微創(chuàng)、甲狀腺乳腺外科

2018-01-15 中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委會 來源：醫(yī)學界腫瘤頻道 作者：李超 甲狀腺癌（Thyriod carcinoma），簡稱“甲癌”。近年來，不僅在我國，在世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年迅猛上升的趨勢， 發(fā)病率每年以 6.2% 速度逐年遞增，尤其以女性患者居多。在我們的領邦韓國以及我國浙江省等一些地區(qū)，它的發(fā)病率已經(jīng)成為女性惡性腫瘤的第一位，成為了最為常見的惡性腫瘤。 因此，甲狀腺癌已經(jīng)逐步跨入常見惡性腫瘤行列，也越來越引起老百姓的關(guān)注。由于受知識水平及專業(yè)等條件的限制，人們對甲狀腺癌的認知還存在一些誤區(qū)，同時也有一些熱門話題亟待解決，本文將從專業(yè)角度進行分析和解讀。 甲狀腺是什么？ 甲狀腺是人體最大的重要的內(nèi)分泌腺，位于人體頸中部，由兩個側(cè)葉及中間狹窄的峽葉構(gòu)成，像一只展翅飛翔的蝴蝶。它是人體生長發(fā)育、能量代謝的重要器官。 在正常情況下，我們在頸部是不易摸到甲狀腺輪廓的，當看到或摸到脖子腫大或包塊時，需要警惕甲狀腺疾病的可能。這個時候建議您到專科醫(yī)院就診行頸部超聲波檢查，通過簡便無創(chuàng)的檢測即可初步明確疾病的性質(zhì)。 甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的關(guān)系 關(guān)于甲狀腺癌的幾個誤區(qū)： ① “大脖子病”不是甲狀腺癌，大脖子病是甲狀腺的良性增大，醫(yī)學上稱為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。但少數(shù)病人，腫物突然增長加快，這就是惡性改變的信號，需要及時就醫(yī)檢查。 ② 甲狀腺結(jié)節(jié)，彩超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)常為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，是一種良性病變，人群檢出率很高約有 27%-78%，也就是說接近 1/3 到一半的健康人群可能彩超會發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中僅有少數(shù)（5-15%）可能存在癌變。 近來我科在國際期刊“ORL”上發(fā)表了一項最新研究成果顯示：甲癌患者血清中的粒淋比（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio,NRL）有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。因此，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)可以密切觀察無需手術(shù)，隨訪過程中如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)突然長大、頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)及聲音嘶啞等情況這需要立刻醫(yī)院就診。 甲狀腺癌病因是什么？ 與其它惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的發(fā)病因素很難肯定，放射線、碘過量或不足、基因遺傳、營養(yǎng)過剩、不良情緒、激素水平等都有可能是甲狀腺癌發(fā)病的誘因。放射線致癌大都發(fā)生于X線外照射后。 而且需要注意的是，甲狀腺癌的危險性隨接受輻射的年齡增加而降低，即幼兒較成人的危險性高。被照射的小兒年齡愈小，發(fā)生癌的危險度愈高。另外，女性一般較男性為高。 目前還沒有確切證據(jù)證實碘過量會導致甲狀腺癌的發(fā)生，碘缺乏同樣會導致許多甲狀腺疾病。因此，我們建議均衡飲食，無需刻意補充或不補。鑒于目前大多甲狀腺癌患者都處于富碘的地區(qū)，因此建議甲狀腺癌患者術(shù)后適當?shù)偷怙嬍?，則無需常規(guī)食用無碘鹽。 