麻醉科

孩子是祖國的未來，是父母的心肝寶貝。每個家長都希望自己的孩子能夠健健康康的成長。可是，有些孩子就沒那么幸運，由于這樣、那樣的原因會生病，有的還需要手術(shù)治療，做手術(shù)就會面臨麻醉的問題，但由于麻醉這道“程序”太過專業(yè)，人們對它并不了解，這就讓家長們很揪心。什么是麻醉？小兒常用麻醉方法有哪些？手術(shù)前為什么不讓患兒吃飯、喝水？全身麻醉對孩子智力有影響嗎？等等問題。那么就讓我來給您解答以消除您的顧慮和擔憂。1.手術(shù)前為什么不讓患兒吃飯、喝水？很多家長對手術(shù)前不能吃飯、喝水不理解，生怕委屈了自己的孩子，有的認為在手術(shù)前只有吃的飽飽的，才能更好地耐受手術(shù)麻醉。因此，有些家長往往不聽醫(yī)生和護士囑咐的禁食時間而讓患兒在手術(shù)前吃東西，結(jié)果不得不停止這次手術(shù)，擇期再做。術(shù)前禁食是術(shù)前準備的重要組成部分，這主要是為了防止胃內(nèi)容物在麻醉或手術(shù)過程中出現(xiàn)返流而引起窒息或吸入性肺炎，嚴重者可影響氣體交換，危及患兒生命。有報道兒科急診手術(shù)與成人急診手術(shù)誤吸發(fā)生率分別是1/373和1/4544，誤吸發(fā)生率新生兒及嬰兒是兒童的10倍，小兒是成人的2倍。所以，術(shù)前禁食是非常必要的。但是 ，為防止誤吸禁食時間過長，不但會引起患兒口渴和饑餓，還會引起不必要的哭鬧、煩躁，嚴重者可出現(xiàn)低血糖或脫水等。那么手術(shù)前從什么時候開始不吃飯、喝水比較合適呢？專家們根據(jù)我國小兒發(fā)育的具體情況，制定了小兒術(shù)前禁飲禁食時間，以供參考。我國小兒術(shù)前禁飲禁食時間建議(小時)：攝入種類禁食時間清飲料 2母乳 4配方奶 6牛奶 6固體食物 82. 為什么麻醉醫(yī)生在手術(shù)前要訪視患兒？麻醉前訪視的目的包括了解患兒相關(guān)病史，進行必要的體格檢查，查看實驗室檢查結(jié)果等，然后做出全面評估，為完善的麻醉方案提供依據(jù)。小兒麻醉多為全身麻醉，小兒頭顱及舌體相對較大，鼻腔狹窄，且有喉頭位置較高，牙齒易松動等特點，術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病將會增加嘔吐誤吸、呼吸道梗阻等麻醉風險，術(shù)前最常見的問題是上呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、咳嗽等癥狀，這類患兒能否接受麻醉，應根據(jù)其癥狀、是否合并其他疾病、手術(shù)的緩急程度而定。還應注意另一呼吸系統(tǒng)疾病是哮喘，圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的可能性較大，麻醉醫(yī)師應仔細詢問，患兒如有哮喘病史，平常所用藥物，包括皮質(zhì)激素、β2受體激動劑，應使用至手術(shù)當日并做好術(shù)中搶救準備。3.麻醉前給藥的目的是什么？麻醉前給藥的目的主要是消除患兒和家長的焦慮狀態(tài)，能夠讓患兒與父母順利分離，避免患兒因恐懼而導致術(shù)后出現(xiàn)行為異常等問題。小兒對麻醉和手術(shù)的心里應急方式與年齡相關(guān)。6個月以內(nèi)的嬰兒尚不能對陌生人產(chǎn)生恐懼心里，1-3歲的小兒是圍術(shù)期產(chǎn)生心理問題最多的年齡組，主要表現(xiàn)為焦慮、哭鬧、害怕疼痛、害怕離開家人，并可能導致長時間的行為異常，這類小兒必須給予鎮(zhèn)靜藥讓患兒入睡后再入手術(shù)室進行手術(shù)，等手術(shù)結(jié)束睡醒后又回到家長的身邊。咪達唑侖是當前小兒麻醉使用最廣泛的術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，它的順行性遺忘作用能夠減少小兒術(shù)后行為異常的發(fā)生率?？