麻醉，你發(fā)生術(shù)中知曉了嗎？
關(guān)于術(shù)中知曉 術(shù)中知曉早在乙醚麻醉應(yīng)用于臨床后就開始關(guān)注了，1945年，Lancet雜志討論了肌松藥帶來的新問題—術(shù)中知曉；由于可能對患者身心造成極大地創(chuàng)傷，在發(fā)達國家很受到重視，翻閱各大麻醉權(quán)威書籍，發(fā)現(xiàn)對此問題系統(tǒng)闡述還是很少，這可能與發(fā)生率只有0.2%（不同手術(shù)相差很大），相關(guān)研究比較少有關(guān)。查閱相關(guān)知識，我試著簡練歸納這個問題。 什么是術(shù)中知曉 要形成術(shù)后的知曉必須要兩個條件，即術(shù)中的記憶和術(shù)后的回憶或覺醒狀態(tài)；術(shù)中的記憶分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶，后者又稱無意識記憶，需要用催眠才能想起；回憶是指對麻醉中發(fā)生的事情保持清晰記憶（也就是對術(shù)中外顯記憶的提取），覺醒狀態(tài)可以理解成術(shù)中或術(shù)后對內(nèi)隱記憶的提取。 知曉的生理學(xué)和心理學(xué)基礎(chǔ)就是大腦的外顯記憶（貯存）和回憶（提?。┑娜^程。 由于當(dāng)前的全麻基本上為復(fù)合式麻醉，即多種不同作用的藥物同時使用。鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛為主要的三個部分。如果出現(xiàn)術(shù)中知曉，意味著鎮(zhèn)靜遺忘作用消失，而肌松、鎮(zhèn)痛作用還可存在。在這樣的狀況下，患者可存在意識，可聽見周邊環(huán)境的聲音，但是無法控制肢體的任何運動，包括例如睜眼、咳嗽。同時，伴或者不伴有對疼痛的感知。 發(fā)生率 不同的手術(shù)不同的麻醉方式，發(fā)生率相差甚大，常規(guī)外科手術(shù)麻醉中知曉的綜合發(fā)生率為0.2%。 （1）使用肌松藥是不使用肌松患者發(fā)生率的2倍。 （2）強效吸入麻醉藥濃度>1%時報道的例數(shù)極少。 （3）丙泊酚復(fù)合芬太尼的全憑靜脈麻醉，知曉發(fā)生率為0.3%。 （4）心臟手術(shù)（1%）、全麻剖宮產(chǎn)（2%-12%）、顱腦手術(shù)和創(chuàng)傷手術(shù)是發(fā)生率最高的手術(shù)，創(chuàng)傷手術(shù)可達到11%-43%。 術(shù)中知曉的診斷 判定術(shù)中存在外顯記憶的最好方法是進行術(shù)后隨訪。病人剛恢復(fù)意識時進行隨訪，大多數(shù)病人此時處于嗜睡狀態(tài)，結(jié)果不可靠，通常認(rèn)為術(shù)后24小時訪視較為合適。目前主要根據(jù)Brice和Moerman所提出的方法進行隨訪。 對所有病人都應(yīng)詢問： ⑴你在手術(shù)室入睡前記起的最后一件事是什么？ ⑵你清醒后記起的第一件事是什么？ ⑶你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事情嗎 ？ ⑷你做夢了嗎？ ⑸手術(shù)和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？ 經(jīng)過上述提問，病人能回憶起從麻醉誘導(dǎo)到麻醉結(jié)束意識恢復(fù)間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶，即發(fā)生術(shù)中知曉！ 關(guān)鍵是預(yù)防 對于術(shù)中知曉，預(yù)防應(yīng)該是最重要的，也是我們麻醉醫(yī)師可以做到的。 Ghoneim在2000年提出過十項預(yù)防措施，此文結(jié)合看到的所有內(nèi)容，摘取并整合最適合臨床的幾條： （1）識別知曉發(fā)生率高的手術(shù)，提前告知患者發(fā)生術(shù)中知曉的可能性。 （2）檢查麻醉給藥系統(tǒng)，最好能監(jiān)測麻醉藥濃度。 已有多例報道，由于醚泄露或用盡導(dǎo)致患者知曉發(fā)生。 （3）使用具有順行性遺忘的術(shù)前用藥，術(shù)中需要淺麻醉時及時追加。 已知效果比較好的有苯二氮卓類和東莨菪堿。 （4）所有的手術(shù)室人員避免不恰當(dāng)?shù)男υ?、討論其他病人或不相關(guān)的話題，不要評論患者。 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生意外情況或?qū)颊呱眢w的評論，術(shù)后患者可逐字地記憶。在足夠的麻醉深度下，聽覺認(rèn)知過程可能仍然存在，不良印象或傷害性評論可被患者記住，如表現(xiàn)為外顯記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛，如表現(xiàn)為內(nèi)隱記憶，可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。 （5）盡可能少用或不用肌松藥。 追加肌松藥時，應(yīng)先判斷麻醉深度是否足夠。 （6）麻醉深度監(jiān)測。 腦電雙頻指數(shù)（BIS）和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI），兩者均能有效監(jiān)測麻醉深度。 有研究報道，臨床滿意的靜脈麻醉下，BIS維持在40-60之間，大腦處理聽信息的過程仍可發(fā)生，仍有內(nèi)隱記憶存在；吸入麻醉藥在BIS
