介入治療科

男患，49歲，乙肝病史20年，肝臟增強(qiáng)CT明確診斷原發(fā)性肝癌肝臟增強(qiáng)CT示肝臟尾狀葉肝癌，動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化CT引導(dǎo)下多極射頻電極針多點(diǎn)疊加射頻消融精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)CT引導(dǎo)下多極射頻電極針多點(diǎn)疊加射頻消融精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)射頻消融后復(fù)查腫瘤明顯縮小，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期不強(qiáng)化

繼“小品王”趙本山因“腦動(dòng)脈瘤破裂出血”在上海住院介入治療后，2009年11月，在《阿Q正傳》飾阿Q角色的著名表演藝術(shù)家嚴(yán)順開先生因腦血管狹窄腦血栓發(fā)生“腦梗塞”住院，發(fā)病突然，出現(xiàn)了左側(cè)偏癱、不能言語、以致神志不清。后經(jīng)傳統(tǒng)方法內(nèi)科保守治療和及時(shí)搶救雖然脫離了生命危險(xiǎn)，但未能避免腦梗死發(fā)生，腦梗死身體偏癱使阿Q-嚴(yán)順開無法再走上文藝舞臺(tái)。腦血管狹窄引起腦缺血腦梗塞，致使著名演員嚴(yán)順開終生偏癱殘廢。 動(dòng)脈粥樣硬化是頸腦動(dòng)脈狹窄閉塞的主要原因。狹窄的動(dòng)脈數(shù)量越多，血管狹窄事件發(fā)生率越高；中國(guó)人動(dòng)脈血管狹窄好發(fā)部位有顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、椎動(dòng)脈起始段、椎基底動(dòng)脈匯合處和基底動(dòng)脈；狹窄或閉塞發(fā)生于頸動(dòng)脈系統(tǒng)占4/5，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)占1/5。1、腦缺血-腦梗塞介紹 腦血管病已經(jīng)成為威脅中國(guó)人生命的第一殺手，嚴(yán)重威脅著中老年人的生命和身體健康。自2007年開始在中國(guó)人死亡的各類疾病中，腦血管疾病超過惡性腫瘤成為第一死亡率和第一殘廢率，這一結(jié)果令全世界震驚。也許中國(guó)龐大的人口基數(shù)13億人不怕死亡幾百萬、幾千萬甚至幾個(gè)億，可是若癱瘓幾千萬人該如何辦，被癱瘓病人拖累的幾千萬個(gè)家庭該是何等的磨難。 腦動(dòng)脈狹窄-腦缺血發(fā)生腦梗塞是我們中國(guó)人，即黃種人最容易發(fā)生的血管病變，任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于50～70歲的中老年人，男性遠(yuǎn)多于女性。既可發(fā)生于頸部動(dòng)脈，也可發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈，美國(guó)和歐洲白人腦血管狹窄最多見于頸部動(dòng)脈，我們中國(guó)黃種人腦血管狹窄最多見于顱內(nèi)動(dòng)脈。腦血管狹窄幾乎都是長(zhǎng)期生活習(xí)慣不健康而出現(xiàn)的疾病，四大因素即長(zhǎng)期高血壓、高血糖或高血脂，或者長(zhǎng)期抽煙引起動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)粥樣斑塊引起血管狹窄，嚴(yán)重狹窄（頸動(dòng)脈管腔狹窄率>75%、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率>50%）引起腦細(xì)胞供血不足，腦細(xì)胞缺血變性壞死，腦梗塞發(fā)生。寶貴而又嬌氣的人類腦組織腦細(xì)胞一旦缺血壞死，任何治療不會(huì)使其再生和修復(fù)，腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能將永久喪失，壞死區(qū)域腦組織原支配的各種功能如說話和四肢活動(dòng)等也將永遠(yuǎn)喪失，人體將永遠(yuǎn)殘廢，只能一輩子拖累家庭親人。2、腦缺血-腦梗塞危害 腦動(dòng)脈狹窄腦缺血多數(shù)是血管狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，病人常在幾秒鐘-幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)喪失或陷入昏迷。