ICU

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是多發(fā)于老年人的一種頑固性疼痛，疼痛的程度很重，反復(fù)發(fā)作，多年遷延不愈，過去缺乏特效治療方法，導(dǎo)致患者多家醫(yī)院多次就診都難以獲得良好的療效，甚至許多老年人產(chǎn)生自殺傾向。 現(xiàn)在讓我們首先來了解以下什么是帶狀皰疹？ 帶狀皰疹(Herpes Zoster)，老百姓俗稱“蛇窩子”、“蛇丹”、“火龍纏腰” ，是由一種水痘病毒感染引起的，常見的病毒性皮膚病。兒童初次感染時(shí)，可發(fā)生水痘，或隱性感染，此后病毒侵入感覺末端，再經(jīng)過移動(dòng)并持久地潛伏於脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，當(dāng)發(fā)生感冒、惡性腫瘤、免疫性疾病、接受放射或化學(xué)藥物治療，人體抵抗力降低時(shí)，就會(huì)誘發(fā)帶狀皰疹帶狀皰疹后遺癥病因本病由水痘-帶狀皰疹病毒引起。病毒通過呼吸道粘膜進(jìn)入人體，經(jīng)過血行傳播，在皮膚上出現(xiàn)水痘，但大多數(shù)人感染后不出現(xiàn)水痘，是為隱性感染，成為帶病毒者。此種病毒為嗜神經(jīng)性，在侵入皮膚感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動(dòng)到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處，當(dāng)宿主的細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，如患感冒、發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及惡性腫瘤時(shí)，病毒又被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死，同時(shí)再次激活的病毒可以沿著周圍神經(jīng)纖維再移動(dòng)到皮膚發(fā)生皰疹。在少數(shù)情況下，皰疹病毒可散布到脊髓前角細(xì)胞及內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)麻痹，如眼、面神經(jīng)麻痹以及胃腸道和泌尿道的癥狀。此種疾病在皮損愈合后所伴隨的神經(jīng)痛多會(huì)自然消失，但是由于老年人（尤其是老年女性）身體抵抗力差，特別是免疫能力下降，常常在皮膚損害愈合后仍然遺留神經(jīng)的無菌性炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)放異常沖動(dòng)，出現(xiàn)頑固性后遺神經(jīng)痛。 所侵犯的或累及的神經(jīng) 最常累及的神經(jīng)是肋間神經(jīng)，占總發(fā)病數(shù)量的70％以上；其次所累及的是三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，較少出現(xiàn)的是頸神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、陰部神經(jīng)等，基本上侵犯的是感覺神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維幾乎沒有影響。 癥狀 發(fā)病前局部皮膚先有灼痛，伴輕度發(fā)熱、疲倦無力等全身癥狀?？砂橛辛魈?、咽部干燥疼痛、全身肌肉酸痛等癥狀。但也可以無前驅(qū)癥狀，經(jīng)1～3天后，皮膚陸續(xù)出現(xiàn)散在紅斑。繼而在紅斑上發(fā)生多數(shù)成簇的粟粒大至綠豆大小的丘皰疹，并迅速變?yōu)樗挕Ｋ挶诰o張，光亮，皰水澄清，水皰表面大部有小凹陷。輔助檢查多有血沉增快、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，若合并細(xì)菌感染會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。數(shù)日后皰液混濁化膿，破潰后形成糜爛面，最后干燥結(jié)痂，痂脫落后留下暫時(shí)性紅斑。一般病程約2～4周。輕癥患者只出現(xiàn)紅斑及丘疹，不出現(xiàn)水皰，稱為不全性帶狀皰疹。在惡性淋巴瘤、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及老年體弱者可出現(xiàn)壞疽性皰疹，愈后留下疤痕，稱為壞疽性帶狀皰疹。帶狀皰疹可全身泛發(fā)，此時(shí)常伴有高熱，并出現(xiàn)肺炎或腦炎，病情嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救，可致死亡，稱為泛發(fā)性帶狀皰疹。 皰疹分布多位于一側(cè)，非列成帶狀，極少超過軀干中線，有時(shí)偶可超過軀干中線，這是由于神經(jīng)末梢橫過中線所致。胸、頸及面部三叉神經(jīng)分布區(qū)為好發(fā)部位。通常三叉神經(jīng)只累及一根分支。局部淋巴結(jié)常腫大疼痛。神經(jīng)痛是本病的主要癥狀，急性期是由于神經(jīng)節(jié)的炎癥反應(yīng)，晚期神經(jīng)痛是由于神經(jīng)節(jié)以及感覺神經(jīng)的炎癥后纖維化引起的。有時(shí)在皰疹出現(xiàn)前有劇烈的神經(jīng)痛，此時(shí)常易誤診為急腹癥或心絞痛等。老年體弱或淋巴瘤患者常有神經(jīng)痛后遺癥，有時(shí)可持續(xù)數(shù)月。 皰疹發(fā)生于三叉神經(jīng)眼支者，可以發(fā)生結(jié)膜及角膜皰疹，導(dǎo)致角膜潰瘍而引起失明，是為嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)病毒侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)耳殼及外耳道皰疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鳴、耳聾、面神經(jīng)麻痹以及舌前1/3年味覺消失，稱為帶狀皰疹面癱綜合征。極少數(shù)病人合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。 治療 1、早期抗病毒治療非常重要，抗病毒藥物有無環(huán)鳥苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等，其中以無環(huán)鳥苷最為有效，無環(huán)鳥苷能被皰疹感染過的細(xì)胞吸收，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過磷酸化作用形成無環(huán)鳥苷三磷酸鹽。此種鹽為鳥嘌呤三磷酸鹽的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，亦就是DNA聚合酶的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，它可以終止病毒DNA鏈的延長，對(duì)病毒的DNA聚合酶的活性產(chǎn)生強(qiáng)大的抑制作用，從而阻滯了皰疹病毒DNA的復(fù)制。無環(huán)鳥苷不易進(jìn)入正常細(xì)胞。因此對(duì)正常細(xì)胞的抑制作用很少，約等于對(duì)病毒抑制作用的1/10～1/30。這一機(jī)理說明無環(huán)鳥苷治療皰疹有高效而少副作用的特點(diǎn)，所以是治療皰疹病的首選藥物。無環(huán)鳥苷適用于泛發(fā)性帶狀皰疹或合并肺炎或腦炎等嚴(yán)重患者。靜脈點(diǎn)滴劑量為200～250mg，加入100ml補(bǔ)液中1h滴完，每日2～3次，連續(xù)3～7天。口服劑量為200mg，每日5次。阿糖腺苷和阿糖胞苷等對(duì)抗病毒雖有一定療效，但因價(jià)格昂貴或副作用多，自從有了無環(huán)鳥苷后已不常用于皰疹疾病。 