理療科

一，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育的基本動(dòng)作訓(xùn)練1、頭的控制訓(xùn)練2、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練3、腹支撐訓(xùn)練4、翻身訓(xùn)練5、肘支撐訓(xùn)練6、手支撐訓(xùn)練7、膝手位訓(xùn)練8、坐位訓(xùn)練9、跪位及單腿跪訓(xùn)練10、站立及立位平衡訓(xùn)練11、步行訓(xùn)練1、頭的控制訓(xùn)練頭的控制是患兒維持坐位和進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。正常嬰兒神經(jīng)反射發(fā)育在1一2個(gè)月時(shí)，俯臥位的迷路性調(diào)整反應(yīng)和視覺性調(diào)整反應(yīng)即為陽性。此時(shí)小兒可在俯臥位的狀態(tài)下抬頭并維持在45°。如患兒以上兩種反應(yīng)呈陰性，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行俯臥位視覺調(diào)整反應(yīng)易化訓(xùn)練：方法：治療師或母親仰臥在床上，患兒在其身上呈俯臥位，治療師用雙手控制患兒胸部誘發(fā)其做抬頭動(dòng)作。也可以將患兒放在床上呈俯臥位，利用玩具、奶瓶等物品誘發(fā)抬頭動(dòng)作。對(duì)障礙嚴(yán)重的患兒，可在胸部下方擺放楔型墊并在脊柱兩側(cè)施以刺激手法當(dāng)小兒發(fā)育到3,4個(gè)月時(shí)，頭部可獲得較好的控制，否則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行頭部控制訓(xùn)練。治療師輔助患兒利用頸部和軀干的屈肌完成從仰臥位坐起的動(dòng)作。治療師呈跪位，用雙膝夾住患兒屈曲的下肢，雙手握住其上肢誘發(fā)患兒出現(xiàn)頭部前屈、下頦向胸骨靠近的坐起動(dòng)作。呈角弓反張的患兒，可以利用治療師的手指刺激其胸大肌、腹直肌誘發(fā)屈肌模式或被動(dòng)地將患兒控制在頭部屈曲、肩胛骨外展位使屈肌群處于容易收縮的狀態(tài)。本訓(xùn)練適用于各種類型的手足徐動(dòng)型腦癱以及伸肌模式與屈肌模式轉(zhuǎn)換困難的患兒。不適用于痙攣型，特別是痙攣型四肢癱以屈肌占優(yōu)勢的患兒。2．軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練軀干旋轉(zhuǎn)提高腹外斜肌的控制能力可為翻身、坐位練習(xí)的前期準(zhǔn)備訓(xùn)練。現(xiàn)以向右側(cè)旋轉(zhuǎn)為例：患兒呈仰臥位，將右側(cè)下肢在左側(cè)下肢的上方交叉或?qū)⑵潆p下肢屈曲呈膝立位。治療師用膝關(guān)節(jié)予以固定，防止骨盆向右旋轉(zhuǎn)。用右手將小兒的右上肢輕輕地按向內(nèi)收位。左手握住患兒的左上肢，令患兒頭向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的同時(shí)協(xié)助其完成軀干的屈曲與向右側(cè)的旋轉(zhuǎn)。本訓(xùn)練是從頭部的主動(dòng)或被動(dòng)前屈開始的軀干旋轉(zhuǎn)的輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效地易化軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)。訓(xùn)練中應(yīng)注意動(dòng)作的要點(diǎn)是在軀干前屈的同時(shí)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，對(duì)條件允許的患兒可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行坐起訓(xùn)練。要防止錯(cuò)誤地變換為軀干側(cè)屈的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3．腹支撐訓(xùn)練本訓(xùn)練是為了獲得頭部的穩(wěn)定和腰背肌控制能力的訓(xùn)練，也是練習(xí)坐位前期的基本訓(xùn)練之一。對(duì)于全身屈肌模式向伸肌模式隨意轉(zhuǎn)換有困難；上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；肩胛骨內(nèi)收功能低下；不能脫離緊張性迷路反射影響的患兒都具有特殊的意義。訓(xùn)練可分為兩個(gè)階段。第一階段為：患兒取俯臥位，治療師用手控制骨盆使髖關(guān)節(jié)伸展，雙上肢伸展至背后。治療師用手支撐患兒的上臂或肩部，使肩胛骨內(nèi)收、軀干后伸，同時(shí)令患兒抬頭并盡量后伸。治療師可用指尖刺激雙側(cè)肩胛骨中間部位和骶棘肌以誘發(fā)腹支撐運(yùn)動(dòng)。第二階段的訓(xùn)練：本階段的訓(xùn)練要點(diǎn)是頭部與軀干的分離控制。即軀干在保持上翹的同時(shí)，頭部進(jìn)行中立位、前屈、后伸和左右旋轉(zhuǎn)等各種姿勢的訓(xùn)練。翻身訓(xùn)練訓(xùn)練患兒翻身動(dòng)作應(yīng)從抑制非對(duì)稱性緊張性頸反射、易化軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)入手。非對(duì)稱性緊張性頸反射如不能被抑制，軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)就不能出現(xiàn)。軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)是身體旋轉(zhuǎn)和翻身動(dòng)作的基礎(chǔ)。腹支撐訓(xùn)練的第二階段：頭部與軀干的分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如能較好地掌握就可以抑制頭在空間的位置對(duì)身體肌張力分布的影響。軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：可有效地易化軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)。翻身訓(xùn)練現(xiàn)以從仰臥位向右側(cè)翻身為例予以說明：首先頭用力向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，左側(cè)上肢上舉、內(nèi)收超越身體中線，軀干上部順勢向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，全身輕度屈曲完成側(cè)臥位。頭繼續(xù)向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，全身輕度伸展，在身體旋轉(zhuǎn)中變?yōu)楦┡P位。在完成動(dòng)作的最后階段應(yīng)將右上肢抽出，如右上肢活動(dòng)有困難時(shí)，僅在此階段予以輔助。翻身訓(xùn)練翻身訓(xùn)練從俯臥位繼續(xù)將頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)上肢或下肢支撐地面即可成為左側(cè)在下方的側(cè)臥位。在此基礎(chǔ)上輕輕地去掉屈曲模式，即可變?yōu)檠雠P位。通過以上訓(xùn)練可完成一個(gè)翻身動(dòng)作。一般患兒完成從俯臥位到仰臥位動(dòng)作多無困難，而從仰臥位到俯臥位時(shí)，常因伸肌張力高，向屈肌模式轉(zhuǎn)換發(fā)生困難。翻身訓(xùn)練在臨床中經(jīng)?？吹交純悍頃r(shí)身體后翹，下肢向后踢。這種異常模式對(duì)軀干控制和坐位練習(xí)極為不利，應(yīng)予以抑制。翻身訓(xùn)練對(duì)軀干、頭部控制均有較高要求，對(duì)以后的坐位維持，步行和各項(xiàng)日常生活動(dòng)作訓(xùn)練均有重要意義。5．肘支撐訓(xùn)練這是頸、肩控制的基礎(chǔ)訓(xùn)練，同時(shí)也是膝手位上下肢隨意運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要組成部分?；純褐怅P(guān)節(jié)90°屈曲，前臂支撐呈俯臥位。肘與肩在一條垂線上，上臂與地面垂直。在維持以上姿勢的情況下抬頭目視前方，然后練習(xí)頭在各種位置上的保持以及頸的屈曲、伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。對(duì)完成有困難的患兒可以對(duì)其上臂予以輔助，協(xié)助抬頭或用指尖刺激患兒的斜方肌。開始練習(xí)時(shí)還可以在胸部墊楔形墊、枕頭等物品6．手支撐訓(xùn)練當(dāng)肘支撐熟練地掌握后，將肘關(guān)節(jié)伸展進(jìn)入手支撐練習(xí)。本練習(xí)的目的、作用與肘支撐大體相同，是在強(qiáng)化頸、肩、上肢肌肉控制訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，提高肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及手的控制能力，抑制對(duì)稱性緊張性頸反射。訓(xùn)練時(shí)患兒取俯臥位，雙手指伸展、外展平放在地面上，兩手的距離與肩同寬，肘關(guān)節(jié)伸展，肩、肘、手在一條垂線上，腹部以上軀干必須抬起離開地面。開始訓(xùn)練時(shí)，一般需治療師對(duì)其肘關(guān)節(jié)的控制予以輔助或使用肘關(guān)節(jié)矯形器。在患兒維持以上姿勢的基礎(chǔ)上，練習(xí)頭部各方向的運(yùn)動(dòng)以抑制對(duì)稱性緊張性頸反射。7．膝手臥位訓(xùn)練本訓(xùn)練是在手支撐動(dòng)作熟練掌握后進(jìn)行的訓(xùn)練項(xiàng)目，其目的、作用與手支撐訓(xùn)練相同?；純后y關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲90°，用雙手和膝關(guān)節(jié)支撐體重，手和膝關(guān)節(jié)分別在肩和髖關(guān)節(jié)的正下方，上肢與大腿始終保持與地面垂直。部分患兒常因上肢與下肢的控制能力低下或?qū)ΨQ性緊張性頸反射陽性，抬頭時(shí)上肢伸肌張力增高，下肢屈肌張力增高，從而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)成銳角，臀部后坐的問題，使膝手臥位姿勢遭到破壞。膝手臥位姿勢的穩(wěn)定是小兒爬行的基礎(chǔ)，應(yīng)在治療師的輔助下反復(fù)練習(xí)。當(dāng)患兒能較好地維持膝手臥位時(shí)，治療師協(xié)助完成頭的各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，抑制對(duì)稱性緊張性頸反射及非對(duì)稱張性頸反射，易化平衡反應(yīng)。在不能正確掌握以上姿勢的情況下不得進(jìn)入爬行訓(xùn)練。8．坐位訓(xùn)練坐位平衡反應(yīng)正常兒大約在出生后10-12個(gè)月出現(xiàn)，并維持一生，是小兒維持坐位的基本條件。應(yīng)在訓(xùn)練患兒坐位的同時(shí)予以易化。維持穩(wěn)定的坐位是患兒上肢活動(dòng)、站立、行走的基礎(chǔ)，在患兒獲得翻身、手支撐、膝手臥位的能力后，通過治療師的輔助完成長坐位、椅坐位。當(dāng)患兒可以獨(dú)立完成時(shí)，誘發(fā)患兒頭與軀干的調(diào)整反應(yīng)以及上肢的保護(hù)性伸展反應(yīng)。9．跪位及單腿跪位訓(xùn)練跪位是患兒站立及行走的必要條件，尤其單腿跪位更為重要。以左膝負(fù)重訓(xùn)練為例：當(dāng)跪位能力不充分時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)超越正中線向左側(cè)傾斜。同時(shí)左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲，不能維持跪位。