綜合內(nèi)科

冠心病患者經(jīng)常要做一些身體的檢查，例如心電圖，心電圖負荷試驗，動態(tài)心電圖，核素心肌顯像，冠狀動脈造影和心肌酶學檢查等檢查。 普通心電圖檢查是一項通過安放在人體四肢和胸前的電極、導線同心電圖機連接，采集心臟電活動信號，記錄下曲線圖形的診斷技術。心電圖分為肢體導聯(lián)和胸前導聯(lián)，其圖形主要包括：P波、P-R間期、QRS波、ST段、T波、Q-T間期，代表了心臟收縮和舒張的不同階段，其波形的寬窄、高低、頻率、形態(tài)各有正常的范圍，其中部分導聯(lián)出現(xiàn)異常波型或數(shù)據(jù)超過正常范圍的心電圖為異常心電圖。 常見的異常心電圖診斷有： 心房肥大：分為左、右心房肥大或雙心房肥大，心電圖特點為P波異常，多見于慢性肺源性心臟病、風濕性二尖瓣狹窄或各種病因所致心房肌增厚、房腔擴大。 心室肥大：分為左、右心室肥大或雙心室肥大，心電圖特點為QRS波異常，多見于風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、先天性心臟病、高血壓病或各種病因所致的心室肌增厚、心室腔擴大。 心肌缺血：心電圖特點為ST段和T波異常，簡稱ST—T改變，見于慢性冠狀動脈供血不足，心絞痛發(fā)作等。 心肌梗死：分為急性期和陳舊期，急性心肌梗死的心電圖特點為QRS波、ST—T顯著改變，陳舊性心肌梗死的ST—T多恢復正常，僅遺留壞死性Q波。 心律失常：正常人的心律為竇性心律，節(jié)律均衡，頻率為每分鐘60～100次。如果心臟激動的起源竇房結或傳導系統(tǒng)出現(xiàn)異常，就發(fā)生了心律失常。 竇性心律失常：竇性心率每分鐘超過100次為竇性心動過速，常見于運動或精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和心肌炎等。竇性心率每分鐘低于60次為竇性心動過緩，常見于甲低、顱內(nèi)高壓、老年人和部分饕物反應。竇性心律不齊的心電圖特點為P-R間期異常，臨床意義不大。 期前收縮：簡稱早搏，是指先于正常心動周期出現(xiàn)的心臟搏動，之后常出現(xiàn)長間歇稱為代償間歇，分為房性、交界性和室性三種。心電圖表現(xiàn)為P波、QRS波和ST—T改變，有完全性或不完全性代償間歇。偶發(fā)的期前收縮可見于正常人，但頻發(fā)的室性早搏或形成二聯(lián)律、三聯(lián)律多見于多種心臟疾病。 異位心動過速：分為陣發(fā)性和非陣發(fā)性兩類，又分為室上性或室性心動過速，除頻率快、節(jié)律不齊外，前者心電圖形態(tài)多正常，后者QRS波寬大畸形，多見于器質(zhì)性心臟病，非器質(zhì)性心臟病也可出現(xiàn)。 撲動與顫動：分為心房和心室兩大類。心房撲動與顫動為頻率在每分鐘250～600次的異位節(jié)律，P波消失，代之以異常的“F”波，多見于老年心臟退行性改變、高血壓病、冠心病、肺心病、甲亢等。心室撲動與顫動屬惡性心律失常，患者有生命危險，必須爭分奪秒地搶救。 心電圖在對心臟的檢查中是最普遍，最安全，最準確的檢查方法，心電圖曲線的變化對各類心臟疾病的診斷、療效評價、預后評估提供了重要的依據(jù)和參考。

一、一般表現(xiàn) 甲亢的臨術表現(xiàn)與患者發(fā)病時的年齡、病程和甲狀腺激素分泌過多的程度有關。一般患者均有神經(jīng)質(zhì)、怕熱、多汗、皮膚濕熱、心悸乏力和體重減輕等。部分患者可有發(fā)熱，但一般為低熱。二、甲狀腺腫 甲狀腺腫大是甲亢的重要表現(xiàn)之一，部分患者以此為首發(fā)表現(xiàn)就診。甲狀腺腫大通常為彌漫性腫大，兩側對稱。但右側甲狀腺略大于左側者并不少見。在疾病早期階段以及甲亢較重者，甲狀腺質(zhì)地多柔軟，病史較久者或經(jīng)治療后甲狀腺質(zhì)地變韌。一般來說甲狀腺腫大多為輕中度腫大，極度腫大引起壓迫癥狀者罕見。由于甲狀腺血管擴張、血流豐富，可在甲狀腺上極能觸到收縮期震顫，有時在甲狀腺下極也能觸到。但在甲亢時甲狀腺部位的雜音更常見，為連續(xù)性或以收縮期為主的吹風樣雜音，雜音明顯時可在整個甲狀腺上均可聽到，但以上、下極為明顯。雜音較輕時僅在上極或下極能聽到。觸到震顫時往往可以聽到雜音，但雜音較弱時可觸不到震顫。臨床表現(xiàn)喜歡分享（三）突眼 眼部表現(xiàn)是甲亢的另一重要臨床表現(xiàn)。甲亢病引起的眼部改變大致分兩種類型，一類由甲亢本身所引起，系由于交感神經(jīng)興奮性增高所致；另一類為Graves’病所特有，為眶內(nèi)和球后組織的特殊病理改變所致。