對(duì)有神經(jīng)痛患者可給予止痛藥物，如阿司匹林、去痛片等，但是止痛效果最好的應(yīng)該是抗癲癇類藥物如卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁。疼痛嚴(yán)重者可在早期口服強(qiáng)的松15～30mg/d；1周后漸減量。強(qiáng)的松早期服用可消除神經(jīng)根的炎癥。皰疹性神經(jīng)痛用強(qiáng)的松后可以減輕神經(jīng)炎后期的纖維化，因而亦可減輕疼痛。此外亦可用維生素B1,維生素B6或注射干擾素等。 中藥可用清熱解毒類藥物。 2、局部皮損治療不可忽視 局部皮膚損害到皮疹破潰期，極其容易合并細(xì)菌感染，因此，局部消毒、外用抗病毒噴劑、勤換藥、保持局部清潔干燥非常重要。有些中藥外敷效果也非常好。 3、局部神經(jīng)阻滯 是一種最有效的治療方法，只要局部沒有明顯的感染，對(duì)確定侵犯神經(jīng)干的注射可以起到止痛、改善局部血液循環(huán)、抗感染、增加皮損愈合速度、減少后遺癥的作用。對(duì)于病史長、神經(jīng)痛嚴(yán)重、常規(guī)藥物治療效果差的病人，可采取局部神經(jīng)阻滯治療，所用藥物為：局麻藥、皮質(zhì)激素和維生素。 對(duì)于疼痛頑固，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻斷后對(duì)病人影響不大的病人，可采取神經(jīng)毀損注射，如：肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、頸神經(jīng)等。但必須有經(jīng)驗(yàn)豐富的疼痛科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生來操作，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

針刀療法是現(xiàn)在疼痛治療的常用方法之一，它是在中醫(yī)針灸理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)生物力學(xué)的觀點(diǎn)，用于治療因慢性軟組織損傷等原因所引起疼痛性疾病的一種方法，即針與刀相結(jié)合形成的一種閉合性微創(chuàng)傷性手術(shù)療法。具有見效快、方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)。不僅具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)，同時(shí)也是與中醫(yī)治療技術(shù)即中醫(yī)針刺療法的完美結(jié)合。 針刀主要通過手術(shù)效應(yīng)、針刺效應(yīng)以及綜合效應(yīng)等來發(fā)揮其功效。第一節(jié) 針刀治療原理一、針刀的器具及消毒維護(hù)針刀主要有13Cr和14Cr等金屬材料構(gòu)成，有針體和針柄兩部分組成，其中在針體的遠(yuǎn)端有刀刃，刀刃和針柄處于同一平面。由于材料的特殊性，使針刀負(fù)有彈性、韌性、耐磨損的特點(diǎn)。根據(jù)臨床用途不同，可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三種型號(hào)。Ⅰ型比較細(xì)，常在疼痛科使用。由于針體長度的不同，又可分為Ⅰ―1型、Ⅰ―2型、Ⅰ―3型、Ⅰ―4型4種型號(hào)，Ⅰ―1型最長約15cm，Ⅰ―4型最短約5cm。Ⅰ型的刀口寬度為0.8mm，刀柄長20mm,主要用于淺表的軟組織病變。Ⅱ型、Ⅲ型針體較粗，常在骨科使用。（圖6-1）針刀有生銹或裂紋應(yīng)丟棄。在使用前應(yīng)清洗干凈，檢查彈性及韌性，用紗布包裹進(jìn)行高壓消毒，置于干燥處保存。放置時(shí)間超過一周時(shí)，應(yīng)重新消毒。沒有高壓消毒條件時(shí)，可用器械消毒液進(jìn)行浸泡30分鐘，生理鹽水沖洗后擦干，方可使用。使用后應(yīng)及時(shí)清洗，擦干血跡等。二、 治療原理（一）靜態(tài)平衡與失調(diào) 人體在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，其所有組織器官都有相對(duì)穩(wěn)定的位置關(guān)系，以維持人體各部位的正常的力學(xué)狀態(tài)，謂靜態(tài)平衡。如果組織器官相對(duì)穩(wěn)定的位置狀態(tài)在某一部分遭到破壞，不能維持這一部分的力學(xué)狀態(tài)，謂之靜態(tài)年平衡失調(diào)。（二）動(dòng)態(tài)平橫與失調(diào) 人體在活動(dòng)狀態(tài)下，其所有組織器官在體內(nèi)有不同的活動(dòng)方向、范圍，以維持各種活動(dòng)狀態(tài)下各組織器官的正常力學(xué)狀態(tài)，謂之動(dòng)態(tài)平衡。如果某一組織器官的正常活動(dòng)方向、范圍遭到破壞或限制，人體在活動(dòng)狀態(tài)下不能維持某一組織器官在體內(nèi)的正常力學(xué)狀態(tài)，謂之動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。（三）病理變化 根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)的研究，慢性軟組織損傷性疾病的主要病理變化是粘連、攣縮、結(jié)疤、堵塞，可使肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊的靜態(tài)位置和運(yùn)動(dòng)時(shí)的方向以及范圍發(fā)生變化，局部靜態(tài)與動(dòng)態(tài)平衡被破壞,卡壓、牽拉血管、神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。對(duì)病灶行針刀切割松解，可解除壓迫、松解緊張攣縮的肌肉、恢復(fù)力學(xué)的動(dòng)靜態(tài)平衡、改善局部血液循環(huán)、消除無菌性炎癥；對(duì)骨纖維管狹窄壓迫管內(nèi)容物的病例，應(yīng)用針刀松解可解除對(duì)管內(nèi)容物的壓迫，明顯緩解相應(yīng)的癥狀和體征；脊柱四肢關(guān)節(jié)微小移位可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織尤其是關(guān)節(jié)囊的損傷變性，用針刀切割松解變性軟組織，有利于手法復(fù)位，并能防止再移位；針刀療法是頸椎病綜合治療中的關(guān)鍵步驟，通過切碎頸項(xiàng)部軟組織痛性硬結(jié) (如項(xiàng)韌帶鈣化)，切割肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大椎管，切開小關(guān)節(jié)囊，實(shí)施關(guān)節(jié)腔減壓并擴(kuò)大椎間孔，甚至直接經(jīng)前路椎間孔進(jìn)針刀松解粘連的神經(jīng)根。第二節(jié) 針刀的適應(yīng)證和禁忌證一、針刀的適應(yīng)證滑囊炎、腱鞘炎、部分骨刺、部分神經(jīng)卡壓綜合癥、各種由軟組織炎癥引起的粘連、攣縮、疤痕、結(jié)節(jié)、外傷性肌痙攣和肌緊張、骨干骨折畸形愈合、減壓等。 (一) 各種因慢性軟組織損傷而引起四肢軀干各處的一些頑固性疼痛點(diǎn) （二）滑囊炎 滑液囊受到急、慢性損傷之后，就會(huì)引起滑液囊閉鎖，而使囊內(nèi)的滑液排泄障礙，造成滑囊膨脹，而出現(xiàn)酸、脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀?；蛴捎谶^度膨脹而擠壓周圍的神經(jīng)、血管，出現(xiàn)麻木，肌肉萎縮等癥狀。此種病變用常規(guī)的治療方法，難以奏效，應(yīng)用針刀閉合性將滑囊從深面十字切開，針刀術(shù)后用手指迅速將滑液囊壓扁，往往可速見成效。（三）骨化性肌炎初期（包括肌肉韌帶鈣化）對(duì)于骨化性肌炎，針刀治療適應(yīng)在骨化還沒有完全僵硬之前，就是說肌肉還有彈性的情況下，才適應(yīng)針刀治療，不過療程比較長，一般要60天左右。