兒科

1：外源性生長(zhǎng)激素會(huì)不會(huì)抑制自身的分泌？答：一般矮小的孩子是因?yàn)樽陨淼纳L(zhǎng)激素分泌的不足或生長(zhǎng)激素的抵抗現(xiàn)象所致，應(yīng)用生長(zhǎng)素的目的是外源性補(bǔ)充生長(zhǎng)激素，促進(jìn)孩子身高的增長(zhǎng)，且我們應(yīng)用的劑量?jī)H僅為01.-0.2IU/kg/天，是在標(biāo)準(zhǔn)劑量范圍內(nèi)，因而不會(huì)抑制兒童自身生長(zhǎng)激素的分泌。您可以放心使用！2：應(yīng)用生長(zhǎng)激素對(duì)孩子自身生長(zhǎng)發(fā)育是否有影響？答：水劑生長(zhǎng)激素與人體自身分泌的生長(zhǎng)激素完全一致，非異性蛋白，是兒童生長(zhǎng)所必需的內(nèi)分泌激素，且我們使用的劑量為最小有效量，通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，是安全，有效的。3：為了方便用藥，隔天注射是否可以？藥效如何？答：已有大量臨床資料證實(shí)，每周即使使用相同劑量的生長(zhǎng)素，每日給藥比每周注射2-3次給藥療效高25%。所以我們建議為確保療效，應(yīng)模擬人體生長(zhǎng)素分泌模式，每天晚上睡前注射。如果經(jīng)濟(jì)條件允許可使用每周注射一次的長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素。4：孩子什么年齡開(kāi)始使用生長(zhǎng)激素療效效果較好？答：盡早治療效果好：研究表明孩子年齡越小，骨骺的軟骨層增生及分化越活躍，骨骺生長(zhǎng)的潛力及時(shí)間空間越大，對(duì)治療的反應(yīng)越敏感，生長(zhǎng)效果越好。盡早治療費(fèi)用低：孩子年齡越小，體重越輕，用藥的劑量越小，所需費(fèi)用越少。6：生長(zhǎng)激素治療的療程多長(zhǎng)？答：生長(zhǎng)激素治療越早效果越好。只要骨骺未愈合，就可以持續(xù)使用。嚴(yán)格說(shuō)沒(méi)有所謂的療程，要根據(jù)患兒的適應(yīng)癥、落后正常身高標(biāo)準(zhǔn)的多少、骨齡的情況及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況而定。一般情況至少治療3-6個(gè)月，可以看出治療結(jié)果，如果條件許可，可以治療到較理想身高為止。7：出門(mén)旅游怎么辦？答：如果帶著孩子出門(mén)旅游，仍可繼續(xù)用藥，要確保攜帶足夠的藥品。要準(zhǔn)備一個(gè)保溫盒，備一些小冰袋，以便保存藥品。如果經(jīng)濟(jì)條件允許可臨時(shí)換成每周注射一次的長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素。8：如果遺忘了注射怎么辦？答：偶爾遺忘一次注射是不會(huì)影響療效的，第二天不需要使用加倍劑量，使用和往常一樣的劑量即可。9：當(dāng)孩子生病時(shí)是否要堅(jiān)持治療？答：如果在使用生長(zhǎng)激素時(shí)孩子患普通感冒或小的疾病則不影響其使用。如果體溫超過(guò)38.5度，建議停用，直到退燒之后恢復(fù)使用。原因是因?yàn)槿绻w溫過(guò)高，會(huì)影響藥物發(fā)揮應(yīng)有的作用。10：注射部位中，哪個(gè)部位效果更好？答；使用臍周皮下注射，因?yàn)槠は聦又矩S富，血運(yùn)好，生物利用度好，且脂肪層神經(jīng)末梢少，可減少疼痛。11：肌肉注射和皮下注射有何區(qū)別，對(duì)用藥效果有影響嗎？答：大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報(bào)道肌肉注射和皮下注射的療效是沒(méi)有區(qū)別的，但因皮下注射更方便，因此我們建議您選用皮下注射。12：無(wú)痛BD針為何有時(shí)注射時(shí)疼痛？答：無(wú)痛BD針是在BD針的針頭上涂一層無(wú)痛膜，以減少注射時(shí)的痛感。但在注射時(shí)針頭如果注射過(guò)淺，由于表皮層神經(jīng)末梢豐富，故可能感覺(jué)疼痛。如用酒精消毒皮膚后，未等酒精晾干就進(jìn)行注射，酒精就會(huì)隨著針刺刺激針眼外的皮膚而感疼痛。13：孩子頭痛、腿痛是怎么回事？答：這種情況發(fā)生較少，這說(shuō)明您的孩子較敏感。腿疼是因?yàn)閷?duì)骨骺軟骨的刺激結(jié)果，不需要停藥。頭痛可能的原因，是因?yàn)樯L(zhǎng)素有輕微的水鈉潴留作用，可能引起良性顱壓增高，通過(guò)減量可以緩解，如嚴(yán)重則停藥。待癥狀消失后可以從小劑量開(kāi)始使用。14：生長(zhǎng)素治療后為什么要定期到醫(yī)院復(fù)查？