此時(shí)治療師一手置于患兒右側(cè)大轉(zhuǎn)子部，向左側(cè)推、按，另一手將右膝向外側(cè)固定（髖外展位），使小兒體會(huì)維持單腿跪位的運(yùn)動(dòng)感覺。痙攣型和下肢痙攣的手足徐動(dòng)型腦癱患兒較難掌握上述動(dòng)作，必須反復(fù)訓(xùn)練。無痙攣的手足徐動(dòng)型腦癱患兒容易掌握，可不做專門訓(xùn)練。10．站立及立位平衡訓(xùn)練站立是步行的基礎(chǔ)，無論對(duì)于哪種類型的腦癱，站立都是最重要的訓(xùn)練項(xiàng)目，所需要的時(shí)間也是最多的。由于家長與患兒期盼著站立和步行能力的提高，往往忽略發(fā)育的程序和必要的基本功訓(xùn)練。采取不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練如盲目地進(jìn)行抓物站立或利用輔助具勉強(qiáng)行走等，對(duì)具有獨(dú)立步行潛力的患兒極其有害。站立是在具有較好的坐位平衡及單腿跪位平衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行的?；純何挥谡玖⒓軆?nèi)，雙腿分開，可抑制髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋與踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻。將其雙手放在站立架的臺(tái)面上，抑制肘關(guān)節(jié)屈曲。治療師通過頭、軀干、肩、骨盆的控制調(diào)整患兒的姿勢。當(dāng)患兒能保持正確姿勢后，將其上肢離開臺(tái)面或設(shè)計(jì)一些游戲解除上肢對(duì)臺(tái)面的依靠，然后逐漸減少下肢外展的角度，提高站立的難度。對(duì)伴有屈肌痙攣模式的患兒，為了防止過多地依靠站立架，可令其背靠在墻上，治療師用腳固定患兒足面，使其全腳掌著地。根據(jù)患兒存在的問題，可用小腿固定其膝關(guān)節(jié)，使其髖、膝關(guān)節(jié)伸展（防止膝關(guān)節(jié)過伸展），或用雙手固定雙肩，使其軀干伸展、肩胛骨內(nèi)收等手法調(diào)整其立位姿勢。在可以維持正確姿勢的前提下，令患兒脫離器械的輔助，治療師根據(jù)患兒的平衡能力，按輔助量由大到小的順序分別對(duì)骨盆、大腿上部、膝關(guān)節(jié)、小腿上部進(jìn)行輔助，直至能維持獨(dú)立站立。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行立位平衡訓(xùn)練，11．步行訓(xùn)練獨(dú)立步行必須具備正常的立位平衡反應(yīng)、雙側(cè)下肢交替協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和一側(cè)下肢支撐體重等基本條件。對(duì)腦癱患兒進(jìn)行步行訓(xùn)練以前必須做認(rèn)真的評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果判斷患兒步行可能達(dá)到的水平，如獨(dú)立步行、拄拐步行還是終生依靠輪椅生活。在做出判斷以前應(yīng)充分考慮到患兒發(fā)育的特點(diǎn)，盡最大努力爭取達(dá)到獨(dú)立步行。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，使其盡量接近正常的步態(tài)。除少數(shù)重度腦癱患兒外，大部分患兒通過綜合康復(fù)治療是可以達(dá)到獨(dú)立步行水平的。

腦血栓形成是指腦血栓形成是指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使腦血管閉塞。近年來,發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,并趨于年輕化,嚴(yán)重影響著中老年人的身體健康。因此，腦血栓形成的防治非常重要。我們就腦血栓形成的防治做一綜述。㈠腦血栓形成的急性期治療1．溶栓治療2007年成人缺血性卒中早期治療指南建議給缺血性卒中發(fā)病3 h內(nèi)的入選患者應(yīng)用靜r-tPA治療（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg）（Ⅰ類，A級(jí)）。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)照NINDS臨床試驗(yàn)中使用的模式列出的標(biāo)準(zhǔn)，以確定患者是否符合靜脈r-tPA治療。國內(nèi)的指南認(rèn)為，在發(fā)病6h 以內(nèi)可應(yīng)用靜脈溶栓治療。急性缺血性腦卒中的非介入治療（ATLAN-TIS）、歐洲急性中風(fēng)合作研究（ECASS）及NINDS研究綜合分析結(jié)果表明,越早使用獲益越多, 尤其是在發(fā)病90分鐘內(nèi)使用效果最佳，靜脈應(yīng)用的時(shí)間窗可延遲到4.5, 超過此時(shí)間窗, 死亡率會(huì)明顯增加。近年來擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓的研究包括：MRI指導(dǎo)下的擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓治療試驗(yàn)（ EPITHET試驗(yàn)）；去氨普酶治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（DIAS）；腦栓塞機(jī)械性血栓去除試驗(yàn)（MERCI）。