骨化性肌炎的病因和骨質(zhì)增生一樣，是肌肉和韌帶拉應(yīng)力過高引起，限制了人體的正常功能。 （四） 各種腱鞘炎或韌帶攣縮引起的疼痛 針刀治療各種腱鞘炎，有時(shí)療效極快，尤其對(duì)狹窄性腱鞘炎、跖管綜合征、腕管綜合征之類，有特殊的療效，但有時(shí)也必須配合一些藥物。（五）肌肉和韌帶積累性損傷 針刀治療肌肉和韌帶積累性損傷，對(duì)病損較久的療效顯著，對(duì)病損時(shí)間較短的療效較差。（六）外傷性肌痙攣和肌緊張（非腦源性的） 外傷性肌痙攣和肌緊張?jiān)谂R床上表現(xiàn)極為復(fù)雜。有的單獨(dú)構(gòu)成一種疾病，有的夾雜在其他疾病當(dāng)中表現(xiàn)為一種癥狀，有的表現(xiàn)比較隱蔽。而由于肌痙攣和肌緊張繼發(fā)出一種突出的臨床癥狀。但只要搞清原因，是肌肉痙攣和肌緊張者，應(yīng)用針刀治療，都能取得立竿見影的效果。 （七）手術(shù)損傷后遺癥 做切開手術(shù)如在四肢施行，特別是在關(guān)節(jié)附近容易造成腱鞘狹窄，筋膜、肌肉韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮，結(jié)疤粘連，導(dǎo)致功能障礙。針刀對(duì)此施行閉合性松解術(shù)，有很理想的療效。（八）骨干骨折畸形愈合 骨干骨折畸形愈合影響功能或有腫脹不消，肌肉萎縮麻木疼痛無法解除者，必須在愈合處折斷，再行復(fù)位，重新固定，糾正畸形。通常要做切開手術(shù)，創(chuàng)傷大，軟組織損傷重，容易造成肢體無力等后遺癥。傳統(tǒng)中醫(yī)治法用三角木墊于畸形愈合處，手法將其強(qiáng)行折斷，再復(fù)位治療。此法亦易損傷軟組織，更易將健骨折斷，不易在需要折斷的部位截?cái)喽斐尚碌墓钦蹌?chuàng)傷，應(yīng)用針刀閉合性折骨，可完全避免上述兩種方法的不足，準(zhǔn)確無誤地在需要折斷的地方折斷，又不損傷周圍的軟組織，保證這些軟組織形態(tài)的完整性，有利于功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)附近骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合不列為適應(yīng)證。二、針刀的禁忌癥 （一） 病變部位或全身有感染、發(fā)熱。（二） 病變部位有重要的血管、神經(jīng)或臟器等難以避開。（三） 出血、凝血功能異常。（四） 重要臟器疾病的發(fā)作期，如心肌梗死。（五） 診斷不明確以及不能合作者。（六） 醫(yī)生未掌握局部解剖和針刀技術(shù)要領(lǐng)者。（七） 體質(zhì)虛弱、高血壓、冠心病、晚期腫瘤病人等。（八） 定性、定位診斷不明確者此外，對(duì)于老年病人、極度恐懼的病人以及對(duì)治療效果懷有疑慮的病人均應(yīng)該慎用針刀治療。糖尿病等易感染病人，術(shù)后可預(yù)防性的給予抗生素治療。第三節(jié) 針刀實(shí)施方法一、常規(guī)操作步驟（一）常規(guī)物品準(zhǔn)備：硬膜外包、針刀（二）藥品準(zhǔn)備：布比卡因、利多卡因、生理鹽水、得寶松、VitB12等。（三）操作 根據(jù)施術(shù)部位，選擇合適的體位，如頸部、背部取俯臥位，上肢取坐位或臥位，足跟取俯臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，可先做局麻或注射消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液，同時(shí)探測(cè)進(jìn)針深度，并在針刀上作深度標(biāo)記，左手定點(diǎn)、定向，加壓分離（或捏起），右手持針刀刺入，刺入時(shí)應(yīng)迅捷、快速、準(zhǔn)確，刺入一定深度或抵骨質(zhì)達(dá)靶目標(biāo)后，行疏通剝離（縱行、橫向）等手法。治療結(jié)束后出針時(shí)，應(yīng)注意按壓針孔、消毒、貼無菌貼，并平臥位觀察時(shí)許。 二、針刀的進(jìn)針和方法（一）針刀的進(jìn)針步驟1.定點(diǎn)：首先找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn) ,弄清病變層次及局部組織解剖關(guān)系。適宜的進(jìn)針點(diǎn)有敏感的壓痛點(diǎn) ;牽拉該處肌肉而引起的明顯痛點(diǎn) ;使該處肌肉完成某一特定動(dòng)作而引發(fā)的痛點(diǎn)。定點(diǎn)后標(biāo)記并消毒。 2.定向：使針刀的刃線與大血管、神經(jīng)及肌纖維走向相平行 ,若肌纖維走向與神經(jīng)、血管方向不一致 ,則應(yīng)與神經(jīng)、血管方向平行進(jìn)針刀。3.加壓分離: 右手拇、食指捏住針柄 ,其余三指托住針體 ,稍加壓力而不刺破皮膚 ,使進(jìn)針點(diǎn)處形成一個(gè)長形凹陷 ,將刀口下的血管、神經(jīng)分離到刀口兩側(cè)。 4.刺入: 繼續(xù)垂直加壓 ,有堅(jiān)韌感時(shí)表明已接近骨質(zhì) ,再稍加壓即可刺破皮膚至所需深度 ,施行各種操作措施。 （二）針刀針的運(yùn)行 針刀針的運(yùn)行實(shí)際上是以中醫(yī)針灸理論為基礎(chǔ)，以針灸協(xié)調(diào)陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血等的作用，通過各種手法的運(yùn)用，來達(dá)到止痛的目的。由于針刀相對(duì)于針灸針來說較粗，同樣的手法作用，針刀的刺激強(qiáng)度也就大很多；因此針刀在發(fā)揮針灸針的功效作用時(shí)，效能也同樣大很多。1.提插法：針刀在穴位由皮膚進(jìn)入體內(nèi)后，達(dá)到靶目標(biāo)時(shí)由深層組織提到淺層，再由淺層插向深層，這樣來回重復(fù)操作的手法被稱作提插法。提插法所產(chǎn)生刺激強(qiáng)度的大小取決于提插的頻率、幅度和力度；對(duì)于體質(zhì)較好的實(shí)證病人，提插的頻率、幅度和力度均應(yīng)大一點(diǎn)，對(duì)于體質(zhì)較差的虛癥病人，提插的頻率、幅度和力度均應(yīng)小一點(diǎn)。2.縱運(yùn)法：在 針刀進(jìn)行提插的同時(shí)，按經(jīng)絡(luò)走行的方向平行運(yùn)行針刀數(shù)次，這樣可增強(qiáng)針感及刺激強(qiáng)度。 3.橫運(yùn)法：在 針刀進(jìn)行提插的同時(shí)，按經(jīng)絡(luò)走行的方向垂直運(yùn)行針刀數(shù)次，常用于留針前和出針前，以增強(qiáng)刺激效果。4.留針：在進(jìn)行不同針法的運(yùn)行后，將針刀留置于相應(yīng)的穴位內(nèi)，持續(xù)一段時(shí)間后再將針刀拔出，以加強(qiáng)治療的效果。（三） 針刀的手術(shù)方法 針刀的手術(shù)方法實(shí)際上是以解剖學(xué)、外科學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)病變性質(zhì)、部位的不同而選用不同的操作方法，主要包括： 1.縱行疏通法：進(jìn)針時(shí)使刀刃的方向與肌纖維等方向平行，刀口達(dá)到靶目標(biāo)時(shí)沿著肌纖維的方向疏剝。若病變組織較寬，可分幾次進(jìn)行疏剝。不可橫行疏剝，以免使肌腱附著點(diǎn)以及周圍正常組織、解剖結(jié)構(gòu)等受損。主要適用于組織粘連，肌腱周圍軟組織的疤痕攣縮。 2.橫行剝離法：進(jìn)針時(shí)使刀刃的方向與肌纖維等方向平行，刀口達(dá)到靶目標(biāo)時(shí)與肌纖維的方向垂直鏟剝，將粘連在骨面上的軟組織鏟起，刀下感到松動(dòng)即可。主要適用于肌肉與韌帶和骨面等周圍組織發(fā)生的粘連。 3.切開剝離法：進(jìn)針時(shí)使刀刃的方向與肌纖維等方向平行，刀口達(dá)到靶目標(biāo)時(shí)將相互間粘連的組織或疤痕切開。主要適用于不同軟組織間的粘連，疤痕攣縮；小的結(jié)節(jié)切開或切碎后便于組織吸收。 4.