結(jié)核科

2013結(jié)核病臨床診療技能競(jìng)賽內(nèi)容（草稿）一、基礎(chǔ)知識(shí)1. 病原結(jié)核菌屬分枝桿菌于1882年由德國(guó)微生物學(xué)家Robert Koch發(fā)現(xiàn)。在顯微鏡下，結(jié)核菌為細(xì)長(zhǎng)稍彎曲或直的桿菌，大小為(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。單個(gè)散在，呈V、Y形，或條索狀、短鏈狀排列。結(jié)核菌是該菌無(wú)芽孢、莢膜，不能運(yùn)動(dòng)，革蘭染色陽(yáng)性，常用抗酸性染色法，該菌為專性需氧菌，最適溫度為37-38~C，最適pH值：牛型5．9-6．9、人型7．4-8．0、禽型7．2。生長(zhǎng)很緩慢，在固體培養(yǎng)基上，結(jié)核菌增代時(shí)間為14~20h，培養(yǎng)時(shí)間需2-8周。在大部分培養(yǎng)基上菌落呈粗糙型。具有抗酸染色呈紅色和抗鹽酸酒精脫色的特點(diǎn)，故又稱之為抗酸桿菌。結(jié)核菌實(shí)際上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，其中人型、牛型和非洲型為致病菌。人肺結(jié)核的致病菌 90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌?！疽韵陆炭茣鴥?nèi)容】結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性如下： (一)多形性 典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌，痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈現(xiàn)為T、v、Y字型以及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。 (二)抗酸性 結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌。一般細(xì)菌無(wú)抗酸性，因此，抗酸染色是鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一。 (三)生長(zhǎng)緩慢 結(jié)核分枝桿菌的增代時(shí)間為14～20小時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊的要求；結(jié)核分枝桿菌為需氧菌，但5％～10％C02的環(huán)境能刺激其生長(zhǎng)；適宜生長(zhǎng)溫度為37℃左右。培養(yǎng)時(shí)間一般為2～8周。 (四)抵抗力強(qiáng) 結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件下如一40℃仍能存活數(shù)年。用氫氧化鈉或硫酸對(duì)痰液處理時(shí)，一般雜菌很快被殺死，而結(jié)核分枝桿菌仍存活。煮沸100℃5分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌。5％石炭酸或1．5％煤酚皂溶液(來(lái)蘇兒液)要?dú)⑺捞抵械慕Y(jié)核分枝桿菌需要較長(zhǎng)時(shí)間，如5％石炭酸需要24小時(shí)。常用殺菌劑中，70％酒精最佳，一般在2分鐘內(nèi)可殺死結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線比較敏感，太陽(yáng)光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2～7小時(shí)可被殺死，實(shí)驗(yàn)室或病房常用紫外線燈消毒，10w紫外線燈距照射物O．5～1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用。 (五)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 結(jié)核分枝桿菌菌體成分復(fù)雜，主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)占總量的50％～60％，其中的蠟質(zhì)約占50％，其作用與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。2. 傳播【教課書內(nèi)容】(一)傳染源 結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。由于結(jié)核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。直接涂片法查出結(jié)核分枝桿菌者屬于大量排菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者屬于微量排菌。 (二)傳播途徑 結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見(jiàn)。一、空氣-呼吸道，這是結(jié)核病最主要的傳染途徑。病人大聲講話、咳嗽、打噴嚏，會(huì)釋放出很多帶結(jié)核桿菌的飛沫，若易感者吸入了這種飛沫，即可被感染。肺結(jié)核病人如果把痰吐在地上，痰液干燥后，結(jié)核桿菌與塵?；煸谝黄痫w揚(yáng)在空氣中，被健康人吸入肺內(nèi)也可引起傳染。 二、食物傳染。結(jié)核病人用的餐具、吃剩的食物上都可能污染了結(jié)核桿菌。與結(jié)核病人合用餐具或吃病人剩下的食物易食入結(jié)核桿菌，飲用未經(jīng)消毒的牛奶或乳制品等也可感染牛型結(jié)核桿菌，接觸病人用過(guò)的痰盂等物品后如不認(rèn)真洗手也可能受到感染。 三、垂直傳播?；加薪Y(jié)核病的母親在懷孕期間，其體內(nèi)的結(jié)核桿菌可通過(guò)臍帶血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒也可因咽下或吸入含有結(jié)核桿菌的羊水而感染，從而患上先天性結(jié)核病。 除上述傳染方式外，結(jié)核桿菌也可由皮膚或黏膜的傷口直接感染。由于結(jié)核桿菌不能穿透皮膚，這種傳染方式是比較少見(jiàn)的，但也應(yīng)當(dāng)引起注意。呼吸道傳染的方式是：排菌病人排出大小不一的帶菌飛沫，大飛沫(大于10mm)咳出后很快墜落于地面;小飛沫可在空氣中停留數(shù)分鐘，待蒸發(fā)后成為飛沫核(1一l0μm)浮游于空氣中，如通風(fēng)不好，可懸浮5小時(shí)之久。帶菌大飛沫如接觸到健康人的皮膚或粘膜，結(jié)核菌不會(huì)侵入組織內(nèi)，即使進(jìn)入呼吸道，則降落在支氣管粘膜纖毛上面而被排出。只有帶菌的飛沫核，由于其微小，才能進(jìn)到肺泡內(nèi)，導(dǎo)致感染。 (三)易感人群 影響機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。 (四)影響傳染性的因素 傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體免疫力的狀況。通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。當(dāng)然，減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。 (五)化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影晌 接受化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰中的結(jié)核分枝桿菌呈對(duì)數(shù)減少，化學(xué)治療前痰涂陽(yáng)患者的細(xì)菌負(fù)荷為106～107／ml，化學(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5％，4周減少至原有菌量的0.25％。接受化學(xué)治療后，痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌不但數(shù)量減少，活力也減弱或喪失。結(jié)核病傳染源中危害最嚴(yán)重的是那些未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療管理或治療不合理的涂片陽(yáng)性患者。3. 發(fā)病(一)原發(fā)感染 在結(jié)核病普遍流行的國(guó)家和地區(qū)，人們常常在不知不覺(jué)中受到結(jié)核分枝桿菌的感染。當(dāng)首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病。肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展過(guò)程見(jiàn)圖2—5—1。圖2-5-1肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖 當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵入人體開始繁殖時(shí)，人體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見(jiàn)的良性過(guò)程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒(méi)有被消滅，長(zhǎng)期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來(lái)源。 (二)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素(簡(jiǎn)稱白介素)一1、白介素一6和腫瘤壞死因子(’FNF、)一a等細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細(xì)胞有獨(dú)特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對(duì)完善免疫保護(hù)作用非常重要。T淋巴細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，CD4’T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞(Thl和Th2)。細(xì)胞免疫保護(hù)作用以Thl為主，Thl促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素一12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Thl，增加r干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的能力。結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。 1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對(duì)3～6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2～3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)播散和死亡。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無(wú)播散，引流淋巴結(jié)無(wú)腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。 (三)繼發(fā)性結(jié)核 繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計(jì)約10％的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱為外源性重染。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，’所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。 繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病有兩種類型，一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù)后良好。另一種是發(fā)病快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽(yáng)性。這類患者多發(fā)生在青春期女性、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者。4. 病理(一)基本病理變化 結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為O．1mm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見(jiàn)到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。上皮樣細(xì)胞呈多角形，由巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱為朗格漢斯巨細(xì)胞。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。(二)病理變化轉(zhuǎn)歸 抗結(jié)核化學(xué)治療問(wèn)世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)為吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡化和播散。采用化學(xué)治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小干酪樣病變?cè)诨瘜W(xué)治療下也可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶。經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化。5. 免疫結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫，體液免疫對(duì)控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用不重要。人體受結(jié)核分枝桿菌感染后，首先是巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，肺泡中的巨噬細(xì)胞大量分泌白細(xì)胞介素(簡(jiǎn)稱白介素)一1、白介素一6和腫瘤壞死因子(’FNF、)一a等細(xì)胞因子使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核分枝桿菌入侵部位，逐漸形成結(jié)核肉芽腫，限制結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散并殺滅結(jié)核分枝桿菌。T細(xì)胞有獨(dú)特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對(duì)完善免疫保護(hù)作用非常重要。T淋巴細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，CD4’T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞(Thl和Th2)。細(xì)胞免疫保護(hù)作用以Thl為主，Thl促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素一12可誘導(dǎo)Thl的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Thl，增加r干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌的能力。結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制十分復(fù)雜，一些確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。 1890年Koch觀察到，將結(jié)核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不愈合，最后豚鼠因結(jié)核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對(duì)3～6周前受少量結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)的動(dòng)物，給予同等劑量的結(jié)核分枝桿菌皮下注射，2～3日后局部出現(xiàn)紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快愈合，無(wú)淋巴結(jié)腫大，無(wú)播散和死亡。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無(wú)播散，引流淋巴結(jié)無(wú)腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。二、防控知識(shí)1.國(guó)家政策《結(jié)核病防治管理辦法》（衛(wèi)生部令第92號(hào)）自2013年3月24日起施行。2013年3月24日是第18個(gè)“世界防治結(jié)核病日”，我國(guó)的宣傳主題是：“你我共同參與，消除結(jié)核危害”。2.患者分類新涂陽(yáng)肺結(jié)核病是指新發(fā)現(xiàn)的痰涂片檢查呈陽(yáng)性的肺結(jié)核病。涂片方法采用抗酸染色和熒光染色法，有直接涂片和漂浮集菌涂片兩種方法按照下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告所得結(jié)果：1)抗酸桿菌陰性： 連續(xù)觀察300個(gè)不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。2)抗酸桿菌可疑(±)：1～2條抗酸桿菌/300視野。3)抗酸桿菌陽(yáng)性(1+)：3～9條抗酸桿菌/100視野。4)抗酸桿菌陽(yáng)性(2+)：1～9條抗酸桿菌/10視野。5)抗酸桿菌陽(yáng)性(3+)：1～9條抗酸桿菌/每個(gè)視野。6)抗酸桿菌陽(yáng)性(4+)：≥10條抗酸桿菌/每視野.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。 （1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例： ①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性； ②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。 （2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例： ①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀； ②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性； ③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性； ④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變； ⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。 （3）確診病例 ①痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 ②僅培陽(yáng)肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 ③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。 3.通過(guò)以上檢查仍無(wú)法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷： （1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）； （2）結(jié)核抗原、抗體檢測(cè) （3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者） （4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者） （5）痰結(jié)核桿菌定量 （6）肺組織活檢。3.登記報(bào)卡（一）疫情報(bào)告 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病法》規(guī)定，凡在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病 例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報(bào)告對(duì)象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任 報(bào)告單位，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)寄/送出“傳染病報(bào)告卡”。 （二）結(jié)核病患者登記 1.登記單位。 結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。 2.登記對(duì)象。 活動(dòng)性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象。此外，下列患者也應(yīng)進(jìn)行重新登記： （1）結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記，中斷治療≥2個(gè)月后重新返回治療的肺結(jié)核患者； （2）初治失敗的肺結(jié)核患者； （3）涂陰轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者； （4）結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。4.患者管理世界衛(wèi)生組織(wHo)于1993年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”，動(dòng)員和要求各國(guó)政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作，遏止這次結(jié)核病危機(jī)。wHo制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略(directly observed treatment short-course，DOTS)作為國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃的核心內(nèi)容。1.初、復(fù)治肺結(jié)核。 （1）治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。 （2）完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。 （3）結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。 （4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。 （5）失敗：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。 （6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中斷治療超過(guò)兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。 2.耐多藥肺結(jié)核 （1）治愈：符合下列條件之一者： ①患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天； ②患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，而這次陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。 （2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。 （3）失敗：符合下列條件之一者： ①治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽(yáng)性； ②治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽(yáng)性； ③臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無(wú)效）。 （4）丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。 （5）遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。 （6）死亡：在治療過(guò)程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。5.健康促進(jìn)（一）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展健康宣教培訓(xùn) 1.確保患者準(zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對(duì)自身、家庭以及周圍健康人的危害。 2.確?；颊吡私鈬?guó)家結(jié)核病防治政策。 3.確保患者了解結(jié)核病治療療程、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按醫(yī)囑治療的重要性。 4.醫(yī)務(wù)人員在工作中如何預(yù)防結(jié)核桿菌感染。 （二）對(duì)肺結(jié)核患者開展健康教育 1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染??；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時(shí)應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩。 2.疾病預(yù)后：經(jīng)過(guò)正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風(fēng)險(xiǎn)。 3.規(guī)范治療的重要性：按時(shí)服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。6.感染控制醫(yī)院感染控制 結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施： （一）設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)，并配置相關(guān)人員； （二）制訂并有效實(shí)施醫(yī)院感染控制計(jì)劃； （三）采取多種途徑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進(jìn)行結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育； （四）采取合理患者診療流程，確?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最短時(shí)間完成診療； （五）門診、病房、實(shí)驗(yàn)室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風(fēng)、紫外線消毒等）； （六）傳染性患者外出時(shí)佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。