煽诜诜┝渴?.3-0.5mg/kg）也可靜脈，目前我們醫(yī)院是靜脈給藥，靜脈注射劑量是0.1-0.2 mg/k g。4.什么是麻醉？小兒常用麻醉方法有哪些？簡單地說麻醉就是用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時失去知覺，以達到無痛的目的。在手術(shù)時幫助患兒解除痛苦，保證患兒安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。小兒麻醉方法包括：全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉又包括靜脈麻醉和吸入麻醉。局部麻醉又包括局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、椎管內(nèi)麻醉。由于小兒的不配合，小兒外科手術(shù)多選擇全身麻醉。全身麻醉是指麻醉藥作于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓），使其被抑制，呈現(xiàn)出意識消失、全身不感疼痛的一種麻醉方法。全身麻醉藥分為靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，吸入麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入而達到全身麻醉稱為吸入麻醉，而靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈或肌肉注射而引起的全身麻醉成為靜脈麻醉，將二者復合成為靜吸復合麻醉。不管是靜脈還是吸入，都是有麻醉藥物進入體內(nèi)的，手術(shù)時間較短的患兒一般來都是靜脈給藥，面罩維持呼吸就可以了，如果時間長必要時還需要置入喉罩或氣管插管。喉罩置入全身麻醉既能維持良好的通氣又對呼吸道刺激小，主要適用于：無嘔吐反流危險的小手術(shù)，如疝氣、鞘膜積液；困難氣道的患兒；急救復蘇等。氣管插管全身麻醉就是將氣管導管置入氣管內(nèi)，對機體刺激較大，但可滿足長時間或不同體位下氣道的管理，在小兒麻醉中最為常用，尤其以危重患兒、頭頸胸部手術(shù)以及腹部大手術(shù)、俯臥位、側(cè)臥位手術(shù)、扁桃體切除術(shù)、腸切除吻合術(shù)等。6.全身麻醉對患兒智力有影響嗎？孩子手術(shù)前，家長往往對麻醉有顧慮，擔心麻醉藥對患兒的智力有影響，特別是選擇全身麻醉。其實，這種顧慮是完全沒有必要的，全身麻醉就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)被麻醉?；純罕宦樽砗髸簳r失去對疼痛刺激的反應，仍保留某些神經(jīng)系統(tǒng)反射，保持正常的生命體征，如呼吸、心跳、血壓、脈搏等。醫(yī)生會選擇合適的劑量，隨著手術(shù)時間的進行，麻醉的作用逐漸減退，手術(shù)結(jié)束后，麻醉的作用就消失了，肌體又恢復正常的工作了。一般的麻醉藥在停藥1-2天后基本就從身體排出干凈了。7.患兒僅輕微感冒能手術(shù)麻醉嗎？根據(jù)統(tǒng)計，大約有三成的小孩，一年中會有相當長的一段時間有感冒癥狀。有時候跟外科醫(yī)師約好進行這次手術(shù)，孩子卻在手術(shù)前出現(xiàn)感冒癥狀，那么手術(shù)是否要繼續(xù)進行，麻醉會不會有風險呢？這些簡單的小手術(shù)跟感冒分開來看可能不是什么大問題，可是對于麻醉醫(yī)生來講那可就要慎重考慮。首先，兒童的呼吸道比較敏感，因此對好多刺激的反應相當激烈，在全身麻醉時為了維持呼吸道，必須插入喉罩或氣管內(nèi)導管，在放置的過程中會對氣管及周圍黏膜產(chǎn)生刺激，很容易就引起咽喉痙攣、支氣管痙攣等危及生命的狀況。根據(jù)臨床文獻，在為感冒的兒童進行全身麻醉過程中相對于沒有感冒的兒童，上述并發(fā)癥的幾率會增加5-10倍。