削磨鏟平法：將刀刃線和骨刺的軸線垂直刺入，刀刃接觸骨刺后，將骨刺尖部或銳邊削磨鏟平。主要適用于骨刺長于關(guān)節(jié)邊緣，骨干并且較大，影響周圍軟組織的運(yùn)動(dòng)。 5.疤痕刮除法：疤痕位于肌腱、肌腹或肌肉的附著點(diǎn)處時(shí)，可采用針刀將疤痕刮除。操作時(shí)先沿著肌纖維等的縱軸切開數(shù)條切口，然后在每個(gè)切口處反復(fù)疏剝二、三次，刀下柔韌無明顯阻力時(shí)，說明已達(dá)到目的。 6.肌纖維切割法：如引起頑固性疼痛、功能障礙的原因是由于部分肌肉纖維緊張或痙攣而造成的，可將針刀的刀刃垂直刺入肌纖維，切斷少量緊張或痙攣的肌纖維，這樣可收到立竿見影的效果。此法適用于四肢及腰背部的疼痛治療。 7.骨痂鑿開法：骨干骨折后，因畸形愈合而影響功能者，可用針刀在患處即骨痂處穿鑿數(shù)孔，將其手法折斷再行復(fù)位。骨痂處穿鑿的空數(shù)可根據(jù)骨痂的大小來決定。這樣可保證在需要的位置讓其折斷，而達(dá)到重新愈合的目標(biāo)。此法主要用于骨科病人。 8. 通透剝離法：范圍較大的軟組織粘連板結(jié)，因無法行逐點(diǎn)疏剝松解，在患處可取多點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)一般都選在肌肉與肌肉、肌肉與其他軟組織的間隙處，當(dāng)針刀抵達(dá)骨面時(shí)，除軟組織與骨骼的附著點(diǎn)外，其他與骨骼粘連的軟組織均應(yīng)被鏟除剝離，并盡可能將軟組織之間的粘連疏剝開，同時(shí)將疤痕、結(jié)節(jié)切開。 針刀在使用過程中一般不使用局部麻醉。一方面針刀在治療軟組織損傷時(shí)，大都數(shù)病人均能忍受酸、脹等不適感覺；另一方面針刀治療是一種閉合性手術(shù)，為了確保安全，進(jìn)針除靠特殊的方法以外，還要依靠針感來幫助判斷。針刀刀口所碰到的組織若在組織間隙，病人可沒有任何異樣感覺，但若碰到血管或正常肌肉組織時(shí)，病人可述疼痛，若碰到神經(jīng)時(shí)，病人可述麻木或觸電感，此時(shí)應(yīng)迅速調(diào)整針刀的刀口位置，直至到達(dá)靶目標(biāo)為止。到達(dá)病變部位后，病人會(huì)有酸、脹、酥麻等針感，這是正常反應(yīng)，但若出現(xiàn)劇痛、麻木甚至觸電感均為異常情況，一定要給予高度重視，且不能進(jìn)針，更不能進(jìn)行剝離、松解等手術(shù)操作。（四）針刀的手術(shù)入路針刀在使用中常規(guī)按照定位、定向、加壓、刺入四個(gè)步驟進(jìn)行。這樣做一方面可使針刀運(yùn)行于組織間隙，分散病人的注意力，減少病人的痛苦；另一方面可達(dá)到良好的治療效果，減少對(duì)正常組織的損傷，避免引起由神經(jīng)、血管等損傷而導(dǎo)致的并發(fā)癥。 1.淺表組織的手術(shù)入路：如治療腱鞘炎、滑囊炎等，按常規(guī)四個(gè)步驟進(jìn)針，刺入皮膚，刺穿腱鞘的外側(cè)壁，穿過肌腱到達(dá)腱鞘內(nèi)側(cè)壁，然后進(jìn)行手術(shù)，行縱行疏剝粘連，切碎硬結(jié)，切開攣縮的疤痕組織。2. 深層組織的手術(shù)入路：在明確診斷后，首先應(yīng)該掌握病變部位及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)；然后根據(jù)體表投影進(jìn)針。按常規(guī)四個(gè)步驟進(jìn)針到達(dá)病變部位后，刀刃平行于神經(jīng)血管和肌肉纖維的走向，以針刀的各種運(yùn)行方法進(jìn)行手術(shù)治療。3.根據(jù)骨性標(biāo)志的手術(shù)入路：人體體表有很多可以精確觸及的骨性突起，如椎骨的棘突、橫突，肩胛骨的喙突，肱骨外上髁，橈骨莖突等。依據(jù)這些骨性突起，除了給病變組織定位外，還可作為手術(shù)入路的重要參考。骨性突起一般都是肌肉和韌帶的起止點(diǎn)，同時(shí)也是軟組織損傷的好發(fā)部位。在做治療的同時(shí)，減少對(duì)正常組織的損傷并同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生。4.閉合性截骨的手術(shù)入路：治療陳舊性骨折畸形愈合的手術(shù)，一方面要使用針體較粗Ⅱ型、Ⅲ型的針刀，另一方面手術(shù)入路也有其特殊性。按常規(guī)四個(gè)步驟進(jìn)針到達(dá)骨面后，采用一點(diǎn)多孔的手術(shù)入路方法，即可達(dá)到截骨的目的。此法可避免軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，最大限度的維護(hù)組織結(jié)構(gòu)的完整性，有利于骨質(zhì)的愈合及功能的恢復(fù)。 5.特殊的手術(shù)入路：特殊手術(shù)入路是治療特殊個(gè)別種類疾病手術(shù)入路的方法，它不適用于多數(shù)疾病。如治療腕管綜合癥的手術(shù)入路，由于腕管有九條肌腱以及神經(jīng)和血管通過，掌面有腕橫韌帶覆蓋，且腕橫韌帶厚而堅(jiān)韌。要想達(dá)到治療目的，不減弱腕橫韌帶的強(qiáng)度及對(duì)屈肌腱的支持功能，就必須采用特殊的手術(shù)入路方法。使病人用力握拳屈腕，腕部有三條肌腱隆起，橈側(cè)的一條就是橈側(cè)屈腕肌腱，尺側(cè)的一條就是尺側(cè)屈腕肌腱，這兩條肌腱的內(nèi)側(cè)緣和遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋的兩個(gè)交點(diǎn)，正是腕橫韌帶近側(cè)邊緣的兩端。沿著橈側(cè)和尺側(cè)屈腕肌腱內(nèi)側(cè)緣和遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋的兩個(gè)交點(diǎn)向遠(yuǎn)端移2.5厘米左右，正是腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)邊緣兩端的內(nèi)側(cè)，這四點(diǎn)即為腕橫韌帶上的手術(shù)位置，同時(shí)深面又沒有神經(jīng)、血管等重要組織。這樣既可達(dá)到治療目的，又可避免損傷血管神經(jīng)等組織。這些手術(shù)入路的方法只是概括性的敘述，在對(duì)待不同疾病或同一疾病的不同病人時(shí)，均應(yīng)該因人而異；此外在使用針刀治療某些特殊部位疾病時(shí)，施術(shù)者也應(yīng)根據(jù)自身情況量力而行。三、 常見病的針刀治療（一）屈指肌腱腱鞘炎 因手指屈伸頻繁，肌腱和腱鞘摩擦勞損而發(fā)病，特別常見。以拇指和食指腱鞘炎最為常見。針刀治療時(shí)病人的患側(cè)手掌掌心向上平放于治療臺(tái)上，在患指掌側(cè)指橫紋觸到索狀、塊狀結(jié)節(jié)或壓痛點(diǎn)處即為針刀進(jìn)針點(diǎn)?？尚芯植柯樽斫?jīng)嚴(yán)格消毒后，在進(jìn)針點(diǎn)處針體和掌面成900角，刀口線與屈指肌腱平行刺入，深度達(dá)骨面。先行切開剝離，再作縱或橫行剝離。若有硬結(jié)或條索可將其切開。術(shù)后將手指過度掌屈背屈二三次。一般1-2次即可治愈。注意事項(xiàng)：進(jìn)針點(diǎn)大多位于掌指關(guān)節(jié)的掌面橫紋處，刀刃可移動(dòng)到指骨兩邊緣，但不可刺入手指兩邊的軟組織中，因手指的血管、神經(jīng)均位于指骨兩側(cè)。術(shù)后為預(yù)防感染可適當(dāng)輔以口服抗生素。 （二）肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎俗稱網(wǎng)球肘，是長期從事需用力作手和腕部活動(dòng)職業(yè)者的常見病和多發(fā)病，發(fā)生部位在伸肌總腱附著處。主要診斷依據(jù)為肱骨外上髁處及其前下方可有局限性壓痛，壓痛可向前臂或肩部放射。酸脹不適，旋臂屈腕試驗(yàn)（Mill征）和腕背伸抗阻試驗(yàn)（Cozen征）多為陽性。不能作握拳、旋轉(zhuǎn)前臂等動(dòng)作，如端水、擰毛巾等，嚴(yán)重者握在手中的物品會(huì)自行滑落。