后者又稱為Graves’眼病。單純由甲亢引起的眼部改變有：（1）上眼瞼攣縮（2）眼裂增寬（Dalrymple征）（3）上眼瞼移動滯緩（vonGraefe征）：眼睛向下看時上眼瞼不能隨眼球向下移動，可在角膜上緣看到白色鞏膜。（4）眼睛慈祥或呈驚恐眼神（Staringorfrightmnedexpression）（5）瞬目減少（Stellwag征）（6）向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（7）兩眼內(nèi)聚減退（Mobius征）Graves’眼病表現(xiàn)有：（1）眼球運動受限，尤以向上運動時明顯，嚴重時眼球固定。（2）復視（3）視物模糊（4）眶內(nèi)腫脹使眼瞼鼓起，嚴重時可使眼瞼外翻膨出。（5）球結膜水腫，角膜充血或潰瘍。（6）眼部異物感或疼痛（7）眼球突出（8）淚腺增大（9）側直?。↙ateralrectusmuscles）腫脹（10）視力下降（由于視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫或視神經(jīng)損傷所致）臨床上將眼部病變又分為非浸潤性眼病和浸潤性眼病。非浸潤性眼病也稱良性突眼有、無癥狀，除了上述單純由甲亢本身引起的眼征外，還可有眼球突出，但突眼度＜18mm（正常人不超過16mm），兩眼內(nèi)聚不良。一般良性突出主要與交感神經(jīng)興奮眼外肌和瞼肌使其張力增高有關，球后和眶內(nèi)組織變化不大。所以經(jīng)治療甲亢控制后可完全恢復。浸潤性眼?。↖nfiltrativeophthalmopathy）又稱浸潤性突眼（infiltratingexophthalmos）,惡性突眼（malignantexophthalmos）等。浸潤性眼病有明顯的自覺癥狀，常有畏光、流淚、復視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、異物感等。檢查可發(fā)現(xiàn)視野縮小、斜視，眼球活動減少甚至固定。眼球明顯突出，突眼度一般在19mm以上，兩側多不對稱。由于眼球高度突出，使眼睛不能閉合結膜、角膜外露而引起充血、水腫，角膜潰瘍等。重者可出現(xiàn)全眼球炎、甚至失明。雖然大部分浸潤性眼病有明顯突眼，但也有少數(shù)病例突眼并不顯著，但卻有明顯畏光、流淚、復視、鞏膜結膜充血水腫及眼球活動障礙等。因此，眼球突出的程度并不是判斷浸潤性眼病的絕對指標。浸潤性眼病的輕重程度與甲狀腺功能亢進的程度無明顯關系。在所有眼病中有近約5%的患者僅有浸潤性突眼而臨床無甲亢表現(xiàn)，將此稱為甲功正常的Graves’眼病。該類患者盡管臨床無甲亢，但有垂體甲狀腺軸的功能異常，如TSH水平較低，對TRH反應低下，T3抑制試驗陽性等。說明其甲狀腺功能處自主狀態(tài)。近來有人將上此現(xiàn)象稱之為亞臨床甲亢。此外有少數(shù)病例雖然浸潤性突眼，但同時伴有原發(fā)性甲狀腺功能減退。我們穿刺發(fā)現(xiàn)此類患者甲狀腺內(nèi)有較多淋巴細胞浸潤，出現(xiàn)甲減的原因可能是由于慢性炎癥的破壞，使甲狀腺內(nèi)缺乏足夠有功能甲狀腺組織，所以盡管有TSAb存在，但并不會出現(xiàn)甲亢。（四）精神神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過敏、多言多動、緊張多慮、煩躁易怒、失眠等是甲亢的常見癥狀，患者常訴記憶減退、工作耐力下降等。檢查會發(fā)現(xiàn)患者動作敏捷，興奮多語，但注意力不集中，說話缺乏連貫性。讓患者雙手平伸，閉眼和伸舌時均可出現(xiàn)細震顫。腱反射活躍。少數(shù)可有幻覺，甚至出現(xiàn)躁狂或精神分裂癥表現(xiàn)。也有少數(shù)患者寡言少語、精神抑郁，尤以老年多見。（五）心血管系統(tǒng) 甲亢時由于甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的作用，以及交感神經(jīng)興奮性增高等，常使甲亢患者有明顯臨床表現(xiàn)，心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。除此以外。還有如下相對特殊的體征：（1）心動過速：是心血管系統(tǒng)最早最突出的表現(xiàn)。為竇性心動過速，心率多在90～120次/分。心勸過速為持續(xù)性，在睡眠和休息可有所降低，但仍高于正常。