胸外科

一、肺癌概述 肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌。肺癌一般指的是肺實質(zhì)部的癌癥，通常不包含其他肋膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫瘤。因此以下我們所說的肺癌，是指來自于支氣管（bronchial）或細支氣管（bronchiolar）表皮細胞（epithelial cell）的惡性腫瘤，占了肺實質(zhì)惡性腫瘤的90-95%。 肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名，1995年全世界有60萬人死于肺癌，而且每年人數(shù)都在上升。而女性得到肺癌的發(fā)生率尤其有上升的趨勢。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60～79歲之間。男女患病率為2.3:1。種１族、家屬史與吸煙對肺癌的發(fā)病均有影響。 肺癌起源于支氣管粘膜上皮局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌癌腫，可向支氣管腔內(nèi)或/和臨近的肺組織生長并可通過淋巴血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴散。癌瘤生長速度和轉(zhuǎn)移擴散的情況與癌瘤的組織學類型分化程度等生物學特性有一定關(guān)系。 肺癌的分布情況右肺多于左肺，上葉多于下葉，從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管肺葉支氣管的肺癌位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌位置在肺的周圍部分者稱為周圍性肺癌。 肺癌有以下兩種基本類型： 1）小細胞肺癌（SCLC）或燕麥細胞類，三分之一的肺癌患者屬于這種類型； 小細胞肺癌（SCLC）腫瘤細胞倍增時間短，進展快，常伴內(nèi)分泌異?；蝾惏┚C合征；由于患者早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移且對放化療敏感，故小細胞肺癌的治療應以全身化療為主，聯(lián)合放療和手術(shù)為主要治療手段。綜合治療系治療小細胞肺癌成功的關(guān)鍵。 2）非小細胞肺癌（NSCLC）類，三分之一的肺癌患者屬于這種類型。這種區(qū)分是相當重要的，因為對這兩種類型的肺癌的治療方案是截然不同的。小細胞肺癌患者主要用化學療法治療。外科治療對這種類型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治療主要適用于非小細胞肺癌患者。還有一種癌癥類型是嗜銀細胞瘤。二、肺癌病因 肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明肺癌的危險因子包含吸煙（包括二手煙）、石綿、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類、多環(huán)性芳香化合物、鎳等。具體如下： (一)吸煙 長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生磷狀上皮生誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌無吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見.，紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)。 (二)大氣污染 (三)職業(yè)因素 長期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物致癌性碳氫化合物砷鉻鎳銅錫鐵煤焦油瀝青石油石棉芥子氣等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌主要是鱗癌和未分化小細胞癌。 (四)肺部慢性疾病如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā)展成為癌腫。 (五)人體內(nèi)在因素如家族遺傳以及免疫機能降低代謝活動內(nèi)分泌功能失調(diào)等三、肺癌癥狀 （一）、 早期癥狀 肺癌在早期并沒有什么特殊癥狀，僅為一般呼吸系統(tǒng)疾病所共有的癥狀，如咳嗽、痰血、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。 肺癌早期常見癥狀的具體表現(xiàn)： 1.咳嗽。肺癌因長在支氣管肺組織上，通常會產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀而發(fā)生刺激性咳嗽。 2.低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在，程度不一，輕者僅有低熱，重者則有高熱，用藥后可暫時好轉(zhuǎn)，但很快又會復發(fā)。 3.胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕，主要表現(xiàn)為悶痛、隱痛、部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定。如脹痛持續(xù)發(fā)生則說明癌癥有累及胸膜的可能。 4.痰血。腫瘤炎癥致壞死、毛細血管破損時會有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。 （二）、肺癌晚期癥狀 1.面、頸部水腫。在縱隔右側(cè)有上腔靜脈，它將來自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側(cè)壓迫上腔靜脈，最初會使頸靜脈因回流不暢而怒張，最后還會導致面、頸部水腫，這需要得以及時診斷和處理； 2.聲嘶是最常見癥狀?？刂谱髠?cè)發(fā)音功能的喉返神經(jīng)由頸部下行至胸部，繞過心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發(fā)音器官的左側(cè)。 3. 氣促 發(fā)生區(qū)域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。由肺和心肌產(chǎn)生的正常組織液由胸正中的淋巴結(jié)回液。若這些淋巴結(jié)被腫瘤阻塞，這些組織液將積聚在心包內(nèi)形成心包積液或積聚在胸腔內(nèi)形成胸腔積液。以上兩種情況均可導致氣促。然而，因許多吸煙患者合并不同程度的慢性肺病，這給氣促的鑒別帶來一定困難。此外，由于一部分肺組織因長有腫瘤而喪失呼吸功能，從而使正個呼吸功能受損而產(chǎn)生呼吸不適，這種不適感起初只在運動時產(chǎn)生，最終連休息時也可感覺到。 （三）廣泛轉(zhuǎn)移肺癌之癥狀：因為肺癌極易在早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因而與遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)的癥狀往往是醫(yī)生或患者發(fā)現(xiàn)的首發(fā)癥狀。若病灶轉(zhuǎn)移到腦，則可產(chǎn)生持續(xù)性頭痛、視朦。繼續(xù)發(fā)展可能導致意識模糊甚至癲癇。這種頭痛的性質(zhì)與普通的緊張性頭痛無明顯差別，因此極易被人們忽視。視力模糊主要表現(xiàn)為讀報或看電視感到困難。因為大多數(shù)肺癌患者為老年人，他們往往誤以為自己只需更換眼鏡罷了，而其關(guān)鍵卻在于視力性質(zhì)的改變。最初對意識和視力的改變是非常敏感的。 若癌癥轉(zhuǎn)移到骨，則會導致骨質(zhì)破壞，當破壞到一定程度時，骨痛也隨之產(chǎn)生。若外層堅硬的骨皮質(zhì)發(fā)生破壞，則可使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)極不穩(wěn)定。發(fā)生于肋骨的可有不適感，但若發(fā)生于負荷較大的長骨如股骨或肱骨，則日?；顒又幸矘O易發(fā)生骨折。 最后，也是最棘手的，即肺癌已發(fā)生脊柱的轉(zhuǎn)移。在大多數(shù)患者，發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移可引起疼痛。但問題在于，癌癥可進一步轉(zhuǎn)移至脊髓。這將首先表現(xiàn)為背痛，繼之傳至下肢，可有下肢無力、大小便失禁，最終可導致轉(zhuǎn)移點以下部位癱瘓。因此，重度吸煙患者若出現(xiàn)背痛也應引起足夠重視。 然而，最常見的遠處轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移癥狀是乏力、消瘦。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者都有不明原因的消瘦，這往往發(fā)生于食欲下降之前，且即使增加食欲也無濟于事。 （四）體征 1、局限性哮鳴音為局限性哮鳴音，多為吸氣階段出現(xiàn)，咳嗽后并不消失。 2、聲音嘶啞 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時出現(xiàn)。 3、上腔靜脈綜合癥 腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈，靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面、頸、上肢水腫，上胸部靜脈曲張并水腫，伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。 4、Horner’s綜合征肺尖癌壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)時，出現(xiàn)患側(cè)眼球凹陷，上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側(cè)上半胸部皮膚溫度升高、無汗等。 5、肩臂疼痛 肺尖癌壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時，出現(xiàn)該側(cè)肩部及上肢放射狀灼熱疼痛。 6、膈神經(jīng)麻痹 膈神經(jīng)受侵時出現(xiàn)氣急胸悶 7、吞咽困難 縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫食管所致，壓迫氣管可致呼吸困難。 8、心包受侵 心包受侵時出現(xiàn)心包積液，氣急，心律失常，心功能不全等。 9、胸膜轉(zhuǎn)移 可見胸痛，癌性胸水等。 10、肺癌轉(zhuǎn)移 肺癌的血行轉(zhuǎn)移常見部位依次是骨、肝、腦、腎、腎上腺、皮下組織等，另外肺癌內(nèi)轉(zhuǎn)移也較常見。臨床隨轉(zhuǎn)移部位不同而有相應的癥狀、體征。 11、肺外體征 常見有四肢關(guān)節(jié)疼痛或肥大、杵狀指，多發(fā)性神經(jīng)炎，重癥肌無力，庫欣病、男性乳房增生肥大、高鈣血癥、精神異常等。