皮膚科

摘要麻黃附子細(xì)辛湯，出自傷寒論少陰篇第301條,其文曰:少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之。為少陰病兼表證而設(shè),治療太少兩感癥,功效卓著。筆者秉承中醫(yī)辨證論治的思想將其靈活運(yùn)用于皮膚病的治療中，收效頗好?，F(xiàn)將驗(yàn)案總結(jié)如下，供同道參考。關(guān)鍵詞麻黃附子細(xì)辛湯濕疹尋常型銀屑病神經(jīng)性皮炎麻黃附子細(xì)辛湯原方為麻黃二兩，附子一枚，細(xì)辛二兩。方中麻黃辛溫，發(fā)汗解表，為君藥。附子辛熱，溫腎助陽，為臣藥。麻黃行表以開泄皮毛，逐邪于外，附子溫里以振奮陽氣，鼓邪達(dá)外。細(xì)辛歸肺，腎二經(jīng)，芳香氣濃，性善走竄，通徹表里。既能祛風(fēng)散寒，又可鼓動(dòng)腎中真陽之氣。協(xié)附子溫里，為佐藥。三藥并用，補(bǔ)散兼施，使外感之邪得以表散，在里之陽氣得以維護(hù)[1]。張仲景在傷寒論中記載但見一癥，便可用其方，不必諸癥悉俱。根據(jù)這個(gè)理論基礎(chǔ)，后人將其靈活運(yùn)用于臨床各科疾病的治療，筆者運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療一些頑固性皮膚疾病，取得了較好的效果，舉例如下。1、病案舉例1、1濕疹患者，李某，男，26歲，2013年6月1日初診，患者頭面部起密集丘皰疹，有大量滲出，伴瘙癢，易腹脹，眠可，舌暗，苔白厚膩，脈沉。辨證屬脾虛濕蘊(yùn)。麻黃9g、附子6g、細(xì)辛3g、防風(fēng)12g、地膚子30g、白鮮皮30g、白蒺藜20g、首烏10g、茯苓15g、生薏苡仁30g、澤瀉6g、黃芩15g、甘草6g。七劑，日一劑水煎400ml，分兩次服。配合西藥依匹斯丁片，一次一片，一日一次。二診，無滲出，瘙癢明顯減輕，原方七劑。按語：《難經(jīng)》云：人頭者，諸陽之會(huì)也。諸陰脈皆至頸胸中而還，獨(dú)諸陽脈皆上至頭耳。風(fēng)為陽邪，易襲陽位。該病人素體脾陽不足，寒濕內(nèi)停，濕郁久化熱。風(fēng)挾濕熱上擾而發(fā)本病。麻黃、防風(fēng)發(fā)散風(fēng)寒，使邪從外出，附子、細(xì)辛溫陽散寒，茯苓、生薏苡仁，健脾利濕，黃芩清熱燥濕，澤瀉利水滲濕。四組藥分工合作，為邪氣找出路。地膚子、白鮮皮、白蒺藜、制首烏祛風(fēng)止癢。1、2尋常型銀屑病患者岳某，35歲，2013年9月9日初診，全身出點(diǎn)滴狀鱗屑性紅斑十年余，加重一個(gè)月。丘疹色紅，上覆銀白色鱗屑。患者體胖，納可，眠可，大便溏泄，月經(jīng)正常，白帶多，易感冒。自感胸中常有氣上沖，舌淡胖，苔薄白，脈弦。證屬陽虛外寒，治應(yīng)溫陽散寒。麻黃3g、附子6g、細(xì)辛3g、桂枝12g、白芍10g、干姜3g、丹參20g、雞血藤30g、枳殼10g、茯苓20g、陳皮12g、澤瀉6g。七劑，日一劑，水煎溫服。二診，鱗屑明顯減少，色變淡。訴胸中氣上沖的癥狀改善不明顯，在原方的基礎(chǔ)上柴胡12g，七劑。一個(gè)月后三診，訴胸中之氣上沖的癥狀明顯改善。皮損變平，色轉(zhuǎn)暗，繼續(xù)服用初診方。該病人因經(jīng)濟(jì)因素不能堅(jiān)持服藥，皮膚癥狀消失就停藥，兩個(gè)月后四診，又有少許新疹出現(xiàn)，繼續(xù)服用初診方。按語：銀屑病在中醫(yī)學(xué)上稱之為白疕。中醫(yī)工作者們多從血論治，按血瘀、血熱、血虛三型辨證。大家多運(yùn)用清熱涼血，活血化瘀類藥物治療銀屑病。該患者皮損色紅，如果單純看皮損，為熱相，但病人舌淡，體胖，且易腹瀉，仔細(xì)分析病情，該病人病情復(fù)雜，絕非單純的血熱。辨證應(yīng)屬陽虛外寒。運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療該患者，一邊給大氣運(yùn)轉(zhuǎn)助力，一邊開竅散肌膚瘀熱。加輔以丹參、雞血藤活血散瘀，茯苓、陳皮、澤瀉健脾利濕。桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)。諸藥相合，溫陽散寒，活血化瘀，有散有收，祛邪而不傷正。1、3神經(jīng)性皮炎患者，朱某，55歲，2013年9月25日初診，背部及雙下肢起苔蘚樣丘疹。奇癢無比。舌淡黯，脈弦。辨證屬陽虛外寒兼有瘀血。