EPITHET試驗(yàn)是2008年發(fā)表的澳大利亞的研究，依據(jù)MRI所見不匹配而擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗，入選101例患者 ，平均NIHSS評(píng)分13.85，不匹配者占86%，發(fā)病3-6h治療( 52溶栓、49對(duì)照)；結(jié)果顯示梗死體積變化未見顯著差別，但溶栓者再通多、功能預(yù)后好；去氨普酶治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（DIAS）入選104例患者，在3-9h內(nèi)接受不同劑量去氨普酶的治療，NIHSS評(píng)分為4-20分，有MRI證實(shí)的不匹配；固定劑量者癥狀性出血26%，后下調(diào)劑量后出血減少到2%；影像學(xué)結(jié)果及臨床顯示溶栓有顯著性改善，提示發(fā)病3-9h后如有不匹配仍然可因溶栓治療而獲益；腦栓塞機(jī)械性血栓去除試驗(yàn)（MERCI）治療患者124例，在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)治療仍然效果好。盡管對(duì)患者來說，MERCI裝置是取出動(dòng)脈內(nèi)栓子的合理方法，但這些裝置改善卒中結(jié)局的效果還不清楚（Ⅱb類，B級(jí)），需要進(jìn)行更多的MERCI裝置臨床試驗(yàn)，以明確其在卒中急診治療中的作用，其他機(jī)械性血管內(nèi)治療的有效性尚未確定（Ⅱb類，C級(jí)），這些設(shè)備應(yīng)在臨床試驗(yàn)內(nèi)使用。ECASS-3 研究是評(píng)估rt-PA靜脈用于溶栓治療卒中癥狀發(fā)生后3-4.5小時(shí)時(shí)間窗的安全性和有效性多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，19個(gè)歐洲國家，130家醫(yī)院821 例急性缺血性卒中，靜脈rt-PA (0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg;總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注) 與安慰劑組對(duì)照，與安慰劑組相比，rt-PA的良好預(yù)后得到顯著提高，其良好預(yù)后的優(yōu)勢提高34％，癥狀性顱內(nèi)出血阿替普酶組整體發(fā)生率低 (2.4%)，總死亡率低 (8%)，兩組之間無顯著差異，與其它溶栓治療急性缺血性腦卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果一致，在較長的時(shí)間窗無安全性顧慮。Hachinski教授指出ECASS-3是讓對(duì)溶栓治療持懷疑態(tài)度的醫(yī)生改變態(tài)度的重要證據(jù)。雖然溶栓也會(huì)增加危險(xiǎn)，但對(duì)于卒中這樣危害極大的疾病，任何的很小的獲益都會(huì)有極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義，溶栓治療的利遠(yuǎn)大于弊。我們必須開展很大的教育計(jì)劃，讓患者、政府、大量非卒中專業(yè)的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到：對(duì)急性腦梗死我們已有了肯定有效的治療方法，把溶栓治療的時(shí)間窗延長到4.5小時(shí)認(rèn)為是13年來中風(fēng)治療的最大進(jìn)步。2．抗凝治療：循證的證劑已表明，在抗凝治療的過程中有增加死亡、癥狀性顱內(nèi)出血及再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外指南不建議將緊急抗凝用于預(yù)防早期復(fù)發(fā)性卒中，阻止神經(jīng)癥狀惡化或改善結(jié)局（Ⅲ類，A級(jí)）。繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的梗死患者可超早期靜脈內(nèi)給予抗凝劑治療，不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ類，A級(jí)）；不建議在靜脈給予r－tPA后24小時(shí)內(nèi)開始抗凝治療（Ⅲ類，B級(jí)）。3．抗血小板藥 推薦在卒中后24～48 ｈ內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325 mg）治療大多數(shù)患者（Ⅰ類，A級(jí)）；不推薦阿司匹林作為溶栓治療24 h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ類，A級(jí)）。不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ類，C級(jí)）；建議急診給予氯吡格雷治療急性卒中患者的試驗(yàn)。不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥（Ⅲ類，B級(jí)）。4．缺血性腦血管病介入治療現(xiàn)狀缺血性腦血管病介入治療技術(shù)主要包括對(duì)于狹窄動(dòng)脈的血管成形術(shù)和急性動(dòng)脈閉塞溶栓術(shù)以及慢性閉塞動(dòng)脈的再通術(shù)。目前最成熟的、研究最多的是頸動(dòng)脈顱外段血管支架成形術(shù),而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)以及急性動(dòng)脈溶栓術(shù)都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。90年代初期,人們開始嘗試頸動(dòng)脈支架成形術(shù),在隨后的十幾年里,隨著技術(shù)的改進(jìn)和新材料的不斷涌現(xiàn),很多學(xué)者開展了頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的臨床研究。最近幾年,很多中心都開展了內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究,國際上已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究包括高?