普外科

什么是多發(fā)性大動(dòng)脈炎？多發(fā)性大動(dòng)脈炎是是一種較常見(jiàn)的自身免疫性疾病。由于炎癥使動(dòng)脈產(chǎn)生狹窄或閉塞導(dǎo)致病變部位遠(yuǎn)端的器官組織缺血或壞死而引起相關(guān)癥狀。 大動(dòng)脈炎的形成原因是什么？本病病因不甚清楚，可能由于感染、中毒、藥物等因素作用于機(jī)體，引起自身免疫功能失調(diào)，使大動(dòng)脈壁具有抗原性，機(jī)體的免疫活性細(xì)胞與該自身抗原接觸后產(chǎn)生抗大動(dòng)脈抗體，與大動(dòng)脈壁發(fā)生抗原抗體反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，沉積于大動(dòng)脈壁而發(fā)生自身免疫性炎癥性病理改變。 大動(dòng)脈炎的發(fā)病率如何？世界各地均有發(fā)病，歐美少見(jiàn)，亞洲人常見(jiàn)，尤其日本、印度和中國(guó)多見(jiàn)，好發(fā)于年輕女性，俗稱東方美女病，男女之比為1：8。發(fā)病年齡以30歲以下居多(占89％)，兒童期發(fā)病占7.5％．多在10歲以后，發(fā)病年齡高峰在20－30歲。病程可長(zhǎng)達(dá)20年以上，呈慢性進(jìn)行性改變。 大動(dòng)脈炎的臨床分期是什么？根據(jù)病情將本病分為3期。1．急性期(活動(dòng)期) 見(jiàn)于疾病早期或慢性炎癥期的再發(fā)活動(dòng)期，主要表現(xiàn)為全身癥狀：發(fā)熱、倦怠無(wú)力、盜汗、食欲減退、體重減輕、肌肉或(和)關(guān)節(jié)疼痛、病變血管痛、結(jié)節(jié)性紅斑等。實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞增高，抗“O”與α1或γ球蛋白值升高，血沉快，CRP陽(yáng)性，抗主動(dòng)脈抗體效價(jià)增高。可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。早期尚未形成動(dòng)脈狹窄與缺血癥狀時(shí)容易誤診為其他疾病，如風(fēng)濕熱、心肌炎等，有時(shí)誤診10余年，直至出現(xiàn)明顯動(dòng)脈狹窄所引起的組織器官缺血癥狀或體征時(shí)方來(lái)就診，往往已是慢性炎癥期，此期若同時(shí)伴有以上全身癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果，則提示患者已是慢性炎癥期的再發(fā)活動(dòng)期，說(shuō)明病情在進(jìn)展。 2．遷延期(緩解期) 當(dāng)急性期癥狀消失后，動(dòng)脈壁的抗原抗體反應(yīng)性炎癥仍在緩慢進(jìn)行，呈長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)期階段。實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性所見(jiàn)亦可恢復(fù)正常。病程中活動(dòng)期與緩解期反復(fù)交替存在。此期主要表現(xiàn)為缺血癥狀與體征，其缺血征取決于受累血管部位和病變程度及側(cè)支循環(huán)代償情況。3．穩(wěn)定期(瘢痕期) 疾病活動(dòng)癥狀消失，受累動(dòng)脈壁瘢痕纖維化，導(dǎo)致管腔不可逆的狹窄或閉塞。臨床表現(xiàn)因受累動(dòng)脈部位不同及狹窄程度而有較大差異，主要表現(xiàn)為缺血征，輕者可正常生存，重者可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器功能衰竭而死亡。 大動(dòng)脈炎有什么臨床表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)呈多樣性，輕者可無(wú)癥狀，重者可危及生命。臨床表現(xiàn)與病變部位及病程不同時(shí)期有關(guān)。1、腎動(dòng)脈型腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血而產(chǎn)生一系列腎性高血壓的癥狀及體征。一般降壓藥效果難以控制，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生高血壓危象，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、血壓驟然升高、視物不清、眼底出血、惡心嘔吐，聽(tīng)診腹部或背部?？陕?tīng)到雜音。2、頭臂型。當(dāng)頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈產(chǎn)生狹窄或閉塞時(shí)，可導(dǎo)致腦部缺血癥狀，可有耳鳴、視物模糊，頭昏、頭疼、記憶力減退、嗜睡或失眠、多夢(mèng)等。也可有短暫性腦缺血性發(fā)作如眩暈、黑朦，重者可有發(fā)作性昏厥甚至偏癱昏迷，少數(shù)患者有視力下降、偏盲、復(fù)視，甚至突發(fā)性失明。當(dāng)無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈受累時(shí)，則出現(xiàn)上肢血供不足的癥狀，開(kāi)始時(shí)可有脈搏減弱，或單純表現(xiàn)為無(wú)脈癥。血壓測(cè)不出或明顯降低，嚴(yán)重者有明顯缺血癥狀如手指發(fā)涼、酸麻、乏力，上肢肌肉萎縮。3、胸腹主動(dòng)脈型該型患者的病變大多導(dǎo)致胸腹主動(dòng)脈的狹窄或閉塞。臨床上主要表現(xiàn)為頭頸、上肢的高血壓及下肢供血不足的癥狀，如頭昏、頭痛、心悸、下肢發(fā)涼、行走后雙下肢酸麻無(wú)力、間歇性跛行等。嚴(yán)重者可因脊髓供血不足在下肢活動(dòng)后產(chǎn)生大小便失禁或下肢暫時(shí)性無(wú)力而跌倒?？衫^發(fā)腎缺血性高血壓。用通常的降壓藥不能奏效。嚴(yán)重者因主動(dòng)脈血反流出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甚至可出現(xiàn)心力衰竭。4、混合型 混合型的患者其血管受累的范圍較廣，在臨床表現(xiàn)上可同時(shí)出現(xiàn)上述頭臂型、胸腹主動(dòng)脈型或（和）腎動(dòng)脈型的癥狀及體征。其中腎動(dòng)脈同時(shí)受累者最多。