腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)全麻術(shù)后嚴重高碳酸血癥一例
患者，男，77歲，165cm，47kg，因“反復(fù)便血1個月，在門診腸鏡檢查示：直腸占位”，為進一步手術(shù)治療，收住入院，患者既往一般情況可，術(shù)前檢查無異常，擬擇期在全身麻醉下行直腸癌根治術(shù)?；颊呷胧液蟊O(jiān)測，HR 95次/分，BP 172/78mmHg，SpO2 97%。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖3mg、舒芬太尼20ug、丙泊酚60mg、羅庫溴胺50mg、氫化潑尼松20mg。普通喉鏡下氣管插管，接麻醉機控制通氣，設(shè)置呼吸機參數(shù)：VT450ml，RR12次/分，I:E1：2。麻醉維持：瑞芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫胺靜脈持續(xù)泵注，七氟醚吸入維持，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有無創(chuàng)動脈血壓、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、心電圖。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中PETCO2 30~45mmHg。手術(shù)結(jié)束，恢復(fù)自主呼吸，呼吸淺快，最高血壓219/125mmHg,心率135次/分，考慮患者不耐管，拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU繼續(xù)監(jiān)測。行鼻導(dǎo)管3L/min吸氧，患者氧飽和度不能維持，持續(xù)下降80%左右，改行面罩輔助通氣，患者氧飽和上升至90%左右，呼之有反應(yīng)，40min后，患者氧飽和度下降，最低72%，呼之不應(yīng)，再次插管，行動脈血氣分析：PH6.75，PO2162mmHg，Hb15.5g/dl，PCO2超出測量范圍，考慮高碳酸血癥，CO2麻醉，調(diào)快呼吸頻率，行過度通氣。50分鐘后，再次行動脈血氣分析示：PH7.06，PCO294.6，PO2 100mmHg，HCO3- 25.4mmol/l繼續(xù)呼吸支持，一小時后，CO2分壓正常，PH正常，患者呼之能應(yīng)，送往重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。討論 患者在拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)嚴重高碳酸血癥、低氧血癥，考慮與下列因素有關(guān)：（1）麻醉因素；肌肉松弛藥殘余，鎮(zhèn)靜恢復(fù)，患者出現(xiàn)不能耐受氣管導(dǎo)管，導(dǎo)致拔出氣管導(dǎo)管過早。拔管后肌肉松弛藥的殘余作用，限制了胸廓運動，肺通氣量減少，呼吸淺快，繼發(fā)了二氧化碳潴留，低氧血癥。阿片類鎮(zhèn)痛藥殘余作用導(dǎo)致呼吸抑制，表現(xiàn)為通氣頻率減慢，分鐘通氣量下降，有研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)或間斷使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起預(yù)料不到的短時間的類似睡眠呼吸暫停綜合征的通氣方式紊亂。（2）腹腔鏡手術(shù)的特殊性；腹腔CO2氣腹，術(shù)中腹腔內(nèi)壓力的增高對CO2的吸收起到延緩作用，手術(shù)結(jié)束，腹腔降壓后，殘留的CO2吸收加快，能引起一過性CO2呼吸增加，加之組織內(nèi)潴留的CO2逐漸釋放進入血液，發(fā)生術(shù)后遲發(fā)型低氧血癥、高碳酸血癥。（3）高齡；老年患者由于衰老而發(fā)生全身性退變以及重要器官儲備功能的明顯降低，肝腎功能減低導(dǎo)致代謝及排泄藥物的的能力減低。隨著年齡的增長，呼吸中樞的活性降低，使老年人對高二氧化碳和低氧的通氣反應(yīng)均降低，表現(xiàn)為潮氣量增加不足，易造成低氧血癥，加之阿片類藥物等有明顯呼吸抑制的麻醉藥物，使老年人術(shù)后對缺氧的保護性反應(yīng)明顯下降。衰老改變了肺表面活性物質(zhì)的生成，引起膠原纖維和彈力纖維重組后肺彈性回縮力的減退，呼吸性細支氣管和肺泡管逐漸擴大，使得呼氣時小氣道過早萎陷；肺泡隔的破壞，使肺泡表面積進行性喪失。無效腔和閉合氣量的進行性增加，氣體彌散能力下降，導(dǎo)致老年人通氣/血流比值進行性失調(diào)，影響氧合及二氧化碳的排出。（4）術(shù)中高濃度吸氧；麻醉期間100%吸氧，拔除氣管導(dǎo)管時未進行手法復(fù)張，患者容易發(fā)生肺不張。經(jīng)驗教訓(xùn)：（1）麻醉蘇醒期，等肌力完全恢復(fù)后，再拔除氣管導(dǎo)管，常用方法有抬頭5秒、抬腿5秒、呼之睜眼、抬舉一側(cè)上肢放到對側(cè)肩上等臨床實驗，以及測定潮氣量、肺活量、最大吸氣壓力等指標，有條件的可以進行肌松監(jiān)測。術(shù)畢可以繼續(xù)小劑量泵注瑞芬太尼或者右美托咪定來消除患者不能耐受氣管導(dǎo)管的刺激，而引起的高血壓，心率快。（2）2個小時以上腹腔鏡手術(shù)，術(shù)畢應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測動脈血氣，判斷患者術(shù)中可有高碳酸血癥以及內(nèi)環(huán)境紊亂，從而早發(fā)現(xiàn)、早處理，短時間的猶豫、觀望或拖延，均可造成心腦腎肝等重要器官的功能障礙，甚至發(fā)生不可逆的損害。（3）高齡患者，術(shù)前循環(huán)及呼吸功能的評估至關(guān)重要，本例患者術(shù)前未進行肺功能檢查及動脈血氣分析，從而不能準確判斷患者的術(shù)前情況，術(shù)后又未能予以足夠重視，導(dǎo)致患者拔管后出現(xiàn)了嚴重的高碳酸血癥，險些釀成大禍。（4）全身麻醉，術(shù)中應(yīng)該采取空氧混合機械通氣，以及采用小潮氣量聯(lián)合PEEP，這樣有利于改善患者術(shù)后的肺不張和氧合。
