介入科

一、概述老年骨關(guān)節(jié)病是老年增生性關(guān)節(jié)及軟骨的一種慢性退行性疾病，隨年齡的增長發(fā)病率上升。其康復(fù)治療目的是緩解疼痛，減少增生骨刺周圍軟組織的慢性非特異性的炎癥滲出，消炎、消腫，改善關(guān)節(jié)活動功能，防止或緩解關(guān)節(jié)病變進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。骨關(guān)節(jié)病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎包括周身性骨關(guān)節(jié)炎、侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎包括機(jī)械性，炎癥性、代謝性疾病等所致的骨關(guān)節(jié)炎。主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨纖維化、退行性變和新骨生成。二、診斷要點 病人主訴有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、變形和功能障礙。影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀并不一定一致。例如，有明顯的X線改變，但臨床癥狀可能很輕微。一般來說，臨床癥狀發(fā)展緩慢，但也偶見短短數(shù)月中癥狀明顯加重者。 1、關(guān)節(jié)疼痛常為受累關(guān)節(jié)疼痛，但亦可為髖部病變而反射到膝部或大腿痛，多為鈍痛或刺痛。常在活動后、下肢負(fù)重和行走時加重。發(fā)病初期，每當(dāng)休息后關(guān)節(jié)疼痛可減輕，但隨病情的發(fā)展，即使休息時疼痛也較明顯，甚至影響睡眠。2、晨僵多發(fā)生在早晨或長時間休息以后，持續(xù)約15分鐘。3、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形與功能障礙受累關(guān)節(jié)隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)此癥狀。4、影像學(xué)表現(xiàn)開始階段，X線表現(xiàn)可正常，繼而可出現(xiàn)下列變化：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨組織密度增加，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，骨端部變寬，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)畸形等。5、實驗室檢查骨關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查無特異性改變。 三、康復(fù)治療 物理的方法治療骨關(guān)節(jié)病具有其獨特的優(yōu)勢，本節(jié)首先了解冷療、電療、光療、運(yùn)動療法的方法。應(yīng)用對人體無創(chuàng)傷、無任何毒副作用的物理因子如電療、光療、磁療、運(yùn)動療法等方法治療，可以清除局部致痛因子，緩解各種炎性疼痛；改善血液循環(huán)，利于局部消腫；促進(jìn)慢性炎癥的消除；適宜的關(guān)節(jié)運(yùn)動還可以有利于關(guān)節(jié)滑液的流動，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)與代謝，維持關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶取Ｒ唬┪锢硪蜃泳唧w治療方法 1、冷療法 急性期冷敷可使周圍血管收縮，供血量減少，使?jié)B出減少及局部新陳代謝降低，有利于消腫。 方法：冰袋或冰塊法 將冰袋或碎冰塊隔著濕毛巾置于患處，持續(xù)20～30min（冰袋法）或5～15min（冰塊法）；或冰按摩法，用冰塊按摩患處5～10min。 冷空氣療法 用冷空氣治療機(jī)，打開電源，使冷空氣溫度達(dá)到零下30℃，將風(fēng)口對準(zhǔn)患處1～5min。注意事項：防止因溫度過低而致組織凍傷、皮膚紅腫等。2、高頻電療法短波、超短波、微波療法，用溫?zé)崃浚愿纳蒲貉h(huán)、解除痙攣、消除炎癥。