在行針刀治療時(shí)，病人取坐位，將肘關(guān)節(jié)屈曲90度，平放于治療桌面上，前臂置于中立位，便于肱骨外上髁的顯露。常規(guī)消毒后鋪巾，可先行阻滯，阻滯時(shí)進(jìn)針要快速準(zhǔn)確，達(dá)肱骨外上髁或其前下方，病人有酸脹感，并可放射到前臂外側(cè)甚至手指，注入鎮(zhèn)痛液。針刀刀刃線平行于肌纖維刺入，先行縱行疏通剝離，再用切開剝離法數(shù)次，刀下粘連組織有疏松感即可出針。出針后壓迫針孔數(shù)分鐘，待不出血為止。一周后未愈可再做一次治療，一般一次可治愈，最多不超過3次。此外，還可使用痛點(diǎn)阻滯、非甾體類藥物口服、外用紅花油、理療等方法協(xié)助治療治療。病情嚴(yán)重者亦可采用手術(shù)治療。注意事項(xiàng)：肱骨外上髁炎在治療的同時(shí)，一定強(qiáng)調(diào)要注意休息，避免患臂的伸屈動(dòng)作，必要時(shí)可采用小夾板固定。避免受涼受潮等。術(shù)后為預(yù)防感染可適當(dāng)輔以口服抗生素。 （三）項(xiàng)韌帶勞損 項(xiàng)韌帶勞損大多數(shù)為長期由于頸項(xiàng)部不良姿勢(shì)工作、生活的人積累性勞損所引起，有長期低頭工作、高枕睡眠等不良姿勢(shì)引起的勞損史等。項(xiàng)韌帶分布區(qū)或附著點(diǎn)處有壓痛點(diǎn)，過度前屈、后伸均可引起頸項(xiàng)部疼痛加劇。病變部位處項(xiàng)韌帶緊張，可有條索感，有鈣化者可觸及硬塊，拇指觸診常有彈響聲，也有項(xiàng)韌帶上雖有鈣化點(diǎn)但無癥狀者；項(xiàng)韌帶損傷嚴(yán)重者也可引起部分頸椎的骨質(zhì)增生。X線片可顯示為正常頸椎平片，有鈣化者可見鈣化影。針刀治療時(shí)使病人采用坐位，頸部前屈，頭部固定，尋找敏感的壓痛點(diǎn)并作好標(biāo)記，常規(guī)消毒后可注射局麻藥或消炎鎮(zhèn)痛液，針刀的刀刃與棘突的連線平行，垂直頸部皮膚快速刺入，達(dá)到靶目標(biāo)即項(xiàng)韌帶時(shí)，縱行剝離數(shù)刀，然后再橫行鏟剝數(shù)刀。有項(xiàng)韌帶鈣化應(yīng)將鈣化灶切碎。如病變部位在枕骨隆凸下緣時(shí)，針刀進(jìn)針時(shí)一定要使針體與枕骨下緣骨平面垂直，以免刺入枕骨大孔。注意事項(xiàng)：在用針刀治療項(xiàng)韌帶疾病時(shí)，由于頸部解剖復(fù)雜且危險(xiǎn)，切記要具有熟練的解剖知識(shí)及一定的針刀使用經(jīng)驗(yàn)。注意剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，以免引起感染。 （四）肩關(guān)節(jié)周圍炎 肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，多發(fā)生于50歲左右的中年人，故又稱“五十肩”。病因主要是由于肩部軟組織退行性變，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性炎癥、粘連，引起以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限為主要癥狀的癥候群。疼痛夜間加重，影響睡眠。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，周圍的壓痛點(diǎn)較為固定，大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、喙突等處壓痛最為明顯，其次為肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肩胛上神經(jīng)投影處、四邊孔投影處等。疼痛可向前臂或頸項(xiàng)部放射。疼痛亦可累及肱橈滑囊。壓痛明顯處可觸及結(jié)節(jié)或條索。肩周炎采用針刀治療時(shí)，病人采用坐位，暴露患側(cè)肩部，上肢自然下垂，另外一側(cè)上肢可支撐住身體，定位痛點(diǎn)，分別行常規(guī)消毒、鋪巾，可先行痛點(diǎn)阻滯，行針刀治療，疏剝粘連，切碎結(jié)節(jié)或條索等。在行大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝處針刀治療時(shí)，針刀刃一定要平行于肌腱；岡上肌治療時(shí)注意勿損傷肩胛上神經(jīng)及臂叢神經(jīng)；四邊孔治療時(shí)注意勿損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)；進(jìn)針較深時(shí)更應(yīng)避免損傷胸膜等。 注意事項(xiàng)：肩周炎在行針刀治療時(shí)，結(jié)節(jié)、攣縮的肌纖維不可一次切斷太多，以免造成術(shù)后疼痛加劇，病人難以忍受甚至恐慌。因此，在術(shù)前應(yīng)向病人作必要的解釋，并輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物。此外，肩周炎病人在針刀治療的同時(shí)，也應(yīng)該加強(qiáng)體育鍛煉和保暖。（五）第3腰椎橫突綜合征 第3腰椎橫突綜合癥是比較常見的腰痛病。解剖上由于第3腰椎橫突過長，活動(dòng)幅度大引起。疾病開始時(shí)腰部感到酸脹、疼痛，不能彎腰工作，站立不能持久，休息可緩解；痛重者，腰部疼痛可擴(kuò)散至臀部、大腿內(nèi)側(cè)甚至小腿。疼痛程度也受溫度、濕度甚至氣候等因素影響。在發(fā)作期和緩解期均可用針刀治療。采用針刀治療時(shí)病人取俯臥位，腹下墊薄枕，常規(guī)消毒后鋪巾，左手拇指定位在第3腰椎橫突尖部（即壓痛點(diǎn)處），右手握持針刀。以刀刃線和人體縱軸線平行刺入，當(dāng)針刀刀刃達(dá)骨面時(shí)，用橫行剝離法，感覺肌肉和骨尖之間有松動(dòng)感就出針，以棉球壓迫針孔片刻。為減輕疼痛增強(qiáng)治療效果，有些病人在使用針刀前可給予局麻或消炎鎮(zhèn)痛液。此外，還可給予物理治療、非甾體類藥物及肌松藥等。 注意事項(xiàng)：治療時(shí)應(yīng)注意針刀刀刃不能離開骨面，以免誤入腹腔，損傷周圍神經(jīng)、血管甚至臟器等。癥狀輕者也可不使用消炎鎮(zhèn)痛液，療效一般可靠。術(shù)后告訴病人適當(dāng)活動(dòng)，注意保暖等。（六）股骨頭無菌壞死 股骨頭無菌壞死又稱股骨頭骨軟骨炎，病因研究表明主要由創(chuàng)傷、感染、酗酒、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先天缺陷、遺傳和自身免疫等引起。股骨頭無菌壞死采用針刀治療有兩種方法：①髖關(guān)節(jié)腔減壓：病人取仰臥位，取腹股溝韌帶中點(diǎn)下、外各2cm（股神經(jīng)外側(cè)）處，常規(guī)消毒后鋪巾，左手定位，右手持針刀，刀刃平行于神經(jīng)血管，垂直刺入達(dá)髖關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)腔的后壁切2-3刀，一般每周1次。② 骨髓腔減壓：骨內(nèi)壓的增高是股骨頭無菌壞死的病理過程，也是引起疼痛的主要原因，降低髓內(nèi)壓，改善血運(yùn)，重建微循環(huán)，可促進(jìn)骨質(zhì)的再生。病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取大轉(zhuǎn)子下1cm處垂直進(jìn)針達(dá)骨面，稍退后向股骨頭方向刺入，使針刀穿透骨皮質(zhì)達(dá)骨髓腔，根據(jù)病情改換位置后可刺入骨髓腔2-3針。此外，在行髖關(guān)節(jié)腔減壓和骨髓腔減壓時(shí)，應(yīng)該根據(jù)骨質(zhì)情況減壓，避免引起骨折。術(shù)后避免下肢負(fù)重，對(duì)合并有小腿疼痛者可給予痛點(diǎn)阻滯和理療等。