神經(jīng)內科

本人轉載按：這個共識是積極而嚴謹?shù)?，新的詞條更為嚴謹。但美國FDA沒有更新標記舊產(chǎn)品安全標簽，意味著過去的標簽依然是安全的。本文既有指導性，又遵循個性化的方案。臨床醫(yī)生可以根據(jù)病情需要，病情緩急來選擇做磁共振的時間。應該說新近材料的血管內支架都是可以做磁共振的。原創(chuàng)2017年5月29日杜萬良美國心臟協(xié)會科學聲明：冠狀動脈和外周血管支架已經(jīng)測試的大多數(shù)冠狀動脈和外周血管支架已被標記為“MR安全”;其余部分被標記為“MR條件”。1測試的冠狀動脈支架（包括測試藥物洗脫冠狀動脈支架）是非鐵磁性的使用冠狀動脈支架）可以在植入后任何時間安全地掃描3 T或更少。應在植入后立即進行非鐵磁性外周支架患者3T MR檢查。3T外周支架MR檢查的時間應根據(jù)具體情況確定。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯的掃描潛在臨床益處的情況，MR檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。在慢性疾病患者中，無論掃描是在給定時間或數(shù)周后進行的，在設備植入后6周內推遲MR檢查可能是謹慎的。經(jīng)過測試的大多數(shù)冠狀動脈和外周血管支架，說明書標注為“磁共振安全”;其余標注為“磁共振條件性安全”經(jīng)過測試的非鐵磁性冠狀動脈支架（包括藥物洗脫支架）（所有當前使用的冠狀動脈支架均為非鐵磁性），可以在植入后的任何時間，在≤3T場強中安全掃描。非鐵磁性外周血管支架可在植入后立即接受≤3T磁共振檢查。弱磁性外周血管支架接受≤3T磁共振檢查的時間應根據(jù)具體情況而定。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯潛在臨床益處的掃描，磁共振檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。對于慢性疾病患者，如果在特定時間或數(shù)周后掃描沒有多大差異，出于謹慎可以把磁共振檢查推遲到裝置植入后6周。主動脈支架移植物主動脈覆膜支架已經(jīng)測試的大多數(shù)主動脈支架植入物已經(jīng)被標記為“MR安全”;Zenith AAA血管內移植支架被標記為“MR不安全”。用非鐵磁材料制成的支架移植物的患者可以在3T或減。的時機對于弱鐵磁性主動脈夾層移植物的患者，3T以下的MR檢查應按個別情況進行權衡。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯的掃描潛在臨床益處的情況，MR檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。在慢性疾病患者中，無論掃描是在給定時間或數(shù)周后進行的，在設備植入后6周內推遲MR檢查可能是謹慎的。經(jīng)過測試的大多數(shù)主動脈覆膜支架，說明書標注為“磁共振安全”;Zenith AAA血管內覆膜支架，說明書標注為“磁共振不安全”。非鐵磁性覆膜支架可在植入后立即接受≤3T磁共振檢查。弱磁性主動脈覆膜支架接受≤3T磁共振檢查的時間應根據(jù)具體情況而定。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯潛在臨床益處的掃描，磁共振檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。對于慢性疾病患者，如果在特定時間或數(shù)周后掃描沒有多大差異，出于謹慎可以把磁共振檢查推遲到裝置植入后6周。