方法：短波療法，中號電極對置于患病的膝關(guān)節(jié)，無熱量，10～15min；或分米波療法，輻射器照射于病變的關(guān)節(jié)，無熱量，10～15min，每日1次，6～12次為一個療程。 注意事項：禁止用于有出血傾向、惡性腫瘤妊娠等；治療時必須除去身上的金屬物；對感覺遲鈍或喪失的患者應(yīng)謹(jǐn)慎。3、低中頻電療如間動電療法、音頻電療法、干擾電療法、調(diào)制中頻正弦電療法等，以消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)。 4．超聲波療法可緩解肌肉痙攣、加強(qiáng)組織代謝及鎮(zhèn)痛等。 5、溫?zé)岑煼ǎㄓ糜诼云冢┛刹捎脽岽?、蠟療法、砂泥熱包裹及紅外線療法等， 改善局部血液循環(huán)，利于鎮(zhèn)痛解痙、腫脹消散。還可選用藥物離子導(dǎo)入，常有較好療效。 6、光療治療部位選擇在腫脹關(guān)節(jié)的近心端。目的是通過加熱后使局部靜脈擴(kuò)張，有利于靜脈回流，使?jié)B出物排除增加，減輕關(guān)節(jié)腫脹。也可用紫外線照射患側(cè)關(guān)節(jié)，有利于消炎、止痛。治療過程以舒適溫?zé)岣袨橐??；疾?0～60cm；每次15～30min。 注意事項：防護(hù)眼睛；避免燙傷；治療過程中出現(xiàn)過熱、心慌、頭暈、乏力等不適應(yīng)停止或改換其他治療方法。7、水療法可采用39～40℃的熱水浴，具有鎮(zhèn)痛作用。 不同的運(yùn)動訓(xùn)練方式適用于不同癥狀期；應(yīng)了解常用的關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練方法。8、適當(dāng)休息 早期休息可以減輕疼痛，應(yīng)取關(guān)節(jié)功能位休息。 二）運(yùn)動訓(xùn)練具體方法1、肌力訓(xùn)練按照肌肉收縮方式不同，肌力訓(xùn)練可分為等長、等張和等速肌力訓(xùn)練。1）等長肌力訓(xùn)練，急性炎癥期采用如股四頭肌等長收縮練習(xí)、直腿抬高練習(xí)等，不會引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，而且關(guān)節(jié)活動范圍最小，對關(guān)節(jié)的損傷也最小。2）等張肌力訓(xùn)練，隨著炎癥的消散，可以進(jìn)一步增強(qiáng)全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的肌力，并改善肌肉運(yùn)動的神經(jīng)控制，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。漸進(jìn)抗阻練習(xí)是最常用的等張肌力訓(xùn)練方法。3）等速肌力訓(xùn)練是一項新的肌肉訓(xùn)練技術(shù)。等速訓(xùn)練時，等速儀能提供一種可變的順應(yīng)性阻力，可同時對一組拮抗肌群進(jìn)行鍛煉，保證了肌力訓(xùn)練的高效性和安全性。2、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練應(yīng)從不負(fù)重的主動運(yùn)動過渡到負(fù)重的全關(guān)節(jié)活動范圍的主動運(yùn)動。急性期患者的關(guān)節(jié)活動應(yīng)加以限制，因重復(fù)的活動會加劇癥狀，延緩炎癥消除，此時可以進(jìn)行每日1～2次的被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，以防止活動受限。 常用的關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練方法有：1） 關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運(yùn)動，如仰臥位行膝、髖關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。下肢運(yùn)動宜取坐位或臥位，以減小關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷。2）器械上的持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion，CPM)。CPM可有效防治膝OA患者因制動而引起的關(guān)節(jié)攣縮粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和韌帶肌腱的修復(fù)、改善血液循環(huán)、消除腫脹和疼痛。 3）關(guān)節(jié)松動技術(shù)：如髕股關(guān)節(jié)松動技術(shù)可改善或維持膝OA患者的關(guān)節(jié)活動范圍。其方法是在膝關(guān)節(jié)屈伸的同時，用手將髕骨向上、下和兩側(cè)推動。此法通過屈伸膝關(guān)節(jié)、推按髕骨，可使增生的骨刺得以消磨，使肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)受到適度的牽拉，并得以充分地伸展，增大關(guān)節(jié)間隙，從而緩解關(guān)節(jié)壓力。解除關(guān)節(jié)交鎖癥狀，消除其惡性刺激所致的疼痛和功能障礙，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。臨床應(yīng)用證實，此療法效果顯著。 4）必要時可進(jìn)行牽引，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。牽引應(yīng)在完全松弛的狀態(tài)下進(jìn)行，強(qiáng)度不超過患者疼痛的耐受范圍。牽引前先采用熱療、超短波等物理因子療法使局部溫度上升效果更佳。在肌力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動之后也應(yīng)牽拉參與運(yùn)動的主要肌群，以維持互為拮抗肌群之間的肌力平衡。 3、身體適應(yīng)性訓(xùn)練主要是全身大肌群參與的有氧運(yùn)動。其目的是建立一個規(guī)律性的體力訓(xùn)練模式，增強(qiáng)心血管適應(yīng)性，提高機(jī)體有氧代謝能力，加大工作容量，改善患者日常生活活動能力。同時，可通過有氧運(yùn)動減輕患者體重，有效地降低膝OA的危險因素。有氧運(yùn)動包括散步、游泳、打太極拳和跳舞等。 4、神經(jīng)生理治療技術(shù)神經(jīng)功能的恢復(fù)要依靠特殊的訓(xùn)練和特殊的手法技術(shù)治療。 臨床上常采用神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)手法治療、體操球訓(xùn)練、滑板訓(xùn)練、等速儀器上本體感覺訓(xùn)練、平衡儀器上功能訓(xùn)練等等，可以促進(jìn)患肢本體感覺、控制能力、平衡和協(xié)調(diào)能力等神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)的功能適應(yīng)性，幫助患者恢復(fù)日常生活和工作能力。5、日常生活活動能力的訓(xùn)練四、其他方法選用 在應(yīng)用物理方法效果不佳時，可適當(dāng)應(yīng)用消炎痛等抗炎鎮(zhèn)痛藥物可緩解藤痛；也可局部封閉治療，或手術(shù)治療。 如關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，即用康尼克通20mg加1％利多卡因 lOml作關(guān)節(jié)內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)2～3周，如為小關(guān)節(jié)，注射的藥量可適當(dāng)減少。 近年來有人引入粘彈性物質(zhì)（如透明質(zhì)酸鈉）補(bǔ)充療法新理念，通過補(bǔ)充粘彈性物質(zhì)來恢復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的正常流變學(xué)狀態(tài)，改善膝骨關(guān)節(jié)炎功能。還有人開始用穴位植物線法對治療膝骨關(guān)節(jié)病的臨床應(yīng)用進(jìn)行探索等等。如果有持續(xù)性疼痛或進(jìn)行性畸形，可考慮手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡治療等。近年來綜合應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)：運(yùn)動治療、作業(yè)治療、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、支具矯形器以及輔助器具等各種功能訓(xùn)練和功能補(bǔ)償?shù)拇胧?，幫助骨關(guān)節(jié)病損后存有各種功能障礙的患者，最大地發(fā)揮他們潛在的功能，預(yù)防殘疾發(fā)生發(fā)展，提高他們的功能生命質(zhì)量，提高他們的活動參與能力，最終回歸家庭社會。

