泌尿外科

本人已經(jīng)完成完全單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)120例以上，該手術(shù)是目前治療小兒鞘膜積液的最完美術(shù)式。雖然網(wǎng)上有較多類(lèi)似視頻，但是均存在較多缺陷，比如，兩次穿刺不能保證完全在同一通道上，導(dǎo)致腹壁肌肉一并被結(jié)扎，可能會(huì)引起局部不適、結(jié)扎不確切可能，另外，輔助小Trocar增加了腹壁損傷和不美觀等，本術(shù)式通過(guò)對(duì)該治療方式進(jìn)行改進(jìn)，使該術(shù)式達(dá)到完善，具有明顯優(yōu)勢(shì)，同行可檢驗(yàn)其優(yōu)越性： 一、完全臍正中5mm切口放入小兒腹腔鏡，該切口較傳統(tǒng)臍緣切口更隱蔽，而且臍部組織不分層，進(jìn)入更容易、更安全； 二、我們?cè)诖┐提樛饧恿送馇剩瓿傻谝淮未┐掏酸樓皩⑶是岸送浦垢鼓ね?，第二次?jīng)鞘進(jìn)入腹膜外，這樣兩次完全在同一穿 刺道上，保證了結(jié)扎時(shí)不可能扎入腹壁肌肉，結(jié)扎后鏡下可完全看到結(jié)扎結(jié)在腹膜外； 三、無(wú)需增加輔助Trocar，利用鏡子固定線，這樣雖然增加了通過(guò)輸精管和精索血管部位時(shí)的難度，需要術(shù)者掌握體會(huì)其中技 巧，正體現(xiàn)了醫(yī)生追求手術(shù)進(jìn)步的價(jià)值； 曬一下我們改進(jìn)的自制的器械，我們認(rèn)為，這種手術(shù)方式是治療小兒鞘膜積液和小兒疝氣的最佳術(shù)式，我們改進(jìn)后的術(shù)式是此類(lèi)手術(shù)方式的最完美形式。

去年11月我到以色列訪問(wèn)。有一天正在特拉維夫的一家餐館吃午飯時(shí)，我聽(tīng)到隔壁的房間人聲鼎沸，便過(guò)去看個(gè)究竟。原來(lái)那里正在為一個(gè)猶太新生兒舉行割禮儀式，于是我在一旁觀看了整個(gè)過(guò)程。醫(yī)生一刀下去，新生兒疼得大哭起來(lái)，我的心不由一緊。按照猶太教的教規(guī)，猶太男孩在出生第八天時(shí)要舉行割禮，也就是把陰莖包皮全部或部分切除。據(jù)稱(chēng)這是猶太人的祖先亞伯拉罕以這種方式和上帝立誓約。阿拉伯人也把亞伯拉罕當(dāng)祖先，所以穆斯林男人也普遍做割禮，雖然沒(méi)有猶太人那么嚴(yán)格，割禮時(shí)間也沒(méi)有那么確定，從出生到青春期都可以。穆斯林占了全世界做過(guò)包皮環(huán)切手術(shù)的男人中的大部分。全世界15歲以上的男人大約有30%做過(guò)環(huán)切，其中三分之二是穆斯林，還有0.8%是猶太人。這是因?yàn)樽诮痰脑蜃龅母疃Y。有人是因?yàn)獒t(yī)療的原因，為了治病不得不做環(huán)切。其中最常見(jiàn)的是由于包莖，也就是包皮開(kāi)口太小，包皮沒(méi)法后退露出龜頭。但是由于醫(yī)療原因做環(huán)切的人數(shù)很少。既不是猶太人也不是穆斯林的男人做環(huán)切，大部分是因?yàn)樯鐣?huì)或文化的原因。例如，大部分的美國(guó)男孩出生沒(méi)多久都做環(huán)切，成了一種常規(guī)手術(shù)，而歐洲、南美洲各國(guó)就沒(méi)有這么做。美國(guó)的這種做法最初還是從英國(guó)傳過(guò)去的。在19世紀(jì)下半葉，麻醉和消毒方法的發(fā)明，讓環(huán)切手術(shù)變得相對(duì)簡(jiǎn)單、安全。最初的一些流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)環(huán)切似乎能降低某些疾病的發(fā)病率。例如1855年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非猶太患者有61%得了梅毒，而猶太患者只有19%得。因此英國(guó)醫(yī)學(xué)界就開(kāi)始提倡通過(guò)做環(huán)切來(lái)預(yù)防疾病，聲稱(chēng)它不僅能預(yù)防像梅毒、淋病等性病，還能預(yù)防或治療手淫（在維多利亞時(shí)期被視為能導(dǎo)致無(wú)數(shù)疾病的惡性）、酗酒、痛風(fēng)、癲癇、頭疼等等各種各樣的疾病——現(xiàn)在看來(lái)，這些當(dāng)然都是無(wú)稽之談。