三 實(shí)驗(yàn)室診斷知識(shí)診斷方法痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏、結(jié)核菌快速檢測(cè)、分子生物學(xué)檢測(cè)診斷工具新診斷進(jìn)展目前應(yīng)用較為廣泛的IGRA 包括QuantiFERON-TB Gold In-Tube （QFT-GIT ）和T-SPOT.TB ，前者應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme—linked immunosorbent assay ，ELISA ）檢測(cè)經(jīng)MTB 特異性抗原ESAT-6 和CFP-10刺激后分泌γ 干擾素的濃度，于2007 年通過(guò)美國(guó)FDA 認(rèn)證；后者應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（enzyme-linked immunospot assay ，ELISPOTassay ）檢測(cè)經(jīng)MTB 特異性抗原ESAT-6 和CFP-10 刺激后釋放γ 干擾素的斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)（spot forming cell ，SFC ），2008 年已通過(guò)美國(guó)FDA 認(rèn)證。四.影像學(xué)診斷知識(shí)X線、CT診斷方法閱讀胸片順序ABCDEA（airway）氣道氣道在胸上部，看它是氣道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直線經(jīng)過(guò)，氣管有無(wú)移位，有無(wú)纖維組織牽拉使肺容積 縮牽、過(guò)度充氣及壓迫。有無(wú)支氣管 氣管巨大癥，肺葉開口壓迫、狹窄、隆突受壓等支氣管肺癌征象。B（ Bone）胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構(gòu)成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨，但可以清楚看到骨骼的形狀、骨皮質(zhì)、骨髓質(zhì)及骨紋理等。正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個(gè)類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域，兩側(cè)對(duì)比有利于發(fā)現(xiàn)肺尖的病灶。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，常見(jiàn)為骨癌或轉(zhuǎn)移癌、骨結(jié)核。骨骼的斷裂，常見(jiàn)于外傷性骨折。成年后肋軟骨逐漸鈣化，尤其是第一、二軟骨頭鈣化，有時(shí)形成片狀或空洞形陰影，勿認(rèn)為肺內(nèi)疾病。另外，肋骨有正常變異，應(yīng)仔細(xì)辨別。C（Cardiac）心臟、縱隔、肺門心臟后對(duì)五到八胸椎，前對(duì)二到六肋骨。我們?cè)谧x片的時(shí)候經(jīng)常聽到有一個(gè)概念叫“主動(dòng)脈結(jié)”，它是什么意思呢？在哪里呢？主動(dòng)脈結(jié)就是主動(dòng)脈弓由右轉(zhuǎn)向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對(duì)左胸第二肋軟骨。這里我還想說(shuō)一點(diǎn)，那就是肺動(dòng)脈段的位置，肺動(dòng)脈段位于主動(dòng)脈結(jié)下方，對(duì)判斷肺動(dòng)脈高壓很有意義。心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。關(guān)于側(cè)位片：心前三角變小則右心室大；心后三角大則左心室大?？v隔陰影位于胸腔的中部，兩肺之間，為軟組織的陰影，主要器官有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴等。縱隔為前后徑長(zhǎng)的器官，一般在側(cè)位上不易辨認(rèn)其陰影位置。正位胸片上，上四分之一為氣管與食管陰影，所以上縱隔較狹窄，兩側(cè)胸鎖間隙相等，如一側(cè)變窄或消失，則為體位該側(cè)前斜，下四分之三主要為大血管和心臟陰影。心臟右緣上部為上腔靜脈和升主動(dòng)脈組成的突起為第一弓，第二弓為右心房；左緣自上向下主動(dòng)脈弓為第一弓，肺動(dòng)脈段為第二弓，左心耳為較小的第三弓，左心室為第四弓。當(dāng)縱隔、心臟出現(xiàn)病變時(shí)，縱隔陰影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心臟陰影占縱隔陰影比例較大，常遮蓋肺后部與縱隔內(nèi)的病變，所以懷疑縱隔病變，一定注意拍攝一張側(cè)位胸片，區(qū)分病變部位。在側(cè)位上不能顯示縱隔上口大下口小，但可以清楚看到心臟、大血管和氣管。心臟和大血管位于縱隔內(nèi)，氣管自前上方向后下方插入縱隔，各肺葉、段支氣管亦可顯示?？v隔分區(qū)較正位明顯，可以分為上、中、下和后縱隔四個(gè)部分。當(dāng)縱隔發(fā)生淋巴結(jié)腫大或腫瘤時(shí)，側(cè)位可以較好的顯示，縱隔增寬側(cè)位不能顯示。肺門前方平第二到四肋間隙，后平對(duì)四到六胸椎棘突高度，在后正中線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣連線中點(diǎn)的垂直線上。肺門是血管、氣管和淋巴管出入的地方，形成團(tuán)塊狀密度增高的陰影，向外密度逐漸變淡，一般不超過(guò)內(nèi)帶。肺門有固定的形態(tài)，左肺門比右肺門高1～2cm，血管粗細(xì)均稱。Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時(shí)膈位置可以壓低；膈神經(jīng)麻痹出現(xiàn)矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，那我們?nèi)绾蝸?lái)大體判斷積液的量呢？一般說(shuō)肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml。左側(cè)膈下有胃泡可顯示膈肌的厚度，約1cm左右，如有增厚可能有肺底積液。右側(cè)膈下有肝臟，一般不顯示膈肌的厚度，如右側(cè)膈肌明顯高于左側(cè)時(shí)應(yīng)考慮肝臟疾病或胸膜病變。右膈肌下出現(xiàn)游離氣體可能Effusions(雙側(cè)肺野)青少年肺周圍肺紋理不易看到，老年人可以看得到，但不宜滲透到肺的邊緣。肺紋理主要由肺血管組成，在肺門附近，或內(nèi)帶見(jiàn)到細(xì)小密度較高的結(jié)節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。任何原因引起支氣管壁增粗，均可使肺紋理增強(qiáng)。肺紋理的走行代表代表肺葉及肺段的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。肺紋理纖細(xì)是由肺泡增大或肺氣腫引起。我們知道一側(cè)肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內(nèi)、中、外帶，正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無(wú)，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對(duì)肺內(nèi)中外帶的區(qū)分還有一個(gè)意義，那就是對(duì)肺氣腫時(shí)肺壓縮的判斷，一般來(lái)說(shuō)肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。五.治療知識(shí)治療藥物及分類：(一)化學(xué)治療的原則 肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。 1·早期對(duì)所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。 2．規(guī)律嚴(yán)格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。 3．全程保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率的重要措施。 4．適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帲幬飫┝窟^(guò)低不能達(dá)到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過(guò)大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)。 5·聯(lián)合聯(lián)合用藥系指同時(shí)采用多種抗結(jié)核藥物治療，可提高療效，同時(shí)通過(guò)交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。 (二)化學(xué)治療的主要作用 1·殺菌作用迅速地殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，縮短治療時(shí)間，可早日恢復(fù)工作，臨床上表現(xiàn)為痰菌迅速陰轉(zhuǎn)。 2·防止耐藥菌產(chǎn)生防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)是保證治療成功的重要措施，耐藥變異菌的發(fā)生不僅會(huì)造成治療失敗和復(fù)發(fā)，而且會(huì)造成耐藥菌的傳播。 3．滅菌徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的。使完成規(guī)定療程治療后無(wú)復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。 (三)化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制 1．藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用 結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D 4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。由于細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖，許多生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對(duì)不同菌群的作用各異。抗結(jié)核藥物對(duì)A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙肼》鏈霉素>利福平>乙胺丁醇；對(duì)B菌群依次為吡嗪酰胺》利福平>異煙肼；對(duì)C菌群依次為利福平》異煙肼。隨著藥物治療作用的發(fā)揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。通常大多數(shù)結(jié)核藥物可以作用于A菌群，異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時(shí)內(nèi)迅速的殺菌作用，使菌群數(shù)量明顯減少，傳染性減少或消失，痰菌陰轉(zhuǎn)。這顯然對(duì)防止獲得性耐藥的產(chǎn)生有重要作用。B和c菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對(duì)較差，有“頑固菌”之稱。殺滅B和c菌群可以防止復(fù)發(fā)?？菇Y(jié)核藥物對(duì)D菌群無(wú)作用。 2．耐藥性耐藥性是基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低。治療過(guò)程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢(shì)菌群。結(jié)核病變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多?，F(xiàn)代化學(xué)治療多采用聯(lián)合用藥，通過(guò)交叉殺菌作用防止耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)律用藥仍可產(chǎn)生耐藥性。其產(chǎn)生機(jī)制是各種藥物開始早期殺菌作用速度的差異，某些菌群只有一種藥物起滅菌作用，而在菌群再生長(zhǎng)期間和菌群延緩生長(zhǎng)期藥物抑菌濃度存在差異所造成的結(jié)果。因此，強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合用藥的條件下，也不能中斷治療，短程療法最好應(yīng)用全程督導(dǎo)化療。 3．間歇化學(xué)治療間歇化學(xué)治療的主要理論基礎(chǔ)是結(jié)核分枝桿菌的延緩生長(zhǎng)期。結(jié)核分枝桿菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間的延緩生長(zhǎng)期。如接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別可有6～9日和2～3日的延緩生長(zhǎng)期。藥物使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生延緩生長(zhǎng)期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫脲沒(méi)有延緩生長(zhǎng)期，就不適于間歇應(yīng)用。 4．頓服抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。每日劑量一次頓服要比一日2次或3次分服所產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右。I臨床研究已經(jīng)證實(shí)頓服的效果優(yōu)于分次口服。 (四)常用抗結(jié)核病藥物 1．異煙肼(isoniazid，INH，H) 異煙肼問(wèn)世已50余年，但迄今仍然是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者。INH對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均具有殺菌作用。最低抑菌濃度為0．025～O．05t~g，／ml?？诜笱杆傥?，血中藥物濃度可達(dá)最低抑菌濃度的20～100余倍。腦脊液中藥物濃度也很高。用藥后經(jīng)乙酰化而滅活，乙?；乃俣葲Q定于遺傳因素。成人劑量每日300rag，頓服；兒童為每日5～10mg／kg，最大劑量每日不超過(guò)，300rag o結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核的用藥劑量可加大，兒童20～30rag／kg，成人10～20rag／。kg o偶可發(fā)生藥物性肝炎，肝功能異常者慎用，需注意觀察。如果發(fā)生周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6(吡哆醇)。 2。利福平(rifampicin，RFP，R) 最低抑菌濃度為O．06～O．25t~g／ml，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用。INH與RF、P聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜?～2小時(shí)后達(dá)血高峰濃度，半衰期為3～8小時(shí)，有效血濃度可持續(xù)6～12小時(shí)，藥量加大持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。口服后藥物集中在肝臟，主要經(jīng)膽汁排泄，膽汁藥物濃度可達(dá)200~g／ml。未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長(zhǎng)時(shí)間的高峰血濃度，故推薦早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用。利福平及其代謝物為橘紅色，服后大小便、眼淚等為橘紅色。成人劑量為每日8～10mg／kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服。兒童每日10～20mg／kg。間歇用藥為600～900mg，每周2次或3次。用藥后如出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現(xiàn)。妊娠3個(gè)月以內(nèi)者忌用，超過(guò)3個(gè)月者要慎用。其他利福霉素類藥物有利福噴丁(rifapentine，RFT)，該藥血清峰濃度(C。。)和半衰期分別為lO~--30#g／ml和12～15小時(shí)。RFT的最低抑菌濃度為0．015～0．06~g／ml，比RFP低很多。上述特點(diǎn)說(shuō)明RFT適于間歇使用。使用劑量為450mg~600rag，每周2次。RFT與RFP之間完全交叉耐藥。 3．吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z) 吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。在6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)短程化療中，PZA與INH和RFP聯(lián)合用藥是第三個(gè)不可缺的重要藥物。對(duì)于新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者PZA僅在頭兩個(gè)月使用，因?yàn)槭褂?個(gè)月的效果與使用4個(gè)月和6個(gè)月的效果相似。成人用藥為1．5g／d，每周3次用藥為1．5～2．0g／d，兒童每日為30~40mg／kg。常見(jiàn)不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛和惡心。 4．乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E) 乙胺丁醇對(duì)結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0．95～7．5ptg／ml，口服易吸收，成人劑量為0．75～1．0g／d，每周3次用藥為1．O～1．25g／d。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎，應(yīng)在治療前測(cè)定視力與視野，治療中密切觀察，提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。鑒于兒童無(wú)癥狀判斷能力，故不用。 5．鏈霉素(streptomycin，SM，S) 鏈霉素對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射，每日量為0．75g，每周5次；間歇用藥每次為0．75～1．Og，每周2～3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等，嚴(yán)格掌握使用劑量，兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結(jié)核藥物的用法用量及主要不良反應(yīng)總結(jié)見(jiàn)表2-5-1。