靜息和睡眠時快慢與基礎代謝率呈正相關。（2）心律失常：以房性早搏最常見，其次為陳發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。也可見室性或交界性早搏，偶見房室傳導阻滯。有些患者可僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，尤以老年多見。（3）心音改變：由于心肌收縮力加強、使心搏增強，心尖部第一心音亢進，常聞收縮期雜音，偶在心尖部可聞及舒張期雜音。（4）心臟擴大：多見于久病和老年患者。當心臟負荷加重、合并感染或應用β-受體阻滯劑可誘發(fā)充血性心力衰竭。持久房顫也可發(fā)生慢性充血性心力衰竭。出現(xiàn)心臟擴大和心臟雜音可能是由于長期高排出量使左心流出道擴張所致，心臟并無明確解剖學異常。（5）收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓增大也為甲亢的特征表現(xiàn)之一。有時可出現(xiàn)毛細血管搏動，水沖脈等周圍血管征。發(fā)生原因系由于心臟縮略加強、心輸出量增加和外周血管擴張、阻力降低所致。（6）甲亢性心臟?。杭卓喊橛忻黠@心律失常、心臟擴大和心力衰竭者稱之。以老年甲亢和病史較久未能良好控制者多見。其特點為甲亢完全控制后心臟功能可完全恢復正常。（六）消化系統(tǒng) 食欲亢進是甲亢的突出表現(xiàn)之一。但少數(shù)老年患者出現(xiàn)厭食，以致惡液質(zhì)。也有少數(shù)患者呈頑固性惡心、嘔吐，以致體重在短期內(nèi)迅速下降。由于過多甲狀腺激素的作用，使腸蠕動增加，從而使大便溏稀、次數(shù)增加；甚至呈頑固性腹瀉或為脂肪痢。甲亢明顯肝臟受損者少見，少數(shù)可出現(xiàn)肝功異常，轉氨酶升高或黃疸。（七）肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢時多數(shù)表現(xiàn)為肌無力和肌肉萎縮。由于神經(jīng)肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)細顫，腱反射活躍和反射時間縮短等。部分患者可出現(xiàn)如下特殊的肌肉病變：（1）慢性甲亢肌?。合鄬Χ嘁?。起病緩，主要累及近端肌群和肩胛、骨盆帶肌群。表現(xiàn)為進行性肌肉萎縮和無力?；颊咴谛械艠恰⒍孜黄鹆⒑褪犷^等動作時有困難。類似于多發(fā)性肌炎表現(xiàn)，但肌活檢正?；騼H有肌肉萎縮、變性等改變。（2）急性甲亢肌病：罕見。起病急，數(shù)周內(nèi)迅速進展為延髓麻痹，表現(xiàn)為說話吞咽困難、構音不清，重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。（3）甲亢伴周期性麻痹：主要見于東方國家的青年男性患者，日本和我國較常見。發(fā)作時鉀顯著降低。周期性麻痹多與甲亢同時存在，或發(fā)生于甲亢起病之后。也有部分患者以周期性麻痹為首發(fā)癥狀就診始發(fā)現(xiàn)甲亢。

眾所周知，高血壓是當前最常見的疾病之一，又是腦血管病和冠心病的主要發(fā)病因素。由于高血壓在發(fā)病的早中期癥狀不明顯，往往易被人們忽視，一旦發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，則?？芍職埳踔廖C生命，嚴重威脅著人民健康，積極防治高血壓已是刻不容緩。一、 高血壓的定義：所謂血壓是指血液在血管內(nèi)流動，對血管壁產(chǎn)生的側壓力，是一種以動脈壓增高為特點的疾病。平時說的血壓包含收縮壓（高壓）和舒張壓（低壓）、以mmHg或kpa為單位。二、 高血壓的分類：分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。 1、 原發(fā)性高血壓；是指發(fā)病原因不明，又稱高血壓病。約占高血壓病人的95%以上，大多數(shù)病人有家族史。2、繼發(fā)性高血壓：是因全身性疾病引起的高血壓、病因明確、最多見的是腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病引起、其次是腦部炎癥、腫瘤、外傷、某些藥物也可升高血壓如激素、避孕藥、甘草浸膏等。三、 血壓分類；表1提供對成人（≥18歲）血壓的分類該分類根據(jù)兩次或更多次正確測量的坐位血壓的平均值，病人應就診兩次或兩次以上。