注意事項(xiàng)：術(shù)后應(yīng)注意病因治療，如停止酗酒、停用糖皮質(zhì)激素、避免負(fù)重并注意休息，此外應(yīng)該經(jīng)靜脈或口服中、西藥物，活血化瘀，改善全身循環(huán)狀況，增加局部血運(yùn)和氧供，如口服非甾體類消炎止痛藥、靜脈注射丹參，同時(shí)給予營養(yǎng)支持并補(bǔ)充鈣劑等，并應(yīng)該堅(jiān)持2-3個(gè)療程等。 （七）骨性膝關(guān)節(jié)炎的針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人易患的一種慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床以關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)。由于退行性病變、創(chuàng)傷及過度負(fù)重等因素，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍組織慢性損傷，形成局部疤痕、粘連、肌肉痙攣，使得肌腱、韌帶、脂肪墊、筋膜等之間的力平衡失調(diào)。由于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，正常負(fù)重力線發(fā)生微細(xì)變化，關(guān)節(jié)軟骨面有效負(fù)重面積減少，單位面積內(nèi)的骨小梁內(nèi)壓力增高，引起微小骨折，漸而形成骨質(zhì)塌陷，與此同時(shí)，也出現(xiàn)軟骨下骨的硬化現(xiàn)象。破壞軟骨區(qū)下的血管增生，軟骨下微小骨折愈合，及骨內(nèi)靜脈瘀血，骨壓力增高，出現(xiàn)軟骨破壞區(qū)的周圍骨贅增生。采用針刀治療時(shí)病人取仰臥位，膝下墊薄枕（膝后區(qū)治療時(shí)則采用俯臥位），常規(guī)消毒后鋪巾，根據(jù)不同的病變選取，如膝前區(qū)取側(cè)副韌帶其止點(diǎn)附著部、內(nèi)外膝眼、髕上滑囊、脂肪墊，內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙等，膝后區(qū)取股二頭肌止點(diǎn)即腓骨頭、半膜肌止點(diǎn)即脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭止點(diǎn)即股骨內(nèi)外側(cè)髁等。平行與肌腱韌帶走行方向快速進(jìn)針刀，到達(dá)病變部位或切開滑囊，或分離松解粘連的肌腱、韌帶。滑膜炎關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，可用針刀刺激血海穴，并留置針刀，再行其他痛點(diǎn)治療后出針刀。為減輕疼痛增強(qiáng)治療效果，有些病人在使用針刀前可給予局麻或消炎鎮(zhèn)痛液。注意事項(xiàng)：經(jīng)腘窩松解關(guān)節(jié)囊時(shí)，要一手指捫清腘動(dòng)脈并用指尖拉開腘動(dòng)脈和脛神經(jīng)，針刀平行血管、神經(jīng)走行沿指尖進(jìn)針刀，以免誤傷血管和神經(jīng)。另外膝關(guān)節(jié)治療后可進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)活動(dòng)，也可配合理療并注意避免負(fù)重過勞。 （八）跟骨刺 足跟骨骨刺是臨床上的常見病、多發(fā)病，又是治療上的疑難病。主要診斷依據(jù)為足跟痛，休息可緩解，但再次行走時(shí)疼痛加重，行走一段時(shí)間后疼痛可減輕。勞累、受涼后可加重疼痛。X線示跟骨結(jié)節(jié)處或跟骨結(jié)節(jié)前方有鳥嘴樣骨刺形成。使用針刀治療時(shí)，讓病人取俯臥位，踝關(guān)節(jié)前緣墊一枕頭，足跟向上，墊穩(wěn)。在壓痛最明顯處亦即骨刺的尖部可先行局部阻滯，進(jìn)針刀時(shí)刀口線與足縱軸垂直，針體和足跟底的平面大約呈60度角，進(jìn)針刀深度達(dá)骨刺尖部，作橫行切開剝離，三、四次即可出針。出針后再用手法使足部過度背伸數(shù)次以達(dá)到增強(qiáng)治療效果的目的。注意事項(xiàng)：切開剝離的位置一定要在骨刺尖部，并盡可能將骨刺尖部的頂部磨平，但不可將骨刺鏟掉，以免損傷韌帶、血管、神經(jīng)等。同時(shí)也應(yīng)該預(yù)防感染。 （九）腰神經(jīng)根粘連的針刀治療1. 椎間管內(nèi)口松解術(shù) 患者取俯臥位 ,下腹部墊一薄枕 ,根據(jù)腰椎 X線及 CT片標(biāo)定病變間隙、側(cè)別及相應(yīng)的腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣體表投影處。常規(guī)消毒后于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣體表投影處稍內(nèi)側(cè) 1-2mm垂直皮膚而平行身體縱軸快速進(jìn)針刀。穿透皮膚后 ,稍向外傾斜 5-10°繼續(xù)緩慢進(jìn)入針刀 ,遇到骨質(zhì)即為關(guān)節(jié)突 ,再稍抬針柄 ,使針刀緊貼上關(guān)節(jié)突前內(nèi)緣滑進(jìn)約2mm ,緊貼骨面 ,提插切割 1-2下 ,手下有松動(dòng)感時(shí) ,退出。 2.椎間管外口松解術(shù) 患者取俯臥位 ,下腹部墊一薄枕 ,根據(jù)腰椎 X線及CT片標(biāo)定病變間隙、側(cè)別及相應(yīng)的下位腰椎橫突上緣頂點(diǎn)的體表投影處。常規(guī)消毒后于標(biāo)定處垂直皮膚而平行身體縱軸快速進(jìn)入針刀 ,穿透皮膚后 ,稍向內(nèi)側(cè)及足端傾斜 5-10°繼續(xù)緩慢進(jìn)入 ,遇到骨質(zhì)即為橫突 ,稍退針后壓低針尾沿橫突上緣向內(nèi)進(jìn)針 ,遇骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突 ,刀刃平行于上關(guān)節(jié)突前緣緊貼骨面切割松解 1-2下 ,針刀原位旋轉(zhuǎn) 9 0°平行椎上切跡緊貼骨面切割松解 1-2下。手下有松動(dòng)感后退出。 3. 腰神經(jīng)后支松解術(shù) 患者取俯臥位，下腹部墊一薄枕,根據(jù)腰椎 X線及CT片標(biāo)定病變間隙、側(cè)別及相應(yīng)的下位腰椎上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部上緣的交點(diǎn)體表投影處。常規(guī)消毒后于標(biāo)定處垂直皮膚而平行身體縱軸快速進(jìn)針刀，穿透皮膚后，緩慢進(jìn)針，遇到骨質(zhì)即為橫突基底部，稍退針刀，向頭段稍傾斜，進(jìn)針刀有自骨面滑下的感覺者為橫突上緣 ,再稍退針刀 ,壓低針尾斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)針刀 ,遇到骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外緣。將針刀自橫突上緣沿上關(guān)節(jié)外緣上、下方向切割剝離 2-3下 ,手下有松動(dòng)感時(shí)退出。 第四節(jié) 針刀治療的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)一、針刀治療的并發(fā)癥(一) 暈針 1.發(fā)生原因：（1） 體質(zhì)因素：有些病人，特別是女性病人，屬于過敏性體質(zhì)，血管、神經(jīng)功能不穩(wěn)定，易于發(fā)生暈針現(xiàn)象。另外在饑餓、過度疲勞、過度緊張和恐懼、大汗、泄瀉、大出血后接受針刀治療也容易發(fā)生暈針現(xiàn)象。（2）體位因素：坐位狀態(tài)下接受針刀治療暈針發(fā)生率高，臥位治療時(shí)暈針發(fā)生率低。（3）刺激部位：在肩背部、四肢末端部位治療時(shí)，針刀剝離刺激量大，針感強(qiáng)，容易 發(fā)生暈針。2. 臨床表現(xiàn) 針刀治療過程中或治療后半小時(shí)左右，病人出現(xiàn)的頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、心跳加快、欲吐、血壓下降等臨床癥狀3. 