四、肺癌診斷檢查對于肺癌的診斷檢查，臨床上常用的方法有以下幾種： 1、X線檢查，特別是CT檢查。 Ｘ線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過Ｘ線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例Ｘ線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。 2、支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。 3、放射性核素檢查 ６７Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達９０％左右。 4、細胞學檢查 多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞，并可判定癌細胞的組織學類型。因此痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達７０～９０％，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約５０％左右，因此痰細胞學檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。但實際陽性率很低。 5、剖胸探查術(shù) （最后才用的方法）。 肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。五、肺癌治療方法 肺癌的治療方法分為四大類：(一)肺癌的外科治療 肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主，依據(jù)不同期別和病理組織類型酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。 關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率約為40％～60％；五年生存率約為22％～44％；手術(shù)死亡率在3％以下。 (一)手術(shù)指征具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療： 1．無遠處轉(zhuǎn)移者，包括實質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等； 2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等； 3．無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者； 4．無重癥肝腎疾患及嚴重糖尿病者。 具有以下條件者一般應該慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療： (1)年邁體衰心肺功能欠佳者； (2)小細胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療； (3)x線所見除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。 目前，學術(shù)界對于肺癌外科手術(shù)治療的指證有所放寬，對于一些侵犯到胸內(nèi)大血管以及遠處孤立轉(zhuǎn)移的患者，只要身體條件許可，有學者也認為可以手術(shù)，并進行了相關(guān)的探索和研究。 (二)剖胸探查術(shù)指征凡無手術(shù)禁忌，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除以便術(shù)后輔助其他治療。 (三)肺癌術(shù)式的選擇根據(jù)1985年肺癌國際分期法對ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。 1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除即對于體積很小的原發(fā)癌年老體弱肺功能差或癌分化好惡性度較低者等均可考慮作肺局部切除術(shù)； 2．肺葉切除術(shù)：對于孤立性周圍型肺癌、局限于一個肺葉內(nèi)無明顯淋巴結(jié)腫大可行肺葉切除術(shù)。若癌腫累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除； 3．袖狀肺葉切除：這種術(shù)式多應用于右肺上中葉肺癌，如癌腫位于葉支氣管且累及葉支氣管開口者可行袖狀肺葉切除； 4．全肺切除：凡病變廣泛用上述方法不能切除病灶時可慎重考慮行全肺切除； 5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留。術(shù)式可根據(jù)當時情況而定。 (四)再發(fā)或復發(fā)性肺癌的外科治療 1．手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。運用中藥真情散術(shù)后長期治療，可以防止復發(fā)和轉(zhuǎn)。移多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。 2．復發(fā)性肺癌的處理：所謂復發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復發(fā)，稱為復發(fā)性肺癌。其處理原則應根據(jù)病人的心肺功能和能否切除來決定手術(shù)范圍。 （二）肺癌的化學治療 （一）小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數(shù)充分證據(jù)表明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應首選化學治療 1適應征 （1）經(jīng)病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者； （2）KS記分在50～60分以上者； （3）預期生存時間在一個月以上者； （4）年齡≤70歲者。 2.禁忌癥 （1）年老體衰或惡病質(zhì)者； （2）心肝腎功能嚴重障礙者； （3）骨髓功能不佳白細胞在3×10／L以下血小板在80×10／l（直接計數(shù)）以下者； （4）有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。 (二)非小細胞肺癌的化療對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。 1．適應征： (1)經(jīng)病理學或細胞學證實為鱗癌腺癌或大細胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人； (2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌； (3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。 2．禁忌征：同小細胞癌。 (三)肺癌的放射治療 (一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構(gòu)成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。 (二)放射并發(fā)癥較多，甚至引起部分功能喪失；對于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。適合放療的放療后也要服用中藥真情散來降低放療對身體的傷害。 (三)放療的適應征根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。 1．根治治療 (1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例，或病變范圍局限在150cm的IIIa病例； (2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數(shù)大于3×10／L，血紅蛋白大于100g／L者； (3)KS≥60分事前要周密地制訂計劃，嚴格執(zhí)行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應亦應以根治腫瘤為目標。 2．姑息治療：其目的差異甚大。有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質(zhì)量；亦有僅為減輕晚期病人癥狀，甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定。但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時，可酌情修改治療方案。 3．手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率、減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險，對估計手術(shù)切除無困難的病人可術(shù)前大劑量、少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難可采用常規(guī)分隔放療。放療距手術(shù)時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月。 4．手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足、手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。 5．腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)通過纖支鏡將導管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療與體外照射配合，能提高治療效果。（四）肺癌的物理治療 氬氦刀適用于早期、中期和晚期各期實體腫瘤的治療，尤其是那些不能手術(shù)切除的中晚期患者、或因年齡大身體虛弱等各種原因不愿手術(shù)腫瘤患者的首選；是不愿承受放化療副作用或放化療及介入治療等治療效果不好腫瘤患者的首選；也是復發(fā)、轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤患者的首選。 ·不能或不愿手術(shù)患者的首選，不愿放化療的患者或放化療效果不好的患者的可以選擇.