目前甲狀腺癌的高發(fā)是因為過度診斷造成的嗎？ 不是，最近幾年甲狀腺癌的發(fā)病率無論是在我國或者韓國，歐美國家均有不同程度上漲，成為了發(fā)病率上升最快的實體腫瘤。 研究發(fā)現(xiàn)不僅是1cm以下的微小癌發(fā)病率上升，甚至4cm以上的肉眼可見的病變發(fā)病率也同步上升，因此，對于甲狀腺癌的發(fā)病上升超聲的早期發(fā)現(xiàn)和診斷只是原因之一。 近期一項6萬人的大規(guī)模研究發(fā)表在世界著名期刊JAMA（JAMA. 2017,317（13）），研究回顧了1974到2013年期間美國甲狀腺癌發(fā)病率的情況。研究顯示期間，在美國甲狀腺癌的發(fā)病以每年3%的速度遞增，尤其是甲狀腺乳頭狀癌。與此同時，對于晚期甲狀腺甲狀腺乳頭狀癌而言，不僅是發(fā)病率增加，而且死亡率也有同步上升。 甲狀腺癌的治療主要有哪些？ 在世界范圍內(nèi)大家已獲得共識，甲狀腺癌的主要治療手段是以外科手術(shù)為主，尤其是乳頭狀癌和濾泡狀癌需要及時、規(guī)范、徹底的手術(shù)治療。 有的患者認為自己得了甲狀腺癌，一定要徹底切除，把整個甲狀腺切掉才保險，也有患者認為甲狀腺是個很重要的器官，要求醫(yī)生盡量保留一些正常的腺體。但是具體情況要根據(jù)患者的自身病情，采取個體化、合理化的手術(shù)方式，既避免治療不足，也不給患者造成過度治療。 除了甲狀腺原發(fā)病灶的處理以外，手術(shù)需同時注重頸部淋巴結(jié)的處理，否則，可能會為以后腫瘤的復發(fā)留下禍根。我們既往的研究表明甲狀腺癌出現(xiàn)中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移概率高達50%左右。 因此，對于甲狀腺癌患者，包括一些早期微小癌患者切除甲狀腺病灶的同時，應該重視頸部淋巴結(jié)的同期處理。手術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及術(shù)中情況酌情選用碘治療和內(nèi)分泌抑制抑制治療。 甲狀腺癌的治療效果如何？ 雖然目前甲狀腺癌發(fā)病率越來越高，但由于檢測手段敏感性提高，多數(shù)甲狀腺癌屬于早期，預后良好，它是頭頸部癌癥乃至全省癌癥中治療效果最好的癌腫之一，這些腫瘤中大部分性情十分“溫和”，生長十分緩慢，不影響正常的生活及工作。 經(jīng)過規(guī)范的外科治療后，絕大多數(shù)甲癌患者是可以得到一個令人滿意的治療效果。通過科學合理的生活及飲食習慣，是有助于您遠離甲狀腺癌的。 避免接觸放射線的照射； 對于沿海地區(qū)的居民，不要過多攝入高碘食物及刻意補碘； 避免與已知致癌物質(zhì)接觸； 定期進行體格檢查，尤其是有癌癥家族史的患者； 定期隨訪或及時治療甲狀腺結(jié)節(jié)； 加強體育鍛煉以及注意生活節(jié)律和健康的生活習慣等均有助于遠離疾??； 因此，對于甲狀腺癌應理性對待，既不能完全無視甲狀腺結(jié)節(jié)風險，同事也無需過度恐慌，通過科學、規(guī)范、早期及時的診治該類腫瘤是完全有希望獲得臨床治愈的。 中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會

發(fā)現(xiàn)乳房腫塊怎么辦？美國權(quán)威評估和診斷，值得收藏！ 2018-01-13 醫(yī)學界腫瘤頻道 發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊，很多人可能會想到乳腺癌。 需要做些什么檢查？如何進一步診療？這一期我們看看在美國評估和診斷乳房腫塊的大致流程。 記者丨張曉彤 克利夫蘭醫(yī)學中心 來源丨同語軒 乳腺癌是女性最常見的癌癥之一。如果發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊，很多人可能會想到乳腺癌，這樣的擔心很正常也完全可以理解。但是，我們要知道，乳房腫塊雖然很常見，但是大多數(shù)情況下并不是癌癥，特別是在年輕女性。 那么，如果發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊該怎么辦？需要做些什么檢查？如何進一步診療？這一期我們看看美國醫(yī)生們評估和診斷乳房腫塊的大致流程。 