整形外科

中國目前已經(jīng)步入老齡化社會，老齡化社會的各種困擾逐步顯現(xiàn)出來，我們經(jīng)常遇到老人生病，兒女要兼顧工作和照顧老人，疲于奔命，獨生子女的家庭表現(xiàn)尤甚。很多老年人因為高齡、心腦血管疾患、骨關(guān)節(jié)疾患或損傷等原因?qū)е氯粘Ｉ钅芰p退，部分或完全需要他人照看，患者家屬及某些醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常要求患者長期臥床，以期獲得疾病痊愈。但往往患者的疾病或損傷還沒有好轉(zhuǎn)，卻出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康，甚至危及患者的生命安全。我們提醒廣大患者家屬，久病臥床的后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，康復(fù)再起的希望較小，應(yīng)重在預(yù)防，針對不同疾患的老年臥床患者采取不同的康復(fù)護理措施，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生或者減輕并發(fā)癥造成的不良影響。長期臥床可發(fā)生各種并發(fā)癥，使病情惡化。由于長期臥床和制動引起一系列的臨床表現(xiàn)，稱為失用性綜合征或運動不足綜合征。老年人一旦進入這種狀態(tài)就難以擺脫。我們大體了解一下：皮膚系統(tǒng)1.皮膚萎縮：由于食欲不振和營養(yǎng)不良造成皮下脂肪減少，皮膚老化使皮膚厚度變薄及彈力纖維變性，從而導(dǎo)致皮膚豐滿度喪失。2.褥瘡：這是長期臥床的常見臨床表現(xiàn)，多見于骶骨坐骨結(jié)節(jié)和外踝等部分。這不僅是單純的機械性壓迫所造成的循環(huán)障礙，而且也與營養(yǎng)不良、糞尿等所形成的局部濕潤與污染等因素有關(guān)。呼吸系統(tǒng)1.肺活量減少與通氣量降低：臥床老人在最大吸氣或用力呼氣時，肋間肌、膈肌以及腹肌很少收縮，加上呼吸肌肌力減退，肋椎關(guān)節(jié)與肋軟骨關(guān)節(jié)不能承受全范圍的活動，導(dǎo)致肺活量有效呼吸量及最大通氣量均明顯降低。2.缺氧：上述限制性損害和水平姿勢（臥床）對肺循環(huán)的影響使通氣/血流比值明顯降低，如臥床老人可發(fā)生肺下部通氣不足和血流過度引起顯著的動靜脈短路現(xiàn)象，降低了動脈氧張力，導(dǎo)致缺氧。如果患者由于感染或運動提高了代謝，需要缺氧更明顯。3.墜積性肺炎：臥床使呼吸道纖毛清除功能明顯降低，呼吸道黏液分泌易于聚積在下部支氣管，加上呼吸運動受限和咳嗽反射減弱，容易引起細菌和病毒在肺內(nèi)繁殖而發(fā)生墜積性肺炎。老年人久病營養(yǎng)不良，抵抗力降低或喂食不當(dāng)造成食物誤入氣道，更容易誘發(fā)肺部感染。神經(jīng)系統(tǒng)1.感覺改變：長期臥床的老人經(jīng)常伴有感覺異常和痛閾降低。2.運動功能減退：長期臥床病人所有運動均低于每天進行日?；顒泳米娜?，這種情況在弛緩性癱瘓引起的運動受限者更為明顯。3.自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定：長期臥床的老人自主神經(jīng)系統(tǒng)活動過度或活動不足，結(jié)果很難維持自主活動的平衡狀態(tài)，因而病人不能適應(yīng)姿勢變更等日?；顒?，自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，還對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響。肌肉系統(tǒng)長期臥床最明顯的體征發(fā)生于肌肉系統(tǒng)，癱瘓病人尤其如此。1.肌力耐力減退：臥床1周以后肌力可喪失20%，以后每臥床1周將使剩余肌力減弱20%。在無任何運動神經(jīng)受損時，人的優(yōu)勢側(cè)握力如果是50kg，制動1周以后只有40kg，2周以后為32kg，3周以后則為25kg，依此類推。