答；影響生長(zhǎng)激素療效的因素較多，如：患者是否按醫(yī)囑用藥：注射時(shí)操作技術(shù)是否正確；劑量是否足夠，甲狀腺功能、骨齡及其他檢查指標(biāo)是否有改變等，用藥后的療效需醫(yī)生的觀察。所以使用生長(zhǎng)激素治療后要定期到醫(yī)院找醫(yī)生復(fù)查。15：生長(zhǎng)激素療效不佳的分析一些家長(zhǎng)在用藥20天（2個(gè)月……）提出沒(méi)有明顯的效果，原因如何？引起矮小的原因不同，他們對(duì)生長(zhǎng)素的反應(yīng)也不同。如果您的孩子用藥療效不佳，要具體分析原因。如小于2個(gè)月可能為時(shí)間不夠，因軟骨細(xì)胞要對(duì)生長(zhǎng)激素有反應(yīng)的時(shí)間。如大于2個(gè)月無(wú)效或開(kāi)始用藥效果好，現(xiàn)療效不佳，建議您到醫(yī)生處復(fù)診，醫(yī)生幫助您詳細(xì)分析是否有如下原因：1）沒(méi)有遵從醫(yī)囑用藥；2）注射技術(shù)不好，或劑量不足；3）亞臨床甲狀腺功能減退的影響；4）是否有其他慢性疾病5）生長(zhǎng)激素治療期間同時(shí)應(yīng)用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素，或使用抗生素；6）骨骺已經(jīng)閉合；7）血中存有過(guò)高的生長(zhǎng)激素抗體、生長(zhǎng)激素受體的敏感性減低等。16：為了讓孩子在使用賽增生長(zhǎng)素治療期間更好地發(fā)揮其生長(zhǎng)潛力，做好如下的保健工作：1）充足、均衡的營(yíng)養(yǎng)素供給是孩子生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)：督促孩子每天良好的飲食，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物及維生素，特別是適當(dāng)補(bǔ)充動(dòng)物性蛋白質(zhì)、以求最佳的蛋白質(zhì)生物利用率。蛋白質(zhì)缺乏會(huì)直接影響身高增長(zhǎng)，一些重要的微量元素如鋅、鐵和B族維生素在動(dòng)物性食品中較豐富，缺乏這些營(yíng)養(yǎng)素也容易造成孩子身材矮小。而鈣、磷元素及維生素D作為骨骼的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)身高的影響是不言而喻的。因此，每天要保證喝250-500毫升牛奶；1-2個(gè)雞蛋；適量的各種肉類(lèi)、谷類(lèi)及水果蔬菜。2）堅(jiān)持體格鍛煉：注意勞逸結(jié)合、心情愉快是身高增長(zhǎng)的催化劑。體格鍛煉能促進(jìn)孩子骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶的發(fā)育和功能健全。督促孩子每天至少要有20-40分鐘的有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間，在這段時(shí)間孩子的心率達(dá)到120次/分鐘。出汗、面色紅潤(rùn)。特定的體育鍛煉項(xiàng)目：如跳繩、籃球、排球、跳躍、踢毽子、快速跑等強(qiáng)度略大的運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)身高增長(zhǎng)。3）保證充足的睡眠，愉悅的環(huán)境、心情：督促孩子每天晚上10點(diǎn)以前睡眠、早起，要有充分的8-10小時(shí)睡眠。使體內(nèi)生長(zhǎng)激素和其他生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)的內(nèi)分泌激素處于最佳的分泌和功能狀態(tài)。4）同時(shí)要關(guān)注孩子心理健康，身材矮小的孩子常會(huì)因?yàn)樽约旱倪@一缺點(diǎn)感到自卑，我們建議家長(zhǎng)嘗試著做到以下四點(diǎn)：①、注意對(duì)孩子的態(tài)度，避免一些矮小的話(huà)題，因?yàn)樗麄兏枰闹С趾完P(guān)愛(ài)；②、避免和制止他人對(duì)孩子的嘲諷及譏笑；③、讓孩子保持樂(lè)觀，向上的心態(tài)；④、鼓勵(lì)孩子多參加體育活動(dòng)及合理的膳食搭配，讓他們健康、快樂(lè)的成長(zhǎng)。本文系顧再研醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、醫(yī)院的選擇矮小、早熟兒童就診一般要選擇有兒童內(nèi)分泌或有生長(zhǎng)發(fā)育、矮小癥、性早熟專(zhuān)科的正規(guī)醫(yī)院就診，以便為孩子進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查。二、 矮小、早熟就診時(shí)家長(zhǎng)需要向主診醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)明哪些情況？