麻黃6g、附子12g、細(xì)辛3g、干姜3g、防風(fēng)12g、茯苓15g、生薏苡仁30g、澤瀉6g、地膚子30g、白鮮皮30g、當(dāng)歸10g、白蒺藜20g、制首烏10g,5劑，日一劑，水煎400ml，分兩次服。二診，患者訴瘙癢感明顯減輕，舌尖紅，初診方加生地6g，七劑。三診，皮疹已消失大半，患者訴口干，二診方生地加為9g，其余藥不變，七劑。四診，皮疹已全部消失，偶有瘙癢感。三診方七劑，鞏固療效。按語：該患者素體陽虛，水濕運(yùn)化失常。濕聚阻礙氣血運(yùn)行，日久成瘀。方中麻黃、防風(fēng)，開毛竅，附子、干姜溫陽散寒，茯苓、生薏苡仁、澤瀉健脾利濕，地膚子、白鮮皮、白蒺藜、制首烏，當(dāng)歸祛風(fēng)止癢。全方共奏溫陽散寒，祛風(fēng)止癢之功。方義與病機(jī)相應(yīng)，故能收到較好效果。結(jié)語：整體觀念，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓。同病可以異治，異病也可以同治。藥證相符，即可獲良效。這就要求我們中醫(yī)工作者要思路開闊，不能有思維定勢，要明察秋毫，仔細(xì)辨證。

在近年的皮膚科門診，糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者日益增多，此病易反復(fù)，發(fā)生在面部嚴(yán)重影響患者心理健康。為解除病患痛苦，廣大醫(yī)務(wù)工作者做了很多努力。筆者查閱了近五年關(guān)于此病的文獻(xiàn)，綜述如下：一、病因1、濫用或誤用激素緱玉玲[1]提出長期濫用糖皮質(zhì)激素后，皮膚可出現(xiàn)炎性丘疹、小膿瘡、紅斑、潮紅、水腫，皮膚干燥、脫屑，毛孔粗大，色素沉著，毛細(xì)血管擴(kuò)張，表皮萎縮，反復(fù)感染等激素依賴性皮炎癥狀。2、化妝品使用混亂王衛(wèi)華[2]提出皮膚長痘、易過敏的消費(fèi)者在使用含糖皮質(zhì)類激素的化妝品后見效快，皮膚明顯變好，但長期使用會(huì)導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)干燥脫皮、紅血絲、色素沉著等現(xiàn)象，更為嚴(yán)重的是出現(xiàn)激素依賴性皮炎，對含有激素的美容化妝品產(chǎn)生了依賴性，用之癥狀好轉(zhuǎn)或消失，停用后癥狀復(fù)發(fā)，很難治愈，給消費(fèi)者帶來精神和身體的嚴(yán)重傷害。二、發(fā)病機(jī)制1、表皮和真皮變薄潘煒華等用香豬動(dòng)物建立激素依賴性皮炎模型研究發(fā)現(xiàn),外用任何強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素,均可能在用藥35天以后出現(xiàn)不同程度的上皮萎縮變薄,并隨用藥時(shí)間的延長,上皮萎縮加重,萎縮程度和激素強(qiáng)度成正比[3]。2、表皮屏障功能受損KaoJs等通過電鏡研究發(fā)現(xiàn),即使短期應(yīng)用激素3天,也可導(dǎo)致板層狀小體的生成和分泌下降,相應(yīng)分泌的表皮細(xì)胞間的膽固醇、游離脂肪酸、神經(jīng)酰胺減少,細(xì)胞外薄層狀的雙分子層減少,這些皮膚結(jié)構(gòu)的變化最終使脂類合成受抑制,并能導(dǎo)致角質(zhì)層下層的角化顆粒減少[4]。3毛細(xì)血管擴(kuò)張由于血管壁的膠原纖維間黏附力減弱可導(dǎo)致血管變寬,真皮膠原的減少而導(dǎo)致表面的血管顯露。也可能由于類固醇使血管收縮而導(dǎo)致局部代謝產(chǎn)物如(NO)堆積,停藥后便出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張[5]。三、治療1、西醫(yī)藥1.1抗組胺類藥物。1.2他克莫司軟膏外用。1.3免疫調(diào)節(jié)劑：如復(fù)方甘草酸苷片。2、中醫(yī)藥2.1專病專方治療彭子輝[6]采用內(nèi)服八生湯，外用維生素E治療糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，收到較好療效?？滴逆穂7]采用自擬白虎清皮飲（生石膏30g,知母10g,白茅根15g,紫草15g,金銀花10g,生地黃20g,牡丹皮10g,徐長卿15g,桔梗10g,薄荷6g,砂仁10g,生甘草5g）治療面部激素依賴性皮炎,獲得較好療效。