陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院

患者男，40歲，摔傷致右髖部疼痛伴活動受限2小時為主訴入院，完善相關檢查，于2015年8月份行手術治療，給予閉合復位三枚空心拉力釘固定，手術順利，術后愈合可。2018年2月份，骨折術后2年余，要求取出內固定再次住院，完善相關檢查，行三枚空心釘取出術，術后恢復可。1.受傷當時的影像學檢查：2.術后的影像學檢查示：3.骨折愈合后取出內固定后的影像學檢查示：股骨頸骨折一般多見于老年人，多有骨質疏松，脆性較大，輕微的外力可能就導致股骨頸骨折或者是粗隆間骨折，年輕人股骨頸骨折的還是比較少見，本病例就是一例中年男性。股骨頸骨折常用的分型：是Garden分型，AO分型，按解剖部位分型，Pauwels分型等，該病人為股骨頸頭下型骨折伴移位，對于頭下型骨折，后期發(fā)生股骨頭壞死的幾率非常高，一旦發(fā)生股骨頭壞死，肯定還是要做手術的。治療方法：對于股骨頸骨折的治療方法有很多，比如保守治療，空心釘固定，髓內釘固定，鋼板固定，關節(jié)置換。那么現(xiàn)在比較常用的治療方法是三枚空心釘固定和關節(jié)置換術。關于空心釘固定術：一般說來，對于年輕患者，首選的還是空心釘固定，空心釘固定的好處在于，花費相對較少，畢竟還是自己的骨頭；缺點是：后期發(fā)生股骨頭壞死了，仍然還要再次手術，行關節(jié)置換術，不能早期下地活動，需臥床一段時間，尤其對于老年人，發(fā)生臥床并發(fā)癥的風險較高，如肺部感染，下肢深靜脈血栓，尿道感染，褥瘡等危及老人的生命；關于關節(jié)置換術：對于老年人來說，一般首選的還是關節(jié)置換，一步到位，可早期下地活動，減少臥床并發(fā)癥等，但是花費可能相對高一些，但是相比較空心釘固定，下地時間晚，臥床并發(fā)癥，如果后期發(fā)生股骨頭壞死，生活質量下降，再次手術的費用等，也是必須權衡的。那么對于股骨頸骨折行三枚空心釘固定是否需要再次手術取出內固定呢，目前還沒有明確的定論，一些人認為取出內固定發(fā)生股骨頭壞死的風險會增加，如果患者術后有不適的感覺，如酸痛，釘子松動退出等情況，那么還是建議取出內固定，如果沒有明顯不適，可以不取出，后期若發(fā)生股骨頭壞死，再行關節(jié)置換術。本文系王凱醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

針對該病例初次就診，很容易考慮為脛腓骨骨折術后并發(fā)慢性骨髓炎形成，但入院后完善相關感染指標檢查，均提示正常，術中也沒有見任何感染的跡象，所以最終的診斷是脛腓骨骨折術后并脛骨愈合不良，淤積性皮炎。診斷決定著治療方案，所以一定要查清楚，診斷明確，才能做出正確的治療。骨折術后的病人，一定要定期復查，查看骨折愈合情況。