癥狀和體征也常較嚴(yán)重。5．肺動(dòng)脈型肺動(dòng)脈型病期長(zhǎng)，發(fā)展較緩慢．出現(xiàn)的癥狀較輕而且較晚?？捎蟹蝿?dòng)脈高壓(輕-中度)的表現(xiàn)如：心悸、氣短等。患者的癥狀與病變部位側(cè)支循環(huán)的建立、狹窄程度、進(jìn)展的快慢、病期以及有否血栓等有關(guān)。6、冠脈型冠脈型臨床表現(xiàn)為心肌缺血或心梗，需與動(dòng)脈硬化引起的心肌缺血及心梗相鑒別。 大動(dòng)脈炎的檢查檢驗(yàn)方式和陽(yáng)性指標(biāo)有那些？目前沒(méi)有診斷大動(dòng)脈炎的特異性指標(biāo)。只能通過(guò)一些非特異性檢查方法來(lái)診斷大動(dòng)脈炎。1、血液檢查：可有貧血、白細(xì)胞增高，血沉、CRP、γ球蛋白、抗“O”、抗主動(dòng)脈抗體等5項(xiàng)檢查結(jié)果增高，此可作為活動(dòng)期判定指標(biāo)。少數(shù)病例出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，IgA和IgM增加C3下降。穩(wěn)定期抗主動(dòng)脈抗體陰性。2．尿與腎功能檢查：少數(shù)患者尿蛋白陽(yáng)性，當(dāng)腎動(dòng)脈病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎功能減退，血清肌酐和尿素氮水平增高，腎臟B超可示腎臟萎縮。腎圖檢查可見(jiàn)病變側(cè)腎臟有缺血性改變。3．心電圖：可有心室肥大，ST-T改變，心律失常等改變。 4．超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)辨膜損害，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大。5．彩色超聲多普勒顯像圖：可以檢查動(dòng)脈直徑、流速、流量及管壁增厚與狹窄的部位，腔內(nèi)血栓贅生物等。是常用的首選非創(chuàng)傷性檢查方法。6．胸部平片：輕者可無(wú)異常所見(jiàn)，重者可見(jiàn)主動(dòng)脈結(jié)突出，降主動(dòng)脈內(nèi)收，動(dòng)脈壁不規(guī)則，狹窄動(dòng)脈前部可見(jiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈壁鈣化。心臟擴(kuò)大中約50％患者為左室擴(kuò)大。7．動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影表現(xiàn)動(dòng)脈管腔呈粗細(xì)不均或比較均勻的向心性狹窄或閉塞，主動(dòng)脈分支病變多侵犯近心端開(kāi)口部，降主動(dòng)脈可廣泛或局限狹窄，冠狀動(dòng)脈入口處狹窄，肺動(dòng)脈呈多發(fā)性狹窄．故可確定病變部位、范圍、程度，具有確診價(jià)值。8．增強(qiáng)CT是一種敏感性高的非創(chuàng)傷性檢查方法，能分層顯示內(nèi)臟的形態(tài)、病理特點(diǎn)、器官的血流、組織的灌注情況等。9．眼底檢查：頸動(dòng)脈受累者眼部缺血，眼底改變的發(fā)生率為8％一12％。 大動(dòng)脈炎的治療方法和原則是什么？治療方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)方式和腔內(nèi)治療方式。治療原則主要是根據(jù)病情和臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療。通過(guò)控制病情活動(dòng)與進(jìn)展，采用藥物與手術(shù)治療，以改善組織缺血狀態(tài)，防治并發(fā)癥，爭(zhēng)取良好預(yù)后。 大動(dòng)脈炎內(nèi)科治療的時(shí)機(jī)和方法是什么？大動(dòng)脈炎活動(dòng)期或早期患者，原則上不應(yīng)該手術(shù)治療，應(yīng)該應(yīng)用激素類等藥物治療直至病情穩(wěn)定。藥物治療包括類固醇激素(甾體類激素)、免疫抑制劑、抗凝、擴(kuò)血管、降壓等藥物。合并有結(jié)核等感染性疾病時(shí)給予抗感染治療。到目前為止血沉仍是觀察大動(dòng)脈炎的主要化驗(yàn)指標(biāo)，如血沉尚未正常時(shí)，應(yīng)盡量先采用保守治療。 大動(dòng)脈炎外科手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和原則是什么？大動(dòng)脈炎外科手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在穩(wěn)定期進(jìn)行，一般在病變穩(wěn)定后半年至一年后進(jìn)行，患者體溫恢復(fù)正常，化驗(yàn)檢查包括紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgG均應(yīng)正常。但是如果出現(xiàn)重要臟器血液供應(yīng)障礙，如不及時(shí)改善病變遠(yuǎn)端血液供應(yīng)將出現(xiàn)重要臟器不可逆缺血壞死或危及患者生命時(shí)，外科手術(shù)將不得不進(jìn)行，但術(shù)后結(jié)果常常不理想。手術(shù)治療的原則是重建動(dòng)脈，改善遠(yuǎn)端血液供應(yīng)。多采用病變遠(yuǎn)、近端正常動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，一般不游離病變部，吻合口均在正常動(dòng)脈組織，效果相對(duì)較好。 腔內(nèi)方法治療大動(dòng)脈炎有什么優(yōu)勢(shì)？近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外介入治療巳較廣泛地應(yīng)用于多發(fā)性大動(dòng)脈炎，包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架植入術(shù)。該方法具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行及可多次反復(fù)應(yīng)用，尤其適用于年齡較小患者，對(duì)于球囊擴(kuò)張后復(fù)發(fā)狹窄的大動(dòng)脈炎患者可行支架植入術(shù)。