周治平[8]采用清胃散加減治療此病也取得較好療效。李春生[9]采用吳鞠通《溫病條辨》中滋陰清熱透邪之方青蒿鱉甲湯為主治療面部激素依賴性皮炎42例，取得了較好效果。2.2中藥分期治療郭亞萍[10]初期用化斑湯(生地、知母、生石膏、丹皮、茜草、連翹、菊花、金銀花、赤芍、防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、牛蒡子、生甘草等)，后期用潤膚飲(生地、元參、當(dāng)歸、沙參、麥冬、丹皮、連翹、杏仁、蟬脫等)，1劑/天水煎，早晚分服并每晚敷面，各7～10天為1療程，連用1～2個(gè)療程。結(jié)果總有效率為84.21%，愈顯率為65.79%。3、外治法張晶[11]將52例面部激素依賴性皮炎患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組應(yīng)用中藥湯劑濕敷,對照組用2%硼酸溶液濕敷,兩組均口服撲爾敏片。觀察皮損消退情況及隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 觀察組總有效率93.75%,明顯高于對照組70%;觀察組復(fù)發(fā)率9.38%低于對照組45%,兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。得出結(jié)論：中藥敷治療小兒面部激素依賴性皮炎安全有效。李艷雙[12]選耳穴中之面頰,行刺血療法,將熏蒸于面上反被束縛于肌表的濕熱之邪隨惡血而出見效迅速、無副作用、療效穩(wěn)定的特點(diǎn),是理想的治療方法。4、其他治法徐圓杰[13]對17例患者在中西醫(yī)結(jié)合用藥的同時(shí)采用心理治療，結(jié)果17例患者均成功戒斷皮質(zhì)類固醇激素依賴。從而得出結(jié)論：心理療法有助于激素依賴性皮炎取得更佳臨床療效。張海清[14]等觀察強(qiáng)脈沖光(IPL)治療長期外用激素制劑所致面部激素依賴性皮炎有效率86.49%,研究證明強(qiáng)脈沖光對此病安全有效。四、討論糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎是七十年代后激素類制劑廣泛運(yùn)用于皮膚科領(lǐng)域才出現(xiàn)的一種醫(yī)源性疾病，只有廣大醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范用藥，才能減少此病的發(fā)生。此病西醫(yī)藥治療療效欠佳，中醫(yī)藥治療此病很有優(yōu)勢。參考文獻(xiàn)[1]緱玉玲.中西醫(yī)結(jié)合治療激素依賴性皮炎15例[J].光明中醫(yī),2011,6(1):128-129.[2]王衛(wèi)華.化妝品中的激素及其檢測[J].中國計(jì)量,2010,10,:73.[3] 潘煒華,何金,劉曉剛,等.糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎香豬動(dòng)物模型的建立及其皮膚病理變化分析[J].9,2007,16(12):1694-1696.[4] KaoJS,FluhrJW,ManMQ,etal.Short-termglucocorticoidtreatmentcompromisesbothpermeabilitybarrierhomeostasisandstraturncomeumintesrity:inhibitionofepidermallipidsynthesisaccountsforfunctionalabnormalities[J].InvestDermatol,2003,120:456-464.[5]TaiA,KawasakiD,SasakiK,eta1.Synthesisandcharacterizationof6-0-acyl-2-0alpha-D-glucopyranosyl-Lascorbiacidswithabranched-acylchain[J].ChemPharmBull(Tokyo),2003,51(2):175-180.[6]彭子輝.八生湯治療激素依賴性皮炎療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2012.12(8):1797.[7]康文娣.