一概念髕骨軟化癥，又稱髕骨軟骨軟化癥、髕骨軟骨炎，是膝關節(jié)常見病，好發(fā)于青壯年，在運動員和體育愛好者中尤其多見，女性發(fā)病率較男性高。其主要病理變化是軟骨的退行性改變，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落，最后股骨髁的對應部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎。二病因關于該病的病因學說很多：1.生物力學因素（1）創(chuàng)傷學說在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學說漸趨公認，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復作用超過關節(jié)軟骨生理范圍的物理應力，導致關節(jié)軟骨的“薄殼結構”和“拱形結構”破壞，軟骨細胞失去它們的保護而壞死，軟骨基質合成減少，導致關節(jié)軟骨進行性破壞。（2）髕骨不穩(wěn)定學說指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。（3）髕股壓力學說髕股關節(jié)生物力學研究的進展，對髕股壓力與髕骨軟化癥的關系出現(xiàn)了不同認識。強調接觸高壓對髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過高學說難以解釋臨床上髕骨內側偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。 2.生物化學因素（1）自身免疫學說關節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進入軟骨深層組織而對其有保護作用。（2）軟骨營養(yǎng)障礙各種致傷因素( 特別是機械刺激) 使關節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營養(yǎng)物質的含量、關節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營養(yǎng)和生理生化過程，促使軟骨變性而發(fā)病。（3）軟骨溶解學說關節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進入滑液增多、活性增強，進而溶解軟骨。髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結果，各種因素致髕股關節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應、軟骨營養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內因。三臨床表現(xiàn)膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質暴露，其相對的股骨關節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠路后疼痛加重。四檢查輔助檢查方法主要是體格檢查、X線檢查及放射核素檢查： 1.髕骨壓磨試驗檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關節(jié)腔積液時，浮髕試驗可呈陽性。2.單腿下蹲試驗病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。3.X線檢查照膝關節(jié)正、側位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質增生。4.放射性核素檢查骨顯像檢查時，側位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。膝關節(jié)結構較為復雜，常遇到通過X線檢查不出問題所在的現(xiàn)象，所以，膝關節(jié)損傷一般建議拍核磁共振MRI。五鑒別診斷在診斷上，本病需與多種疾病進行鑒別，其中包括：1.先天性盤狀半月板肥厚；2.先天性膝關節(jié)脫位；3.內外側半月板損傷；4.半月板鈣化；5.半月板骨化；6.剝脫性骨軟骨炎；7.滑膜軟骨瘤病；8.關節(jié)滑膜皺襞綜合征；9.半腱肌、半膜肌腱滑脫；10.股二頭肌腱滑脫等。六并發(fā)癥早期癥狀不嚴重，休息或服一般止痛藥即可緩解，病變在“隱蔽狀態(tài)”下不斷發(fā)展，直至發(fā)展為髕股關節(jié)炎，嚴重者膝關節(jié)伸屈活動受限，不能單腿站立。晚期已形成髕股骨關節(jié)炎時，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯破壞，軟骨已無再生修復能力。另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等更為復雜情況。建議大家有類似傷病今早診治，避免留下后患。髕骨軟化癥常見于運動損傷，所以這方面的問題最好到體育醫(yī)院或運動醫(yī)學科進行診治，在治療的同時，醫(yī)生會給予針對性的運動康復訓練方法與建議。七治療本病的治療包括非手術治療和手術治療兩種：1.非手術療法癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。到體育醫(yī)院或運動醫(yī)學科進行診治，由于該科與體育運動關系密切，在診斷與治療中會更有針對性。另外醫(yī)生可指導損傷的康復鍛煉與康復后的預防，體育醫(yī)院作為運動損傷是首選的醫(yī)院。但目前中國存在體育醫(yī)院稀缺的現(xiàn)在，大多城市沒有體育醫(yī)院，甚至有也條件簡陋現(xiàn)象，另外絕大多數(shù)體育運動愛好者對運動損傷的認知度遠遠不夠，甚至對體育醫(yī)院、運動醫(yī)學科知之甚少也是造成損傷加重的一個重要原因。2.手術療法癥狀較重者應及時手術，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。（1）髕骨軟骨切削術包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質及骨質鉆孔術。①軟骨表淺切削用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細胞，使手術取得較滿意效果。②軟骨切削至骨質如軟骨損壞已達骨質，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。③軟骨切削至骨質及鉆孔切削去病變的全層軟骨，外露骨質用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。 上述手術可通過關節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關節(jié)切開直視下完成手術。（2）髕骨成形術切削去病變的軟骨后，骨質外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉縫合覆蓋外露的骨面。（3）髕骨切除術患者年齡較大，癥狀重，骨質外露面積大(超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術者，可考慮作髕骨切除術。八預防避免長期、用力、快速屈伸運動。髕骨軟化癥的發(fā)生對中老年人來說有其內在因素和外在因素。內在因素就是關節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關。外在因素就是機械性因素對關節(jié)軟骨的慢性損傷。預防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對髕股關節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營養(yǎng)。1.主動充分活動關節(jié)在不負重條件下進行。如平臥在床上主動伸、屈膝關節(jié)。堅持每天早、晚各一次，每次10分鐘。充分活動關節(jié)可使髕骨關節(jié)面各個部分都受到刺激，滑液營養(yǎng)成分能均勻滲透到軟骨組織中去，并能增強關節(jié)的潤滑作用。2.防止髕骨關節(jié)面持續(xù)受壓屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對髕骨關節(jié)面的壓力。3.石膏固定或下肢牽引治療要主動行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時能帶動髕骨上下移動，有利于軟骨的營養(yǎng)滲透及減輕髕股關節(jié)面的持續(xù)受壓。4.膝關節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時休息、及時治療，防止關節(jié)軟骨退變加重。提高對運動損傷的認知度，做好運動損傷預防，正確與健康的體育運動，學習簡單的運動損傷處理，正確運動損傷診治是延長運動生涯重要因素。