但不管怎樣，到進(jìn)入20世紀(jì)時(shí)，英國(guó)和美國(guó)對(duì)新生男嬰做環(huán)切已經(jīng)成了常規(guī)。 第二次世界大戰(zhàn)以后，英國(guó)建立了全民醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)界對(duì)環(huán)切的利弊重新進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為其風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)益處，醫(yī)保不支付環(huán)切的費(fèi)用。從此英國(guó)對(duì)新生兒做環(huán)切的越來(lái)越少，到現(xiàn)在英國(guó)男人做過(guò)環(huán)切的只有6%。美國(guó)則不同，沒(méi)有全民醫(yī)保系統(tǒng)，而美國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)有沒(méi)有必要普遍對(duì)新生兒做環(huán)切爭(zhēng)論不休。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)在這個(gè)問(wèn)題上也搖擺不定，自1977年起發(fā)過(guò)幾次政策聲明，1999、2005年的聲明不推薦做常規(guī)新生兒環(huán)切，但最新的2012年聲明卻認(rèn)為新生兒環(huán)切的益處超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。其結(jié)果，美國(guó)新生兒大部分仍被做了環(huán)切。很多美國(guó)父母選擇給新生兒子做環(huán)切，原因僅僅是不想讓自己的兒子長(zhǎng)大后顯得與眾不同。不過(guò)近20年來(lái)美國(guó)新生兒做環(huán)切的比例在下降，從79%降到了55%。 受美國(guó)影響，某些歷史上不曾有過(guò)因?yàn)榉轻t(yī)療原因做環(huán)切的國(guó)家，也流行起做環(huán)切來(lái)。最典型的是韓國(guó)。在1950年之前韓國(guó)男人幾乎沒(méi)人做過(guò)環(huán)切，而現(xiàn)在韓國(guó)20歲的年輕人90%做了環(huán)切。近年來(lái)在中國(guó)男大學(xué)生中也流行做環(huán)切，經(jīng)常有人來(lái)問(wèn)我該不該做，因?yàn)樗耐瑢W(xué)們都在做。我懷疑這是受網(wǎng)上色情視頻、圖片的影響，那些視頻、圖片的男主角以美國(guó)人為主，一般都是做過(guò)環(huán)切的，就會(huì)讓人以為那是“正?！睜顟B(tài)。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院為了創(chuàng)收，也乘機(jī)推銷(xiāo)做環(huán)切手術(shù)。 這樣的手術(shù)該不該做呢？如果有包莖等疾病，當(dāng)然應(yīng)該做手術(shù)。若沒(méi)有疾病，該不該做手術(shù)就要權(quán)衡其可能的好處和風(fēng)險(xiǎn)。包皮會(huì)分泌油脂，和脫落的細(xì)胞混在一起形成包皮垢，如果不經(jīng)常清洗，就會(huì)繁殖細(xì)菌，導(dǎo)致感染。一些研究表明，環(huán)切降低了患尿路感染、某些性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)切還降低了陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，陰莖癌本來(lái)就是一種極其罕見(jiàn)的癌癥，所以降低其風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)什么意義。