假體心臟瓣膜，瓣膜成形術環(huán)和胸骨縫合線人工心臟瓣膜，瓣膜成形環(huán)，胸骨縫合線已經(jīng)測試的大多數(shù)假體心臟瓣膜和瓣環(huán)成形術環(huán)已被標記為“MR安全”;已經(jīng)測試的心臟瓣膜和環(huán)的其余部分已被標記為“MR條件”。在上述研究和發(fā)現(xiàn)，正式評估MR安全性的假體心臟瓣膜或瓣環(huán)成形術環(huán)的存在不應被認為是植入后任何時間3T以下（甚至有時甚至4.7T）的MR檢查的禁忌癥。通常認為對胸骨線的患者的MR檢查是安全的。經(jīng)過測試的大多數(shù)人工心臟瓣膜和瓣膜成形環(huán)，說明書標注為“磁共振安全”;其余標注為“磁共振條件性安全”正式通過磁共振安全性評估的人工心臟瓣膜或瓣膜成形環(huán)，在植入后的任何時間都不應被認為是≤3T磁共振檢查（在某些情況下甚至可達到4.7T）的禁忌證。通常認為有胸骨縫合線的患者磁共振檢查安全。心臟閉合和封堵裝置心臟封堵器已經(jīng)被測試的大多數(shù)心臟閉合和閉塞器裝置已被標記為“MR安全”;已經(jīng)測試的幾個被標記為“MR條件”。具有非磁性心臟閉合和封堵器裝置的患者可以在隨后的任何時間進行MR程序植入。應按照具體情況對具有弱鐵磁性心臟閉合或閉塞器的患者進行3T以下MR檢查的時間進行權衡。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯的掃描潛在臨床益處的病例，MR檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。在慢性疾病患者中，無論掃描是在給定時間或數(shù)周后進行的，在設備植入后6周內推遲MR檢查可能是謹慎的。經(jīng)過測試的大多數(shù)心臟封堵器，說明書標注為“磁共振安全”;其余標注為“磁共振條件性安全”有非鐵磁性心臟封堵器的患者，可以在植入后的任何時間接受磁共振掃描。弱磁性心臟封堵器接受≤3T磁共振檢查的時間應根據(jù)具體情況而定。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯潛在臨床益處的掃描，磁共振檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行磁共振檢查。對于慢性疾病患者，如果在特定時間或數(shù)周后掃描沒有多大差異，出于謹慎可以把磁共振檢查推遲到裝置植入后6周。下腔靜脈濾器已經(jīng)測試的大多數(shù)IVC過濾器已被標記為“MR安全”;已經(jīng)測試的其余IVC過濾器被歸類為“MR條件”。已經(jīng)用非鐵磁性IVC過濾器治療的患者可以在過濾后的任何時間進行MR檢查植入。已經(jīng)用弱鐵磁性IVC過濾器（Gianturco鳥巢IVC過濾器[Cook]，不銹鋼Greenfield腔靜脈過濾器[Boston Scientific]）治療的患者中，建議患者等待至少6周才進行MR檢查（因為這些較舊的設備最初可能不會像本報告中討論的其他設備那樣牢固地固定在一起），除非在植入后盡早進行MR檢查有很強的臨床指示，只要沒有理由懷疑設備的位置不正確或不牢固就位。IVC過濾器的大多數(shù)研究通常在1.5T以下進行，盡管現(xiàn)在已經(jīng)在3T評估了許多IVC過濾器并且被認為可接受用于MR檢查經(jīng)過測試的大多數(shù)下腔靜脈濾器，說明書標注為“磁共振安全”;其余標注為“磁共振條件性安全”有非鐵磁性下腔靜脈濾器的患者，可以在植入后的任何時間接受磁共振掃描有益磁性下腔靜脈濾器（Gianturco bird nest下腔靜脈濾器[Cook Company]，Greenfield不銹鋼腔靜脈濾器[Boston Scientific公司]）的患者，建議把磁共振檢查推遲到裝置植入后至少6周（因為這些老款裝置安裝未必像其他裝置那樣牢固就位），除非有強烈臨床指征要求在植入后很快接受磁共振檢查并且沒有理由懷疑裝置位置不正或固定不牢固大多數(shù)。