白虎清皮飲治療激素依賴性皮炎50例[J].中醫(yī)研究,2009,22(2):46-47.[8]周治平歐陽樹孫躍民等.清胃散加減治療面部皮質(zhì)類固醇激素依賴性皮炎療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3（11）:44-45.[9]李春生.青蒿鱉甲湯為主治療面部激素性皮炎42例[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(3):45-46.[10]郭亞萍.中藥分期治療面部激素依賴性皮炎38例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,34（6）:55-56.[11]張晶.中藥濕敷治療小兒面部激素依賴性皮52例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2):156-157.[12]李艷雙.耳穴刺血治療面部皮炎1例[J].中醫(yī)研究,2011,24(6):68-69. [13]徐圓杰.激素依賴性皮炎的從心論治[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(5):143-144.[14]張海清,董達(dá)科,王國江，等強(qiáng)脈沖光治療面部激素依賴性皮炎的臨床觀察[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2010,24(8):781-782.通訊作者簡介：閆愛利，女，新鄉(xiāng)市中醫(yī)院皮膚科，電子郵箱：904557635.qq.com，手機(jī)15837110598，通訊地址：河南省新鄉(xiāng)市向陽路511號，河南省中醫(yī)院皮膚科，郵編：450002。

閆愛利（河南省新鄉(xiāng)市中醫(yī)院，新鄉(xiāng)450003）糖皮質(zhì)激素賴性皮炎是一種醫(yī)源性疾病，屬于中醫(yī)文獻(xiàn)記載中的“面游風(fēng)、藥毒、粉花瘡、風(fēng)毒、黧黑斑”。目前對此病的研究頗多。中醫(yī)治療多是專病專方治療，且以清熱涼血為主，多投以犀角地黃湯、清胃散、銀翹散之類方劑，有關(guān)此病的證候研究很少。筆者采用辨證分型治療此病，取得較好療效。本文中所用中藥均為江陰天江藥業(yè)有限公司中藥配方顆粒。茲介紹驗(yàn)案3則，以饗同道。關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎血熱型上熱下寒型肺陰虛型1、病案舉例1、1血熱型患者，梁某，女22歲，2011年10月8日初診，主訴為面部出紅色丘疹，紅腫，脫屑，癢兩年。患者于兩年前無明顯誘因出現(xiàn)面部癢，逐漸加重，診治于新鄉(xiāng)市大小醫(yī)院，患者自訴長期使用某診所外用制劑誘發(fā)。舌紅，大便干，小便黃，月經(jīng)正常苔薄白，脈數(shù)。診斷：糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎。辨證：血熱型。方藥：水牛角15g×2包、生地10g×1包、當(dāng)歸10g×1包、滑石10g×2包、黃芩10g×1包、黃柏6g×1包、砂仁3g×1包、肉桂3g×1包、甘草3g×1包。七付，丹皮6g×1包、浮萍10g×1包、白茅根15g×1包、防風(fēng)6g×1包、蟬蛻6g×1包、僵蠶10g×1包、白術(shù)10g×1包日1付，溫水沖400mL，分兩次服。二診丘疹全部消失，但仍有少量脫屑，原方7付。1個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。按語:隋代《諸病源候論·風(fēng)毒腫候》記載“風(fēng)毒腫者，先赤痛飚熱，腫上生瘭漿，如火灼是也”有學(xué)者認(rèn)為此病系毒熱之邪蘊(yùn)結(jié)面部日久，毒熱邪氣進(jìn)入營血熏蒸面部肌膚所致［1］。本病例辯證為血熱型。筆者采用犀角地黃湯加減治療此病，水牛角、生地、丹皮清熱涼血，防風(fēng)、蟬蛻、浮萍、僵蠶祛風(fēng)止癢，黃芩、黃柏、砂仁、甘草瀉火滋陰，肉桂引火下行，滑石、甘草清熱利濕，為防藥物過于寒涼，加用白術(shù)顧護(hù)脾胃。諸藥相合清熱涼血，瀉火解毒、祛邪而不傷正。藥證相符，自然能迅速收效。1、2上熱下寒型患者張某，33歲，2011年11月1日初診，主訴為面部出紅色丘疹，腫，脫屑，癢3年余?