1 了解自己的身體 乳房組織的致密度和觸感因人而異，也跟年齡和生理周期有關(guān)。在乳房的不同部位，組織也略有不同。外側(cè)上半部分，通常摸起來不太平整，有索狀和結(jié)節(jié)感，而內(nèi)側(cè)下半部分則柔軟一些。一般隨著年齡增加，乳房中脂肪組織的比例也增加，乳房就不像年輕時那么緊致。 雖然通過自我檢查發(fā)現(xiàn)乳腺癌的效果仍有爭議，但是可以肯定的是，自我檢查有助于熟悉自己的身體，及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的狀況。 如果發(fā)現(xiàn)以下狀況，一定要去看醫(yī)生，進一步檢查。 ? 新出現(xiàn)的乳房腫塊 ? 新的乳房腫塊或疼痛在下一個生理期過后還沒有消失 ? 現(xiàn)有的乳房腫塊變大或有其它變化 ? 乳房上的皮膚有變化，如紅腫，結(jié)痂，凹陷或起皺 ? 乳頭的變化 - 例如，內(nèi)翻或變平 ? 乳頭有自發(fā)的分泌物 2 臨床檢查 不論是你自己發(fā)現(xiàn)有腫塊還是在例行體檢時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生通常需要： 詳細詢問患者本人和家族乳腺病史，評估病人乳腺癌的風險 檢查乳房外觀： 不同體位時乳房的形狀和大小等外觀改變，檢查乳房皮膚和乳頭有無異常 觸診：乳房，腋下組織和附近區(qū)域淋巴結(jié) 如果確認有乳房腫塊，根據(jù)腫塊的大小，質(zhì)地，邊緣光滑程度，腫塊的活動度以及乳房皮膚和乳頭的改變，醫(yī)生大致會有一個初步的良性還是惡性的評估。有研究認為，大約44%的乳腺癌可以通過細致的乳房觸診發(fā)現(xiàn)。這個數(shù)字遠遠不夠好，相當于一半多的乳腺癌會漏診，尤其是不那么明顯的腫塊。另外醫(yī)生的經(jīng)驗，手感和細致程度也是一個變數(shù)。所以，還需要其它的檢查。 下一步是影像學檢查。 3 影像學檢查 為了進一步評估乳房腫塊，根據(jù)病人年齡和臨床檢查的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生可能會推薦一個或多個以下的檢查。不同年齡的病人，第一個檢查可能是診斷性乳房X線檢查，也可能是超聲檢查，也可能一起做。 診斷性乳房鉬靶檢查 這是一種專門用于乳房的低劑量X光檢查，可以幫助醫(yī)生檢查乳房腫塊和其他體征和癥狀，比如組織增厚，皮膚凹陷或乳頭內(nèi)翻。 乳腺鉬靶檢查有篩查性和診斷性兩種。比起篩查性的鉬靶檢查，診斷性乳腺鉬靶檢查可以多維、高清、集中檢查乳房的一個區(qū)域，幫助醫(yī)生精確定位腫塊的位置和大小。（篩查性鉬靶檢查只用于沒有任何癥狀的女性，通常只從兩個方向成像）。 良性腫塊通常邊緣平整，形狀圓滑。如果診斷性鉬靶檢查的結(jié)果不完全是良性或者有任何不確定的地方，醫(yī)生往往會建議做超聲檢查并同時取活組織做病理檢查。 超聲檢查 利用超聲波在監(jiān)視器上形成乳房內(nèi)部的圖像。 對30歲以下的年輕女性，超聲檢查通常是首選。因為這個年齡段的乳房組織質(zhì)地致密，可能影響診斷性乳房X線檢查的敏感性。超聲成像有助于確定乳房腫塊是實心的還是囊泡性的，后者往往含有液體。 核磁共振 MRI 通過磁場和無線電波產(chǎn)生乳房內(nèi)部結(jié)構(gòu)的詳細圖像。檢查前需要靜脈注射特殊的造影劑來增強圖像中某些組織的外觀，來幫助放射科醫(yī)生判斷哪些區(qū)域可能會癌變。核磁共振的圖像有時候很難解釋，會造成假陽性 （檢查結(jié)果顯示有腫瘤實際上沒有），所以通常MRI是在超聲檢查或者X線有問題或者不確定的情況下才使用。 導管成像 常用于乳頭有分泌物時，檢查導管內(nèi)是否有腫瘤。 乳腺的影像學檢查報告 放射科醫(yī)生如何報告乳腺的影像學檢查結(jié)果呢？ 美國的放射科有一個專門的標準化的系統(tǒng)來為此分級，稱為乳腺影像數(shù)據(jù)和報告系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System)，簡稱BI-RADS。 這個標準化的數(shù)字代碼系統(tǒng)為不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間的明確而清晰地交流影像診斷結(jié)果提供了平臺。