● 發(fā)現(xiàn)孩子哪方面問(wèn)題：比如，身材偏矮、女孩發(fā)現(xiàn)乳房有硬塊、男孩子睪丸增大、陰毛初現(xiàn)、開(kāi)始變聲等?！?母親的妊娠和分娩情況，特別是孩子出生時(shí)有無(wú)缺氧史；● 發(fā)現(xiàn)孩子矮小或出現(xiàn)早熟癥狀的時(shí)間，后期進(jìn)展情況和近一年來(lái)的身高增長(zhǎng)情況；● 孩子的出生時(shí)間、出生時(shí)的身高/體重，特別是1周歲時(shí)是否有矮小對(duì)診斷方面有一定意義；● 孩子飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、智力等情況，有無(wú)肝炎、腎炎、腦外傷等病史和其他特殊病史，是否用過(guò)影響生長(zhǎng)發(fā)育藥物和保健品等；● 父母的身高，有無(wú)發(fā)育較早或過(guò)遲發(fā)育史及家族中其他成員的身高情況；● 有無(wú)腫瘤、糖尿病、遺傳病等家族病史；● 以往就診情況以及相關(guān)檢測(cè)結(jié)果和治療情況等（要攜帶孩子的病例以及以往檢查結(jié)果）。三、 矮小兒童診治流程1、病史詢(xún)問(wèn)2、左手腕掌指進(jìn)行X線(xiàn)照片（骨齡片）：骨齡片可以判斷孩子骨骼生長(zhǎng)情況，骨骺閉合的程度（如果骨骺閉合，則再無(wú)治療可能）和生長(zhǎng)潛力，特別是通過(guò)詳細(xì)評(píng)估骨齡并做成年身高預(yù)測(cè)很重要，知道不治療到底能長(zhǎng)多高，才能知道是否需要治療或確定更合理治療方案（雖然預(yù)測(cè)成年身高只能按照正常生長(zhǎng)軌跡預(yù)測(cè)將來(lái)身高，身材矮小者過(guò)去未按正常生長(zhǎng)軌跡生長(zhǎng)，不治療后期也難按正常生長(zhǎng)軌跡生長(zhǎng)，實(shí)際成年身高常常會(huì)低于預(yù)測(cè)身高，且骨齡與年齡相差較大時(shí)，預(yù)測(cè)身高也不準(zhǔn)確，但至少可知道大致范圍，并可做治療前后對(duì)比，以便評(píng)估療效）。3、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBP-3）。肝腎功能、血糖、乙肝兩對(duì)半、血常規(guī)、尿常規(guī)和甲狀腺功能。女孩子還要查染色體以排除“先天性卵巢發(fā)育不全癥（特納綜合癥），極個(gè)數(shù)男孩也可能需要檢查染色體。（注：生長(zhǎng)素呈峰值分泌，不做激發(fā)試驗(yàn)，無(wú)法知道生長(zhǎng)素是否正常，規(guī)范的生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)需要做兩種藥物的激發(fā)試驗(yàn)。ps采用留置針，并不是反復(fù)扎針）4、腦垂體磁共振（MRI）：排除垂體腫瘤等不適合應(yīng)用生長(zhǎng)素的因素。其他有關(guān)矮小疾病的其他特殊檢查請(qǐng)聽(tīng)取主診醫(yī)生的建議。四、性早熟兒童診治流程1、病史詢(xún)問(wèn)2、評(píng)估骨齡并預(yù)測(cè)成年身高（性早熟初期，預(yù)測(cè)身高常常不低，同樣由于預(yù)測(cè)身高只能按照正常生長(zhǎng)軌跡預(yù)測(cè)，而性早熟兒童由于過(guò)早青春期起動(dòng)，生長(zhǎng)期過(guò)短，無(wú)法按正常生長(zhǎng)規(guī)律生長(zhǎng)，不治療常常會(huì)明顯低于初期的預(yù)測(cè)身高，詳細(xì)評(píng)估骨齡并預(yù)測(cè)成年身高對(duì)選擇治療方案，和促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）的劑量正確調(diào)整非常重要，知道預(yù)測(cè)身高大致范圍，才有利于選擇更合理的治療方案。3、B超檢查乳腺、子宮、卵巢、卵泡大?。ɑ蚰泻⒉G丸大小，醫(yī)生檢查即可），判斷性發(fā)育狀況，還需要檢查腎上腺功能或B超（以排除腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的早熟，腎上腺也可分泌性激素），和甲狀腺素水平（甲減時(shí)可引起性早熟）4、對(duì)于考慮真性（中樞性）性早熟可能性較大者，需要做GnRH（促性腺激素釋放激素）激發(fā)試驗(yàn)（可簡(jiǎn)稱(chēng)性激素激發(fā)試驗(yàn)或稱(chēng)LHRH激發(fā)試驗(yàn)）才能明確是否是真性性早熟。真性性早熟與假性性早熟治療方法從字面上看也不會(huì)相同。對(duì)于假性性早熟可能性極大，或暫時(shí)不考慮應(yīng)用GnRHa治療者，可能暫時(shí)不做GnRH激發(fā)試驗(yàn)。