治療效果與狹窄長(zhǎng)度有關(guān)，短者比長(zhǎng)者療效好。對(duì)于急性期不宜開(kāi)刀手術(shù)的患者可反復(fù)腔內(nèi)治療改善遠(yuǎn)端血供，待病變穩(wěn)定后行開(kāi)刀手術(shù)治療。 大動(dòng)脈炎手術(shù)后需要繼續(xù)服藥嗎，如果需要應(yīng)當(dāng)怎樣規(guī)范服藥？大動(dòng)脈炎手術(shù)不是去除了病因，而僅僅是治療了由于炎癥導(dǎo)致的血液供應(yīng)障礙。由于大動(dòng)脈炎患者的病情常常是活動(dòng)期與穩(wěn)定期交替出現(xiàn)，手術(shù)治療之后患者仍然可出現(xiàn)動(dòng)脈炎的活動(dòng)期，因此術(shù)后內(nèi)科藥物的治療與手術(shù)的遠(yuǎn)期療效是息息相關(guān)的。服藥原則根據(jù)患者動(dòng)脈炎的活動(dòng)情況來(lái)定的。對(duì)于穩(wěn)定期患者，口服藥物主要為抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管、改善循環(huán)為主。而對(duì)于再次出現(xiàn)活動(dòng)期患者則按照活動(dòng)期治療原則口服藥物治療。 大動(dòng)脈炎手術(shù)后需要定期到醫(yī)院體檢嗎？大動(dòng)脈炎患者手術(shù)后定期到醫(yī)院復(fù)查和體檢是非常必要的，不僅應(yīng)當(dāng)定期了解手術(shù)橋血管或放置支架的通暢情況以便出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，還應(yīng)當(dāng)監(jiān)控大動(dòng)脈炎的進(jìn)展情況達(dá)到控制病情的目的。定期復(fù)查的時(shí)間為術(shù)后3月、6月、一年、兩年和五年隨訪，檢查項(xiàng)目包括血沉、免疫學(xué)指標(biāo)和治療部位動(dòng)脈血管的通暢情況，常用檢查血管的方法包括血管彩超、CT血管成像、磁共振血管成像和血管造影。 大動(dòng)脈炎術(shù)后的病人，在生活上需要注意什么？術(shù)后患者生活要有規(guī)律，適應(yīng)四季變化。如春、夏、秋天氣暖和，宜早起到室外散步、做操、打太極拳等相對(duì)較緩和的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要注意勞逸結(jié)合。冬季天氣寒冷應(yīng)注意保暖。憤怒、憂愁、焦慮、慫傷、驚嚇等情緒均可引起病情變化，所以要保持健康的精神狀態(tài)，樂(lè)觀良好的穩(wěn)定情緒，以提高抗病能力。正確對(duì)待家庭、生活、工作，適時(shí)的進(jìn)行自我心理調(diào)整，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使藥物長(zhǎng)期發(fā)揮最大效能。經(jīng)常自我監(jiān)測(cè)脈搏、血壓，觀察治療效果。如有異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，以便盡快診治，及早康復(fù)，防止發(fā)生腦梗死、腦出血等合并癥。出院后定期復(fù)查。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，堅(jiān)持合理治療，防止病情遷延，堅(jiān)持下去會(huì)有很好的預(yù)后。

什么是腎動(dòng)脈狹窄，其病因是什么？ 答：腎動(dòng)脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見(jiàn)原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在腎動(dòng)脈主干或分支。由于腎動(dòng)脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見(jiàn)，西方國(guó)家亦多見(jiàn)。大動(dòng)脈炎——青年女性多見(jiàn)。其他少見(jiàn)原因有：先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動(dòng)脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化性。腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。特點(diǎn)是高血壓頑固，普通降壓藥物難控制。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者多表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無(wú)法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過(guò)重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周圍動(dòng)脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。（6）無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無(wú)任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無(wú)腎動(dòng)脈狹窄的人群相比，無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。 為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓?答：因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“信號(hào)”系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎臟的血流減少了，這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留為主。為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說(shuō)過(guò)，部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對(duì)稱）等。