；颊哂?年前面部始出紅色丘疹，癢，平素胃脘痛，大便溏瀉。服用寒涼類中藥即惡心，嘔吐。曾多處求診，花錢無數(shù)，用激素類藥物可控制，停藥即復(fù)發(fā)。經(jīng)帶正常，舌淡胖，苔白膩，脈弱。診斷：糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎。辨證：上熱下寒。方藥：黃芩10g×2包、半夏6g×2包，黨參10g×1包，甘草3g×1包，黃連6g×1包，大棗10g×1包、生地10g×1包、麥冬10g×2包、當(dāng)歸10g×1包、丹皮6g×2包、梔子10g×2包、生姜3g×2包。7付，日1付，溫水沖服400mL分兩次服。二診，丘疹已消失大半，無紅腫。初診方繼服7付。三診，皮疹全部消退，胃痛減輕，未見新疹。四診，無新發(fā)丘疹，舌苔轉(zhuǎn)好。初診方7付，囑患者1付藥分兩日服。3個(gè)月后隨訪病人仍出有少許新疹，不服藥，即可消退。按語：半夏瀉心湯出自《傷寒論》，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證［2］。本病例肌膚紅腫，屬熱，但腹瀉，不耐寒涼，舌淡胖，苔白膩，證屬寒熱錯(cuò)雜。筆者采用半夏瀉心湯加減治療此病，獲得了較好療效，黃芩，黃連，丹皮、梔子清熱瀉火，生地，麥冬滋陰潤燥，用當(dāng)歸有祛風(fēng)先行血之意，黨參、生姜、大棗、甘草培補(bǔ)中焦之氣。本方寒熱平調(diào)，瀉火而不傷陰，祛邪而不傷正。用藥得當(dāng)，故邪祛而正安。1、3肺陰虛型患者毛某，女，48歲，2011年12月10日初診，主訴為面部出紅色丘疹，癢1年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)面部出紅斑，輕微瘙癢，自購激素類藥膏外用，病情逐漸加重，見熱見風(fēng)加重，遇涼減輕。平素不能服用寒涼食物，服則腹瀉，手足涼。睡眠可，二便調(diào)。經(jīng)水已斷。舌紅呈牛肉色，苔剝，脈弱。診斷：糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎。辨證：肺陰虛型。方藥：生地10g×1包，麥冬10g×1包，玄參10g×1包，百部10g×1包，白術(shù)10g×1包，黨參10g×1包，生姜3g×2包、甘草3g×1包，黃芩10g×1包、茯苓10g×1包。三付，日一付，水沖400mL分兩次服。二診，紅色丘疹消退大半。舌紅，苔中白膩，方藥：生地10g×2包、麥冬10g×2包、玄參10g×2包、百部10g×1包、白術(shù)10×1包、黨參10g×包、生姜3×2包、甘草3g×1包、黃芩10g×2包、茯苓10g×1包。7付。三診，紅色丘疹全部消退，余紅斑。二診方加珍珠母30g×1包、生龍骨30g×1包、生牡蠣30g×1包。7付。隨訪患者未復(fù)發(fā)。按語：《傅青主男女科》中將咽喉口渴，干燥不吐，痰干咳嗽不已，面色日紅，不畏風(fēng)吹者歸為燥癥，方用麥冬、元參各5錢，桔梗3錢、花粉3錢、甘草各1錢、陳皮3分、百部8分。此病人之證與書中記載有相似之處，筆者采用此方加減治療此病，生地、麥冬、玄參滋陰潤燥，百部、黃芩瀉肺熱，黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，與增液湯相合，培土生金，金水相生。生姜溫胃散寒。諸藥相合，補(bǔ)而不膩。藥證相符，故有桴鼔之應(yīng)。2、討論個(gè)體化治療是目前前沿的的治療模式，我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自開始就提出同病異治，異病同治。但見其證，便用其藥。藥證相符便能奏效。糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎在古書記載中無描述，如何提高中醫(yī)藥治療此病的有效率是中醫(yī)工作者必須思考的。筆者也是一家之言，望能拋磚引玉，能有更多的同道研究此病，用我們的中醫(yī)藥早日為病患解除痛苦。參考文獻(xiàn)[1]張世萍，郭碧榮，許慶強(qiáng)，等．六味洗劑治療面部激素依賴性皮炎120例[J]．陜西中醫(yī)，2009，30(9):1173．[2]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003:88-90.