表2-5-1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng) 注：’體重<50kg用0．45g，≥50kg用0．6g；S、Z、Th用量亦按體重調(diào)節(jié)；△老年人每次0．75g；一前2月25mg／kg；其后減至15mg／kg；…每日分2次服用(其他藥均為每日一次)二篇呼吸系統(tǒng)疾病 (五)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 為充分發(fā)揮化學(xué)治療在結(jié)核病防治工作中的作用，便于大面積開展化學(xué)治療，解決濫用抗結(jié)核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費(fèi)用高、治療期過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)、藥物供應(yīng)和資源浪費(fèi)等實(shí)際問(wèn)題，在全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用、患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下，且經(jīng)國(guó)內(nèi)外嚴(yán)格對(duì)照研究證實(shí)的化療方案，可供選擇作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案。實(shí)踐證實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案確能達(dá)到預(yù)期效果，符合投入效益的原貝U。 1．初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。 (1)每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZE／4HR。 (2)間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3E3／4H3R3。 2．復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案 (1)每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，4～6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期2個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZSE／4～6HRE。 (2)間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，、6個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3S3E3／6H3R3E3。 3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案 (1)每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，每日一次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2HRZ／4HR。 (2)間歇用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫為：2H3R3Z3／4H3R3。 上述間歇方案為我國(guó)結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。 (六)耐藥肺結(jié)核 耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病(multidrug resistant tlaberculosis，MDR+TB)：至少耐異煙肼和利福平，和當(dāng)今出現(xiàn)的超級(jí)耐多藥結(jié)核病(extensive drug resistant or ex—treme drug resistant xDR_TB)：除耐異煙肼和利福平外，還耐二線抗結(jié)核藥物，對(duì)全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織估算全球MDR—TB約有100萬(wàn)例。其治愈率低，死亡率高特別是發(fā)生在HIV感染的病例，治療昂貴，傳染危害大。我國(guó)為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一，初始耐藥率為18．6％，獲得性耐藥率為46．5％，初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7．6％和17．1％。 制定MI)R_TB治療方案應(yīng)注意：詳細(xì)了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，治療方案至少含4種可能的敏感藥物。藥物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應(yīng)每天用藥，二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用；藥物劑量依體重決定；氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個(gè)月；治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個(gè)月，有廣泛病變的應(yīng)延長(zhǎng)至24個(gè)月；吡嗪酰胺可考慮全程使用。藥史選擇使用。第2組藥為注射劑，如菌株敏感鏈霉素為首選，次選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥；如對(duì)鏈霉素和卡那霉素耐藥，應(yīng)選擇卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥，菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星一加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星一環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥，首選為乙硫異煙胺／丙硫異煙胺，該藥療效確定且價(jià)廉，應(yīng)用從小劑量250mg開始，3～5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選，只是價(jià)格貴些。環(huán)絲氨酸國(guó)內(nèi)使用較少。氨硫脲副反應(yīng)較多，因而使用受到限制。第5組藥物，療效不確定，只有當(dāng)1～4組藥物無(wú)法制定合理方案時(shí)，方可考慮。 MI)R_TB治療方案通常含2個(gè)階段：強(qiáng)化期(注射劑使用)和繼續(xù)期(注射劑停用)，治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)代碼，例如6Z—Km(Cm)一Ofx-Eto—Cs／12Z-ofx-Eto-Cs，初始強(qiáng)化期含5種藥，治療6個(gè)月，注射劑停用后，口服藥持續(xù)至少12個(gè)月，總療期18個(gè)月。注射劑為卡那霉素(Km)，也可選擇卷曲霉素(Cm)。 預(yù)防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強(qiáng)實(shí)施DoTS策略，使初治涂陽(yáng)患者在良好管理下達(dá)到高治愈率。另一方面加強(qiáng)對(duì)MDR—TB的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。 表2-5-2抗結(jié)核藥物分組藥物(縮寫)第一組：一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼(H)；利福平(R)；乙胺丁醇(E)；吡嗪酰胺(z)第二組：注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素(s)；卡那霉素(：Km)；阿米卡星(Am)；卷曲霉素(cm)；紫霉素(Vi)第三組：氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星(Cfx)；氧氟沙星(0fx)；左氧氟沙星(Lfx)；莫西沙星(Mfx)a；加替沙星(Gfx)a第四組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙肼(Eto)；丙硫異煙肼(Pro)；環(huán)絲胺酸(Cs)；特立齊酮(Trd)，對(duì)氨基水楊酸(PAS)；氨硫脲(Th)第五組：療效不確切的抗結(jié)核藥物(未被wHO推薦為MDR—TB治療常規(guī)藥物)氯法齊明(Cfz)；阿莫西林／克拉維酸(Amx／Clv)；克拉霉素(CII’)；利奈唑胺(Lzd) 注：。對(duì)MDR—TB治療的長(zhǎng)期安全性和有效性仍未確定，所以未被WH()推薦用于MDR—TB的治療 “氨硫脲只能用于HIV陰性患者，在第四組中通常被最后選擇 【其他治療】 (一)對(duì)癥治療 肺結(jié)核的一般癥狀在合理化療下很快減輕或消失，無(wú)需特殊處理。咯血是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，在活動(dòng)性和痰涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中，咯血癥狀分別占30％和40％?？┭幹靡⒁怄?zhèn)靜、止血，患側(cè)臥位，預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散。 