桂林市婦幼保健院

雖然和咳嗽一樣，哮喘是兒童常見的慢性下呼吸道疾病，可一旦發(fā)作起來，卻是兇險(xiǎn)萬分，不僅可能對(duì)孩子健康造成不可磨滅的影響，并伴隨其一生，甚至還會(huì)有生命危險(xiǎn)。我國(guó)兒童哮喘控制情況并不樂觀，一方面哮喘首次出現(xiàn)喘息發(fā)作多在嬰幼兒期；另一方面因?yàn)槠涮厥庑耘c復(fù)雜性，屬于「要么不發(fā)威，發(fā)作威震天」的類型。 在全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)定義里，哮喘急性發(fā)作是指哮喘癥狀和肺功能急性或亞急性加重，這意味著在急性發(fā)作的每一分鐘，呼吸困難、咳嗽、喘息、胸悶這些呼吸道癥狀都在加劇，肺功能也在進(jìn)行性下降，當(dāng)病情發(fā)展到呼吸衰竭，當(dāng)這些情況發(fā)生在呼吸系統(tǒng)還尚未成熟的兒童身上，他們能撐多久？ 時(shí)間就是生命，抓住哮喘急性發(fā)作后的黃金24小時(shí)，是每一位臨床醫(yī)者必須達(dá)成的共識(shí)。 因此，指南對(duì)兒童哮喘管理提出了明確的治療目標(biāo)：在兒童因哮喘急性發(fā)作時(shí)，必須盡快前來就診，控制癥狀，緩解喘息、呼吸困難，達(dá)到良好的癥狀控制，保持正常的活動(dòng)水平。 急則治其標(biāo)，緩則治其本。當(dāng)兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)，控制癥狀，刻不容緩，必須基于控制水平，從改善支氣管功能和降低氣管炎癥反應(yīng)兩方面進(jìn)行及時(shí)且有效的管理。要做到「及時(shí)」，一方面要?jiǎng)幼骺?，另一方面要改善快? 動(dòng)作快，顧名思義，就是在哮喘急性發(fā)作的時(shí)候迅速判斷病情，并予以準(zhǔn)確對(duì)癥的治療方案； 改善快，則是指快速緩解癥狀，GINA 2018年版指南和WHO組織均推薦使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)沙丁胺醇作為兒童抗哮喘的初始治療或基礎(chǔ)用藥。 數(shù)據(jù)顯示，吸入沙丁胺醇霧化溶液5分鐘就可使患者平均FEV1增加44.6%，其起效迅速優(yōu)勢(shì)為哮喘患兒的全面治療爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。 如何在「動(dòng)作快」和「改善快」的原則下，把握好哮喘急性發(fā)作后的黃金24小時(shí)？具體操作如下1：迅速改善且1-2小時(shí)內(nèi)無再發(fā)的情況：初始使用霧化吸入沙丁胺醇后癥狀迅速改善并且1-2小時(shí)內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，后續(xù)可每3-4小時(shí)沙丁胺醇霧化吸入 有所改善，3-4小時(shí)再發(fā)的情況：需要更頻繁的支氣管舒張劑治療(每小時(shí)2-3噴)，同時(shí)給于口服糖皮質(zhì)激素治療。 癥狀仍持續(xù)的情況：可能需要在首劑量20分鐘之后再次霧化吸入2-6噴沙丁胺醇(根據(jù)嚴(yán)重度)，并且1小時(shí)內(nèi)每20分鐘重復(fù)吸入。 一般在患者哮喘急性發(fā)作用藥后需要觀察1-2天，如果自我評(píng)估治療效果不佳，如哮喘癥狀使日常活動(dòng)受限或PEF＞20%達(dá)2天以上，則應(yīng)及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整方案。 在黃金24小時(shí)的操作下，大多哮喘的癥狀確實(shí)能夠在短時(shí)間內(nèi)得到控制，但要真正做到及時(shí)且有效，除了「快」，還要做到對(duì)癥「準(zhǔn)」，藥效「狠」。對(duì)癥準(zhǔn)，除了作用機(jī)制對(duì)應(yīng)，還要求藥物在肺部的分布到位。在改善支氣管功能方面，沙丁胺醇霧化吸入溶液精準(zhǔn)兼顧大、中、小氣道，通過興奮平滑肌和肥大細(xì)胞表面β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀，在5分鐘內(nèi)快速改善癥狀，強(qiáng)效舒張支氣管，緩解氣道阻塞。 爭(zhēng)取時(shí)間，是為了更完善的治療，藥效狠，才是把握黃金24小時(shí)的關(guān)鍵。 吸入沙丁胺醇霧化溶液的同時(shí)，配合ICS治療，能夠大大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮1+1＞2的作用。在舒張支氣管的同時(shí)，兒童哮喘急性發(fā)作早期，特別是1小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用大劑量ICS可以控制哮喘的急性發(fā)作、降低全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，減輕患者住院風(fēng)險(xiǎn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)與GINA均有推薦。丙酸氟替卡松霧化混懸液與常規(guī)的ICS吸入劑相比，一半劑量即可達(dá)到相同的抗炎效果，且不良反應(yīng)也相對(duì)較少，是兒童哮喘急性發(fā)作期的一線用藥。 當(dāng)然，哮喘急性發(fā)作期的治療只是哮喘管理的第一步，在黃金24小時(shí)之后，依然需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療(出院后第一個(gè)月2倍初始低劑量ICS，然后按需調(diào)整劑量)，減少復(fù)發(fā)，穩(wěn)定療效。 兒童哮喘的誘因多種多樣，急性發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)也因人而異，因此患兒家長(zhǎng)們需要做到及早發(fā)現(xiàn)，盡早就醫(yī)，而且堅(jiān)持長(zhǎng)期觀察和總結(jié)發(fā)作規(guī)律，采取積極有效的用藥措施，為孩子降低哮喘「病魔」侵害的風(fēng)險(xiǎn)，為健康童年保駕護(hù)航。

最新研究報(bào)道：1、GD2單抗+白介素2治療兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤IV期病人，有效率比以往治療方案，有了飛躍性的提高。2、部分神經(jīng)母細(xì)胞瘤病人有Braf基因突變，使用Vemurafenib治療有效。3、ALK基因突變的可使用克唑替尼有效。