因?yàn)椋绻ぐl(fā)后顯示為假性，不代表幾個(gè)月后仍然是假性，后期還需要重復(fù)激發(fā)，為減輕孩子痛苦或不必要的檢查，可能暫時(shí)不做，但必須定期復(fù)查，假性性早熟隨時(shí)都有轉(zhuǎn)為真性的可能，且絕大部分最終都要轉(zhuǎn)為真性，只是時(shí)間長(zhǎng)短而已，否則孩子就無(wú)法發(fā)育了。5、由于垂體是內(nèi)分泌中樞，特別是懷疑中樞性性早熟者，需要檢查垂體磁共振（MRI），部分性早熟兒童還需要檢查甲胎蛋白（AFP）和絨毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖細(xì)胞瘤等。6、已經(jīng)做過(guò)的檢查，盡量把原始資料都帶來(lái)，特別是近期已經(jīng)檢查過(guò)的項(xiàng)目，在做得比較規(guī)范時(shí)，不需要重復(fù)檢查 生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)注意事項(xiàng)：就診與醫(yī)生預(yù)約后，如第二天可以檢查，當(dāng)天就可憑住院?jiǎn)蜗绒k理住院手續(xù)（預(yù)交費(fèi)用？元）。若不是第二天檢查可以在下次檢查當(dāng)天辦理住院手續(xù)，由于是屬于“一日病房”，夜間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)。檢查當(dāng)日須憑處方前往新特大藥房配好檢查用的小藥片拿去病區(qū)，并于早晨7：45前到達(dá)兒科病房（住院部15樓B區(qū)），最遲在早晨8點(diǎn)之前到達(dá)，部分化驗(yàn)遲于8點(diǎn)可能影響結(jié)果。激發(fā)試驗(yàn)前一天晚上20:00后不再吃任何東西，也不能喝水。由于激發(fā)試驗(yàn)時(shí)需要口服藥物，家長(zhǎng)需要帶礦泉水一瓶或帶有涼開(kāi)水的水杯。生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)是兩種藥物（一種口服、一種靜脈）分別做，總共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，整個(gè)過(guò)程需2小時(shí)，試驗(yàn)結(jié)束后才能吃東西（可事先備少量面包、水果等點(diǎn)心）化驗(yàn)結(jié)果下次門(mén)診時(shí)先去病房打印在帶到門(mén)診就診。結(jié)果出來(lái)我們會(huì)電話(huà)通知。生長(zhǎng)素激發(fā)試驗(yàn)費(fèi)用：家長(zhǎng)準(zhǔn)備1000元，辦理住院手續(xù)，多退少補(bǔ)。GnRH激發(fā)試驗(yàn)（性激素激發(fā)試驗(yàn)）注意事項(xiàng)：性激素激發(fā)試驗(yàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要空腹。就診當(dāng)天預(yù)交費(fèi)用1000元辦理住院手續(xù)。由于是屬于“1日病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi),赴15B兒科病房做檢查，分用藥前、用藥后30分鐘、60分鐘、90分鐘四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，總時(shí)間1.5小時(shí)，做完檢查即可回家，化驗(yàn)結(jié)果下次門(mén)診時(shí)先去病房打印在帶到門(mén)診就診。結(jié)果出來(lái)我們會(huì)電話(huà)通知。GnRH激發(fā)試驗(yàn)費(fèi)用：家長(zhǎng)準(zhǔn)備1000元，辦理住院手續(xù)，多退少補(bǔ)。家長(zhǎng)掃一掃二維碼，完成報(bào)到，有問(wèn)題隨時(shí)聯(lián)系治療問(wèn)題：重組人生長(zhǎng)激素（rhGH)治療，都是在每晚睡前1小時(shí)左右由家長(zhǎng)或孩子自己注射（會(huì)有廠(chǎng)家售后人員上門(mén)當(dāng)面教會(huì)家長(zhǎng)注射方法），注射生長(zhǎng)素的BD針?lè)浅＜?xì)，細(xì)到一定程度痛感就不明顯了，打針灸時(shí)痛感輕就是因?yàn)獒樉尼樂(lè)浅＜?xì)。rhGH治療后1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查一次，檢查IGF-1，INS,甲功等指標(biāo)。對(duì)于需要促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）治療者，如亮丙瑞林、曲譜瑞林，由于每4周需要注射一次，因此家長(zhǎng)應(yīng)事先做好安排，預(yù)約門(mén)診，不宜擅自提前或延后，以免影響療效，產(chǎn)生副作用，如有特殊情況可通過(guò)好大夫微信平臺(tái)溝通。