一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)等藥物止血。大咯血時(shí)先用垂體后葉素5～10U加入25％葡萄糖液40m1中緩慢靜脈注射，一般為15～20分鐘，然后將垂體后葉素加入5％葡萄糖液按0．1u／(kg．h)速度靜脈滴注。垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞法。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45。的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件時(shí)可進(jìn)行氣管插管，硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開。 (二)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，一般用潑尼松口服每日20rag，頓服，1～2周，以后每周遞減5mg，用藥時(shí)間為4～8周。 (三)肺結(jié)核外科手術(shù)治療 當(dāng)前肺結(jié)核外科手術(shù)治療主要的適應(yīng)證是經(jīng)合理化學(xué)治療后無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無(wú)效者。 ． 【肺結(jié)核與相關(guān)疾病】 (一)HIV／AIDS ’ 截至2004年底全球共有HIV／AIDS約3940萬(wàn)例，其中2004年HIV新感染者約為490萬(wàn)例，因HIv／AIDs死亡者為310萬(wàn)例。在HIV／AIDS死亡病例中，至少有1／3病例是由HIV／AIDS與結(jié)核的雙重感染所致。HIV／AII)s與結(jié)核病雙重感染病例的臨床表現(xiàn)是癥狀和體征多，如體重減輕、長(zhǎng)期發(fā)熱和持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛，肺部X線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)團(tuán)塊，下葉病變多見(jiàn)，胸膜和心包有滲出等，結(jié)核菌素試驗(yàn)常為陰性，應(yīng)多次查痰。治療過(guò)程中常出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，易產(chǎn)生獲得性耐藥。治療仍以6個(gè)月短程化療方案為主，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，一般預(yù)后差。 (二)肝炎 異煙肼、利福平和吡嗪酰胺均有潛在的肝毒性作用，用藥前和用藥過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能。嚴(yán)重肝損害的發(fā)生率為1％，但約20％患者可出現(xiàn)無(wú)癥狀的輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，無(wú)需停藥，但應(yīng)注意觀察，絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。如有食欲不良、黃疸或肝大應(yīng)立即停藥，直至肝功能恢復(fù)正常。在傳染性肝炎流行區(qū)，確定肝炎的原因比較困難。如肝炎嚴(yán)重，肺結(jié)核又必須治療，可考慮使用2SHE／10HE方案。 (三)糖尿病 糖尿病合并肺結(jié)核有逐年增高趨勢(shì)。兩病互相影響，糖尿病對(duì)肺結(jié)核治療的不利影響比較顯著，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上肺結(jié)核的治療才能奏效。肺結(jié)核合并糖尿病的化療原則與單純肺結(jié)核相同，只是治療期可適當(dāng)延長(zhǎng)。 (四)矽肺(硅沉著病) 矽肺患者是并發(fā)肺結(jié)核的高危人群。近來(lái)，隨著矽肺合并肺結(jié)核的比例不斷上升，Ⅲ期矽肺患者合并肺結(jié)核的比例可高達(dá)50％以上。矽肺合并結(jié)核的診斷強(qiáng)調(diào)多次查痰，特別是采用培養(yǎng)法。矽肺合并結(jié)核的治療與單純肺結(jié)核的治療相同。工期和Ⅱ期矽肺合并肺結(jié)核的治療效果與單純肺結(jié)核的治療相同。藥物預(yù)防性治療是防止矽肺并發(fā)肺結(jié)核的有效措施，使用方法為INH 300mg／d，6～12個(gè)月，可減少發(fā)病約70％。以雙側(cè)肺實(shí)變?yōu)槔?，胸片顯示雙側(cè)肺實(shí)變的影像而臨床疾病卻包括很多種，為了方便敘述，歸結(jié)為ABCDE五個(gè)方面。A、alveolar proteinosis肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（PAP）,B、blood彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage DAH），C、cells 細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥-肺炎，誤吸，ARDS，脂肪栓塞；腫瘤-肺泡癌，淋巴瘤；D、DPLD彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變-激化性肺炎，嗜酸細(xì)胞性肺炎；E、Edema，左心衰，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。為了進(jìn)一步明確臨床診斷，還可以進(jìn)行病理分型： ①水：如肺水腫；②蛋白：如肺泡蛋白沉積癥；③血：以肺創(chuàng)傷、彌漫性肺泡出血、肺含鐵血黃素沉積癥為代表；④細(xì)胞：可再分為炎癥和腫瘤細(xì)胞兩類，前者包括感染性炎癥（例如細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎）和非感染性炎癥（例如嗜酸細(xì)胞性肺炎、狼瘡性肺炎），后者則見(jiàn)于彌漫性肺泡癌和肺淋巴瘤。影像鑒別診斷與臨床及病理相結(jié)合，不僅不易遺漏，而且有助于我們透過(guò)影像改變的表面現(xiàn)象，深入理解疾病的本質(zhì)。病灶描述及分析五.治療結(jié)核病發(fā)病影響因素研究進(jìn)展2013-04-14 22:19 來(lái)源：中華流行病學(xué)雜志 作者：施 雯慧 等 編輯： 雨聲結(jié)核病近年來(lái)隨著流動(dòng)人口的增加、艾滋病的蔓延及耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)死灰復(fù)燃趨勢(shì)，成為全球健康緊急事件。我國(guó)是全球22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，估算現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者150 萬(wàn)，每年新發(fā)肺結(jié)核患者100 萬(wàn)，2010 年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核發(fā)病數(shù)居法定甲乙類傳染病的第二位。影響結(jié)核病的發(fā)病因素眾多，各因素之間交互作用非常復(fù)雜，本文從菌株、宿主、環(huán)境三方面綜述結(jié)核病發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便采取針對(duì)性的措施控制肺結(jié)核疫情。一、菌株因素結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群主要包括人型結(jié)核分枝桿菌（M.tuberculosis ）、非洲型分枝桿菌（M.africanum ）和牛型結(jié)核分枝桿菌（M.bovis ），其中以人型結(jié)核分枝桿菌感染最為常見(jiàn)。近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究人員利用單核苷酸多態(tài)性（SNP ）將結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群分為3 個(gè)遺傳群體及9 個(gè)家族。細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已顯示不同基因型的菌株在毒力和引發(fā)宿主免疫應(yīng)答方面有所差異。de Jong 等希望通過(guò)對(duì)肺結(jié)核患者及其家庭接觸者進(jìn)行隨訪以探討菌株在結(jié)核發(fā)病中的作用。研究中納入317名涂陽(yáng)患者（指示病例）和2381 名家庭密切接觸者，對(duì)所有密切接觸者進(jìn)行皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)（TST ），其中陰性反應(yīng)者3 個(gè)月后進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)；按所暴露菌株的不同將1808 名家庭接觸者分成結(jié)核分枝桿菌組和非洲分枝桿菌組，進(jìn)行為期2 年的隨訪。結(jié)果感染結(jié)核分枝桿菌指示病例的接觸者中有2.9% 發(fā)病，感染非洲分枝桿菌指示病例的接觸者中只有1% 發(fā)病（HR=3.1 ，95%CI ： 1.1 ～8.7 ），而暴露于結(jié)核分枝桿菌北京家族的接觸者中出現(xiàn)5 ，6% 的二代病例（HR=6.7 ，95%CI ：2.0 ～22.0 ）。