下腔靜脈濾器的研究是在≤1.5T條件下完成，有一些是在3T條件下完成并且被認為可接受。栓塞線圈栓塞彈簧圈已經(jīng)測試的大多數(shù)栓塞線圈已經(jīng)被標記為“MR安全”;已經(jīng)測試的其余部分已被標記為“MR條件”。已經(jīng)用非磁性栓塞線圈治療的患者可以在線圈植入后的任何時間進行MR檢查。在鐵磁性較弱的栓塞線圈患者中，MR檢查時間為3T以下，應根據(jù)具體情況予以權衡。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯的掃描潛在臨床益處的情況，MR檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。在慢性疾病患者中，無論掃描是在給定時間或數(shù)周后進行的，在設備植入后6周內推遲MR檢查可能是謹慎的。測試線圈的患者可以根據(jù)測試條件，在高達3T的情況下進行MR檢查。經(jīng)過測試的大多數(shù)栓塞彈簧圈，說明書標注為“磁共振安全”;其余標注為“磁共振條件性安全”有非鐵磁性栓塞彈簧圈的患者，可以在植入后的任何時間接受磁共振掃描。弱磁性栓塞彈簧圈接受≤3T磁共振檢查的時間應根據(jù)具體情況而定。對于在植入后數(shù)天至數(shù)周內有明顯潛在臨床益處的掃描，磁共振檢查的好處可能會超過檢查的風險，通常應進行MR檢查。對于慢性疾病患者，如果在特定時間或數(shù)周后掃描沒有多大差異，出于謹慎可以把磁共振檢查推遲到裝置植入后6周。有經(jīng)過測試的栓塞彈簧圈的患者，根據(jù)測試條件，可以接受高達3T的磁共振檢查。循環(huán)記錄器（事件監(jiān)視器）顯露Plus ILR已被標記為“MR條件”。具有顯露加ILR的患者可以在植入后隨時進行MR檢查，前提是沒有理由相信該裝置植入不良。由于電磁場的理論風險對設備存儲的數(shù)據(jù)產(chǎn)生不利影響，所有存儲的數(shù)據(jù)應在掃描前下載。由于該裝置包含鐵磁性部件，與MR系統(tǒng)相關聯(lián)的強磁場可以為Reveal Plus ILR產(chǎn)生足夠的磁場相互作用，以使患者感覺到該裝置的輕微移動。雖然這并不代表安全隱患，但應該告知患者這種可能性，以免過度擔心。Reveal Plus循環(huán)記錄器，說明書標注為“磁共振安全”。有Reveal Plus循環(huán)記錄器的患者，可以在植入后的任何時間接受磁共振掃描，前提是沒有理由相信該裝置植入不良。上電磁場對設備存儲的數(shù)據(jù)有產(chǎn)生不利影響的風險，所有存儲的數(shù)據(jù)應在磁共振掃描前下載。由于該裝置含有磁性部件，磁共振產(chǎn)生的強磁場可以與Reveal Plus ILR產(chǎn)生足夠的相互作用，使得患者可能會感覺到該裝置輕微活動。盡管這并不代表安全隱患，也應該告知患者這種可能性，以消除不必要的擔心。血液動力學監(jiān)測和臨時起搏裝置包含導線的少數(shù)導管和已經(jīng)測試的少數(shù)臨時經(jīng)靜脈起搏線已被標記為“MR不安全”。肺動脈血流動力學監(jiān)測/熱稀釋導管（如Swan-Ganz導管）和類似的導管的患者導線或類似部件不應由于可能的相關風險而進行MR檢查，除非體內測試提供允許安全執(zhí)行檢查的標簽信息或使用說明。在導管中不含導電通路的非磁性肺動脈導管的患者可以進行MR檢查;但是，必須強調，在這些患者進行MR檢查之前必須驗證這些條件。保留臨時心外膜起搏線的患者被認為能夠安全地進行MR手術，患者在掃描前不需要常規(guī)篩查這種電線的存在。由于臨時起搏器外部脈沖發(fā)生器可能涉及到風險，因此不應將這種發(fā)生器引入MR環(huán)境。包含導線的少數(shù)導線和已經(jīng)測試的少數(shù)臨時靜脈起搏線，說明書標注為“磁共振不安全”。