內(nèi)科

1． 引言腹膜透析是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮透析液來達到清除體內(nèi)過多水分及毒素的目的。腹膜透析臨床應用已多年，是治療慢性腎功能衰竭的主要手段之一。對急性腎功能衰竭亦有很好的療效。此外，腹膜透析也可有效地治療其他臟器功能衰竭。如充血性心功能衰竭、肝昏迷、重癥胰腺炎。對藥物中毒腹膜透析亦有很好的療效。腹膜透析由于操作間便，目前全世界腹膜透析病人數(shù)每年以7.5%的速度增長[1]。但是，由于腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥相對較多，影響了腹膜透析的廣泛開展?，F(xiàn)將我科1995年1月—2006年12月共256例因各種病因行腹膜透析的病例進行回顧性分析，對腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥總結(jié)如下。以期提高對其認識，減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2． 腹膜炎2．1 腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷 腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥。也是腹膜透析導管拔除和透析難以繼續(xù)進行的主要原因，其中透析數(shù)年后發(fā)生的腹膜炎常常威及病人的生命。文獻報導[2]目前透析數(shù)年后腹膜炎發(fā)生率為2—3年1次。但我院腹膜透析時間超過1年的15例病人，腹膜炎的發(fā)生率明顯高于文獻報導，感染發(fā)生率在1年1—2次。即使是短期腹膜透析，腹膜炎的發(fā)生率也在6%左右。分析此與透析患者的文化素質(zhì)、受教育程度，包括醫(yī)護人員腹膜透析操作技術(shù)的培訓有密切的關(guān)系。腹膜炎的早期發(fā)現(xiàn)與治療是決定腹膜透析能否繼續(xù)進行的關(guān)鍵因素之一。腹膜炎的臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)是腹透液的變濁。其特點是突然出現(xiàn)渾濁而不是逐漸變濁，可于腹痛之前出現(xiàn)。通常透析液中的細胞數(shù)超過50個/㎜則透出液為輕度渾濁，當大于100個/㎜則可明顯渾濁。腹痛也是腹膜炎的常見癥狀，但并不在腹透液渾濁之前出現(xiàn)。腹痛多為急性發(fā)作，開始為輕度局限性，也可表現(xiàn)為隱痛，腹部不適或燒灼感，少數(shù)病人有寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐。若未及時治療，腹痛亦可加重。數(shù)天后可發(fā)生腹脹和胃腸功能障礙。腹膜炎的癥狀和體征沒有高度特異性，均需化驗透析液以協(xié)助診斷。腹膜透析患者腹膜炎的診斷[2]必須具備下列3項中的2項：⑴有腹膜炎的癥狀和體征，尤其是腹痛和（或）發(fā)熱，或（和）透出液渾濁；⑵透析液常規(guī)化驗提示白細胞>0.1×109/L，且中性分葉核占50%以上，尤其是后者更有意義；⑶透出液找到致病菌。細菌培養(yǎng)也很重要,它在腹膜炎的治療中抗生素的選用上有重要的指導意義。取透析液50—100ml離心,沉渣作革蘭氏染色，雖然陽性率低，亦可行細菌學檢查，方便、快速。對早期治療有指導意義。2．