而肌力恢復(fù)的速度則要緩慢得多,按每天以最大肌力參加鍛煉計劃的人計算，每周只增加原有肌力的10%。耐力喪失是肌力減退的結(jié)果，其發(fā)生速度與肌力減退一致。2.失用性肌萎縮：肌肉體積縮小是長期臥床最明顯的征象之一，也是肌力耐力減退的原因。在弛緩性癱瘓患者中，因下運動單位動作電位消失其所支配的肌肉纖維喪失了收縮能力，逐漸產(chǎn)生肌肉萎縮。在上運動神經(jīng)元受損引起的痙攣性癱瘓病人或是夾板固定的病人，肌肉萎縮可以只有正常體積的30%～35%。3.協(xié)調(diào)不良與肌肉攣縮：肌肉萎縮、肌力減退及耐力受限等因素引起動作協(xié)調(diào)不良，表現(xiàn)在上下肢體嚴(yán)重地影響病人完成日常生活活動能力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病人出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的主要原因是影響運動單位或更高級中樞的病變，但臥床本身也是起一定作用。肌肉萎縮常伴有肌肉攣縮，多見于膝屈肌和伸肌，給站立和行走帶來嚴(yán)重的障礙。骨骼系統(tǒng)1.骨質(zhì)疏松與異位鈣化：由于肌肉活動減少和臥床后羥脯氨酸和鈣排泄量增加，骨的有機與無機化合物的耗竭導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因而臥床老人比同齡人更容易發(fā)生骨折，骨鈣的轉(zhuǎn)移引起短暫或持續(xù)性高鈣血癥，常伴有鈣質(zhì)沉積在受損的軟組織中，這稱為異位鈣化。2.關(guān)節(jié)纖維變性與關(guān)節(jié)強直：這兩種損害也是久病臥床的主要表現(xiàn)。臥床老人由于關(guān)節(jié)運動減少，關(guān)節(jié)周圍的肌肉逐漸被結(jié)締組織所代替，加上關(guān)節(jié)周圍軟組織的異位鈣化，關(guān)節(jié)變僵硬，不能進行全范圍的活動，造成不可逆的畸形，引起關(guān)節(jié)永久性強直，并可造成變形性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)周圍炎。3.腰背痛：長期臥床引起腰背肌攣縮、腰椎前凸度增加、骨盆前傾容易引起腰背疼痛。心血管系統(tǒng)1.心率增快：處于長期臥床的老人，交感神經(jīng)的張力超過迷走神經(jīng)，導(dǎo)致基礎(chǔ)心率增加。2.心力貯備減少：老年人心肌收縮力減退、心排血量降低而長期臥床后心率增加，舒張期充盈時間縮短，舒張末期容量降低，心功能貯備較臥床前進一步減少，故病人只能進行有限的體力活動，因為過度用力可能引起顯著的心動過速與心絞痛，也可以說是潛在的心功能不全的表現(xiàn)。3.直立性低血壓：這是長期臥床后最普遍的心血管系統(tǒng)不適應(yīng)的癥狀之一。長期臥床的老人在起立和坐起時，兩下肢都明顯淤血，靜脈回流減少，妨礙舒張期心室充盈，心室搏出量減少，從而使立位血壓明顯降低。4.水腫：四肢運動能促進靜脈回流。因廢用而不能活動的四肢容易導(dǎo)致靜脈血液淤滯，使毛細血管的流體靜壓增高，液體滲透到組織間隙發(fā)生水腫，如水腫持續(xù)時間長，血漿中的纖維蛋白原滲透到血管外，形成纖維蛋白，容易引起攣縮，攣縮又可增加廢用程度，結(jié)果形成惡性循環(huán)。5.靜脈血栓形成：長期臥床時骨髂肌的泵作用顯著減少或消失，下肢靜脈血液淤滯加上老年人常處于高凝狀態(tài)，容易引起靜脈血栓形成。消化系統(tǒng)臥床老人腸胃活動全面減退，不僅影響蠕動性，能也影響消化腺的分泌功能。1.食欲減退：不活動的老人熱量需要減少，臥床引起焦慮、抑郁癥都可引起食欲顯著喪失，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。2.便秘：長期臥床老人因交感神經(jīng)張力增強，胃腸蠕動功能降低，腸道吸收水分增加，液體和纖維攝入量過少，容易引起便秘。長時間便秘會引起糞便阻塞甚至腸梗阻。內(nèi)分泌與泌尿系統(tǒng)1.