關(guān)鍵詞：椎間盤突出癥；并發(fā)癥；抗感染抗炎治療經(jīng)皮穿刺腰椎間盤介入術(shù)后椎間盤感染有關(guān)問題探討 摘要目的：探討經(jīng)皮穿刺腰椎間盤介入術(shù)后椎間盤感染的病因、診斷、治療和預(yù)防措施；方法：采用大劑量抗生素、激素靜脈滴注，同時配合脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及絕對臥床休息。結(jié)果：2例患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)并治愈；結(jié)論：介入術(shù)后感染以預(yù)防為主，治療方法應(yīng)盡早采用大量抗生素及激素治療。 腰椎間盤突出癥是臨床上一種常見疾病。經(jīng)皮穿刺腰椎間盤微創(chuàng)介入術(shù)治療腰椎間突出癥是近年來國內(nèi)外廣泛采用的新型介入治療技術(shù)，已取得令人滿意的療效。其術(shù)后并發(fā)椎間盤感染雖不多見，卻是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)予高度重視。如能早期診斷，及時正確治療，一般預(yù)后較好?，F(xiàn)對我院收治的2例介入術(shù)后感染病例的診斷、治療及預(yù)防進(jìn)行了探討。1資料與方法1.1一般資料2例介入術(shù)后腰椎間盤感染中，均為L4～L5間盤，男性1例，女性1例，年齡在60～70歲，其中1個間隙發(fā)生感染較早于術(shù)后第5日發(fā)現(xiàn)。1.2臨床特征 患者在術(shù)后4～14天出現(xiàn)腰部劇烈疼痛和骶棘肌痙攣，翻身活動明顯受限，患者咳嗽、大便用力時，均可使腰痛加??；?？撇轶w：L4～L5棘突間壓痛明顯，叩痛（++），振床實驗（+），頸靜脈壓迫實驗（+），直腿抬高試驗（+)可伴腰痛加劇。仰臥挺腹試驗（+)。2例患者原下肢疼痛麻木均減輕；僅1例感染初期出現(xiàn)體溫稍高伴白細(xì)胞輕度升高，血培養(yǎng)（+）。另外1例體溫、白細(xì)胞均正常，CPR(+)。所有病例血沉升高在30～60mm/h。1.3影像表現(xiàn)1例腰椎X線平片可見椎間隙變窄，骨質(zhì)破壞及椎旁軟組織影表現(xiàn)。CT示：(術(shù)后感染兩周)出現(xiàn)椎體相對緣軟骨，骨質(zhì)多個大小不等的低密度破壞區(qū)；另1例(術(shù)后1周)均表現(xiàn)正常。但2例MRI均可T2WI上L4下緣及L5上緣呈高信號，T1WI上L4下緣及L5上緣呈低信號。1.4治療方法2例感染后立即給予大劑量抗生素及激素靜脈滴注，同時配合脫水，營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛等治療。原則上大量、早期、聯(lián)合、持久。同時對病人制動2-3月。2例術(shù)后椎間盤感染者，單純抗感染、抗炎治療15-30天，病情均好轉(zhuǎn)，再治療1-2月，病情治愈。在選擇抗生素時首選青霉素、氨芐西林等一線藥物。必要時做培養(yǎng)加藥敏。2結(jié)果2例介入術(shù)后感染者，均發(fā)生在L4～L5間盤。經(jīng)抗感染、抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，患者疼痛癥狀明顯減輕。2例一月后減輕，復(fù)查血常規(guī)，血沉，C-反應(yīng)蛋白等均正常，約兩月后開始功能鍛煉，最終治愈。腰椎X片可見病變椎體邊緣骨質(zhì)高密度影形成，間隙變得清晰可見。3討論3.1介入術(shù)后感染的臨床特征及診斷臨床特征大致有以下5點：①劇烈的腰痛和骶棘肌痙攣是介入術(shù)后并發(fā)椎間盤感染的突出癥狀。