高血壓前期患者進展為高血壓的危險性增加；血壓在130/80—139/89mmHg之間的患者，進展為高血壓的危險性是血壓低于上述范圍的2倍。四、心血管疾病危險性高血壓影響我國1.1億人。隨著人口老齡化，如不廣泛有效地對血壓進行預防性監(jiān)測，高血壓患者的數(shù)量會進一步增加，F(xiàn)ramingham心臟研究提出，55歲血壓正常的人有90%的可能一生中發(fā)展為高血壓。血壓和心腦血管事件危險性之間的關系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨立于其他的危險因素。血壓越高，患心肌梗死、心力衰竭、中風、腎病的機會越多。年齡在40到70歲之間，血壓在115/75到185/115mmHg的個體，SBp每增加20mmHg或DBp每增加10mmHg，其CVD的危險性增加一倍。認識到高血壓和心血管疾病的關系，提出增加專業(yè)衛(wèi)生保健及初期健康教育從而降低普通人群血壓水平并預防高血壓進一步發(fā)展的必要性。五、降低血壓的益處臨床試驗中，降壓治療能減少35%—45%中風事件；20%—25%心肌梗死，超過50%的HF。據(jù)估計高血壓1期患者（SBP140—159mmHg或DBP90—99mmHg），持續(xù)10年SBP降低12mmHg，可防止每11名治療患者中1名患者的死亡，在合并CVD或靶器官損害時，可預防每9名治療患者中1名患者死亡。六、血壓控制率（我國高血壓的現(xiàn)狀） 我國1959年，1979年和1991年3次全國高血壓抽樣調(diào)查結果示患高血壓病率分別為5.11%、7.73%和11.88%，現(xiàn)我國高血壓病人達1.1億，我國高血壓防治目前存在“三高”、“三低”的不正常狀態(tài)，“三高”是指患病率高（即每11個人或每3個家庭中就有1個高血壓患者），死亡率高（居心血管病死亡的首位），致殘率高（每年新發(fā)腦卒中150萬人，死亡120萬人，現(xiàn)幸存的600萬腦卒中患者中，75%不同程度喪失勞動力，40%嚴重致殘）?！叭汀敝獣裕ū救搜獕海┞实停▋H占患病人數(shù)的25%），服藥率低（僅占12.5%），控制率低（僅占3%）。1. 1億病人：知曉率27500000人服藥率13750000人控制率3300000人七、準確測量診室血壓：通過聽診測量血壓需要正確地查看刻度以及使用有效的儀器，患者應在有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘，而不是在檢查臺上，應雙腳著地，上臂置于心臟水平，特殊情況下特別是存在直立性低血壓危險的患者可取站立測量血壓，為保證測量準確，須使用適當大小的袖帶（袖帶內(nèi)的氣囊應至少環(huán)臂80%），血壓至少應測2次，聽到第2次或更多聲音中的第一音（第一時相）時的水銀柱高度為收縮壓，而聲音消失前的水銀柱高度為舒張壓（第V時相）。醫(yī)生應告訴并把血壓數(shù)值和血壓控制應達到的目標寫給患者。八、自測血壓 自測血壓有利于患者監(jiān)測降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并評估白大衣高血壓。在家測量的平均血壓≥135/85mmHg應考慮為高血壓。家里的血壓計應定期校準。 九、患者評估 對己明確診斷的高血壓患者評估有3個目標：（1）評定生活方式，確定可能影響預后的其它心血管危險因素及合并癥指導治療（表3）；（2）明確高血壓的原因（表4）；（3）評價是否存在靶器官損害和CVD。所需的數(shù)據(jù)來自病史采集，體格檢查，常規(guī)實驗室檢查及其他診斷程序。 體格檢查：包括正確測量血壓，比較并核實對側血壓，檢查眼底，測體重指數(shù)（體重/身高2），測量腰圍也非常有用，聽頸動脈，腹部動脈，股動脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面檢查心肺，檢查腹部有無腎臟擴大，腫塊及動脈搏動，下肢水腫及動脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 實驗室檢查和其它診斷步驟：初始治療前常規(guī)檢查包括心電圖、尿液分析、血糖、紅細胞壓積，血鉀，肌酐、血鈣及血脂，選擇性檢查包括尿蛋白或白蛋白肌酐比。除非血壓控制不佳，不需進行更多明確病因檢查。 十、治療 抗高血壓治療的最終目標是減少心血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者特別是50歲以上者SBP達標時，DBP也會達標，治療重點應放在SBP達標上（圖）血壓達到<140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是<130/80mmHg。