處理（1）暈針一旦發(fā)生，醫(yī)生立即停止治療，讓患者平臥在治療床上，頭低足高位，口服溫開水一杯或50％葡萄糖20ml靜注，患者一般在2－3分鐘即可恢復(fù)；（2）經(jīng)上述處理無效時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷虛脫，醫(yī)生立即掐人中、內(nèi)關(guān)、外關(guān)或針刺合谷、涌泉穴，使患者盡快恢復(fù)。脫時(shí)給予低分子右旋糖苷500ml快速滴入，同時(shí)給予腎上腺素等心肺復(fù)蘇和抗休克急救。 qL3HQ:\\重慶二手電腦網(wǎng),重慶二手電腦論壇,重慶二手筆記本,重慶二手本本,重慶二手市場(chǎng),重慶二手交易（3）經(jīng)上述處理無效，應(yīng)立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助處理，謹(jǐn)防暈針并發(fā)癥，警惕心臟和腦部疾病的發(fā)生。（二）斷針1. 發(fā)生原因 （1）刀具治療較差 （2）針刀反復(fù)使用，在應(yīng)力集中處易發(fā)生疲勞性斷裂。（3）病人精神過于緊張，肌肉強(qiáng)烈收縮，或針刀松解過程中針感過于強(qiáng)烈，病人不能耐受而突然大幅度改變體位。（4）發(fā)生滯針：針刀刺入骨間隙，刺入較硬較大的變性軟組織中，治療部位肌肉緊張痙攣時(shí)仍強(qiáng)行大幅度擺動(dòng)針體或猛拔強(qiáng)抽。2. 臨床表現(xiàn) 針體折斷，殘斷留在患者體內(nèi)。3. 處理方法囑患者不要緊張，保持原有體位，若有殘斷外露，則可用手或鑷子將其拔除，否則應(yīng)行手術(shù)切開探查取出。手術(shù)宜就地進(jìn)行，不宜搬動(dòng)移位。必要時(shí)可借助X線定位。（三）神經(jīng)損傷1. 發(fā)生原因 （1）解剖知識(shí)不全面，立體概念差，沒有充分考慮人體的生理變異。（2）手術(shù)中采用局麻，特別是在肌肉豐厚處，如在腰臀部治療時(shí)針刀刺中神經(jīng)干，患者沒有避讓反應(yīng)或避讓反應(yīng)不明顯而被忽視。（3）盲目追求快、強(qiáng)刺激，手法過于粗暴。2. 臨床表現(xiàn) （1）受損神經(jīng)支配區(qū)域劇痛，感覺與運(yùn)動(dòng)功能有不同程度的減退甚至?xí)簳r(shí)性喪失，臂叢神經(jīng)傷臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為三角肌麻痹、肩不能外展、眼瞼下垂、Horner征等；橈神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為腕下垂；正中神經(jīng)損傷出現(xiàn)“猿掌”；坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)為小腿運(yùn)動(dòng)障礙、足下垂、跛行。（2）臂叢神經(jīng)損傷 臂叢主要位于鎖骨深面的上、下方，各神經(jīng)根、干、股、束及分支集中。肩周炎手法復(fù)位常作臂叢麻醉，如將藥物直接注入神經(jīng)干，則可造成臂叢神經(jīng)損傷。頸肩部組織松解時(shí)，尤其胸廓出口綜合癥針刀松解治療時(shí)，對(duì)周圍組織解剖結(jié)構(gòu)不清楚或松解范圍廣、進(jìn)針深度大時(shí)，亦可造成臂叢神經(jīng)的損傷。 （3）正中神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)位居肘窩正中，位置表淺。肘正中靜脈常斜跨其淺層。作網(wǎng)球肘針刀松解或旋前圓肌松解時(shí)，若針刺神經(jīng)可致正中神經(jīng)損傷。（4）橈神經(jīng)損傷 三角肌中、下1/3區(qū)的后部肌層較薄，橈神經(jīng)在該區(qū)的深面由內(nèi)上向外下走行，在此區(qū)作深部組織松解時(shí)，極易造成神經(jīng)損傷。（5）坐骨神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)自梨狀肌下孔進(jìn)入臀部，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)之間至股后部。在臀部作梨狀肌松解或進(jìn)行神經(jīng)組織注射時(shí)，可造成坐骨神經(jīng)損傷 3.處理(1) 及時(shí)診斷 凡治療中或治療后12 h內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的肢體劇痛、放射性疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，應(yīng)高度懷疑針刀治療后神經(jīng)傷的發(fā)生，應(yīng)立即停止在該部位繼續(xù)治療。(2) 藥物治療 全身應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如激素、多種B族維生素、細(xì)胞色素C、能量合劑、神經(jīng)生長因子等治療。 (3) 物理治療 局部可給予紅外線、電磁波按摩、活血化淤、舒筋活絡(luò)藥液離子導(dǎo)入等治療。(4) 治療重點(diǎn) 疼痛劇烈者可給予鎮(zhèn)痛藥；預(yù)防腕下垂、足下垂、足內(nèi)翻等畸形，應(yīng)使用石膏托、木鞋等進(jìn)行肢體功能位固定；為防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉廢用性萎縮，對(duì)肢體應(yīng)給予定時(shí)按摩、被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多作主動(dòng)活動(dòng)。注意觀察受損神經(jīng)恢復(fù)情況，若神經(jīng)損傷逐漸加重，應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)松解或晚期病損段神經(jīng)切除、自體神經(jīng)移植或神經(jīng)移位。 （四）感染1. 發(fā)生原因：(1) 器械消毒不完全。(2) 醫(yī)務(wù)人員忽視無菌操作或違反操作治療原則 (3) 術(shù)后針孔未得到很好的保護(hù)，如過早接觸污物、污水等。(4) 病人免疫力低下。2.臨床表現(xiàn)：（1）局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，而隨病程遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。（2）全身癥狀 輕重不一。感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。3. 處理 (1) 患部制動(dòng)、休息 可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。(2) 合理應(yīng)用抗生素(3) 必要時(shí)手術(shù)治療，包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。（五）出血1. 發(fā)生原因 (1) 解剖知識(shí)不全面，對(duì)實(shí)施部位血管分布情況不了解，沒有充分考慮人體的生理變異。(2) 血管本身病變，如動(dòng)脈硬化使血管壁彈性下降，管壁變脆，受到意外突然的刺激容易破裂。(3) 出凝血機(jī)制障礙 2.臨床表現(xiàn)(1) 淺表血管：針孔處出血，有時(shí)血液不流出針孔而淤積在皮下形成青色瘀斑，或局部腫脹。(2) 肢體血管：肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開放性動(dòng)脈傷出血呈鮮紅色，多為噴射性或搏動(dòng)性出血；如損傷的血管位置較深，可見大量鮮紅色血液從創(chuàng)口涌出。閉合性主要血管損傷時(shí)，損傷部位肢體常因內(nèi)出血而顯著腫脹，時(shí)間稍長者有廣泛皮下瘀血，有時(shí)形成張力性搏動(dòng)性大血腫 (3) 胸腹部血管：如刺破胸腹部血管，血液可以流入胸腹腔，引起胸悶、咳嗽、腹痛等癥狀。