；颊弑Ｗo(hù)裝置下支架成形術(shù)和內(nèi)膜剝脫術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究( SAPPH IRE) 、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和支架血流重建試驗(yàn)(CARESS) 、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)和外科治療的研究(CAV-ATAS) 、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和支架成形術(shù)試驗(yàn)( SPACE)及頸動(dòng)脈血流重建內(nèi)膜剝脫和支架成形術(shù)試驗(yàn)(CREST)等,從已經(jīng)完成的研究結(jié)果來看,和內(nèi)膜剝脫術(shù)比較,支架術(shù)并沒有增加圍術(shù)期的并發(fā)癥,可以與內(nèi)膜剝脫術(shù)一樣,成為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法。2007年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了法國衛(wèi)生部主持的EVA-3S研究結(jié)果,這是迄今為止關(guān)于CAS和CEA隨機(jī)化對(duì)照研究的第一個(gè)陰性結(jié)果。盡管該研究的目的是評(píng)價(jià)支架術(shù)的安全可行性,但觀察到的結(jié)果提示支架術(shù)比內(nèi)膜剝脫術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)性更大。研究顯示30天卒中或死亡的發(fā)生率,支架術(shù)后( 9.6% )顯著高于內(nèi)膜剝脫術(shù)后(3.9%)。但EVA-3S研究中對(duì)進(jìn)行介入操作的醫(yī)師沒有嚴(yán)格的要求，很多人懷疑其操作的熟練程度大大影響了研究的結(jié)果。這項(xiàng)技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用過程中,也存在一些問題,包括手術(shù)適應(yīng)證的選擇、雙側(cè)動(dòng)脈狹窄的處理方案、保護(hù)裝置應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)前后抗血小板聚集藥物的使用、并發(fā)癥的預(yù)防和處理方案等,都需要進(jìn)一步的研究。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和頸動(dòng)脈顱外段狹窄一樣,是中風(fēng)發(fā)作的主要原因,尤其在亞洲地區(qū),可能是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)作和再發(fā)作的主要原因。血管內(nèi)治療技術(shù)為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄開辟了新的治療方法。Cruz-Flores S等對(duì)目前全世界顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄成形術(shù)作了回顧性評(píng)價(jià)分析,使用支架或單純使用球囊擴(kuò)張總的圍術(shù)期的并發(fā)癥是7.9% ( 5.5%～10.4% ),圍術(shù)期死亡率是3.4% ( 2.0%～4.8% ),圍術(shù)期中風(fēng)發(fā)作或死亡率是9.5% (7.0%～12.0% )。美國介入和神經(jīng)放射學(xué)會(huì)2005年發(fā)表了關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管成形和支架術(shù)聲明,通過對(duì)文獻(xiàn)回顧,提出對(duì)于大于50%的動(dòng)脈粥樣硬化的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在內(nèi)科保守治療無效的情況下可以選擇血管成形術(shù)。美國2006年中風(fēng)指南也建議血流動(dòng)力學(xué)異常的顱內(nèi)狹窄患者,藥物治療(抗栓劑、他汀類藥物、其他危險(xiǎn)因素的治療)不能緩解癥狀時(shí),血管內(nèi)治療(血管成形術(shù)和/或支架置入術(shù))的有效性還不肯定,有待進(jìn)一步的研究。WASID的研究結(jié)果也提示基于狹窄動(dòng)脈供血區(qū)腦卒中的低風(fēng)險(xiǎn)(1年6%)和血管成形術(shù)和支架術(shù)的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn),沒有證據(jù)顯示對(duì)狹窄<70%的患者需進(jìn)行血管成形術(shù)和支架術(shù)?？傊?對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究應(yīng)該從發(fā)病機(jī)制、藥物治療方面給予進(jìn)一步的研究,對(duì)于目前血管成形術(shù)應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格與藥物治療隨機(jī)對(duì)照研究,尋找明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。< span="">溶栓治療急性動(dòng)脈血栓形成已經(jīng)取得了一定的療效,動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓或其他治療方法有其優(yōu)點(diǎn),可以直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管,評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀況,直接在血栓部位給藥,減少溶栓劑的用量,可以直接機(jī)械性溶栓使血栓碎裂。另外,可以同期實(shí)施血管成型術(shù),提高再通率。