陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院

患者男，40歲，摔傷致右髖部疼痛伴活動受限2小時為主訴入院，完善相關(guān)檢查，于2015年8月份行手術(shù)治療，給予閉合復(fù)位三枚空心拉力釘固定，手術(shù)順利，術(shù)后愈合可。2018年2月份，骨折術(shù)后2年余，要求取出內(nèi)固定再次住院，完善相關(guān)檢查，行三枚空心釘取出術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。1.受傷當(dāng)時的影像學(xué)檢查：2.術(shù)后的影像學(xué)檢查示：3.骨折愈合后取出內(nèi)固定后的影像學(xué)檢查示：股骨頸骨折一般多見于老年人，多有骨質(zhì)疏松，脆性較大，輕微的外力可能就導(dǎo)致股骨頸骨折或者是粗隆間骨折，年輕人股骨頸骨折的還是比較少見，本病例就是一例中年男性。股骨頸骨折常用的分型：是Garden分型，AO分型，按解剖部位分型，Pauwels分型等，該病人為股骨頸頭下型骨折伴移位，對于頭下型骨折，后期發(fā)生股骨頭壞死的幾率非常高，一旦發(fā)生股骨頭壞死，肯定還是要做手術(shù)的。治療方法：對于股骨頸骨折的治療方法有很多，比如保守治療，空心釘固定，髓內(nèi)釘固定，鋼板固定，關(guān)節(jié)置換。那么現(xiàn)在比較常用的治療方法是三枚空心釘固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)于空心釘固定術(shù)：一般說來，對于年輕患者，首選的還是空心釘固定，空心釘固定的好處在于，花費(fèi)相對較少，畢竟還是自己的骨頭；缺點(diǎn)是：后期發(fā)生股骨頭壞死了，仍然還要再次手術(shù)，行關(guān)節(jié)置換術(shù)，不能早期下地活動，需臥床一段時間，尤其對于老年人，發(fā)生臥床并發(fā)癥的風(fēng)險較高，如肺部感染，下肢深靜脈血栓，尿道感染，褥瘡等危及老人的生命；關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)：對于老年人來說，一般首選的還是關(guān)節(jié)置換，一步到位，可早期下地活動，減少臥床并發(fā)癥等，但是花費(fèi)可能相對高一些，但是相比較空心釘固定，下地時間晚，臥床并發(fā)癥，如果后期發(fā)生股骨頭壞死，生活質(zhì)量下降，再次手術(shù)的費(fèi)用等，也是必須權(quán)衡的。那么對于股骨頸骨折行三枚空心釘固定是否需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定呢，目前還沒有明確的定論，一些人認(rèn)為取出內(nèi)固定發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險會增加，如果患者術(shù)后有不適的感覺，如酸痛，釘子松動退出等情況，那么還是建議取出內(nèi)固定，如果沒有明顯不適，可以不取出，后期若發(fā)生股骨頭壞死，再行關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文系王凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

針對該病例初次就診，很容易考慮為脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)慢性骨髓炎形成，但入院后完善相關(guān)感染指標(biāo)檢查，均提示正常，術(shù)中也沒有見任何感染的跡象，所以最終的診斷是脛腓骨骨折術(shù)后并脛骨愈合不良，淤積性皮炎。診斷決定著治療方案，所以一定要查清楚，診斷明確，才能做出正確的治療。骨折術(shù)后的病人，一定要定期復(fù)查，查看骨折愈合情況。