歐美國(guó)家統(tǒng)計(jì)，近30年來治療腦中風(fēng)的藥物更換了5-10代，治療腦中風(fēng)的藥物費(fèi)用提高了近300倍，而腦中風(fēng)的最終治療效果變化不大，依然是79%-90%的死亡率和嚴(yán)重殘廢率。其中前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）79%的死亡率和殘廢率，后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）90%的死亡率和嚴(yán)重殘廢率。這一結(jié)果令醫(yī)療界無奈，令全社會(huì)恐懼。 腦組織腦細(xì)胞是人體內(nèi)最嬌貴的細(xì)胞，腦細(xì)胞對(duì)缺血最為敏感，頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞大腦細(xì)胞缺血6-8小時(shí)，椎基底動(dòng)脈阻塞腦神經(jīng)纖維缺血12-24小時(shí)將永遠(yuǎn)壞死液化，并且不會(huì)再生修復(fù)。故而治療腦缺血有明確的時(shí)間限制，必須在腦血管狹窄、腦血流阻塞、腦組織缺血壞死前開通腦血管，恢復(fù)腦血管血流恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)；否則超過這個(gè)時(shí)間段，腦組織即永遠(yuǎn)壞死。此后的任何治療，都不可能再救活已經(jīng)死亡的腦細(xì)胞和腦神經(jīng)纖維。 腦血管狹窄腦缺血幾乎都有先兆，有過發(fā)作性的持續(xù)幾秒-幾分-幾小時(shí)不等的肢體活動(dòng)不靈、語言不利、或意識(shí)喪失，多在早晨起床時(shí)，或平臥與坐立位突然站起來時(shí)候發(fā)生，經(jīng)臥床休息或治療恢復(fù)。這稱之為短暫性腦缺血（TIA），是腦動(dòng)脈中度-重度狹窄，突然體部循環(huán)血量增多，而腦部循環(huán)血量減少，腦組織一過性缺血和腦細(xì)胞功能異常。遇此表現(xiàn)，應(yīng)盡快完成腦血管成像（弓上動(dòng)脈CTA或MRA）或/和腦灌注成像，證實(shí)腦血管嚴(yán)重狹窄者，在發(fā)生腦血管持續(xù)缺血之前，及時(shí)腦血管介入治療。此時(shí)候的介入治療，稱之為腦血管狹窄腦中風(fēng)預(yù)防性治療，是目前最有效的治療技術(shù)。3、腦缺血-腦梗塞診斷 病人突然發(fā)生一側(cè)肢體感覺障礙、腦神經(jīng)損傷、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙、語言喪失或意識(shí)喪失迅速發(fā)展到昏迷狀態(tài)，持續(xù)數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)不緩解者，應(yīng)該盡快進(jìn)行腦血管成像檢查，如多排CT弓上動(dòng)脈CTA，或高場(chǎng)強(qiáng)磁共振弓上動(dòng)脈MRA，或直接進(jìn)行介入全腦血管造影，明確頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈狹窄與閉塞的部位、形態(tài)、長(zhǎng)度，若有條件同時(shí)進(jìn)行CT或MR腦灌注（彌散）成像判斷腦組織缺血程度或腦細(xì)胞是否缺血壞死，以便最快實(shí)施有效的介入治療。 弓上動(dòng)脈（顱頸部）CTA能夠完全代替全腦血管造影診斷腦動(dòng)脈狹窄。弓上動(dòng)脈（頭頸部）磁共振血管成像（MRA）檢查技術(shù)，無輻射作用在腦動(dòng)狹窄診斷與隨訪觀察中也有重要價(jià)值。頸部動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率>75%者，應(yīng)盡快介入治療解除狹窄。4、腦缺血-腦梗塞治療 近年來無創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)CTA和MRA的飛速發(fā)展與技術(shù)普及，越來越多頸腦動(dòng)脈狹窄或閉塞得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)。