如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能？答：腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒(méi)有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽(tīng)到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、 腎血管性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒(méi)有高血壓病家族史，它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過(guò)110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、 腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽(tīng)到收縮期雜音。3、 原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無(wú)脈等表現(xiàn)。4、 其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟?。岩赡I動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查 包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。 2 影像學(xué)檢查 (1)雙腎動(dòng)脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)?？烧f(shuō)明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來(lái)測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動(dòng)脈CT 和/或核磁共振：CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動(dòng)脈造影：最有診斷價(jià)值（金指標(biāo)）。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療：腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無(wú)論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的“信號(hào)”，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。是通過(guò)在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正?？趶?，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無(wú)法克服的缺點(diǎn)，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^(guò)敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)，這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)，包括：腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無(wú)法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)，也就是我們平時(shí)所說(shuō)的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合，另一端繞過(guò)腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上，這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康?，還可用于治療不適合經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者。

什么是血栓閉塞性脈管炎？ 血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢，尤其是下肢的中、小動(dòng)、靜脈。極少數(shù)發(fā)生于腦、心、消化道等處的血管。我國(guó)各地均有發(fā)病，但以黃河以北地區(qū)為多見(jiàn)；在國(guó)外多發(fā)生于亞洲地區(qū)，歐美各國(guó)均少見(jiàn)?；颊呓^大多數(shù)為男性，好發(fā)于青年壯年。1908年，Buerger報(bào)道本病的病理變化，所以又稱Buerger氏病。血栓閉塞性脈管炎是什么原因引起來(lái)的？ 本病的病因至今尚不完全了解，一般認(rèn)為是由多種綜合因素所至。吸煙、寒冷、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良和性激素異常一直被認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關(guān)系尤為密切。近十多年來(lái)，免疫因素受到重視。通過(guò)對(duì)本病體液免疫、細(xì)胞免疫及免疫病理學(xué)的觀察，不少學(xué)者認(rèn)為，本病為一自身免疫性疾病。血栓閉塞性脈管炎有什么表現(xiàn)？如何診斷？本病起病隱匿，病理進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經(jīng)數(shù)年后才趨嚴(yán)重。病程的演變，根據(jù)肢體缺血的程度，可分為三期：一期（局部缺血期） 為病變的初級(jí)階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當(dāng)患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯。患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)亦可減弱。