一概念髕骨軟化癥，又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關(guān)節(jié)常見病，好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。其主要病理變化是軟骨的退行性改變，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落，最后股骨髁的對應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。二病因關(guān)于該病的病因?qū)W說很多：1.生物力學(xué)因素（1）創(chuàng)傷學(xué)說在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學(xué)說漸趨公認(rèn)，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復(fù)作用超過關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細(xì)胞失去它們的保護(hù)而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。（2）髕骨不穩(wěn)定學(xué)說指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。（3）髕股壓力學(xué)說髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進(jìn)展，對髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認(rèn)識。強(qiáng)調(diào)接觸高壓對髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學(xué)說難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。 2.生物化學(xué)因素（1）自身免疫學(xué)說關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進(jìn)入軟骨深層組織而對其有保護(hù)作用。（2）軟骨營養(yǎng)障礙各種致傷因素( 特別是機(jī)械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。（3）軟骨溶解學(xué)說關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進(jìn)入滑液增多、活性增強(qiáng)，進(jìn)而溶解軟骨。髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。三臨床表現(xiàn)膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運(yùn)動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴(yán)重者軟骨脫落，骨質(zhì)暴露，其相對的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠(yuǎn)路后疼痛加重。四檢查輔助檢查方法主要是體格檢查、X線檢查及放射核素檢查： 1.髕骨壓磨試驗(yàn)檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時，浮髕試驗(yàn)可呈陽性。2.單腿下蹲試驗(yàn)病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。3.X線檢查照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。4.放射性核素檢查骨顯像檢查時，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，常遇到通過X線檢查不出問題所在的現(xiàn)象，所以，膝關(guān)節(jié)損傷一般建議拍核磁共振MRI。五鑒別診斷在診斷上，本病需與多種疾病進(jìn)行鑒別，其中包括：1.先天性盤狀半月板肥厚；2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位；3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷；4.半月板鈣化；5.半月板骨化；6.剝脫性骨軟骨炎；7.滑膜軟骨瘤?。?.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征；9.半腱肌、半膜肌腱滑脫；10.股二頭肌腱滑脫等。六并發(fā)癥早期癥狀不嚴(yán)重，休息或服一般止痛藥即可緩解，病變在“隱蔽狀態(tài)”下不斷發(fā)展，直至發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。晚期已形成髕股骨關(guān)節(jié)炎時，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力。另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等更為復(fù)雜情況。建議大家有類似傷病今早診治，避免留下后患。髕骨軟化癥常見于運(yùn)動損傷，所以這方面的問題最好到體育醫(yī)院或運(yùn)動醫(yī)學(xué)科進(jìn)行診治，在治療的同時，醫(yī)生會給予針對性的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練方法與建議。七治療本病的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種：1.非手術(shù)療法癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。到體育醫(yī)院或運(yùn)動醫(yī)學(xué)科進(jìn)行診治，由于該科與體育運(yùn)動關(guān)系密切，在診斷與治療中會更有針對性。另外醫(yī)生可指導(dǎo)損傷的康復(fù)鍛煉與康復(fù)后的預(yù)防，體育醫(yī)院作為運(yùn)動損傷是首選的醫(yī)院。但目前中國存在體育醫(yī)院稀缺的現(xiàn)在，大多城市沒有體育醫(yī)院，甚至有也條件簡陋現(xiàn)象，另外絕大多數(shù)體育運(yùn)動愛好者對運(yùn)動損傷的認(rèn)知度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，甚至對體育醫(yī)院、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科知之甚少也是造成損傷加重的一個重要原因。2.手術(shù)療法癥狀較重者應(yīng)及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。（1）髕骨軟骨切削術(shù)包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。①軟骨表淺切削用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交腋惨詳?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。②軟骨切削至骨質(zhì)如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。 上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。（2）髕骨成形術(shù)切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。（3）髕骨切除術(shù)患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。八預(yù)防避免長期、用力、快速屈伸運(yùn)動。髕骨軟化癥的發(fā)生對中老年人來說有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。1.主動充分活動關(guān)節(jié)在不負(fù)重條件下進(jìn)行。如平臥在床上主動伸、屈膝關(guān)節(jié)。堅(jiān)持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關(guān)節(jié)可使髕骨關(guān)節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的潤滑作用。2.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。3.石膏固定或下肢牽引治療要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。4.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。提高對運(yùn)動損傷的認(rèn)知度，做好運(yùn)動損傷預(yù)防，正確與健康的體育運(yùn)動，學(xué)習(xí)簡單的運(yùn)動損傷處理，正確運(yùn)動損傷診治是延長運(yùn)動生涯重要因素。