在頸腦動(dòng)脈狹窄-腦缺血發(fā)生，腦子缺血時(shí)間短，腦細(xì)胞還沒有缺血壞死前（保護(hù)腦子的時(shí)間窗）微創(chuàng)傷血管內(nèi)介入技術(shù)，成功治療這些腦缺血急癥得以實(shí)現(xiàn)，缺血性腦中風(fēng)病人完全康復(fù)。 頸腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄一旦發(fā)生腦缺血癥狀，應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒在腦細(xì)胞沒有壞死前設(shè)法開通狹窄阻塞的腦血管恢復(fù)腦子的正常血液供應(yīng)。中國(guó)人最多見的腦缺血是血管狹窄合并血栓，局部血流完全阻斷，經(jīng)靜脈輸液進(jìn)入血管的溶栓藥物很難到達(dá)血流阻斷區(qū)域腦動(dòng)脈，或者到達(dá)的溶栓藥物量極少，不足于快速有效溶解血栓，故而幾十年來腦血栓的內(nèi)科治療效果一直不理想。 （1）導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)，現(xiàn)代介入技術(shù)把導(dǎo)管直接插到血栓區(qū)域，經(jīng)過導(dǎo)管直接向血栓內(nèi)注射溶栓藥物，大量的溶栓藥物進(jìn)入血栓，在很短的時(shí)間（10-30分鐘內(nèi)）血栓溶解，血管再通恢復(fù)血流。 （2）內(nèi)支架置入術(shù)，頸腦動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄腦缺血，以介入技術(shù)插導(dǎo)管至腦血管狹窄區(qū)域，通過導(dǎo)管送入內(nèi)支架至動(dòng)脈狹窄區(qū)，釋放內(nèi)支架擴(kuò)張動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)腦動(dòng)脈正常管腔，恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)。若狹窄合并血栓，先導(dǎo)管注射溶栓藥物溶栓，而后再植入內(nèi)支架解除動(dòng)脈狹窄；也可以直接置入內(nèi)支架，以內(nèi)支架壓迫壓碎血栓，同時(shí)解除動(dòng)脈狹窄。5、腦缺血-腦梗塞預(yù)后 頸腦動(dòng)脈狹窄，腦缺血的介入治療結(jié)果與病人有無其他疾患（高血壓、高血糖、高血脂、抽煙等）、腦血管硬化程度與范圍、發(fā)生腦缺血后介入時(shí)間窗的選擇等有關(guān)，介入治療者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度，介入手術(shù)操作中護(hù)士配合、麻醉師配合能力，介入手術(shù)期與手術(shù)后病人的血壓、心臟等功能控制與監(jiān)測(cè)，介入手術(shù)后各種并發(fā)癥的有效和及時(shí)處理等，都與預(yù)后密切相關(guān)。 只要我們?cè)谀X組織沒有發(fā)生缺血壞死前開通狹窄或閉塞頸腦動(dòng)脈，解除腦動(dòng)脈狹窄恢復(fù)腦血液供應(yīng)，病人都可以完全治好，不留后遺癥。中國(guó)醫(yī)生介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，或狹窄合并血栓的水平在全世界領(lǐng)先。 腦血管介入治療不是一個(gè)人的一次性操作，而是一個(gè)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、技師）密切協(xié)作，治療一個(gè)病人需要為期一周或半個(gè)月的全過程細(xì)心操作與精心觀察。6、腦缺血-腦梗塞預(yù)防 神經(jīng)流行病學(xué)研究，缺血性腦血管疾病的致病危險(xiǎn)因素主要有：持續(xù)的高血壓，心臟瓣膜病或心率異常，糖尿病、高膽固醇和高血脂，長(zhǎng)期吸煙等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。預(yù)防和早期治療這些基礎(chǔ)疾病，去除不良生活習(xí)慣如堅(jiān)決戒煙，是預(yù)防缺血性腦中風(fēng)最有效的措施，也是取得長(zhǎng)期介入療效的最有效措施。