環(huán)切還能降低被傳染上艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%。但是環(huán)切只是降低并不消除得性傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。如果誤以為環(huán)切可以代替安全性行為，那么反而更危險(xiǎn)。 環(huán)切是一種手術(shù)，手術(shù)就有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)切常見(jiàn)的并發(fā)癥包括疼痛、大出血、紅腫、傷口感染、包皮切得過(guò)多、包皮切得過(guò)少、龜頭受損、排尿障礙、勃起障礙等，成年人在正規(guī)診所做環(huán)切發(fā)生并發(fā)癥的比例大約是2%，如果不是在正規(guī)診所做的手術(shù)，或是由沒(méi)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做的手術(shù)，并發(fā)癥的比例就要高得多，甚至可能引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如性功能喪失、死亡。新生兒做環(huán)切發(fā)生并發(fā)癥的比例要比成年人的低，這是那些支持對(duì)新生兒做環(huán)切的一個(gè)理由。 很多人把包皮當(dāng)成了可有可無(wú)的東西，認(rèn)為切掉了無(wú)所謂，只要不發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥就行。這是個(gè)誤解。包皮也有自己的功能。胎兒在子宮中發(fā)育時(shí)，包皮起到保護(hù)陰莖的作用。在平時(shí)，包皮也能起到潤(rùn)濕、保護(hù)龜頭的作用。包皮上面有豐富的神經(jīng)末梢，是男性一個(gè)重要的性感區(qū)。切除包皮，相當(dāng)于切掉了一塊最敏感的皮膚，而且環(huán)切后龜頭平時(shí)都處于裸露狀態(tài)，會(huì)變得沒(méi)那么敏感。2007年的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，環(huán)切讓陰莖喪失了最敏感的部分。 環(huán)切的益處，沒(méi)有環(huán)切的人是可以通過(guò)做好個(gè)人衛(wèi)生和安全性行為來(lái)獲得的。而包皮一旦被切除，就回不來(lái)了（最多只能通過(guò)拉伸剩余的包皮來(lái)重建）。成年人有沒(méi)有必要做環(huán)切，應(yīng)該根據(jù)自己的生活習(xí)慣，權(quán)衡其利弊做出選擇。例如，如果生活在艾滋病肆虐的地區(qū)，經(jīng)常發(fā)生不安全性行為，那么做環(huán)切就可能是個(gè)很好的選擇。新生兒卻沒(méi)有自己選擇的可能，由父母代勞。嬰兒剛出生就要他們承擔(dān)起長(zhǎng)大后預(yù)防性傳染的責(zé)任，這樣的選擇是否恰當(dāng)？如果一出生就接受環(huán)切的嬰兒長(zhǎng)大后是一個(gè)注意個(gè)人衛(wèi)生、生活檢點(diǎn)的好男人，那就要怪父母為他們做出了錯(cuò)誤選擇，讓他們無(wú)謂地失去了身體的一個(gè)敏感部分。

腹腔鏡腎部分切除目前被認(rèn)為是泌尿外科上尿路手術(shù)的極限，本人做過(guò)幾十例，感覺(jué)贊同上觀點(diǎn)，同時(shí)隨著數(shù)量增加，手術(shù)的自信心也會(huì)漸增，其余最重要的還是保證切緣陰性，這樣才能保證治療效果，病人才能真正獲益。要保證切緣正常，我認(rèn)為主要有幾方面：1.術(shù)前仔細(xì)閱片，掌握腫瘤與腎臟三維相關(guān)系，切忌為了個(gè)人追求微創(chuàng)而一味的使用腔鏡；2.電凝鉤預(yù)劃出表面切緣線，筆者感覺(jué)用處較大；3.切除技巧，不要一味似滾雪球樣切除，這樣遠(yuǎn)處半球容易靠近腫瘤，要多從四周預(yù)切線下切，這樣更能保證正常切緣厚度；4.切除深部剪刀要下壓，并注意剪刀的弧度；5.如果能使用術(shù)中超聲將更加可靠。