失血過多可以引起休克。(4) 椎管內(nèi)出血：針刀行椎管內(nèi)操作，可導(dǎo)致椎管內(nèi)動(dòng)脈破裂，易在椎管內(nèi)形成血腫壓迫脊髓。因壓迫部位不同而表現(xiàn)不同的脊髓階段壓迫的癥狀。嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命。3. 處理方法(1) 表淺血管出血：用消毒紗布?jí)浩戎寡?。手足、頭面、后枕部等小血管豐富處，針刀松解后，無論出血與否，都應(yīng)常規(guī)按壓針孔。少量出血導(dǎo)致皮下青紫瘀斑，一般都可自行消退。(2) 較深部血腫：四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對(duì)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。局部腫脹疼痛明顯者，或仍繼續(xù)加重，可先做局部冷敷止血或肌注止血藥物。24小時(shí)后，局部熱敷、理療等加速淤血的消退和吸收。(3) 有重要臟器的部位出血，需立即進(jìn)行外科手術(shù)。如有休克，則先行抗休克治療。二、針刀使用的注意事項(xiàng)（一） 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥。（二） 嚴(yán)防損傷神經(jīng)、血管、內(nèi)臟等重要組織和臟器。（三） 預(yù)防暈針，盡可能采用臥位，術(shù)后應(yīng)觀察。（四） 避免空腹，治療前可給予相關(guān)說明及心理暗示治療。（五） 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。（六） 注意針刀的消毒和保養(yǎng)，并及時(shí)更換。

癌痛晚期治療的重點(diǎn)是在提高患者生存質(zhì)量的前提下盡量延長生存時(shí)間，而癌痛治療是提高生存質(zhì)量的重要保障。在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到這種情況，病人家屬或親朋好友通過各種關(guān)系或渠道找臨床醫(yī)生求購麻醉藥品—杜冷丁，問其用途時(shí)，幾乎全部是給癌癥病人購買的。由于國家對(duì)杜冷丁這類麻醉藥品控制的非常嚴(yán)格，所以如果家有癌癥病人，家屬為買杜冷丁到處托關(guān)系、找門子在各家醫(yī)院之間奔波。事實(shí)上，注射杜冷丁治療晚期癌癥病人的疼痛是一種比較落后的治療方法，它不但具有成癮性，而且降低了病人的生存質(zhì)量、縮短了生存時(shí)間。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在已有許多新的藥物、新的醫(yī)療設(shè)備和新的技術(shù)成功的用于晚期癌痛病人的治療。不但提高了病人的生存質(zhì)量，而且在一定程度上延長了病人的生存時(shí)間。關(guān)鍵是許多醫(yī)院尚未開展這方面的工作，而且多數(shù)病人對(duì)此也并不十分了解。因此，作為一名長期從事疼痛治療的醫(yī)務(wù)工作者，我覺得十分有必要談一下晚期癌痛的現(xiàn)代治療，一方面希望各級(jí)醫(yī)院能夠開展新的癌痛治療手段，另一方面也能夠使人們了解這方面的有關(guān)知識(shí)。癌癥是威脅人類健康的主要疾病之一，全球癌癥患者700萬，我國占180萬，70%以上晚期癌癥病人都伴有有劇烈疼痛。癌癥是怎樣導(dǎo)致人體疼痛的呢？一是直接侵犯周圍神經(jīng)；二是產(chǎn)生致痛物質(zhì)；三是神經(jīng)營養(yǎng)血管被癌細(xì)胞阻塞，致神經(jīng)缺血；四是癌瘤浸潤于管腔臟器，或伴有管腔的梗阻、缺血、痙攣。五是癌瘤對(duì)其鄰近臟器的壓迫；六是癌瘤本身的壞死和感染。疼痛如果得不到控制可對(duì)人體產(chǎn)生許多危害：①疼痛的惡性循環(huán)，加重局部缺血。②交感神經(jīng)興奮，代謝加快，消耗增加。③神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，影響臟器功能，尤其對(duì)心肺功能影響較大。④食欲下降、胃腸功能紊亂，營養(yǎng)不良。⑤影響睡眠和休息，長期失眠將導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，加速臟器功能衰竭。⑥增加病人的心理負(fù)擔(dān)，削弱對(duì)治療的信心，使許多病人消極或拒絕治療。注射杜冷丁有那些缺點(diǎn)呢？第一，杜冷丁屬于麻醉品，具有成癮性，一旦成癮，病人即使不痛時(shí)也強(qiáng)烈要求注射；第二，易產(chǎn)生耐藥性，開始一天注射一二次，時(shí)間長了一兩個(gè)小時(shí)就得注射一次；第三，杜冷丁注射后病人昏睡、意識(shí)不清，甚至惡心嘔吐食欲下降，大大降低了生存的質(zhì)量；第四，注射的間隔期病人仍有疼痛；第五，杜冷丁有呼吸抑制作用，對(duì)心肺功能差的病人可加速死亡；第六，易加重病人的心理負(fù)擔(dān)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人都有這樣的常識(shí)，只要開始打杜冷丁離死亡也就不遠(yuǎn)了。治療晚期癌痛要根據(jù)不同的病種、不同的部位、不同的程度、不同的年齡和不同的醫(yī)療條件進(jìn)行綜合分析，從而采取最合理的治療方法。一般來講分三步：第一步，輕度的疼痛，若部位局限多以局部治療為主，如局部封閉、局部神經(jīng)壞死。若部位較廣或部位不確定，口服非阿片類藥物如：阿司匹林、去疼片、曲馬多等。第二部，中度的疼痛，部位局限者仍以局部治療為主，若部位較廣或部位不確定，口服弱阿片類藥物如：可待因、路蓋克等。第三步，重度劇烈疼痛，目前主張采取一種新的治療手段，稱為病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)（英文名PCA）。就是將止痛藥物加入一種特制的泵內(nèi)（泵的大小類似一個(gè)小茶杯），將一根細(xì)導(dǎo)管置入人體內(nèi)，泵內(nèi)的藥物通過細(xì)導(dǎo)管以特定的速度自動(dòng)向人體內(nèi)注入，注入的速度可選擇（0.5ml/小時(shí)、1ml/小時(shí)、2ml/小時(shí)和4ml/小時(shí)），泵上還有一個(gè)病人自控按鈕，當(dāng)感到疼痛時(shí)病人按壓幾下即可增加藥物的注入量，不用找醫(yī)生就可自行止痛。細(xì)導(dǎo)管可根據(jù)情況置入病人的脊椎管內(nèi)、血管內(nèi)、皮膚下或神經(jīng)旁，須由疼痛科或麻醉科醫(yī)生來操作，若護(hù)理得當(dāng)一次置管可維持一到三個(gè)月。泵內(nèi)的止疼藥物藥物加一次可維持二到七天左右，若不住院可按配方由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生加藥。用鎮(zhèn)痛泵治療癌痛的優(yōu)點(diǎn)：第一，止痛效果好，多數(shù)病人基本不會(huì)感到疼痛。第二，痛苦小，一次穿刺即可維持一至三個(gè)月。第三，不影響病人的意識(shí)，基本不影響病人的日?；顒?dòng)，不降低病人的食欲，從而提高了生存質(zhì)量、延長了病人的壽命。第四，但由于用藥少、不用天天找醫(yī)生，病人可帶泵回家，住院不住院均可。第五，省事省時(shí)花費(fèi)少，雖然首次按泵花費(fèi)較高（600～800元）總的算起來費(fèi)用是低的。當(dāng)然，鎮(zhèn)痛泵也并不是十全十美的，也有一定的缺點(diǎn)和副作用：泵需要帶在身上，穿脫衣服和睡覺時(shí)有一定影響，若不小心管道還有脫出的可能；開始應(yīng)用時(shí)部分病人會(huì)有惡心、排尿困難、皮膚癢及胸悶等副作用。為了更好的治療癌癥病人的疼痛，除上述方法外應(yīng)配合其他相應(yīng)的治療方法，比如：病人的心理治療、放療、加強(qiáng)營養(yǎng)、局部理療及中醫(yī)重要的輔助治療等。