眾所周知，肝血管瘤是介入科最常治療的一種良性腫瘤，絕大部分肝血管瘤介入治療的效果都很好，創(chuàng)傷也非常小。但是，平常檢查出來的“肝血管瘤”真的是肝血管瘤嗎？畢竟肝血管瘤的診斷一般都是影像診斷而非病理診斷。 如果有一個(gè)患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝區(qū)占位，做CT或是MR平掃+增強(qiáng)，診斷為肝血管瘤，抽血檢查腫瘤標(biāo)志物、乙肝、丙肝等等均正常，那你是不是可以拍著胸口對(duì)患者說，這是肝血管瘤，良性的，不用擔(dān)心，我?guī)湍阕龅簦瑹o創(chuàng)效果好…… 有沒有想過有另外一種可能呢？比如說：“肝血管肉瘤”?我們的教材對(duì)這種疾病一帶而過，通過文獻(xiàn)了解到，原發(fā)性肝血管肉瘤（PHA）是一種臨床少見、診斷困難、而病情發(fā)展快和預(yù)后差的肝臟間質(zhì)惡性腫瘤。雖然，它僅占原發(fā)肝臟腫瘤的0.4%~2.0%，卻是最常見的肝臟惡性間質(zhì)腫瘤。診斷困難主要原因是肝血管肉瘤的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn)，且病例較少，醫(yī)生相對(duì)經(jīng)驗(yàn)欠缺。其發(fā)病原因未知，現(xiàn)已知氯乙烯、二氧化牡和砷等化學(xué)物質(zhì)與肝血管肉瘤的發(fā)生密切相關(guān)，但到目前為止許多肝血管肉瘤發(fā)生的確切原因仍不清楚。 肝血管肉瘤的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、乏力、發(fā)熱、體重下降、腹部腫塊和黃疸，當(dāng)然，以上這些表現(xiàn)在早期是不明顯的，就是說早期可能沒有什么癥狀，所以很難與肝血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生等肝臟良性腫瘤以及肝轉(zhuǎn)移腫瘤相鑒別。它的試驗(yàn)室檢查一般都是陰性，大多數(shù)病例沒有肝炎病史和肝硬化，腫瘤標(biāo)志物通常也是陰性的。而輔助檢查方面，肝血管肉瘤也沒有特異性，其表現(xiàn)可能與肝癌、肝血管瘤及肝轉(zhuǎn)移瘤等等相似…… 需要重點(diǎn)提出，讓我們介入科醫(yī)生警惕的是：部分肝血管肉瘤的增強(qiáng)方式與肝血管瘤極其相似，很容易將其誤診為肝血管瘤，所以，“早出晚歸”并不是肝血管瘤才有，當(dāng)然，文獻(xiàn)上不少專家介紹說肝血管肉瘤與肝血管瘤的強(qiáng)化方式即使很相似，但也有少許的差別，可是在平常工作中很難發(fā)現(xiàn)，在文獻(xiàn)報(bào)道的病例中，絕大部分肝血管肉瘤最初均誤診為肝血管瘤，肝細(xì)胞癌或是肝轉(zhuǎn)移瘤，其中有大概40%左右的病理確診為肝血管肉瘤的患者，最初的診斷就是肝血管瘤，且部分表現(xiàn)為快速增大的“肝血管瘤?！? 據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝血管肉瘤的預(yù)后極差，如能早期外科干預(yù)，則存活時(shí)間較長(zhǎng)，否則一般很快死于肝功能衰竭或是肝破裂出血。所以，在平常工作中，我們?nèi)绻龅娇紤]肝血管瘤破裂出血的病例，是否要保持萬分警惕？有沒有可能不是肝血管瘤而是肝血管肉瘤？雖然止血方案可能都是肝動(dòng)脈栓塞，但是對(duì)于疾病預(yù)后的判斷，家屬病情的交待則完全不同！我院曾遇到過一例“肝血管瘤”破裂出血的病例，一年老患者M(jìn)RI診斷為“肝血管瘤”，試驗(yàn)室檢查均為陰性，在診斷為“肝血管瘤”后的兩個(gè)月內(nèi)，“肝血管瘤”快速增大并連續(xù)發(fā)生兩次破裂，每次破裂后經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后都能止血，遺憾的是“肝血管瘤”迅速增大，且出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，最后患者突然死亡，原因不明，不除外再次破裂出血。高度懷疑它是肝血管肉瘤，可惜沒有做病理。 所以，對(duì)于平常發(fā)現(xiàn)的肝血管瘤，只要不是病理診斷，我覺得應(yīng)持警惕的態(tài)度，至少應(yīng)該定期復(fù)查，一開始的間隔時(shí)間不能過長(zhǎng)，如果有增大，尤其是短期內(nèi)迅速增大者，要警惕是否存在肝血管肉瘤的可能。當(dāng)然，肝血管肉瘤的發(fā)病率還是比較低，一般很難遇到，但是做為可能一輩子都在醫(yī)院工作的我們來說，你能保證不會(huì)碰到一個(gè)么？所以我們對(duì)每一個(gè)肝血管瘤都不能掉以輕心！