內(nèi)科胸腔鏡（Medical Thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項侵入性操作技術(shù)，主要用于經(jīng)無創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進行胸膜各層活檢，因此，這項技術(shù)的應用對肺胸膜疾病的診斷具有很重要的實際意義。 一、內(nèi)科胸腔鏡的概念 （一）內(nèi)科胸腔鏡的發(fā)展史 20世紀90年代，由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)操作的要求，出現(xiàn)了“外科胸腔鏡”，主要是我們現(xiàn)在看到的電視胸腔鏡（Video-assisted thoracic surgery，VATS）。外科胸腔鏡的應用使得更多的肺科醫(yī)生了解和使用“內(nèi)科胸腔鏡”。據(jù)美國1994年的一項1000名肺科醫(yī)生的調(diào)查顯示，大約5％的美國肺科醫(yī)生使用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)診治肺胸膜疾病。在歐洲，胸腔鏡技術(shù)包括在肺科培訓計劃中。在我國，近幾年也有多家醫(yī)院采用硬質(zhì)胸腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行診斷肺胸膜疾病。 近幾年，一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡出現(xiàn)，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成的，比傳統(tǒng)的硬質(zhì)胸腔鏡更易于操作。許多醫(yī)生已開始在臨床應用這種尖端可彎曲的內(nèi)科胸腔鏡（Flexirigid thoracoscopy, 或稱為semi-rigid thoracoscopy）。 （二）內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別 胸腔鏡檢查為臨床醫(yī)生提供了直視胸膜腔內(nèi)病變的機會，并可能對病變進行診斷和/或治療。對于內(nèi)外科胸腔鏡沒有明確的概念，二者的主要區(qū)別在于以下幾方面：①內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進行；②內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作；③內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡；內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。 基于以上的不同，沒有關(guān)于內(nèi)、外科胸腔鏡優(yōu)略的評價，因為內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的適應證。在此，我們主要介紹內(nèi)科胸腔鏡的臨床應用，以便更多的呼吸科醫(yī)生了解和使用這項技術(shù)。 二、內(nèi)科胸腔鏡的技術(shù)操作 （一）儀器設(shè)備 內(nèi)科胸腔鏡是一項侵入性較小的操作，僅需要在胸壁做一個檢查切口，所用裝置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或代用纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術(shù)后所需胸腔引流等物品。不同地區(qū)根據(jù)條件不同所有檢查胸腔鏡不同，主要有以下三種：①普通胸腔鏡，也就是外科胸腔鏡所使用的硬質(zhì)胸腔鏡，有經(jīng)驗的醫(yī)生同時使用可彎曲支氣管鏡觀察胸腔內(nèi)的變化。②支氣管鏡代胸腔鏡：我國一些作者采用這種方法，它可在沒有胸腔鏡設(shè)備的地區(qū)進行胸膜疾病的診斷。與硬質(zhì)鏡比較存在一定的缺點，如：氣管鏡在胸腔內(nèi)的定位不易掌控，活組織取材較小。③ 前端可彎曲電子胸腔鏡：這是近幾年出現(xiàn)的新型設(shè)備，它的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內(nèi)改變，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應用前景。 （二）作過程 1選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6～10cm，通常對沒有粘連的胸腔積液患者容易進行操作。如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術(shù)前或當時在X線引導下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。Hersh等報道經(jīng)胸壁超聲選擇穿刺點置入trocar既安全有效又不需要進行術(shù)前的人工氣胸，同時超聲檢查節(jié)省時間，因此超聲定位穿刺進針可以替代內(nèi)科胸腔鏡前的人工氣胸。通?；颊呷〗?cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4～8肋間，常用6～7肋間。 2局部麻醉：穿刺點處給予1％利多卡因5～20ml局部麻醉，疼痛明顯者可靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。 3切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜?？梢刹∽兛蛇M行活檢。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松懈，但需注意出血，由于內(nèi)科胸腔鏡不如VATS止血方便可靠，所以分離時要特別注意寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內(nèi)容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸水或復發(fā)性良性積液需行胸膜固定術(shù)，常用3～5g消毒的干的滑石粉通過硬質(zhì)或可彎曲的帶吸引器的霧化裝置均勻噴入胸膜腔。