有肺動脈血流動力學監(jiān)測/熱稀釋導管（如天鵝-Ganz導管導管）和類似導管的患者，由于存在導線或類似組件，可能引起風險，不應進行磁共振檢查，除非體內測試提供可以安全檢查的標簽信息或使用說明。有導管中不含導電通路的非磁性肺動脈導管的患者可進行磁共振檢查;然而，必須強調，這種條件安全性必須在之前得到驗證保留臨時心外膜起搏線的患者能夠安全地接受MR檢查，掃描前不需要常規(guī)篩查這種電線的存在由于臨時起搏器外部脈沖發(fā)生器可能涉及到風險，因此不應將這種發(fā)生器帶入磁共振環(huán)境。盡管通過掃描以上（如頭/腦）或以下（如下肢）心臟起搏導管的解剖區(qū)域可能會最小化或避免臨時經(jīng)腹導聯(lián)加熱，但不建議掃描臨時靜脈起搏導聯(lián)（無發(fā)生器）的患者。此外，由于與MR系統(tǒng)相關聯(lián)的惡劣電磁環(huán)境可以改變外部脈沖發(fā)生器的操作或損壞外部脈沖發(fā)生器，所以在MR檢查期間可能無法可靠地對患者進行加速，從而使病人掃描大多數(shù)情況下，臨時性靜脈導管無關緊要。盡管掃描心臟起搏導聯(lián)以上（如頭/腦）或以下（如下肢）解剖區(qū)域可能會最小化或避免臨時靜脈導聯(lián)發(fā)熱，但不建議有臨時靜脈起搏導聯(lián)（無發(fā)生器）的患者接受磁共振掃描。并且，由于磁共振系統(tǒng)的惡劣電磁環(huán)境可以改變外部脈沖發(fā)生器的操作或損壞外部脈沖發(fā)生器，所以在磁共振檢查期間可能無法可靠地對患者進行起搏，從而使給有臨時靜脈導聯(lián)的患者做磁共振掃描變得不太可能。永久心臟起搏器和植入式心律轉復除顫器心臟起搏器或ICD仍然被認為是常規(guī)MR檢查的強有力的相對禁忌癥，因此不鼓勵。具有心臟起搏器或ICD的患者如果可以進行替代性診斷測試，則不應進行MR研究，只有在對患者的潛在益處明顯超過患者風險的情況下才應考慮MR成像。隨著越來越多的研究可用，關于掃描永久起搏器和ICD患者的建議可以隨著時間的推移而發(fā)展。起搏器或植入式心律轉復除顫器仍然被認為是常規(guī)磁共振檢查的強有力的相對禁忌證，因此不鼓勵。具有心臟起搏器或植入式心律轉復除顫器的患者如果有替代性診斷檢查，則不應進行磁共振檢查。隨著越來越多的研究發(fā)表，關于有永久起搏器和植入式心律轉復除顫器患者的磁共振掃描建議可以隨著時間的推移而發(fā)展。已經(jīng)測試的起搏器已被標記為“MR不安全”。目前，對非起搏器依賴患者進行MR檢查是不鼓勵的，只有在有很強臨床癥狀的情況下才能被考慮，其中明顯的益處超過風險，然后根據(jù)標準。目前關于起搏器依賴患者的MR檢查的現(xiàn)行數(shù)據(jù)很少，除非有非常強烈的情況，好處明顯超過風險，然后根據(jù)標準，否則不應執(zhí)行起搏器依賴患者的MR檢查。除非有高度引人注目的情況，否則ICD患者的MR檢查不應顯示超過風險，然后按照標準進行。雖然上述1項研究發(fā)現(xiàn)，2000年以后制造的ICD可能更能抵抗MR檢查中功能的變化，但該發(fā)現(xiàn)不應被視為常規(guī)掃描患有這種ICD的患者的“綠燈”。斷裂導線可能造成特別高的熱損傷風險，不應在具有已知鉛骨折的心臟起搏器或ICD的患者中進行MR檢查。經(jīng)過測試的起搏器，說明書標注為“磁共振不安全”。目前，不鼓勵對非起搏器依賴的患者進行磁共振檢查，只有在臨床指征強烈，獲益明顯超過風險并符合標準的情況下才能考慮。目前關于起搏器依賴患者磁共振檢查的數(shù)據(jù)很少。起搏器依賴患者不應做磁共振檢查，除非有非常強烈的必要性，獲益明顯超過風險并符合標準植。入式心律轉復除顫器患者不應做磁共振檢查，除非有非常強烈的必要性，獲益明顯超過風險并符合標準。