兒童顱咽管瘤（CP）術(shù)后致身材矮小者使用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）治療的療效及安全性嘉興市第一醫(yī)院生長(zhǎng)發(fā)育科 陳智清顱咽管瘤是兒童最常見(jiàn)的先天性腫瘤之一，占鞍區(qū)腫瘤的54%,居第1位。因腫瘤的生長(zhǎng)部位特殊，加上復(fù)發(fā)率高、生長(zhǎng)緩慢等特點(diǎn)，對(duì)內(nèi)分泌中樞影響較大，多數(shù)患兒下丘腦-垂體功能受到相當(dāng)?shù)挠绊?，故兒童及青春期前患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲滯問(wèn)題較突出?；純盒g(shù)前、術(shù)后均可產(chǎn)生生長(zhǎng)激素(growthhormone,GH)缺乏，目前大家較為一致的看法是由于腫瘤本身的空間占位效應(yīng)所造成。GH缺乏的替代治療對(duì)兒童顱咽管瘤患者的意義重大，顱咽管瘤兒童生存期長(zhǎng)，長(zhǎng)期的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程需要GH，生長(zhǎng)激素本身對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育及代謝起著極其重要的作用，與GH治療相關(guān)的并發(fā)癥對(duì)兒童的傷害更大。重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)治療因生長(zhǎng)激復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科定期隨訪(fǎng)34例CP術(shù)后患兒。分為rhGH治療組和rhGH未治療組。CP術(shù)后1-5個(gè)月病情穩(wěn)定后首次隨訪(fǎng)患兒垂體功能，之后每3個(gè)月隨訪(fǎng)身高、體重、甲狀腺功能和生長(zhǎng)因子（IGF-1、IGF-BP3），比較兩組治療前后身高變化。每6-12個(gè)月隨訪(fǎng)頭顱MRI，觀察兩組患兒CP復(fù)發(fā)及繼發(fā)腫瘤發(fā)生情況。結(jié)果CP術(shù)后患兒共18例，男、女各9例，均存在生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）。rhGH治療組和rhGH未治療組分別為6和12例，平均手術(shù)年齡分別為（10．1±d．2）和（10．1±4．0）歲。16／18例（88．9％）存在垂體功能減低，其中12例（75．0％）伴甲狀腺功能減低，9例（56．2％）伴中樞性尿崩癥，4例（25．0％）伴性發(fā)育延遲，11例（68．8％）伴促腎上腺皮質(zhì)激素下降。rhGH治療組中2例單用rhGH治療，4例同時(shí)使用左旋甲狀腺素、醋酸去氨加壓素和氫化可的松治療，開(kāi)始給予rhGH治療的時(shí)間為術(shù)后（3．5±2．4）年，平均治療時(shí)間為（2．6±2．2）年，治療前身高增長(zhǎng)速度（HV）為每年（3．1±1．0）cm，身高標(biāo)準(zhǔn)差（HTSDS）為（-2．63±0．93），至本文觀察時(shí)點(diǎn)HV為每年（12．0±1．10）cm，HTSDS為（-0．21±1．39），生長(zhǎng)因子水平較治療前明顯上升。rhGH未治療組治療前HV為每年（3．2±0．9）cm，HTSDS為（-2．44±0．62），至本文觀察時(shí)點(diǎn)HV為每年（3．8±1．0）cm，HTSDS為（-3．76±0．97），生長(zhǎng)因子水平治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組隨訪(fǎng)頭顱MRI均未見(jiàn)異常。結(jié)論兒童CP術(shù)后可出現(xiàn)多種內(nèi)分泌激素異常，GH替代治療可明顯改善患兒身高，治療期間未見(jiàn)原腫瘤復(fù)發(fā)及繼發(fā)腫瘤發(fā)生。北京三博腦科醫(yī)院內(nèi)分泌門(mén)診回顧性分析2008年4月-2011年4月治療的12例7～15歲術(shù)后，病理確診為顱咽管瘤且繼發(fā)生長(zhǎng)遲滯患兒的病例資料及隨訪(fǎng)資料?；純壕o予rhGH治療(每晚睡前皮下注射0.1IU.kg-1,每周5次注射),療程3～36個(gè)月。定期檢測(cè)肝功能、腎功能、激素水平等指標(biāo),并比較患兒治療前后身高、體質(zhì)量、生長(zhǎng)速度、身高標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)數(shù)、胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)、骨齡等生長(zhǎng)指標(biāo)的改變。