絲，連接延長(zhǎng)管及輸液接頭沖管正壓封管。擰緊鎖定裝置，去掉導(dǎo)管座推手，撕掉可撕裂座。固定：用專(zhuān)用固定翼固定導(dǎo)管，貼無(wú)菌敷料，尾端用膠布蝶形交叉固定。迷你中線導(dǎo)管的維護(hù)貫穿整個(gè)使用周期。對(duì)于住院的患兒要求至少每4h評(píng)估1次導(dǎo)管；每次輸液前后，立即用相當(dāng)于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)容量2倍的最小容量生理鹽水或肝素鈉生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞。透明敷料至少每7d更換1次，紗布敷料至少每2d更換1次。?拔除懷疑發(fā)生血栓的導(dǎo)管前，建議對(duì)穿刺靜脈進(jìn)行超聲檢查，不推薦在發(fā)生血栓后拔除導(dǎo)管。疑似存在導(dǎo)管相關(guān)血流感染的癥狀和體征時(shí)，建議拔除導(dǎo)管后采集培養(yǎng)（如血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)）推薦拔除導(dǎo)管后，對(duì)穿刺部位進(jìn)行48h監(jiān)測(cè)，以判斷是否出現(xiàn)輸液后靜脈炎。