2 腹膜炎的治療 必須強調(diào)及早治療，否則可造成下述不良后果：⑴延誤治療時機，延長治療時間；⑵腹膜炎可引起腹膜粘連、增厚，且可造成分隔，使有效透析面積減少，從而使透析效能喪失，造成腹膜透析失?。虎歉鼓ぱ讜r蛋白丟失比平時多5—10倍，易導致低蛋白血癥；⑷腹膜炎時纖維蛋白凝塊增加，引起透析管堵塞，導致透析引流不暢；⑸增加患者額外的體能損耗和經(jīng)濟負擔。出現(xiàn)腹膜炎必須積極治療，提高腹膜炎的療效，減少腹膜炎的不良后果。我們總結(jié)的經(jīng)驗是：凡是出現(xiàn)腹膜炎疑似征象，在留取透析液作細胞記數(shù)和分類及細菌培養(yǎng)后應立即給予治療。治療方法：⑴排出腹內(nèi)透析液留做檢查，更換透析液連接口管道；⑵用1.5%葡萄糖透析液2000毫升，每升加肝素1000Iu，輸入腹腔，不停留即放出。連續(xù)3-5次，以清除炎癥產(chǎn)物。⑶在未獲細菌學檢查之前抗生素的選用按經(jīng)驗給藥，頭孢唑林鈉負荷量為500mg/L，以后每次換液的維持量為125ml/L。同時聯(lián)用氨基糖甙類抗生素如慶大霉素、妥布霉素負荷量為8mg/L，維持量為4mg/L。同時透析液中肝素量按1000Iu/L加入。待細菌學培養(yǎng)結(jié)果出來后按藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。治療3-5天。臨床癥狀、透析液細胞學檢查好轉(zhuǎn)，維持治療2周。若治療2周無效，腹膜炎合并出口處感染或隧道炎應拔除腹透管，改用腎毒性少的敏感抗生素靜脈用藥，并堅持治療3周。若為真菌性腹膜炎應盡早拔除腹膜透析管。給予氟康唑口服或腹腔注射。我們遇到的2例真菌性腹膜炎均未治愈而死亡。有學者指出[3]應警惕結(jié)核性腹膜炎,如明確應拔管，同時予以積極抗癆治療。3. 腹膜透析管相關(guān)并發(fā)癥3．1 透析管引流不暢：是指靠重力作用不能灌入腹透液或出液時間延長，出液量不夠?？煞譃楣Ｗ栊院头枪Ｗ栊浴７枪Ｗ栊缘脑蛴校孩鸥雇腹芤莆?，⑵網(wǎng)膜包裹，⑶皮下段扭曲打折。透析管移位，目前的透析管多帶有鋇線，如無鋇線的可用軟頭細導線送入通過X線腹平片證實。網(wǎng)膜包裹大多發(fā)生在腹透開始48-72小時內(nèi)，大部分透析液進入順利，放出困難。預防的方法是盡可能的將透析管放入膀胱直腸陷凹。網(wǎng)膜過長者可切除部分大網(wǎng)膜。皮下段扭曲打折可在皮下觸摸到，輕轉(zhuǎn)或稍縱拉伸即可通暢。梗阻性常見于：1便秘，2.管腔阻塞，3.腹膜和腹透管粘連形成包裹。當出現(xiàn)不明原因腹透管梗阻時應先通便治療。管腔內(nèi)纖維蛋白凝塊往往是形成管腔阻塞的主要原因?？稍诟雇敢褐屑尤敫嗡兀?000IU/L），一旦明確管腔內(nèi)纖維蛋白形成，應用尿激酶7500-25000IU用40ml的生理鹽水注入腹透管保留2小時。可以有效的溶解纖維蛋白。如肝素或尿激酶無效，需選擇外科手術(shù)重新置管。腹腔或腹透管形成粘連包裹，必須重新置管。3．2 漏液：漏液是由于腹膜透析管和腹膜之間連接形成不良密閉造成的。早期漏液多與手術(shù)方式和透析方式有關(guān)。早期漏液常表現(xiàn)為顯性漏液即出口漏液。通過出口漏液的測定葡萄糖含量可確診。晚期漏液為隱性漏液，腹透液經(jīng)腹壁流至大腿、陰囊、陰唇或胸壁。處理的方法是：置管過程中應對腹透管穿過的各層組織嚴密縫合，特別是腹直肌前鞘的縫合強度，對減低腹膜傷口的局部壓力，防止漏液有重要作用。其次，腹膜的荷包縫合也與漏液有關(guān)，年老體弱傷口愈合慢者、白蛋白過低者，應予以雙荷包縫合。