結(jié)果在rhGH治療期間,12例患兒在治療第1年生長(zhǎng)速率增加顯著,由(2.2±1.3)cm.a-1增加到(6.63±4.97)cm.a-1(P0.01),身高標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)數(shù)由治療前-3.3±2.3增加到-3.2±2.8,血IGF-1治療前為(38±64)μg.L-1,治療后為(173±167)μg.L-1(患兒治療后血清IGF-1水平達(dá)到正常范圍),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pa0.01)。治療期間,患兒肝腎功能等均保持在正常值范圍,骨齡無(wú)明顯變化,隨訪(fǎng)時(shí)尚無(wú)患兒腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論低劑量rhGH治療兒童顱咽管瘤術(shù)后繼發(fā)GHD是經(jīng)濟(jì)、有效的，在充分評(píng)估及嚴(yán)密監(jiān)控下開(kāi)展GH替代治療是安全的。身材矮小者使用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）治療的安全性1.內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的不良反應(yīng)生長(zhǎng)激素在內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的主要不良反應(yīng)多見(jiàn)于其對(duì)水鹽代謝、糖代謝、甲狀腺功能和性激素方面的影響。不良反應(yīng)多輕微，停藥后癥狀多能自行緩解。1.1.對(duì)水鹽代謝的影響文獻(xiàn)報(bào)道，rhGH治療可引起輕微水鈉潴留，部分患者可發(fā)生良性顱內(nèi)高壓。通常這些情況是一過(guò)性的，隨著治療進(jìn)行或在停止rhGH治療后很快消失。1.1.1. 水鈉潴留NCGS報(bào)道18例 GHD兒童rhGH治療后并發(fā)水腫，有11 例發(fā)生在開(kāi)始治療的幾個(gè)月，認(rèn)為可能與rhGH有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)29名兒童的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，治療組兒童在開(kāi)始rhGH治療后一周內(nèi)，血壓較對(duì)照組兒童有輕微升高（多為收縮壓輕度升高，舒張壓不受影響），這種現(xiàn)象通常在開(kāi)始治療7天后消失，在兒童中，因接受rhGH治療發(fā)生外周水腫和高血壓者未見(jiàn)報(bào)道。1.1.2. 良性顱內(nèi)高壓對(duì)Ozgrow和KIGS數(shù)據(jù)庫(kù)的分析顯示：rhGH治療后良性顱內(nèi)高壓的總發(fā)生率是1.2‰，其中GHD為6.5‰，TS為2.3‰。其原因可能是由于rhGH迅速糾正了因長(zhǎng)期缺乏GH所引起的腦脊液轉(zhuǎn)移所致。良性顱內(nèi)高壓的癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力喪失、視神經(jīng)乳頭水腫，這些癥狀多出現(xiàn)在rhGH治療的最初幾個(gè)月內(nèi)，也有較晚者于rhGH治療3年時(shí)才出現(xiàn)。在停止rhGH治療后這些癥狀很快消失，間隔一段時(shí)間后重新使用較小劑量的rhGH治療，患兒便可以耐受。1.2.對(duì)糖代謝的影響GH可能降低外周組織對(duì)胰島素的敏感性，但并不對(duì)空腹血糖水平和血糖穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生顯著影響。并且，停止GH治療后這些情況可以逐漸恢復(fù)。GH治療在多數(shù)情況下不增加糖尿病發(fā)生率，但有可能使原本在成人期發(fā)病的2型糖尿病提前發(fā)生。1.2.1. 胰島素敏感性接受GH治療的ISS患者中，胰島素敏感性的變化和在正常青少年中觀察到的幾乎相同。Burgert等所作的一項(xiàng)回顧性研究中，57~80例ISS接受GH治療12~48個(gè)月，治療期間平均空腹血糖沒(méi)有增加。但接受GH治療的ISS患兒中，在36和48個(gè)月時(shí)FGIR＜7（提示胰島素抵抗）的兒童的比例顯著增加。由Quigley等進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，276例ISS用GH治療，2例發(fā)生輕度的糖代謝功能紊亂（0.7%），停止GH治療后，這些異常很快恢復(fù)正常。1.2.2. 