多尿：主要發(fā)生于臥床休息的早期，因為身體處于水平位，部分細胞外液轉(zhuǎn)移到微血管床的靜脈側(cè)，使靜脈回流增加，右心房容量受體反射性抑制了抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致多尿。2.尿鈉排出增加：這是伴隨初期多尿發(fā)生的暫時現(xiàn)象。3.尿鈣過多：長期臥床引起骨質(zhì)疏松，骨鈣不斷進入血液，最后使尿鈣排出增多。4.腎結(jié)石與尿路感染：由于尿鈣顯著過多、膀胱功能受損及放置尿管，容易發(fā)生尿路感染。尿鈣過多、尿潴留以及尿路感染可導(dǎo)致腎盂或下尿路產(chǎn)生結(jié)石。反復(fù)發(fā)作尿路感染與結(jié)石可逐漸損害腎功能。另外，久病臥床老人幾乎都有一定的心理精神障礙，因為不能活動，社交活動減少，容易發(fā)生焦慮、抑郁癥，智力活動能力也因長久不活動和閉門不出而顯著減退，生活質(zhì)量受很大影響，往往悲觀失望，軀體疾患也往往日益加重心理精神障礙→軀體障礙→加重心理精神障礙，形成惡性循環(huán)，直到使老人逐漸走向生命的終點。長期臥床不僅給老年人造成身心障礙和生活質(zhì)量下降，同時也給家庭和社會帶來了沉重的負擔(dān)。臥床老人的家庭成員常常需要投入大量的體力、精神和經(jīng)濟上的幫助，從而影響家人的正常生活。關(guān)于久病臥床的診斷標(biāo)準(zhǔn)20世紀(jì)70年代日本提出老年人因病殘經(jīng)過治療（包括康復(fù)）沒有再起床希望并臥床6個月以上稱為久病臥床，但是由于老化的個體差異大及臥床的病因不同不能一概而論，即使臥床1個月也可根據(jù)疾病的種類和程度確定為久病臥床。由于人口老化和病譜的變化，提高老年人生活質(zhì)量逐步受到重視。90年代日本再次提出老年人因長期患病和傷殘所致的日常生活能力減退，部分或全部需要幫助的臨床現(xiàn)象稱為久病臥床，并根據(jù)殘疾老人日常生活自理程度分級如下：1、生活自理：雖有殘疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出；2、臥床前期：室內(nèi)生活一般能自理，但無人扶持則不能外出；3、臥床期A級：室內(nèi)生活需人扶持，床上生活為主；4、臥床期B級：全天床上生活?？祻?fù)之重要醫(yī)學(xué)康復(fù)在治療原發(fā)疾病的同時重視早診斷、早治療和早康復(fù)，爭取早下床。1.防治感染，主要是肺炎、尿路感染，注意營養(yǎng)代謝，做好支持治療。2.防治褥瘡，加強對大小便浸潤部位的管理，定時翻身，及時更換墊單，保持局部清潔。3.及時處理神經(jīng)性膀胱尿路結(jié)石或尿閉。4.出現(xiàn)精神障礙時應(yīng)進行管理和治療，以免成為荒廢狀態(tài)，妥善處理老年性癡呆。5.加強鍛煉，要千方百計使臥床老人進行活動與鍛煉，如逐步開始運動訓(xùn)練，裝配矯形器，以改善活動能力，并教育家屬和陪人，為了使疾病得到康復(fù)，要鼓勵老人自己做日常生活活動，不要代勞。心理康復(fù)臥床老人常會有不同程度的緊張、痛苦、恐懼、抑郁、焦慮甚至憤怒的情緒，此時除軀體治療外，還有必要重視心理康復(fù)，即通過語言感情、舉止言行使病人了解發(fā)病的原因及有關(guān)因素，影響和改變病人的感受、認識、情緒、行為，樹立起對病殘的正確認識和態(tài)度，改善和消除病人的病理心理狀態(tài)及由此引起的各種軀體癥狀與功能障礙，使形神相印，精神軀體統(tǒng)一，充分發(fā)揮精神對軀體的積極影響和作用，最終達到減輕殘疾或促進治愈病殘的目的，其手段包括情志相勝、心理開導(dǎo)、心理暗示和行為療法等方法。護理及預(yù)后老年人久病臥床者應(yīng)加強護理，防止褥瘡和肺炎及骨折。老年人久病臥床應(yīng)立足于預(yù)防。有些本來是輕癥的疾病，由于沒有對其進行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，導(dǎo)致老年人臥床不起。老年人一般體力較弱，其恢復(fù)力、意志等各方面都比青年人差，風(fēng)險也多，故稍有一點小病，也有過于謹(jǐn)慎從事的傾向，結(jié)果造成不必要的長期臥床→廢用綜合征→全身癥狀惡化、合并癥→使臥床時間更加延長的惡性循環(huán)。