由此可見(jiàn)，菌株因素的確在結(jié)核病發(fā)病中起著非常重要的作用。二、宿主因素1. 宿主基因：大量證據(jù)表明宿主遺傳因素與結(jié)核發(fā)病密不可分，已發(fā)現(xiàn)的主要易感基因包括NRAMPI 基因、維生素受體基因等。在希臘人群中開展的一項(xiàng)配對(duì)病例對(duì)照研究比較培陽(yáng)患者與潛伏性感染者的NRAMP1 多態(tài)性區(qū)（3'UTR、D543N 、INT4 ）差異，結(jié)果顯示病例組中INT4 的多態(tài)性現(xiàn)象高于對(duì)照組，表明INT4-NRAMP1 可能在發(fā)病過(guò)程中起到一定作用；但亦有研究得出漢族結(jié)核患者NRAMP1 的幾個(gè)區(qū)的基因多態(tài)性與結(jié)核易感性無(wú)關(guān)的結(jié)論，可見(jiàn)不同地區(qū)不同遺傳背景人群得出的研究結(jié)果不盡相同。維生素D （VitD ）的活性形式-1 ，25 二羥基ⅥtD ，是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，能夠抑制結(jié)核分枝桿菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)。VitD 通過(guò)其受體起作用，而受體基因上的某些位點(diǎn)可能影響其活性。Lewis 等對(duì)8 個(gè)針對(duì)VitD受體（VDR ）基因與結(jié)核易感性的研究進(jìn)行Meta 分析，但由于樣本量偏小，無(wú)法得出明確一致的結(jié)論；且Daq1 和fok1 多態(tài)性的研究間均存在異質(zhì)性[P= 0.02 ，保護(hù)指數(shù)（I2 ）=62% ；P=0.14 ，I2=39.8%] ，因此要評(píng)價(jià)VDR 基因多態(tài)性是否對(duì)結(jié)核易感性有影響，需更大規(guī)模的人群研究來(lái)證實(shí)。馮福民等收集122 例肺結(jié)核病例和248 例健康對(duì)照者的環(huán)境暴露情況及靜脈血標(biāo)本，采用PCR-RFLP 方法分析VDR 基因多態(tài)性，單因素和多因素分析均未發(fā)現(xiàn)VDR 基因型與肺結(jié)核發(fā)病有關(guān)。2. 年齡：Comstock 等在波多黎各對(duì)約82 000 名TST 陽(yáng)性的兒童進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20 年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，幼兒的發(fā)病率最高，其次是青春前期。Powell 和Farer 統(tǒng)計(jì)全美結(jié)核病登記資料，發(fā)現(xiàn)1953 ～1979 年老年人的發(fā)病率不斷上升。除人口老齡化所致的老齡人口增加，老年人中既往感染者的比例較高也是原因之一。有研究者通過(guò)構(gòu)建模型以估計(jì)年齡在結(jié)核病發(fā)病中的影響，結(jié)果表明0 ～10 歲、15 歲和≥20 歲組人群（感染后5 年內(nèi)）發(fā)病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別約為4% 、9% 和14% 。3. 性別：全球范圍內(nèi)結(jié)核病登記率的男女性別比在1.5 ：1 至2.1 ：1 之間。WHO 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，每年診斷的涂陽(yáng)患者，男性比女性多70% 左右。Holmes 等對(duì)1966 ～1995 年發(fā)表的相關(guān)論文進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究表明16 歲以上男性的患病率超過(guò)女性。導(dǎo)致這種性別差異的原因還不甚明了，可能受到生物因素和社會(huì)因素的綜合影響。Gedde-Dahl 等對(duì)TST 陰性的對(duì)象進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)將近一半的陽(yáng)轉(zhuǎn)者會(huì)在8 年內(nèi)發(fā)展成結(jié)核，其中20 ～29 歲女性的發(fā)病率比男性高25% ～30% ，30 歲以上男性的發(fā)病率則高于女性。因此，研究者提出假設(shè)：孕期或產(chǎn)后在結(jié)核發(fā)病中起到了某些作用。事實(shí)上，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)懷孕可能會(huì)降低Th2 細(xì)胞的活性，但在女性中進(jìn)行的懷孕與結(jié)核相關(guān)性研究卻得到矛盾的結(jié)果。4. 種族：Serpa 等利用休斯頓的結(jié)核控制項(xiàng)目比較該地區(qū)白人和黑人患者結(jié)核發(fā)病情況的差異，共入組1318名黑人和545 名非西班牙裔白人（所有對(duì)象均在美國(guó)出生）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該地區(qū)結(jié)核發(fā)病率自1996～1999 年呈下降趨勢(shì)，2000 年后一直維持在穩(wěn)定水平，其中黑人發(fā)病率一直處在首位，2004 年更是占到了所有美國(guó)出生累計(jì)病例的56% 。但兩組患者在年齡、婚姻狀況、受教育年限等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此無(wú)法解釋種族對(duì)發(fā)病的影響。5. 卡介苗（BCG ）：BCG 是目前惟一可用于預(yù)防結(jié)核病的免疫手段。普遍認(rèn)為，BCG 接種對(duì)預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎有效，但對(duì)成人肺結(jié)核的保護(hù)效果差異較大。Colditz 等對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，用隨機(jī)一效應(yīng)模型來(lái)獲得加權(quán)的RR/OR 值。結(jié)果顯示，在14 項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，接種組對(duì)非接種組結(jié)核的RR 值為0.49（95%CI ：0.34 ～0.70 ，I2=51% ）；在12 項(xiàng)病例對(duì)照研究中，OR 值為0.50 （95% CI ： 0.39 ～0.64，I2=50% ）。國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)在不同人群中（軍人、農(nóng)民工、門診患者等）進(jìn)行的病例對(duì)照研究結(jié)果均表明，BCG 接種對(duì)結(jié)核發(fā)病有一定的保護(hù)作用。6. 營(yíng)養(yǎng)不良：體重指數(shù)（BMI ）是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，無(wú)論是在結(jié)核病高流行區(qū)還是低流行區(qū)，普通人群中還是在合并HIV 感染的人群中，高BMI 是結(jié)核病發(fā)病的保護(hù)因素。Chanarin和Stephenso 對(duì)1187 名印度人進(jìn)行飲食情況調(diào)查，以探討普通人群與終身素食者中結(jié)核發(fā)病率的差異。結(jié)果顯示，素食者結(jié)核發(fā)病率為133/1000 ，而混食者的發(fā)病率為48/1000 ，與普通飲食相比，素食者的飲食主要缺少維生素B12 ，因而研究者推斷維生素B12 的缺失與結(jié)核病發(fā)病有關(guān)。7. 糖尿病：Perez 等列在德克薩斯州開展的病例對(duì)照研究，以4915 例肺結(jié)核患者為病例組，70 808 例深靜脈血栓、肺栓塞、急性闌尾炎患者為對(duì)照組，在調(diào)整了性別、年齡和種族后，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生結(jié)核病的概率是一般人群的2 倍。Goldhaber-Fiebert 等發(fā)現(xiàn)在低收入國(guó)家，相對(duì)于一般人群，糖尿病者更易患結(jié)核?。∣R=2.39 ，95%CI ：1.84 ～3.10 ），且當(dāng)人群的糖尿病患病率升高時(shí)，結(jié)核發(fā)病率和患病率也更易升高（OR=8.6 ， 95% CI ： 1.9 ～40.4 ；OR =4.7 ，95% CI ： 1.0 ～22.5 ）。其他研究也支持類似結(jié)果；由于糖尿病的高血糖狀態(tài)利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)糖尿病患者脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂、維生素A 合成減少、免疫力低下等，綜合作用導(dǎo)致糖尿病患者易感染發(fā)生結(jié)核病。8.HIV 感染：HIV 侵襲CD4+T 淋巴細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞抑制結(jié)核分枝桿菌的能力降低，造成分枝桿菌大量繁殖而致發(fā)??；而結(jié)核分枝桿菌感染是艾滋病患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，也是導(dǎo)致HI