介入與血管外科

急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí) 2016-09-27 介入家園 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 選自：中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81 急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，APTE）已成為我國(guó)常見心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一，主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成（deep venousthrombosis，DVT）的高發(fā)病率。美國(guó)參議院已把每年 3 月作為 DVT 的警示月。 但鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對(duì)于我國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國(guó)際最新APTE 診斷和治療指南，結(jié)合我國(guó)專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)，起草了本共識(shí)。該共識(shí)旨在規(guī)范我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診治水平。 一、專用術(shù)語(yǔ)與定義 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指 PTE。 肺梗死（pulmonary infarction，PI）定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，是組織病理學(xué)概念，大多數(shù)肺栓塞不一定會(huì)導(dǎo)致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是引起 PTE 的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE 常為 DVT 的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）由于 PTE 與 DVT 在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段，因此統(tǒng)稱為 VTE。 經(jīng)濟(jì)艙綜合征（economy class syndrome，ECS）是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生 DVT 和（或）PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車（火車、汽車、馬車等）旅行也可以引起 DVT 和（或）PTE，所以廣義的 ECS 又稱為旅行者血栓形成（traveler’s thrombosis）。 二、流行病學(xué) 普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是（1～3）/1000，主要表現(xiàn)為下肢 DVT 和 PTE，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢 DVT 首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá) 20%。 最新研究表明，全球每年確診的 PTE 和 DVT 患者約數(shù)百萬(wàn)人。美國(guó)每年致死性和非致死癥狀性 VTE 超過 90 萬(wàn)例，其中約 29.64 萬(wàn)例死亡，其余非致死性 VTE 包括 37.64 萬(wàn)例DVT 和 23.71 萬(wàn)例 PTE；在致死性病例中，約 60%的患者被漏診，只有 7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。我國(guó)目前缺乏 PTE 準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的不斷提高，PTE已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病。 三、危險(xiǎn)因素 VTE 危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。易栓傾向除因子 V leiden（導(dǎo)致蛋白 C活化抵抗）、凝血酶原 20210A 基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白 C 缺乏及蛋白 S 缺乏等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn) ADRB2 和 LPL 基因多態(tài)性與 VTE 獨(dú)立相關(guān)，非洲裔美國(guó)人 VTE 死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。 研究還發(fā)現(xiàn)，PTE 死亡率隨著年齡增加而增加；PTE 發(fā)病率無(wú)明顯性別差異；另外肥胖患者 VTE 發(fā)病率為正常人群的 2～3 倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 VTE 常見獲得性危險(xiǎn)因素有：高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE 病史、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD 植入和中心靜脈置管。 四、病理生理學(xué) PTE 一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾乎無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。 1血流動(dòng)力學(xué)改變 PTE 可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高；肺血管床面積減少 30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg 以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少 40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少 50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。 2右心功能不全 肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致 B 型腦鈉肽、N 末端 B 型腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，右心室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血。 3心室間相互作用 肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血。大塊 PTE 引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡。 4呼吸功能 PTE 還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低 CO 2 血癥等病理生理改變。 五、臨床表現(xiàn) 1癥狀 PTE 缺少特異性臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等官的基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀；較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是 APTE 的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng) PTE 引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。 