但也有其缺點(diǎn)如需要復(fù)雜的技術(shù)合作、費(fèi)用高以及增加出血的風(fēng)險(xiǎn)等。動(dòng)脈內(nèi)溶栓可以用于由大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中、病程短于6 h、某些方面不適于靜脈rtPA治療患者（Ⅰ類，B級(jí)），或有靜脈溶栓禁忌證的患者，如近期手術(shù)者（Ⅱa類，C級(jí)）治療，要求患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心內(nèi)進(jìn)行，中心能夠立即行腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師（Ⅰ類，C級(jí)）。一系列干預(yù)措施如超聲溶栓和動(dòng)脈溶栓能夠提高血流重建的相關(guān)研究問世，根據(jù)經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合全身溶栓治療試驗(yàn)結(jié)果, 強(qiáng)化超聲系統(tǒng)性溶栓將重建的比例增加, 與單純?nèi)芩ㄖ委熛啾? 這一效果持久且伴隨預(yù)后的明顯改善，最近研究發(fā)現(xiàn), 有溶栓禁忌的患者經(jīng)顱超聲能夠促進(jìn)血塊的溶解,但這一結(jié)果還有待大樣本的試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。㈡腦血栓形成的預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防腦血管病的一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、種族和家族遺傳性。可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。1.1控制血壓高血壓是卒中最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。ARB能夠有效地控制血壓,并可以降低高血壓伴有糖尿病、房顫、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中,推薦ARB作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥。鑒于ARB有較好的耐受性和依從性,長期應(yīng)用有利于減少卒中的發(fā)生和再發(fā)。LIFE、SCOPE、JIKEI HEART等試驗(yàn)證實(shí)ARB能夠有效地預(yù)防高血壓患者卒中的首次發(fā)病,適合用于卒中一級(jí)預(yù)防的用，MOSES試驗(yàn)證實(shí)ARB可減少卒中的再次發(fā)作，大量實(shí)驗(yàn)室證據(jù)提示ARB具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。1.2控制血糖AACE/ADA2009 關(guān)于住院患者血糖控制的共識(shí)要點(diǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)>10 mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，若開始胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8~10.0 mmol/L，胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案，目前尚無有關(guān)住院非危重患者血糖控制的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)告，推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖應(yīng)盡可能<7.8 mmol/L 且隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L。1.2抗血小板集聚主要有阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷鈉、阿加曲班等。對(duì)于只有危險(xiǎn)因素但未發(fā)生過腦卒中的中?；颊?，只用阿司匹林，無需使用氯吡格雷[38]。1.3控制血脂2007年1月,國內(nèi)腦血管病和血脂領(lǐng)域的專家組成員在參考了近10年來血脂領(lǐng)域大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)上,結(jié)合中國實(shí)際國情和現(xiàn)狀,正式出臺(tái)《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議》，建議缺血性卒中/TIA的一級(jí)預(yù)防人群，應(yīng)該常規(guī)檢測血脂水平，如果LDL-C>3.9 mmol/L應(yīng)該進(jìn)行生活方式改善(III,C)并啟動(dòng)他汀類藥物治療(I,A)；LDL-C<=3.9mmol/L單伴有顱內(nèi)和（或）顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦使用他汀類藥物治療,減少缺血性卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。1.4心臟病基于目前的臨床研究，2006年版ACC/AHA/ESC房顫指南推薦，有任何一種高危因素或≥2種中度危險(xiǎn)因素的房顫患者應(yīng)選擇華法林抗凝。有1種中度危險(xiǎn)因素或≥1種未證實(shí)的危險(xiǎn)因素的患者可以選擇阿司匹林(81-325 mg/d)或華法林治療[維持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)為2. 0-3. 0。對(duì)于沒有腦卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，推薦應(yīng)用阿司匹林(81-325 mg/d)預(yù)防腦卒中。