三期（組織壞死期）除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級(jí)，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級(jí)，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。以上分期是為了辨別病情輕重、病程不同階段，便于掌握相應(yīng)而有效的治療。但分期不是一成不變的。若病變發(fā)展，癥狀可加重，如能及時(shí)治療，側(cè)支循環(huán)建立，局部血供改善，癥狀可以緩解，病情可以好轉(zhuǎn)，期、級(jí)別都可改變。血栓閉塞性脈管炎的診斷主要依靠臨床，不能依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診。血栓閉塞性脈管炎的第一個(gè)表現(xiàn)大都是年齡低于40歲，患者典型的主訴為手足循環(huán)障礙導(dǎo)致的發(fā)涼、麻木、疼痛，患者常常已經(jīng)出現(xiàn)肢端壞疽。血管造影能夠確診臨床懷疑的血栓閉塞性脈管炎患者。血栓閉塞性脈管炎可以并發(fā)哪些疾?。垦ㄩ]塞性脈管炎可并發(fā)神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽，大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素或其它毒素進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生的全身性中毒癥狀稱為毒血癥。得了血栓閉塞性脈管炎是不是要臥床靜養(yǎng)? 血栓閉塞性脈管炎患者因適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，以促使側(cè)枝循環(huán)更好地建立，從而改善患肢供血。可試用伯爾格運(yùn)動(dòng)法，即患者平臥，先抬高患肢45度以上，維持1-2分鐘，再在床邊下垂2-3分鐘，然后放置水平位2分鐘，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動(dòng)。反復(fù)做上述鍛煉20分鐘，每天數(shù)次。血栓閉塞性脈管炎患者是不是都要截肢?血栓閉塞性脈管炎是慢性缺血性病變,進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，往往需經(jīng)數(shù)年后才趨嚴(yán)重,因此 加強(qiáng)功能鍛煉和積極治療可以有較好的療效,有統(tǒng)計(jì)表明:血栓閉塞性脈管炎患者的5年截肢率為20-30％，但期望壽命與正常人群類似。 血栓閉塞性脈管炎如何預(yù)防？ 不抽煙、不飲酒，心情舒暢，以飽滿的激情、充沛的精力去生活、學(xué)習(xí)、工作，寒冷季節(jié)宜注意身體保暖，尤其四肢。飲食、起居有節(jié)，發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時(shí)到醫(yī)院診斷，并積極治療。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。血栓閉塞性脈管炎該如何治療？ 治療目的為緩解靜息痛，促進(jìn)潰瘍愈合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴(yán)格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進(jìn)入靜止期。防止受冷和外傷，也不能過(guò)熱，以免組織需氧量增加。保守治療包括：使用抗血小板、抗凝、類固醇和免疫抑制藥物,高壓氧療法增加肢體的供氧。使用溶栓藥物尚有爭(zhēng)議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。手術(shù)療法包括:腰交感神經(jīng)切除術(shù),血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，截肢術(shù)。除此之外還有創(chuàng)傷小的方法治療血栓閉塞性脈管炎嗎？ 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療正逐步向微創(chuàng)手術(shù)-經(jīng)皮腔內(nèi)血管手術(shù)和基因治療、自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)方向發(fā)展，前景令人鼓舞，這些微創(chuàng)手術(shù)有可能逐漸代替常規(guī)傳統(tǒng)手術(shù)。出院后有哪些注意事項(xiàng)？出院后應(yīng)注意以下3個(gè)方面：1、運(yùn)動(dòng)鍛煉：跑步機(jī)鍛煉和行走是治療跛行最有效的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：行走速度應(yīng)設(shè)定在3～5分鐘即誘發(fā)出疼痛跛行癥狀時(shí)的速度，在這一負(fù)荷下行走至產(chǎn)生中等程度的疼痛癥狀，然后站立或坐下休息使癥狀緩解，而后繼續(xù)上述行走。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：在每節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)該重復(fù)運(yùn)動(dòng)-休息-運(yùn)動(dòng)過(guò)程。最初鍛煉時(shí)需進(jìn)行總計(jì)35分鐘的行走，隨后每次鍛煉增加5分鐘直到完成總計(jì)50分鐘的行走，并以此強(qiáng)度和時(shí)間鍛煉下去。運(yùn)動(dòng)頻率：每周鍛煉3～5次。2、生活習(xí)慣及危險(xiǎn)因素控制：戒煙、酒，低鹽低脂飲食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血紅蛋白在7％以下，控制血壓140/90mmhg以下，若合并糖尿病或腎疾病則應(yīng)控制血壓于130/80mmHg以下。3、出院后需要長(zhǎng)期口服的抗血小板、改善微循環(huán)的藥物，并定期復(fù)查血液凝血指標(biāo)，調(diào)整口服藥用量，避免過(guò)量服用導(dǎo)致出血。