由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。 2體征 主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過 20 次/min）、心率加快（超過 90 次/min）、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過 1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第 2 心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE 致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 1動(dòng)脈血?dú)夥治?是診斷 APTE 的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 P （ A-a ） O 2增大及呼吸性堿中毒。 因?yàn)閯?dòng)脈血氧分壓隨年齡的增長(zhǎng)而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照公式 PaO 2 （mmHg）=106–0.14×年齡（歲）進(jìn)行計(jì)算。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 20%確診為 APTE 的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。 2血漿 D- 二聚體 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿 D-二聚體對(duì) APTE 診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為 40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí) D-二聚體也可增高。血漿 D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除 APTE。血漿 D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除 APTE。 需注意，我國(guó)仍有很多三級(jí)甲等醫(yī)院使用中度敏感的定量乳膠凝集法測(cè)定 D-二聚體，敏感性和特異性均較低，用于排除 APTE 存在誤診的可能性。因此建議仍然使用定量乳膠凝集法檢測(cè) D-二聚體的單位及時(shí)改用酶聯(lián)免疫熒光法。 低度可疑的 APTE 患者首選用 ELISA 法定量測(cè)定血漿 D-二聚體，若低于 500μg/L 可排除 APTE；高度可疑 APTE 的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷?duì)于該類患者，無(wú)論血漿 D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除 APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外最近研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體另一重要價(jià)值在于可以幫助我們判斷初次 VTE 患者復(fù)發(fā)栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)程度。 3心電圖 對(duì) APTE 的診斷無(wú)特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián) V 1 ～V 4 及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 ST 段壓低和 T 波倒置，部分病例可出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián) S 波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q/q 波及 T 波倒置，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非 ST 段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變。 4超聲心動(dòng)圖 在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供 APTE 的直接征象和間接征象。直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合 PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降、右心室和（或）右心房擴(kuò)大、三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常、肺動(dòng)脈干增寬等。 5胸部 X 線平片 肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X 線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺透過度增加，未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多；如果引起肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或呈截?cái)嗾?，右心（房室）擴(kuò)大。如果發(fā)生肺梗死，表現(xiàn)為局部肺野呈楔形浸潤(rùn)陰影，尖端指向肺門；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。 肺梗死檢出率僅為 30％。需強(qiáng)調(diào)，X 線胸片不能直接檢出 PTE，僅能提示肺動(dòng)脈栓塞的可能，對(duì)臨床典型的病例可提示診斷。雖然其敏感性、特異性較低，但是，X 線胸片可以提供心胸全貌，有助于對(duì)其做出全面評(píng)價(jià)，并有助于鑒別診斷，是重要檢查手段。 6CT肺動(dòng)脈造影 CT 具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)。PTE 的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為 78%～100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與 PTE 的 CT 表現(xiàn)。 在臨床應(yīng)用中，CT 肺動(dòng)脈造影應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷。低?；颊呷绻?CT結(jié)果正常，即可排除 PTE；對(duì)臨床評(píng)分為高危的患者，CT 肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段 PTE。如 CT 顯示段或段以上血栓，能確診 PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。 7放射性核素肺通氣/ 灌注掃描 典型征象是肺段灌注掃描缺損與通氣顯像正常不匹配。其診斷 PTE 的敏感性為 92%，特異性為 87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下 PTE 中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部 X 線平片、CT 肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異性和敏感性。 