對(duì)糖尿病發(fā)生的影響NCGS和Ozgrow數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有糖尿病發(fā)生率增加的報(bào)道[1]。先前沒(méi)有危險(xiǎn)因素的ISS患兒采用GH治療后，估計(jì)1型糖尿病發(fā)生率是18/100,000治療年（TS患兒23/100,000治療年），和報(bào)道的美國(guó)15歲下兒童的糖尿病發(fā)病率9.6/100,000~21.6/100,000相比，1型糖尿病的發(fā)病率沒(méi)有增加。來(lái)自KIGS的流行病學(xué)研究報(bào)道，23,333例兒童在GH治療2.5~3年中，11例兒童發(fā)生1型糖尿病，18例發(fā)生2型糖尿病，14例發(fā)生糖耐量低減。相比對(duì)照人群，1型糖尿病的發(fā)病率沒(méi)有顯著增加，但2型糖尿病的發(fā)病率為34/100,000治療年，比正常人群增加6倍，這提示GH治療可能使原本在成人期發(fā)病的2型糖尿病提前發(fā)生。但我們同時(shí)注意到，TS、PWS、宮內(nèi)發(fā)育遲緩這些疾病本身就是發(fā)生2型糖尿病的高危人群，因此這些患兒接受GH治療后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于正常人群。此外，TS患兒使用的氧雄龍治療也會(huì)增加胰島素抵抗，是干擾糖代謝的一個(gè)因素。1.3.對(duì)甲狀腺功能的影響在大部分rhGH治療的兒童中，T4、fT4和TSH沒(méi)有顯著改變，但也有研究認(rèn)為rhGH治療使隱匿的下丘腦甲低明顯化。北京協(xié)和醫(yī)院唐丹對(duì)20例GHD治療中發(fā)現(xiàn)，25％患兒出現(xiàn)亞臨床型甲狀腺功能減低，用甲狀腺素片替代治療后，患兒生長(zhǎng)速度仍保持較高水平，說(shuō)明替代治療的重要性[7]。給成人正常受試者注射生長(zhǎng)激素后觀察到T3水平的劇烈升高，導(dǎo)致相應(yīng)的FT4和TSH水平的降低。其總的效應(yīng)是增加了T3/T4的比值。這種現(xiàn)象被認(rèn)為是繼發(fā)于外周T4向T3的轉(zhuǎn)化增加。Demura等在治療GHD患者期間發(fā)現(xiàn)，血T4下降者在治療前已表現(xiàn)出TSH對(duì)TRH 興奮的反應(yīng)延遲或持續(xù)不降等下丘腦甲低的征象，治療后使隱匿的下丘腦甲低明顯化。1.4.對(duì)性激素相關(guān)方面的影響男性乳腺發(fā)育作為GH治療的一個(gè)不良事件，在青春前期和青春期男童中的總發(fā)生率約為0.32‰[8]，其機(jī)制尚不明確。在GH治療的成人GHD患者中，GH顯示出潛在的抗雄激素作用，表現(xiàn)為雌激素水平升高。這種雌性激素與雄性激素間的失衡可能是導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育的原因。2.影響惡性腫瘤的發(fā)生總體而言，生長(zhǎng)激素既不增加新發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)率。但對(duì)于已經(jīng)患有腫瘤的人群，生長(zhǎng)激素治療可能增加繼發(fā)腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。2.1.對(duì)于新發(fā)惡性腫瘤的影響大多數(shù)臨床研究均顯示，接受rhGH治療的人群中，新發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率并沒(méi)有增加。KIGS數(shù)據(jù)庫(kù)中56例GHD發(fā)生白血病，其中47例接受GH治療（3例Fanconi貧血，4例多樣畸形，12例顱咽管瘤/放療，2例Down綜合征，1例Bloom綜合征和2例ISS），排除高危和先前存在血液異常的患兒后，白血病的發(fā)病率和0～15歲或0～19歲的正常兒童相似。NCGS的數(shù)據(jù)也顯示，沒(méi)有額外危險(xiǎn)因素的患兒用GH治療后，白血病的發(fā)病率和同年齡的正常兒童相似。在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，接受人垂體來(lái)源的GH治療的1848例患者中，標(biāo)化癌死亡率比值是2.8（結(jié)直腸癌和霍奇金?。?，結(jié)直腸癌的標(biāo)化發(fā)生率比值升高至7.9（1.0～28.7）。