一般出現(xiàn)4～14天，專科查體：L4～L5棘突間壓痛明顯，叩痛（++），振床實驗（+），頸靜脈壓迫實驗（+），直腿抬高試驗（+)可伴腰痛加劇。仰臥挺腹試驗（+)。②多數(shù)病人體溫正常，白細(xì)胞不高，且細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性；③血沉增快，一般在40～100mm/h之間；④C-反應(yīng)蛋白定性為陽性；⑤影像檢查早期X線平片診斷意義不大，CT顯示軟組織腫脹、骨軟骨破壞等改變。MRI可較早于T2WI上椎體呈高信號，T1WI上椎體呈低信號。故建議早期行MRI，更易確診。3.2介入術(shù)后感染病因 介入術(shù)后感染病因很多，目前有細(xì)菌性感染、無菌性炎癥和自身免疫低下等學(xué)說，我院2例可能與以下因素有關(guān)：①無菌操作不嚴(yán)，器械反復(fù)使用。②穿刺路徑不當(dāng)或反復(fù)穿刺；③消毒環(huán)節(jié)有問題，如X線機(jī)房、器械包等消毒不嚴(yán)；④其他原因，如患者免疫功能低下或生物力學(xué)等方面的因素。⑤術(shù)中治療不慎造成椎板損傷，而利于細(xì)菌的滋生。3.3術(shù)后椎間盤感染的治療方法 由于椎間盤組織缺少血供，損傷后一旦感染，抗生素難以到達(dá)感染的局部，因此，在選擇抗生素時，要以廣譜，副作用少，且在骨組織濃度較高的可長期大量應(yīng)用的抗生素，故首選青霉素，過敏者可選用氨基甙類藥物，如慶大霉素等。同時加用激素、甘露醇，以減輕炎性產(chǎn)物的刺激及椎板水腫。最后要絕對臥床休息，配合理療。早期可給予適量的鎮(zhèn)痛劑，減少頻繁翻身。3～4個月便可治愈，仍未見好轉(zhuǎn)[1]的患者。筆者認(rèn)為在大劑量抗生素作用下，應(yīng)盡早再次行APLD治療，并在沖洗液中加大抗生素劑量。使患者癥狀很快減輕，且治愈期明顯縮短。3.4術(shù)后椎間盤感染的預(yù)防 根據(jù)文獻(xiàn)[1]報道和本組病例教訓(xùn)，我們認(rèn)為預(yù)防感染應(yīng)注意以下幾個方面：①嚴(yán)格無菌操作；②把關(guān)每一個消毒環(huán)節(jié)；③正確選擇穿刺點，一定要在C型臂引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，不能盲穿而無謂增加穿針次數(shù)，同時應(yīng)注意穿刺部位在椎體的中后1／3處；④作兩個椎間盤者，一定要用兩套器械包；⑤術(shù)前及術(shù)中應(yīng)給予適量有效的抗生素靜脈滴注及激素，術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，防止穿刺點感染及終板炎形成；⑥免疫功能低下，抵抗力較差及術(shù)前就已形成終板炎的患者均應(yīng)謹(jǐn)慎對待。參考文獻(xiàn)1周文成，賈秀杰，李遇元，等.腰椎間盤摘除術(shù)后感染的經(jīng)皮穿刺摘除術(shù)后治療.放射學(xué)實踐，1998；(2)：36

陜西省第二人民醫(yī)院骨三科（椎間盤介入科）張維國副主任醫(yī)師咨詢電話：18009279255. 腰椎間盤突出癥的治療方法大體分為三大類： 一、保守治療：1、床休息 2、藥物治療 3、牽引療法 4、物理治療 5、推拿治療 6、針灸治療 7、封閉療法 8、小針刀療法。以緩解臨床癥狀為目的，禁用于腰椎間盤突出、脫出、伴椎管狹窄的患者，只適合于單純的腰椎間盤膨出患者。 二、微創(chuàng)手術(shù)：1 椎間盤切吸術(shù) 2 膠原酶溶解術(shù) 3 臭氧減壓術(shù) 4 射頻消融減壓術(shù) 5激光摘除術(shù)6椎間盤鏡手術(shù) 三、手術(shù)治療：1 常規(guī)開放性手術(shù)(包括：半椎板切除、全椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)) 2 椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù) 3 人工腰椎間盤置換。 一般來說，能用簡單的就不用復(fù)雜的治療方法，即先采取保守治療，如果保守治療效果不好的話，再考慮介入治療及手術(shù)治療，介入治療具有效果好，安全，并可對多個椎間盤突出同時進(jìn)行治療，相對開刀手術(shù)治療便宜很多，病人痛苦小，住院時間短。