對于氣胸患者，2～3ml滑石粉即可，術(shù)后需要留置胸腔閉式引流進行負壓吸引。 4術(shù)后：操作完成后，經(jīng)trocar置入胸腔閉式引流管，術(shù)后行X-ray了解置管位置及胸腔變化。 三、適應證 內(nèi)科胸腔鏡主要用于診斷，同時也可以進行部分胸腔內(nèi)治療。它的主要適應證為：①經(jīng)多種無創(chuàng)方法仍不能明確病因的胸腔積液；②肺癌或胸膜間皮瘤的分期；③對惡性積液或復發(fā)性良性胸水患者進行滑石粉胸膜固定治療；④對于自發(fā)性氣胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治療也是內(nèi)科胸腔鏡的適應證；⑤其它適應證包括需要在膈肌、縱隔和心包進行活檢的病例。 Loddenkemper等進行的內(nèi)科胸腔鏡檢查中，胸腔積液所占比例可達90％，而彌漫性肺疾病、縱隔腫瘤、氣胸等占極少數(shù)，原因是由于影像技術(shù)的進步，如CT和MRI，肺局部病變或胸壁病變進行胸腔鏡檢查者減少，通過影像變化能夠鑒別良性或惡性病變；另外VATS能夠進行診斷性檢查的同時清除病變；此外，彌漫性肺疾病經(jīng)支氣管鏡TBLB、支氣管肺泡灌洗、高分辨率CT的發(fā)展，部分疾病可以做出診斷，如：組織細胞增多癥X和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。因此內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸腔積液的診斷，它是不明原因胸腔積液診斷的“金標準”。 四、禁忌證 內(nèi)科胸腔鏡是一項安全的檢查。胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查。相對禁忌證包括：①出血性疾病，有作者以血小板低于4萬為臨界值；②低氧血癥；③嚴重心血管疾?。虎艹掷m(xù)的不能控制的咳嗽；⑤極度虛弱者。 五、并發(fā)癥及其預防 常見的并發(fā)癥包括：良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過吸氧完全糾正。 活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血，Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進行干預。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開胸手術(shù)止血治療，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。 活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于0.1%。 胸水吸引后復張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于胸腔與大氣相通，等量的氣體很快會從胸壁穿刺套管中進入胸腔，使肺部不能完全復張。 胸腔置管時間延長，Hansen等對146例行內(nèi)科胸腔鏡患者研究顯示平均術(shù)后置管時間為3.14天（1～10天），給予胸膜固定治療者為6.47天(1～19天)。與Blanc對168例內(nèi)科胸腔鏡檢查的觀察相似，132次診斷性檢查術(shù)后置管時間為4.1±0.2天，診斷與胸膜固定治療后的置管時間為5.6±0.4天。當出現(xiàn)膿胸時胸腔引流時間明顯延長，甚至需要外科治療。 此外，皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移均可發(fā)生，因此對于胸膜間皮瘤患者，胸腔鏡手術(shù)后10～12天可進行局部放療預防穿刺點腫瘤種植。 總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報道不同，為3%～22.6%，但嚴重并發(fā)癥少見，已報道的死亡率為0.01-0.6%。 六、內(nèi)科胸腔鏡在疾病診療中的應用 （一）不明原因的胸腔積液 臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分大量的診斷性檢查，包括胸腔穿刺和胸膜活檢仍不能明確病因，對這類患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查有助于診斷，由于胸腔鏡對于腫瘤和結(jié)核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以進行快速準確的直視下活檢外，還可以進行結(jié)核培養(yǎng)和一些惡性腫瘤的激素受體檢測。 （二）癌性胸腔積液 癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應證。內(nèi)科胸腔鏡有助于肺癌、彌漫性惡性胸膜間皮瘤以及轉(zhuǎn)移癌的分期。通過內(nèi)科胸腔鏡能夠發(fā)現(xiàn)是否腫瘤已經(jīng)侵犯到胸膜、是否繼發(fā)于靜脈或者淋巴管的阻塞、是否為肺炎旁積液等，因此通過檢查可能能夠避免開胸手術(shù)或者正確評價手術(shù)指征；此外，對于胸水細胞學或胸膜活檢確診惡性積液的患者，胸腔鏡可獲得更大的組織進行組織學分型，Blanc的研究中16.7%的惡性胸膜間皮瘤經(jīng)胸腔鏡確診為腺癌。