8磁共振肺動(dòng)脈造影 （MRPA ） 在單次屏氣下（20s 內(nèi)）完成 MRPA 掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及 PTE 所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在 PTE 常規(guī)診斷中使用。 9肺動(dòng)脈造影 診斷 PTE 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為 98%，特異性為 95%～98%。PTE 的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。造影往往會(huì)給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療。 10下肢深靜脈檢查 PTE 和 DVT 為 VTE 的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PTE 患者栓子來源于下肢 DVT，70%PTE 患者合并 DVT。由于 PTE 和 DVT 關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在 PTE 診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視，對(duì)懷疑 PTE 患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢 DVT 形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（compression venous ultrasonograpHy，CUS）檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為 DVT 的特定征象。CUS 診斷近端血栓的敏感性為 90%，特異性為 95%。 七、PTE 診斷流程 Dutch 研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診 PTE 患者進(jìn)行分層（見表 1），該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。其中低度可疑組中僅有 5%患者最終診斷為 PTE。APTE 的診斷流程見圖 1。 八、APTE 的治療策略 APTE 需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層（表 2），為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)（見圖 2）。對(duì)于確診的 APTE 患者來說，在治前進(jìn)行危險(xiǎn)度分層來決定治療的策略，已經(jīng)逐漸取代按照栓塞范圍來進(jìn)行治療策略的選擇。目前已經(jīng)逐漸被歐美的臨床醫(yī)師所采用。2008 年歐洲 APTE 指南也是傾向于使用危險(xiǎn)度分層來指導(dǎo)治療。 危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)以下三方面臨床資料進(jìn)行評(píng)價(jià)： （1）血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定？如存在休克、低血壓（收縮壓110mmHg）； ⑦近期曾行心肺復(fù)蘇； ⑧血小板計(jì)數(shù)低于 100×10 9 /L； ⑨妊娠； ⑩細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； ⑾嚴(yán)重肝腎功能不全； ⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； ⒀出血性疾??； ⒁動(dòng)脈瘤； ⒂左心房血栓； ⒃年齡>75 歲。 3臨床常用溶栓藥物及用法 我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），因此本共識(shí)未涉及其他溶栓藥物。 1） 尿激酶 1997～1999 年國(guó)內(nèi)有 22 家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是 UK 20000IU/kg/2h 靜脈滴注，共治療 101 例，總有效率為 86.1%，無(wú)大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2008 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷量 4400IU/kg，靜脈注射 10min，隨后以 4400IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮 2h 溶栓方案：300wIU 持續(xù)靜脈滴注 2h。 本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療 APTE 的用法為 ：UK 20000IU/kg/2h 靜脈滴注。 2） rt-PA 2003 年法國(guó) Le Conte 等人公布了 rt-PA 治療 APTE 合并休克的臨床研究結(jié)果，共入選 21 例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊 PTE 患者，按 0.6mg/kg 給予 rt-PA 靜脈注射 15min，結(jié)果住院期間患者死亡率僅為 23.8%，并且僅有 5 例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。而國(guó)際 PTE 注冊(cè)登記協(xié)作研究中類似患者的死亡率高達(dá) 58.3%。該研究證實(shí) rt-PA 溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊 PTE 療效顯著并且耐受性較好。1992 年意大利 Dalla-Volta 等人開展一項(xiàng)rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療PTE的比較研究，入選20例肺血管床阻塞超過30%，發(fā)病時(shí)間 10d 內(nèi)的 APTE 患者，rt-PA 組患者給予靜推 10mg，90mg 靜脈注射 2h，然后給予肝素抗凝。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rt-PA 能夠更快更明顯改善 PTE 患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2002 年德國(guó) Konstantinides 等人公布了 rt-PA 治療次大塊 PTE 的臨床研究結(jié)果，入選 256 例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的次大塊 PTE 患者，其中 118 例患者接受 rt-PA 治療，用藥方法為靜推 10mg，90mg 靜脈注射 2h，結(jié)果表明 rt-PA 能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 APTE 臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的 rt-PA 溶栓治療 APTE 的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是 rt-PA 50～100mg 持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。50mg 和 100mg 哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。 本專家共識(shí)推薦 rt-PA 用法 ：50 ～100mg 持續(xù)靜脈滴注 2h 。 