1、 生活方式調(diào)整：健康的生活方式對預防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分，降低血壓的主要生活方式的調(diào)整包括：超重和肥胖者減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，指富含鉀和鈣的飲食方法，減少鈉的攝入，增加體力活動，限制飲酒（表5），調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險。例如：終止高血壓膳食療法中的每日攝入1600毫克鈉鹽與使用一種藥物治療的降壓效果相似?，F(xiàn)將其歸納為“五減五多”原則。五減：減重、減鹽、減脂、減煙、減酒。五多：多蔬菜、多水果、多纖維素、多活動、多鍛煉。2、 藥物治療：優(yōu)秀的臨床試驗結果證實幾種降血壓藥物包括，ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，噻嗪類利尿劑均能減少高血壓并發(fā)癥，表6和表7是常用的抗高血壓藥物制劑。（加表7）利尿劑是基本的抗高血壓治療藥物，能增加聯(lián)合用藥的療效，有助于控制血壓，比其它抗高血壓藥物便宜。盡管有以上優(yōu)點，利尿劑仍未被充分利用。噻嗪類利尿劑應作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨或與一種其它類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB）的益處已被臨床試驗結果證實，選擇其它抗高血壓藥物作為初始治療的用藥指征見表8。如果不能耐受其中一種藥物或有禁忌癥，可選用另一種已證明有降低心血管事件作用的抗高血壓。十一、抗高血壓藥物對其它伴隨疾病有利的影響：利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失，β受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應用），特發(fā)性震顫或圍手術期高血壓，CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常，α受體阻滯劑可治療前列腺疾病。不利影響：利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥病人，β受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病，Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導阻滯，ACEI和ARB不適用于準備懷孕的婦女，禁用于孕婦，ACEI不適用于有血管性水腫病史的患者，醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高血鉀癥。十二、隨診和監(jiān)測：一旦開始應用抗高血壓藥物治療，多數(shù)患者應每日隨診，調(diào)整用藥直至達到目標血壓。2期高血壓或有復雜合并癥的患者應增加隨訪次數(shù)，每年至少監(jiān)測1—2次血鉀和肌酐，如血壓已穩(wěn)定，可每隔3—6個月隨訪1次。十三、對治療方案的依從性：只有在患者積極配合藥物治療并建立和保持健康的生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生最細心的指導并服用有效藥物治療才能很好地控制血壓，當患者治療效果較好，對醫(yī)生產(chǎn)生信任時，會更好地配合醫(yī)生，情感交流可使醫(yī)生贏得信任，有助于提高治療效果，如果臨床醫(yī)師準備與患者及其家屬進行交流并建立相互信任關系，就必須理解患者的態(tài)度?；颊吆团R床醫(yī)生必須統(tǒng)一血壓目標，制定以患者為中心的治療策略和估計血壓達標的時間均非常重要，當血壓高于目標估計時，應調(diào)整治療計劃。自我監(jiān)測血壓是有幫助的。大力宣傳公共健康計劃如降低食物的熱卡，飽和脂肪和鹽的含量，增加社區(qū)和學校的體育鍛煉等，有助于降低整體人群血壓水平，可間接降低高血壓的發(fā)病率，死亡率和危險因素，使每一為高血壓病友有一個美好健康的明天！