對于彌漫性惡性胸膜間皮瘤，由于內(nèi)科胸腔鏡可以取得體積較大有代表性的胸膜組織，因此它可以提供一個早期的診斷和較好的組織學分類以及精細的分期。另外，發(fā)現(xiàn)纖維樣變或鈣化、增厚或胸膜白色斑塊可提示石棉暴露，經(jīng)胸腔鏡肺活檢或壁層胸膜的特殊病變活檢發(fā)現(xiàn)石棉纖維支持良性石棉相關(guān)性胸水，但需要排除其它診斷。 對于轉(zhuǎn)移性惡性胸腔積液，壁層胸膜的盲檢確診率低，大約30％的患者壁層胸膜常常不受累及，因此直視下臟層或膈胸膜活檢可能確診。此外，由于胸腔鏡活檢的標本體積相對大，因此對于病理學家相對容易明確腫瘤組織的來源。 乳腺癌是引起轉(zhuǎn)移性胸水最常見的病因，通過對胸腔鏡活檢組織進行激素受體的檢測可有助于抗激素治療和預后的判斷。 對于惡性胸水，治療性胸腔鏡檢查可在直視下將滑石粉均勻地噴灑胸膜的各部分而進行胸膜固定術(shù)，這是傳統(tǒng)的胸膜固定術(shù)的選擇。這種方法也可有效的治療淋巴瘤所致乳糜胸。對一些非腫瘤性復發(fā)性胸腔積液患者，如乳糜胸，也可通過內(nèi)科胸腔鏡進行滑石粉胸膜固定術(shù)治療。 （三）結(jié)核性胸腔積液 有作者認為結(jié)核性胸膜炎通過盲法胸膜活檢可達70%～90%的陽性率，通常沒有必要用內(nèi)科胸腔鏡來診斷結(jié)核。但是來自南非的40例研究顯示：胸腔鏡診斷率為98％，而胸膜活檢陽性率為80％。因此通過內(nèi)科胸腔鏡檢查來診斷結(jié)核性胸膜炎同樣有很大的臨床價值，此外，胸腔鏡活檢組織的結(jié)核培養(yǎng)高陽性率為我們提供了進行抗結(jié)核藥物敏感試驗的可能，這可能會對治療和預后有一定的影響。另一項關(guān)于激素治療結(jié)核性胸膜炎的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)中胸水完全引流對癥狀的改善優(yōu)于任何隨后的治療，可能由于胸腔鏡檢查改善了胸膜內(nèi)的粘連和充分引流胸膜腔液體，從而改善了癥狀。 （四）膿胸 對早期膿胸（發(fā)病2周內(nèi)，無嚴重胸腔粘連），內(nèi)科胸腔鏡可以進行有效的治療，用活檢鉗夾取纖維樣改變，使胸膜腔由多房變?yōu)橐粋€腔隙，有利于成功的引流和沖洗，因此如果適合留置胸腔閉式引流的患者應當同時進行胸腔鏡檢查。對于嚴重胸腔粘連和機化的病變，必需進行外科治療。（五）自發(fā)性氣胸 對于自發(fā)性氣胸，在插入胸腔閉式引流管前，用內(nèi)科胸腔鏡很容易觀察到肺和胸膜的病變。根據(jù)鏡下觀察，按照Vanderschueren分級分為以下幾期：Ⅰ期為鏡下肺正常；Ⅱ期可見肺胸膜粘連；Ⅲ期鏡下可見小的肺大皰（直徑2cm）。雖然通過VATS或開胸手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)明顯病變，但通過內(nèi)科胸腔鏡也可以發(fā)現(xiàn)一些肺大皰或胸膜瘺。通過內(nèi)科胸腔鏡可以進行肺大皰凝固或滑石粉胸膜固定?；坌啬す潭ㄐg(shù)是傳統(tǒng)的處理方法，復發(fā)率低于10％，只有4％～10％的病例需要外科手術(shù)。Ⅳ期患者存在大量的肺大皰，需要行VATS或外科手術(shù)。 （六）其它病因所致胸腔積液 對于既非腫瘤又非結(jié)核的胸腔積液患者，內(nèi)科胸腔鏡可以提供鏡下的線索來尋找病因，例如：類風濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷。這些病因經(jīng)詢問病史、胸水分析和理化檢查，通?？梢缘玫皆\斷，但對于不能確診的患者，內(nèi)科胸腔鏡有助于確定診斷。當不明胸腔積液是繼發(fā)還是來源于原發(fā)性肺部疾病時，如：肺纖維化或肺炎，胸腔鏡檢查和活組織檢查可明確診斷。 （七）特發(fā)性胸膜炎（idiopathic pleural effusion） 即使經(jīng)過全面的胸腔積液檢查和胸腔鏡活檢，仍有部分胸腔積液患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎（non-specific pleuritis）。Venekamp等通過對胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者經(jīng)過近3年的追蹤研究，91.7％為良性過程，僅8.3%進展為腫瘤，最終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25％，與Hansen報道相似（23%）。因此，大多數(shù)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的患者可以找到病因，僅有部分患者無病因，臨床上可以稱為真正的“特發(fā)性胸膜炎”，病程呈良性過程。 七、展望 內(nèi)科胸腔鏡作為一項呼吸科醫(yī)生可操作的安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，對胸腔積液和氣胸等胸膜疾病的診斷和治療具有重要的臨床應用價值。通過內(nèi)科胸腔鏡可以明確或排除惡性或結(jié)核性積液，準確率幾乎達到100％；有助于明確胸膜疾病的病因和惡性積液的預后判斷以及制定相應的治療方案；此外，對膿胸和自發(fā)性氣胸的治療亦有很大的意義；通過內(nèi)科胸腔鏡向胸腔內(nèi)吹入滑石粉治療惡性胸水和復發(fā)性良性積液（如：乳糜胸）。相信不久的將來內(nèi)科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)生必須掌握且相當實用的診療技術(shù)