旁正中線置管由于經(jīng)過腹直肌，腹直肌可將透析管夾緊并長入滌綸套可明顯減少漏液的發(fā)生。透析方式選擇不當也可引起漏液。防止的方法是：減少腹透液的灌入量。目前國內(nèi)外的透析液大多為2L/袋，根據(jù)我們觀察早先我們選用國產(chǎn)透析液1L/袋時，漏液的發(fā)生率明顯少于灌入2L/袋透析液的發(fā)生率。腹內(nèi)靜水壓升高,會延遲傷口的愈合。需長期透析的患者，在置管后5—7天開始透析，亦可明顯降低漏夜的發(fā)生。但是必須在置管后每日用肝素鹽水沖洗透析管，以防止透析管阻塞。3．3 疼痛：疼痛是少見的腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥。常見原因是高流量透析液對周圍器官的沖壓和腹透管對腹膜的牽拉引起。這種情形與置管時腹透管遠端過于接近盆腔底有關(guān)。在置管過程中可發(fā)現(xiàn)，如有可適當提高腹透管遠端與盆腔底的距離或適當提高腹透液的殘余量來緩解癥狀。若在透析一段時間后出現(xiàn)，可能是腹透管的出水小孔包裹在腹腔的腔隙中。通過調(diào)節(jié)透析的出入速度不能緩解，必要時需手術(shù)矯正。此外透析液溫度過高過低、酸堿度的高低亦可引起疼痛。3. 4低血鉀：在我們的透析過程中部分患者會發(fā)生抵鉀，透析液中可加入10%氯化鉀，但鉀濃度過高亦可引起疼痛。我們的經(jīng)驗是1L透析液中加入10%氯化鉀不超過10ml，一般不會引起疼痛。3．5腹透管的機械性并發(fā)癥 ：近幾年隨著透析管的改進，管材質(zhì)量的提高，機械性的并發(fā)癥發(fā)生明顯減少。但透析管造成的脾破裂、膀胱損傷、直腸損傷以及透析管在腹腔內(nèi)斷裂在我們的256例透析患者中仍有發(fā)生。透析管的斷裂發(fā)生例數(shù)占多約8%。特別是拔除透析管時易撕裂。在腹腔內(nèi)折斷如小于5cm，可作為永久性遺留內(nèi)物，據(jù)我們多年觀察，對患者無影響；如過長，須手術(shù)取出。再次拔除透析管時須輕柔，切忌用力過大，一是易造成透析管斷裂，再者是可造成腹腔內(nèi)損傷出血，我們曾出現(xiàn)過3例腹腔內(nèi)損傷出血的患者，后經(jīng)手術(shù)止血方平穩(wěn)。在手術(shù)過程中常發(fā)現(xiàn)斷裂的透析管中有腸黏膜甚至膀胱壁從透析管的小孔中嵌入管腔。用力過大拔除最易致直腸及膀胱損傷。女性患者亦有輸卵管包裹透析管引起梗阻及腹腔陰道漏形成。文獻報道透析管的并發(fā)癥發(fā)生率為12—17%，自從腹透開始，時間由置管后5天延長至10—14天，透析管的并發(fā)癥明顯減少[4]?？偨Y(jié)：腹膜透析雖有不少并發(fā)癥，但是經(jīng)過我們的觀察總結(jié)，決大多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)治療，或提早作好預防并發(fā)癥的措施，腹膜透析仍可持續(xù)進行。腹膜透析的優(yōu)點是設(shè)備簡單、操作易掌握、安全有效、費用較低，在基層單位使用，亦可訓練病人在家里做透析。腹膜透析頗適合我國的國情，在縣級醫(yī)院開展和推廣腹膜透析很有必要。參考文獻(1) 汪濤.葉任高腹膜透析的臨床應用及新進展 中國醫(yī)刊 2000,35.(8):13(2) 楊瓊瓊.葉任高腹膜炎的診治進展 中國醫(yī)刊 2000,35.(8):18(3) 葉任高.沈清瑞腎臟病診斷與治療學 第一版 北京人民出版社 1994.593(4) 齊惠敏 腹膜透析管相關(guān)并發(fā)癥 中國醫(yī)刊 2000,35(8):17