盡管一項研究發(fā)現(xiàn)，2000年以后制造的植入式心律轉復除顫器在磁共振檢查時更穩(wěn)定，也不能給有這種植入式心律轉復除顫器的患者常規(guī)磁共振掃描。斷裂導聯(lián)可能造成特別高的熱損傷風險，不應給已知有導聯(lián)斷裂的心臟起搏器或植入式心律轉復除顫器的患者進行磁共振檢查。保留靜脈起搏器和除顫器引線如上所述，保留靜脈起搏器或ICD導聯(lián)的患者與起搏器或ICD類似。不保留靜脈導管患者的MR檢查，MR檢查只能在具有MR和電生理學專業(yè)知識的中心考慮，只有在有強烈臨床癥狀的情況下。MR檢查不應在已知保留的經(jīng)靜脈導管斷裂患者中進行。有保留靜脈起搏器或植入式心律轉復除顫器導聯(lián)的患者，與起搏器或植入式心律轉復除顫器的處理方法類似，如上所述。不鼓勵有保留靜脈導聯(lián)的患者接受磁共振檢查，其磁共振檢查只能在具有磁共振和電生理學專業(yè)知識的中心考慮，并且只有在具備強烈臨床指征的情況下進行。在已知保留靜脈導管斷裂的患者中，磁共振檢查不應進行。血液動力學支持裝置包括主動脈內球囊泵，右心室輔助裝置和左心室輔助裝置的血液動力學支持裝置是具有不同程度的鐵磁材料，運動部件和電氣部件的復雜裝置。雖然這些裝置關于MR安全性的正式評估相信這些裝置應被認為是MR檢查的絕對禁忌癥，特別是考慮到大多數(shù)血液動力學支持系統(tǒng)涉及可能受MR成像期間使用的電磁場影響的設備。血流動力學支持裝置，包括主動脈內球囊泵，右心室輔助裝置和左心室輔助裝置，是含有具有不同程度鐵磁性材料，活動部件和電氣部件的復雜裝置。雖然這些裝置磁共振安全性的正式評估尚未進行，但相信這些裝置應被視為磁共振檢查的絕對禁忌證，特別是因為大多數(shù)血流動力學支持系統(tǒng)含有可能受到磁共振電磁場影響的部件。參考文獻（原文見附件）：Levine GN，Gomes AS，Arai AE，et al。心血管裝置患者磁共振成像的安全性：美國心臟協(xié)會關于診斷和介入性心臟導管委員會的科學聲明，臨床心臟病學委員會和心血管放射學和干預委員會：由美國心臟病學會基金會批準，北美心臟成像學會和心血管磁共振學會。Circulation，2007,116（24）：2878-2891。

2016-09-03來源：醫(yī)脈通中腦解剖Weber綜合征BenediKT綜合征Claude綜合征作者：北京醫(yī)院神經(jīng)內科 李凱醫(yī)生腦干的綜合征們相信是折磨剛入門的神經(jīng)科醫(yī)生的一個大魔咒吧。本來那些核團、傳導束就繞得人傻傻分不清楚，更要命的是不同的書寫的不一樣！?。】荚嚽昂貌蝗菀讖娪浟讼聛?，考題上的綜合征名字們卻讓人浮想聯(lián)翩，考官看的究竟是哪本書呢？本著服務大家的精神，我把中腦的一些綜合征考證了一下，并借此機會充分的復習下中腦的解剖。先看下上丘層面中腦的解剖結構這個圖改造自維基。非常喜歡這種簡單明快的風格。黑質是黑的，紅核是紅的。只標示臨床最相關的核團和纖維束，最大可能的避免了畏難情緒和冗余信息的干擾。下面是綜合征們1. Weber綜合征國內的教科書有的還叫大腦腳綜合征，有的叫大腦腳底綜合征。英文資料里面更多的叫Weber綜合征。這個相對簡單些，基本上都認為最核心的損傷在于動眼神經(jīng)+錐體束。所以表現(xiàn)就是病側動眼神經(jīng)麻痹和病變對側的中樞性面舌癱+肢體偏癱。另外有的材料上還會附加上一些其他的結構損傷，混淆視聽，比如Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學還扯上黑質、皮質橋腦束等等，并帶上相關的臨床表現(xiàn)。在入門階段，完全可以不去理會，牢牢抓住核心特征即可。順便提句，pubmed上居然可以查到Hermann David Weber當年的論文（參考文獻6），感興趣的同學可以上去搜下。里面的病例可是很生動的哦。