但來(lái)自NCGS的16500位患兒和NCGS以外的2000例患兒用GH治療，先前不存在發(fā)生顱外腫瘤危險(xiǎn)因素的患兒為12,209例，發(fā)生顱外腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比（SMR）和正常人群沒(méi)有差異，提示GH治療不增加發(fā)生顱外腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤復(fù)發(fā)的影響發(fā)生在下丘腦垂體軸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、組織細(xì)胞增多病、畸胎瘤、星形細(xì)胞瘤）和發(fā)生在軸外的腫瘤（成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、白血?。?huì)導(dǎo)致GHD，自然復(fù)發(fā)史提示絕大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在最初2年內(nèi)。但眾多研究顯示，GH治療并不增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)率。Darendeliler等就腫瘤復(fù)發(fā)率對(duì)KIGS數(shù)據(jù)庫(kù)中1038例顱咽管瘤、655例成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、133例室管膜瘤、297例生殖細(xì)胞瘤和400例星形細(xì)胞瘤或神經(jīng)膠質(zhì)瘤患兒進(jìn)行了回顧性分析，和已經(jīng)發(fā)表的報(bào)道相比，GH治療沒(méi)有增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)率。2.3.對(duì)于繼發(fā)腫瘤的影響對(duì)于既有腫瘤患者，GH治療可能增加繼發(fā)腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。1985～2006年，NCGS數(shù)據(jù)庫(kù)中登記了GH治療的54,996例兒童。其中白血病的標(biāo)化發(fā)生率比（SIR）為0.54（95%可信區(qū)間：0.11，1.58），新發(fā)惡性腫瘤的SIR為1.12（95%可信區(qū)間：0.75，1.61），但先前有腫瘤史的患兒中有49例發(fā)生繼發(fā)腫瘤。在一項(xiàng)研究中，13222例癌癥幸存者中有354例用GH治療，和未接受GH治療的幸存者相比，GH治療組發(fā)生繼發(fā)腫瘤的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.21（95%可信區(qū)間：1.88，5.46），尤其是首次腫瘤為白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的幸存者，GH治療和作為繼發(fā)腫瘤發(fā)生的骨肉瘤之間有驚人的聯(lián)系。3.骨骼系統(tǒng)的不良反應(yīng)生長(zhǎng)激素可促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)。rhGH治療可能導(dǎo)致的骨骼系統(tǒng)的不良反應(yīng)包括脊柱側(cè)凸的進(jìn)展加快，以及股骨頭滑脫等。3.1.脊柱側(cè)凸KIGS數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，rhGH治療人群中（TS、特發(fā)性GHD、Prader Willi綜合癥，PWS）脊柱側(cè)凸的發(fā)生率為0.2%[1]。Ozgrow數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，盡管rhGH治療不會(huì)增加發(fā)生脊柱側(cè)凸的危險(xiǎn)，但已患脊柱側(cè)凸的患者在rhGH治療后病情進(jìn)展顯著（8名脊柱側(cè)凸患者中3名需要接受椎體融合治療）。3.2.股骨頭滑脫股骨頭滑脫也是少見(jiàn)不良反應(yīng)之一，Ozgrow數(shù)據(jù)庫(kù)中股骨頭滑脫的發(fā)生率為157/100,000，美國(guó)報(bào)道的發(fā)生率與此類(lèi)似，但在ISS中的發(fā)生率比Ozgrow數(shù)據(jù)庫(kù)中觀察到的低?？偨Y(jié) 經(jīng)過(guò)近40年的臨床觀察，rhGH的安全性總體較好，主要不良反應(yīng)為水鈉潴留、良性顱內(nèi)高壓、脊柱側(cè)凸、股骨頭滑脫、胰島素敏感性下降、繼發(fā)腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性升高等，但總體發(fā)生率較低。臨床醫(yī)生選擇rhGH治療顱咽管瘤矮小癥是有效的，在充分評(píng)估及嚴(yán)密監(jiān)控下開(kāi)展GH替代治療是安全的。應(yīng)該注意采取個(gè)體化用藥，并密切隨訪(fǎng)用藥的安全性以及副作用及由此可能會(huì)給患者帶來(lái)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，做到rhGH的合理用藥。