而且越小的兒童感冒接受麻醉其危險性越高。因此建議，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、感冒（體溫大于38度、咳嗽、流鼻涕），應取消常規(guī)手術(shù)。那么手術(shù)要延后多久呢？一般建議，在感冒癥狀完全緩解2周，就可以再次安排手術(shù)，而不會增加呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。通過上述講解，相信您已經(jīng)對小兒麻醉有所了解，不會再像之前那樣過分擔心了吧。為了讓家長放心和保證患兒的手術(shù)安全，麻醉醫(yī)生會像關(guān)愛自己的孩子一樣關(guān)愛患兒，并加倍呵護。

剖宮產(chǎn)手術(shù)后的疼痛一般在術(shù)后24小時內(nèi)較劇烈，之后逐漸減輕。術(shù)后疼痛可在手術(shù)后即刻發(fā)生，也可能術(shù)后幾個小時麻醉消退后發(fā)生。影響術(shù)后疼痛的程度有時不止與切口的大小有關(guān)，還與患者的耐受程度（就是醫(yī)學上說的疼痛閾值）。建議剖宮產(chǎn)患者術(shù)后一定要進行鎮(zhèn)痛，因為剖宮產(chǎn)患者術(shù)后不止會有切口處的疼痛，還有產(chǎn)后子宮收縮痛，子宮收縮痛往往痛感更強烈，持續(xù)時間更強。術(shù)后疼痛會使患者產(chǎn)生焦慮恐懼的情緒，影響患者對術(shù)后恢復的配合，甚至會影響手術(shù)效果。術(shù)后疼痛不止是一種不良感受，更會引起全身的影響：由于恐懼疼痛而不愿咳嗽咳痰或者活動，容易引起肺部感染和肺不張；使血壓升高，心率加快，引起心肌耗氧量增加；引起胃腸道蠕動減弱，術(shù)后排氣時間延遲；引起泌尿系統(tǒng)的運動減弱，導致尿潴留。同時，也可導致的睡眠障礙，產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁。還有一個重要因素，影響母子感情交流與哺乳。 因此，在舒適化醫(yī)療的發(fā)展下，如何減輕患者術(shù)后疼痛，提高手術(shù)患者舒適度在當今麻醉學科中得到重視。麻醉醫(yī)生根據(jù)患者不同的情況采用多模式的鎮(zhèn)痛方式：鎮(zhèn)痛泵+止痛針（超聲引導下雙側(cè)腹橫筋膜阻滯），也可以用其中一種，總之麻醉醫(yī)生會根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況個體化給藥方式來減輕疼痛。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛會改善睡眠，增強術(shù)后免疫功能，提前下床活動，加快術(shù)后恢復，減少下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，提高初為人母的幸福指數(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛作為舒適化醫(yī)療的重要一環(huán)，在今后的醫(yī)療工作中將帶給患者越來越多的舒適體驗。

一些哺乳期女性可能需要外科手術(shù)。幾乎所有的患者都會問到全身麻醉后繼續(xù)給她們的嬰兒哺乳，是否安全。根據(jù)現(xiàn)階段流行的觀念，麻醉藥物強效而危險，當嬰兒攝入含有麻醉藥物的母乳后，會嚴重影響他們的健康。據(jù)此，患者通常被告知在手術(shù)后24小時內(nèi)停止母乳喂養(yǎng)，在此期間可以把母乳泵出丟棄。但是，這是最正確的建議嗎？手術(shù)麻醉以后的哺乳是否安全呢？什么因素決定母乳中藥物含量？ 脂溶性和每次哺乳的量決定哺乳期嬰兒攝入某一種藥物總量。女性不會在全身麻醉無意識的狀態(tài)下喂養(yǎng)她們的嬰兒，當喂養(yǎng)嬰兒時，她們總是清醒的。