下圖標示了Weber綜合征最主要的病灶：2. BenediKT綜合征也叫紅核綜合征，最核心的特征是動眼神經(jīng)+紅核受累。臨床表現(xiàn)為病灶同側動眼神經(jīng)麻痹+對側不自主運動（可伴共濟失調）。追蹤最開始Benedikt和Charcot報道的病例，其實核心癥狀有三大類：病灶同側的動眼神經(jīng)麻痹，病灶對側偏癱，和震顫等不自主運動。另外，后來報道的病例累及范圍大些的還可以有對側深感覺受累（內側丘系）等。因此，BenediKT綜合征可大可小，大可包括同側動眼神經(jīng)麻痹、對側不自主運動、對側共濟失調、對側偏癱、對側深感覺障礙。小可僅有同側動眼神經(jīng)麻痹和對側不自主運動（震顫、舞蹈、手足徐動等）。為了突出最主要的精華，我們一定要記住其最特色的環(huán)節(jié)：病灶同側動眼神經(jīng)麻痹+對側不自主運動，這樣與其解剖核心相一致，也便于和其他兩個區(qū)別。下圖為BenediKT綜合征核心病灶：3. Claude綜合征最核心的特征為動眼神經(jīng)+小腦上腳（可以捎帶點紅核）。最主要的臨床表現(xiàn)為病灶同側的動眼神經(jīng)麻痹+對側共濟失調。有的書上還帶了點震顫。不過相比BenediKT綜合征，分歧算小的了。最核心的環(huán)節(jié)就是動眼神經(jīng)麻痹+對側共濟失調，與解剖結構相吻合。下圖為Claude綜合征病灶模式圖，病灶主要在紅核下一個層面，累及小腦上腳，紅核并非主要受累對象。（1為紅核，2為小腦上腳，二者不在同一層面，2為主要受累部位，染為深色）下圖為6個Claude綜合征患者的病灶，顯示病灶主要累及小腦下腳，有時可帶一點紅核。點擊可查看大圖下表只列出三個綜合征最精華的成分，大家掌握后可以自行向更寬廣的范圍引申。參考文獻1. 神經(jīng)病學。八年制第二版。2. 神經(jīng)病學。本科教材第七版。3. Adams and Victor's Principles of Neurology, 10e.4. Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學. 第8版。5. Ruchalski K, Hathout GM. A medley of midbrain maladies: a brief review of midbrain anatomy and syndromology for radiologists. Radiology research and practice. 2012 May 22;2012.6. Weber H. A contribution to the pathology of the crura cerebri. Medico-chirurgical transactions. 1863;46:121.7. Liu GT, Crenner CW, Logigian EL, Charness ME, Samuels MA. Midbrain syndromes of Benedikt, Claude, and Nothnagel Setting the record straight. Neurology. 1992 Sep 1;42(9):1820-1822.8. Cormier PJ, Long ER, Russell E. MR imaging of posterior fossa infarctions: vascular territories and clinical correlates. Radiographics. 1992 Nov;12(6):1079-96.9. Seo SW, Heo JH, Lee KY, Shin WC, Chang DI, Kim SM, Heo K. Localization of Claude’s syndrome. Neurology. 2001 Dec 26;57(12):2304-7.