置換金屬瓣膜的房顫患者應(yīng)根據(jù)瓣膜類型使INR維持在2. 5以上。同時(shí)不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加。1.5頸動(dòng)脈狹窄對(duì)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療；對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)[41]。1.6吸煙吸煙可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，是心肌梗死、2型糖尿病及腦血管病等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[42, 43]，戒煙明顯減少這種危險(xiǎn)性[43]。1.7酗酒少量喝酒可預(yù)防腦梗死，但酗酒則增加了腦梗死的危險(xiǎn)性[44, 45]。2.二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防是指發(fā)生首次腦血管事件后的預(yù)防，主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。針對(duì)發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（<50< span="">歲）患者中顯得尤為重要。1.1找出首次腦血管事件的原因，并針對(duì)原因進(jìn)行防治。1.2抗血小板集聚對(duì)于極高?；颊?即腦動(dòng)脈支架置入術(shù)或其他血管成形術(shù)后，或發(fā)生過動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件的患者，斑塊容易脫落，要使用阿司匹林加氯吡格雷雙重抗血小板治療；對(duì)于高?；颊?，指缺血性卒中或TIA，伴有動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄或有重要危險(xiǎn)因素(糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙)，此時(shí),使用氯吡格雷效果更好。對(duì)于中度高危患者，即其他缺血性卒中或TIA患者，此時(shí)優(yōu)先選用阿司匹林或與氯吡格雷聯(lián)用[38, 46]。1.3調(diào)脂治療：《他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議》提出膽固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者,應(yīng)該接照《中國成人血脂異常防治指南》進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。藥物建議使用他汀類藥物,目標(biāo)LDL-C水平降至2.6mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%(I,A)；伴有多種危險(xiǎn)因素的下述人群(伴有冠心病/糖尿病/未戒斷的吸煙/代謝綜合征/腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)/外周動(dòng)脈疾病之一者),視為缺血性卒中/TIA極高危II類人群,如果LDL-C>2.08mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至<2.08 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(I,A)基于SPARCL研究的證據(jù),對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中患者,他汀類藥物治療不必考慮缺血性卒中亞型的不同(I,A)。對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者,視為極高危I類人群,無論是否伴有膽固醇水平的升高,推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療,建議目標(biāo)LDL-C<2.08 mmolL或使LDL-C下降幅度>40%(IIa,C)1.3 TIA干預(yù) TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。一旦患者出現(xiàn)TIA時(shí)，應(yīng)給予積極的抗血小板治療[41]?？傊?，腦血栓具有較高的發(fā)病率及致殘率，發(fā)病根本原因是動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腦血管的損害。因此，預(yù)防更有積極的意義，平時(shí)應(yīng)重視高血壓和糖尿病的治療,保持血壓穩(wěn)定在正常范圍，治療高血脂、高粘血癥，對(duì)已有TIA發(fā)作史或有前驅(qū)癥狀者更應(yīng)積極檢查治療。對(duì)急性腦血栓的病人要及時(shí)降顱壓、防止腦水腫，控制血壓，在沒有禁忌證情況下，盡快早期或超早期使用溶栓藥，對(duì)改善腦供血、減輕腦損害、減少后遺癥起著關(guān)鍵性作用?；謴?fù)期要治療相關(guān)疾病，預(yù)防用藥，防止復(fù)發(fā)。除藥物治療外，注意改變一切不良生活方式和避免一切誘發(fā)因素。要采取低鈉、低脂、低膽固醇飲食，要忌煙、限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)預(yù)防腦血管病具有積極意義。參考文獻(xiàn)1. 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帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以靜止性震顫、肌僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢異常為臨床特征。