目前使用的第五版的BI-RADS 有6個類別，各個類別除了說明癌癥的風險外還有相應的處理方法 （見下圖）。 0：檢查不完整，往往需要額外的檢查或者重審以前的片子。 1：陰性，常規(guī)篩查 2：良性，常規(guī)篩查 3：可能良性，短期內(nèi)隨訪，通常6個月 4：懷疑惡性， 需要組織活檢。有些專家提出更詳細的三個亞級來反映癌癥的可能性。 5：高度提示惡性，需要組織活檢 6：已證實的惡性腫瘤 4 病理活檢取樣 病理診斷是各種癌癥診斷的金標準，乳腺癌也不例外。有些時候，臨床觸診和影像學都模棱兩可，只有取出一塊組織，在顯微鏡下才可以查明真相。這個稱為活體組織檢查，簡稱活檢。根據(jù)可疑腫瘤的大小和位置，醫(yī)生可以通過不同的方法來做活檢。 核針穿刺活檢 最常見的一種活檢方式。使用比較長而且粗一些的空心的針頭，醫(yī)生從乳房腫塊切取一個小而堅實的組織核心。 這種活檢可以比細針穿刺取到更多的組織。往往需要局部麻醉，在超聲影像或者MRI的引導下操作。 立體定向活檢 在立體定向活檢過程中，乳房被固定后，X線從幾個不同角度對可疑區(qū)域的生成立體圖像，醫(yī)生用較粗的針取出乳房組織樣本。 通常用于在乳房X線照片上看到的微小的鈣沉積物。 細針穿刺 用特殊的很細的針頭, 醫(yī)生從可疑區(qū)域抽取組織或者液體樣本。因為種種局限，這種方法目前已經(jīng)很少用了。 真空輔助活檢 麻醉后，醫(yī)生在乳房上做一個小切口，把空心針頭插入可疑區(qū)域，通過鏈接的真空裝置抽取組織樣本。這種活檢可以通過一個切口從多個區(qū)域取到組織。 手術(shù)活檢 外科醫(yī)生切開乳房，手術(shù)切除部分腫塊或整個腫塊和少量周圍組織。這種門診手術(shù)通常需要麻醉。 活檢的局限性 活檢通常只是代表性地取了腫塊的很小一部分出來，并不完全代表腫塊。所以，如果病理診斷為癌癥，那一定是有癌癥；如果病理診斷為良性，只能說明取出來的這一小部分是良性，需要綜合考慮臨床及影像結(jié)果來決定下一步怎么做。另外，還要確認放射科醫(yī)生取活檢組織時沒有錯過腫瘤。 活檢時，放射科醫(yī)生往往會放一個極小的標記物在活檢部位，并在完成活檢后再做一次X光檢查來確?；顧z位置的準確性。 大部分活檢包括最常見的核針活檢通常是乳腺放射科醫(yī)生在操作。只有手術(shù)活檢需要外科醫(yī)生來做。 活檢引起的不適/不良反應 所有的活檢可能會引起瘀傷，出血和腫脹。手術(shù)活檢可能還會留下疤痕。根據(jù)去除組織的多少，還可能會改變?nèi)榉康男螤睢? 5 病理診斷 活體組織取到后，會送到病理科，經(jīng)過一系列流程，做成玻片，由病理醫(yī)生在顯微鏡下做進一步檢查和評估。醫(yī)學從來不是非黑即白、非善即惡那么簡單。即便是做為金標準的病理診斷也一樣。 乳房腫塊活檢的病理報告 病理報告會給出具體的病變名稱，大致可以歸為三類。 良性：最常見的是纖維腺瘤，還有其它一些種類。 惡性：病理醫(yī)生會給出很詳細的診斷，是否癌癥？原位癌還是浸潤性癌癥？以及癌癥的類型，惡性程度等等。 不典型增生或者改變：包括所有不完全是良性又沒有發(fā)展到癌癥的病變，這一類的病變有很多種，各種病變發(fā)展為癌癥的風險也不同，所以治療方法也不同。通常乳腺方面的?？漆t(yī)生，不論是外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生還是病理科醫(yī)生對這些病變名詞、相關(guān)風險和治療方法都很熟悉。不在本文討論范圍。 6 乳房腫塊的綜合評估及治療和隨訪 臨床檢查，影像學檢查和病理檢查這三方面的結(jié)果都出來以后，對乳房腫塊應該有很全面細致的評估了。 如果三方面檢查結(jié)果都認為乳房腫塊是良性的，就可以放心了。通常跟正常人群一樣，按照常規(guī)來篩查就可以了。醫(yī)生也可能會建議幾個月后重新評估。 在這期間，如果你注意到腫塊的變化或有新的腫塊，要及時咨詢醫(yī)生。有些良性腫瘤，雖然沒有癌變風險，但是由于位置、體積偏大或者應病人要求，也可能會手術(shù)切除。 如果三方面檢查結(jié)果都認為是惡性的，或者影像結(jié)果不確定但病理明確診斷為惡性腫瘤時，下一步是更全面的針對癌癥的評估，你的醫(yī)生會跟你一起討論并治療方案。 如果各方面結(jié)果不一致，就要具體病例具體分析了。通常需要再次活檢或者手術(shù)切除。