3） 尿激酶與 rt-PA比較 國(guó)外已開展多項(xiàng)臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992 年法國(guó) Meyer 等人開展了 rt-PA 與尿激酶治療急性大塊 PTE 的比較研究，結(jié)果表明使用 100mg rt-PA 輸注 2h 與輸注尿激酶 4400IU/kg/12h 相比，rt-PA 能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療 12h 后兩種藥物的療效相當(dāng)。另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了 2h內(nèi)輸注 100mg rt-PA 和 15min 輸注 0.6mg/kg rt-PA，結(jié)果均顯示 15min 輸注方案與 2h 輸注方案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本專家共識(shí)建議 ： 盡管尿激酶和 rt-PA 兩種溶栓藥物 12h 療效相當(dāng) ，但 但 rt-PA 能夠更快發(fā)揮作用 ， 降低早期死亡率 ， 減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷 ， 以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí) 間 ， 從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn) ， 因此推薦首選 rt-PA 方案。 4溶栓時(shí)間窗 肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。PTE 溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在 APTE 起病 48h 內(nèi)即開始進(jìn)行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的 APTE 患者在 6～14d 內(nèi)進(jìn)行溶栓治療仍有一定作用。 5溶栓治療 過程中注意事項(xiàng) （1）溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、活化的部分凝血活酶時(shí)間 APTT、肝、腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、X 線胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。 （2）備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。 （3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA 溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。 （4）溶栓使用 rt-PA 時(shí)，可在第 1h 內(nèi)泵入 50mg 觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第 2h 內(nèi)泵入另外 50mg。應(yīng)在溶栓開始后每 30 分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。 （5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每 2～4h 測(cè)定 APTT，當(dāng)其水平低于基線值的 2 倍（或

1經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)中晚期手術(shù)不能切除的肝癌目前常采用肝動(dòng)脈栓塞化療，以通過腫瘤供血?jiǎng)用}給藥提高肝癌病灶的藥物濃度，從而提高化療效果；而無(wú)選擇的全身化療對(duì)全身細(xì)胞破壞較大，不良反應(yīng)多，因此肝癌化療常結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞進(jìn)行，全身化療已很少用。 治療方法是在病人的股動(dòng)脈上穿刺插入導(dǎo)管，在DSA透視下和血管造影劑的引導(dǎo)下通過肝動(dòng)脈達(dá)到病灶，用栓塞劑進(jìn)行栓塞，后注入化療藥物，腫瘤因缺血和化療藥物作用而壞死縮小，臨床常用的栓塞劑有碘化油與明膠海綿等。2經(jīng)皮肝穿刺消融術(shù)(Ablation) -射頻消融治療(RFA) 射頻治療是肝癌局部治療的一種方法，在B超或CT的引導(dǎo)下，將射頻治療針經(jīng)皮經(jīng)肝插入到肝癌病灶內(nèi)，通電后高溫使癌組織凝固壞死。3 粒子植入術(shù)125I粒子植入術(shù)是在B超或CT的引導(dǎo)下，粒子植入針穿刺入肝內(nèi)腫瘤病灶，將125I粒子釋放入腫瘤內(nèi)部， 125I粒子通過持續(xù)的釋放低劑量率的射線殺傷腫瘤細(xì)胞。治療的特點(diǎn) 介入治療相對(duì)于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于： 1、它無(wú)需開刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了危險(xiǎn)性。 2、損傷小、恢復(fù)快、效果好，對(duì)身體的干擾不大，在最大程度上保護(hù)正常器官。 3、對(duì)于目前尚無(wú)根 治方法的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對(duì)身體和其他器官的副作用。

中國(guó)原發(fā)性肝癌患者在發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)70%左右都處于中晚期，只有不到20%患者有機(jī)會(huì)外科手術(shù)切除，由于肝癌患者多數(shù)有肝炎，肝硬化，部分肝功能差，或者年齡大，或者有其他合并疾病多數(shù)患者無(wú)法耐受外科手術(shù)，介入治療約70%-80%。因此原發(fā)性肝癌患者多數(shù)可以行介入治療。介入治療由于有微創(chuàng)，安全，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，在中晚期肝癌的治療中占主導(dǎo)地位。部分不能耐受切除的Ia期腫瘤，介入治療1年，3年，5年生存期分別為87%，76%，51%，與外科手術(shù)切除生存期一致。2022版中國(guó)原發(fā)性肝癌診療指南介入適應(yīng)癥：（1）有手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證，但由于高齡、肝功能儲(chǔ)備不足、腫瘤高危部位等非手術(shù)原因，不能或不愿接受上述治療方法的CNLCⅠa、Ⅰb和Ⅱa期肝癌患者；（2）CNLCⅡb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-PughA/B級(jí)，ECOGPS評(píng)分0～2；（3）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架植入可以恢復(fù)門靜脈血流的肝癌患者；（4）肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者；（5）具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后AFP等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后，可以采用輔助性TACE治療，降低復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存；（6）初始不可切除肝癌手術(shù)前的TACE治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除及消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)；（7）肝移植等待期橋接治療；（8）肝癌自發(fā)破裂患者。?