大部分引起鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的麻醉藥是脂溶性的鎮(zhèn)靜劑，催眠藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。這意味著這些藥物在脂肪含量高的組織中濃度高于血液，血液的脂肪含量相對較低。不同器官的脂肪含量如何？全血，總脂肪（包括細胞膜等）=0.37%母乳，液體奶中總脂防=4.74%腦組織，總脂肪占腦組織濕重的百分比=10-12%一位患者從全身麻醉后蘇醒并有意識時。由于腦組織的脂肪含量高于母乳，所以，母親乳汁里的藥物濃度低于腦組織內(nèi)的藥物濃度。下表給出了母乳內(nèi)藥物濃度相對于血漿的比值。藥物名稱母乳/血漿比值（M/P ratio）參考文獻利多卡因0.17-0.35Giuliani 2001阿司匹林0.033-0.05Findlay 1981對乙酰氨基酚1.0Notarianni 1987甲氧萘丙酸(萘普生)0.01Spigset 2000異丁苯丙酸(布洛芬)0.008-0.06Spigset 2000吲哚美辛(消炎痛)0.01-1.48Spigset 2000可待因2.16-2.46Spigset 2000嗎啡2.45Spigset 2000哌替啶0.68-1.59Spigset 2000芬太尼2.10Spigset 2000氟烷1.0Cote 1976硫噴妥鈉1.0Anderson 1987丙泊酚1.0Schmitt 1987咪達唑侖0.15Matheson 1990硝基安定0.27Matheson 1990嬰兒攝入藥物總量 一位產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)的哺乳期媽媽每日最多產(chǎn)生500毫升的母乳。這些已知量和母乳/血漿比率使得我們可以通過以下公式計算出出現(xiàn)在母親體內(nèi)而被哺乳期嬰兒攝入的藥物總量。Dose= C x (M / P) x VDose = 嬰兒攝入藥物的總劑量（毫克）C = 哺乳期母親血漿藥物濃度（毫克/升）(M/P) = 母乳/血漿濃度比值V = 嬰兒攝入母乳量（升）這個方程式很簡單。但是麻醉藥物的血漿濃度如何預測？母親在哺乳她們的嬰兒時是有意識和呼吸的，這就意味著此時的麻醉藥物濃度低于使她們失去意識和呼吸停止的麻醉藥物濃度。此外，母親在哺乳她們的嬰兒時總是警覺，不處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)的，這說明更低的麻醉藥物濃度。鎮(zhèn)靜和使患者無意識的麻醉藥物濃度列在Gerry’s Real World Guide toPharmacokinetics & Other Things這本書的附錄里。這些數(shù)據(jù)和上述的母乳/血漿濃度比值使得上述公式可用。用上述公式計算是非常有啟發(fā)性的—它揭示了被哺乳期嬰兒攝入的任何一種麻醉藥物的劑量都是微不足道的。此外，哺乳期嬰兒攝入的任何藥物都要從嬰兒的腸道吸收。藥物的吸收是緩慢并且低效的，導致在母親體內(nèi)出現(xiàn)的任何麻醉藥物實際被哺乳期嬰兒吸至血液的量是收微不足道的（Nitsun 2006）。結(jié)論 麻醉過后可以繼續(xù)喂養(yǎng) 麻醉藥物作用時間短，幾乎都小于2小時，外科手術(shù)后為緩解疼痛而使用鎮(zhèn)痛藥物通常僅僅幾天。這些被嬰兒攝入的藥物總量是微不足道的，腸道吸收的藥物量同樣也微不足道，這就是為什么所有專家的建議都很簡單，支持手術(shù)后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)（Howie 2006，Lang 2003）。如果一個母親在手術(shù)后感覺自己有能力哺乳她的嬰兒，她應該充分認識到任何出現(xiàn)在她體內(nèi)麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥都不會影響到她的嬰兒。