因此，越是老年人越應(yīng)及早離床，預(yù)防久病臥床。具體方案是：1.預(yù)防原因和誘因，主要預(yù)防腦卒中和骨折；2.防止人為制造的長期臥床，老年人臥床休息后要預(yù)防并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是褥瘡和肺炎。骨折也是老年人長期臥床的主要原因之一。3.適當(dāng)按摩就可以預(yù)防。但按摩需要選對位置，否則起不到康復(fù)的效果，反而可能加重病情。方法/步驟按摩背部防肺炎：老人取半臥位，腰部用枕頭靠住，家屬站在老人背后，一手扶住老人的肩膀，另一手的掌根部來回揉按背部脊柱兩旁的肌肉3--5分鐘，然后輕握拳（注意手掌中空），有節(jié)奏地自下而上、由外向內(nèi)輕輕扣打背部，邊扣邊鼓勵老人咳嗽。如果老人無法坐起，也可以側(cè)身用同樣手法拍打按摩。另外，保持房間通風(fēng)，一般每次通風(fēng)30分鐘，一日2--3次即可，加強口腔清潔、練習(xí)吹氣球等都有助于預(yù)防肺炎。防褥瘡：讓老人變換體位，暴露部位溫水擦凈、擦干，保持床鋪平整、松軟、清潔，經(jīng)常翻身（2小時一次），使用防褥瘡床墊都有助于褥瘡的預(yù)防。按腳底防泌尿感染：常按摩腳底有助于防治泌尿感染。足底密集分布有泌尿系統(tǒng)的反射區(qū)，比如腎、輸尿管、膀胱、尿道、淋巴腺等，在足底都有相對應(yīng)的反射區(qū)。操作者可以用食指的關(guān)節(jié)，或其他鈍圓的工具（比如筆帽等），以每個腳趾為起始，順序向腳跟處點按，連續(xù)按完5個腳趾為一組，每天按摩3組。另外，老人還應(yīng)盡量多喝水（每天超過1500毫升），然后清洗會陰部，必要時給予針灸、熱敷等也有助于預(yù)防泌尿系感染。按腰下防便秘：除了改善伙食，經(jīng)常按摩腰帶下的位置（第四腰椎棘突下向外約一拇指寬），有助于預(yù)防便秘的發(fā)生。此處有第三、四、五腰神經(jīng)后支及腰的動、靜脈通過，經(jīng)常按摩能夠促進腸蠕動。老人俯臥或側(cè)臥，用大拇指指面按壓，并稍微用力按揉1--2分鐘（按揉時做圈狀按摩），每天按摩3--5次。如果您需解決具體問題，建議您到醫(yī)院面診相關(guān)專業(yè)醫(yī)護人員。

I.燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著淺Ⅱ.燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著深Ⅱ.燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生Ⅲ.燒傷皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯

“金剛狼”叔叔：皮膚基底細胞癌；美國前總統(tǒng)卡特：惡性黑素瘤······，我們在臨床工作中也經(jīng)常會“意外發(fā)現(xiàn)”皮膚的惡性腫瘤。皮膚癌是指皮膚中的正常細胞轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓＜毎⒊霈F(xiàn)生長失控。皮膚癌有兩種主要類型：黑素瘤性和非黑素瘤性。非黑素瘤性皮膚癌可發(fā)生于任何皮膚部位，但常見于頭部、面部、頸部、手背、手臂背側(cè)和腿部，因為這些身體部位最常暴露于日光之下，當(dāng)然，也暴露在眾目睽睽之下。與白色人種相比皮膚癌在我國的發(fā)病率比較低，白色人種中皮膚癌的發(fā)病率超過所有其他惡性腫瘤的總和。各類皮膚癌的早期表現(xiàn)多為紅斑狀皮損，伴有鱗片狀脫屑或痂皮形成，僅憑肉眼觀察非但難以區(qū)分其組織學(xué)類型，而且易與牛皮癬、濕疹等良性皮膚疾患相混淆（上圖第一幅就是二三十年當(dāng)作皮膚濕疹處理，結(jié)果手術(shù)病理是鱗狀細胞癌，第二幅病理結(jié)果惡性黑素瘤，第三幅病理結(jié)果鱗狀細胞癌），常需借切除、活檢病理檢查才能確診。皮膚惡性腫瘤的精準(zhǔn)外科治療皮膚惡性腫瘤治療方法一般遵循擴大切除、根治性原則，依據(jù)腫瘤的性質(zhì)和病情決定是否選擇放、化療等綜合治療手段。隨著社會的不斷進步，患者在關(guān)注疾病治療效果的同時，更加在意手術(shù)對容貌的影響。假定您要接受面部皮膚癌的切除手術(shù)。您知道這個手術(shù)可以挽救您的生命。但與此同時，您也一定在擔(dān)心切除的皮膚面積會有多大？會留下什么樣的疤痕？如果采用莫氏（Mohs）手術(shù)，您就可以放心，只會切除足夠的皮膚確保腫瘤組織完全去除，不會切除更多的皮膚。這是因為莫氏手術(shù)是逐層切除皮膚，每層都會檢查是否存在癌細胞。如果檢測到癌細胞，就會切除下一層皮膚。直到不再能檢出癌細胞時，就停止切除。相比之下，傳統(tǒng)的皮膚癌切除術(shù)會切除所有可疑的皮膚區(qū)域以及周圍一大片外觀正常且不含癌細胞的組織。傳統(tǒng)方法適用于皮膚面積大且不介意留下疤痕的軀干、四肢等部位，或是位于皮膚深處惡性度較高的癌癥。然而，由于莫氏手術(shù)能精準(zhǔn)切除皮膚幾乎所有的癌組織，因此對于面部、頸部或頭部等需要盡量保留皮膚的皮膚癌切除手術(shù)，莫氏手術(shù)成為首選。莫氏手術(shù)已經(jīng)成為多種初發(fā)或復(fù)發(fā)皮膚癌（面部、頭部、頸部、手足、外陰部）的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。什么是Mohs 顯微描記手術(shù) ？Mohs博士(1910-2002)描述的一種首先應(yīng)用于體表皮膚整形的技術(shù)。目的是去除所有的腫瘤，同時盡可能保留正常的組織。該手術(shù)最大特點是：1.更好的精準(zhǔn)切除皮膚腫瘤，2.減小手術(shù)創(chuàng)面。適合于頭面部惡性皮膚腫瘤，軀干四肢的皮膚惡性腫瘤，高復(fù)發(fā)風(fēng)險部位的皮膚惡性腫瘤，臨床界限不清的腫瘤，復(fù)發(fā)性惡性皮膚腫瘤，繼發(fā)惡性皮膚腫瘤等。對于惡性黑素瘤的治療，要根據(jù)腫瘤的深度來擴大切除范圍，同時用慢Mohs 顯微描記手術(shù)技術(shù)去控制原發(fā)灶的邊界，上述措施對惡性黑素瘤這類的疾病也能起到很好的控制作用。Mohs顯微描記手術(shù)技術(shù)需要護士、病理科醫(yī)師的密切配合，需要冰凍切片機等專業(yè)的設(shè)備，故而手術(shù)性價比比一般手術(shù)高。另外由于短時間需要反復(fù)檢測腫瘤標(biāo)本，所以總手術(shù)時間也比較長。如果因為罹患皮膚惡性腫瘤，手術(shù)不得不做，不得不把腫瘤切除并且盡最大努力切除干凈，那么形成皮膚軟組織的局部缺損就不可避免，整形外科醫(yī)生怎么能夠?qū)θ睋p做到精準(zhǔn)修復(fù)？做到瘢痕最小、最隱蔽，從而做到對外觀影響最小呢？整形外科的精準(zhǔn)修復(fù)： 1、隱蔽設(shè)計：整形外科醫(yī)生手術(shù)切口設(shè)計的時候會把切口設(shè)計在不容易被人發(fā)現(xiàn)的位置，或者把切口設(shè)計在平行于皮膚紋理或順體表輪廓，或者把切口隱蔽在有毛發(fā)的位置。 2、認知美麗：這是整形外科醫(yī)生的強項，任何手術(shù)的設(shè)計都會盡量確保人的外貌不受影響，確保正常組織恢復(fù)和維持在正常位置，這也很容易理解為什么美容外科會是整形外科的一個重要分支，大家會遵循同樣的整形外科原則。 3、精打細算：在確保病變切除干凈的前提下盡量減少正常組織的損失，要知道“我們的領(lǐng)土很大，但沒有一寸是多余的”。 4、同舟共濟：用類似的組織修復(fù)手術(shù)切除后的缺損，避免“打花補丁”，減少對局部外觀影響。 5、控制張力：張力是瘢痕形成的重要影響因素，充分的松解、游離，良好的皮下減張縫合。 6、精細縫合：在良好控制張力的情況下皮下用5-0可吸收線縫合減張，用6-0甚至7-0的單絲尼龍線仔細對合皮膚切口并縫合。7、嚴(yán)格隨訪：包括圍手術(shù)期的隨訪和瘢痕形成期間的隨訪，關(guān)注局部瘢痕的變化，對異常增生的瘢痕及時干預(yù)。