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為其病理特征是中腦黒\\\\\\\質(zhì)致密帶(SNpc) –A9多巴胺能神經(jīng)元的減少,黒\\\\\\\質(zhì)紋狀體通路變性，導(dǎo)致腦內(nèi)多與巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少。目前認(rèn)為：PD是一種在腦內(nèi)形成LEWY體和LEWY神經(jīng)突多系統(tǒng)突觸蛋白病 Synucleinopathy)[1]，始于延髓逐漸依次進(jìn)展到橋腦、中腦、最后到間腦和皮層，損害邊緣系統(tǒng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，累及許多黒\\\\\\\質(zhì)以外的系統(tǒng),如:中腦多巴胺神經(jīng)元(被蓋腹側(cè) A10區(qū))、去甲腎上腺能（籃斑，A6區(qū)），5－HT能（dorsal rephe nucleus）,膽堿能神經(jīng)元（Meynert基底核）以及組織胺和神經(jīng)肽系統(tǒng)。到目前為止，還沒有什么治療可以使之痊愈，有效的治療大多都是對(duì)癥治療。多數(shù)患者在早期癥狀輕微，但是患者一旦確診，醫(yī)生和患者都遇到是否需要藥物治療的難題。一方面，患者的癥狀輕微，藥物治療的副作用使治療似乎有些得不償失；另一方面，帕金森病是進(jìn)展性疾病，不采取措施導(dǎo)致患者恐懼，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，選擇合適的治療方案，對(duì)早期帕金森病患者的治療，至關(guān)重要。一、 人文關(guān)懷:一旦被確診為帕金森病，并得知該病不可治愈性以及其預(yù)后的情況，患者的心理通常會(huì)受到巨大的打擊，往往會(huì)不知所措。因此，醫(yī)生應(yīng)該耐心地向患者及其家屬講解該病的基本知識(shí)、目前的治療進(jìn)展?fàn)顩r以及飲食、鍛煉等基本知識(shí)，解除他們心中的疑慮。并向他們推薦相關(guān)的科普讀物和相關(guān)的網(wǎng)站，有條件的單位還可以組織病友俱樂部，定期組織活動(dòng)。對(duì)有抑郁傾向的患者，應(yīng)及早進(jìn)行心理干預(yù)，介紹心理專家對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)或者抗抑郁治療。二、 藥物治療1、 藥物治療原則：要決定何時(shí)開始治療，尤其是在疾病的早期或者是僅僅有輕度功能損害的時(shí)候，往往很難決定。有研究表明：在最初看病后18月后，未治療的帕金森病患者，其健康狀況明顯受損害[2]。有學(xué)者認(rèn)為通過加強(qiáng)多巴胺活性作用來支持早期退化的多巴胺能系統(tǒng)的方法可以使基底神經(jīng)節(jié)代償性機(jī)制朝著正常方向發(fā)展并延遲非正常通路帶來的進(jìn)展性損害，也就是說早期干預(yù)治療會(huì)帶來長期益處[3]。因此，即使在沒有功能損害或者輕微損害的早期患者，也應(yīng)該選用合適的治療。制定PD的治療方案要受下列因素的制約，即年齡、病情的輕重、患者的經(jīng)濟(jì)能力、認(rèn)知功能以及對(duì)藥物的反應(yīng)。PD的藥物治療屬于對(duì)癥治療,并且在其應(yīng)用初期多數(shù)都有一些副作用，消化道的癥狀最常見，如惡心、嘔吐等。所以每一種抗PD藥物的應(yīng)用要采取“滴定”的方法：即從小劑量開始，緩慢增加劑量，在可耐受的副作用的劑量范圍內(nèi)，達(dá)到最佳的療效時(shí)便以該劑量維持治療[4]?！白罴训寞熜А睉?yīng)該根據(jù)患者的具體情況來制定的預(yù)期治療目標(biāo)。一般來講，治療目標(biāo)分三個(gè)層次：①對(duì)年輕的、早期的PD患者的治療目標(biāo)是保持或恢復(fù)工作能力，即第一目標(biāo)。這類患者按Hoehn — Yahr分期多處于I期和II期；②對(duì)中晚期PD患者的最低治療目標(biāo)是保持或恢復(fù)生活自理能力，即第二目標(biāo)。這類患者按Hoehn — Yahr分期多處于III期；③對(duì)晚期PD患者的最低治療目標(biāo)是減輕痛苦，延長生命，即第三目標(biāo)。這類患者按Hoehn — Yahr分期多處于IV期和V期。2、PD的早期神經(jīng)保護(hù)治療對(duì)新近診斷的早期PD病人,如果癥狀輕微，沒有影響到功能，可以先不服藥，加強(qiáng)功能鍛煉。在可能的情況下，服用一些神經(jīng)保護(hù)劑。雖然，目前沒有明確的神經(jīng)保護(hù)藥物治療PD，但氧化壓力的假說仍然是PD病因的重要理論學(xué)說[5，6]，抗氧化劑輔酶Q10是目前比較肯定的神經(jīng)保護(hù)劑，研究表明每天用320mg-1200mg,可能延緩病情進(jìn)展。DATATOP研究發(fā)現(xiàn)B型單胺氧化酶抑制劑(MAO-BI), 可改善PD的癥狀，延緩左旋多巴的應(yīng)用，并存在神經(jīng)保護(hù)的潛在益處[7]。然而，隨后的研究卻發(fā)現(xiàn)它可能增加死亡率，但進(jìn)一步的研究卻沒有重復(fù)上述結(jié)果。最近，對(duì)17個(gè)共計(jì)3525個(gè)患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行META分析得出結(jié)論：MAOBI可降低致殘率、左旋多巴的用量、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生率，沒有嚴(yán)重的副作用及死亡率增加[8]。Rasagiline是一種新型的選擇性不可逆的MAO-B抑制劑，對(duì)早、晚期PD病人癥狀的改善均有療效。TEMPO試驗(yàn)表明，Rasagiline有神經(jīng)保護(hù)作用[9]。因此，早期診斷的帕金森病患者，可以使用MAO-B抑制劑。3、對(duì)癥治療：對(duì)已影響到運(yùn)動(dòng)功能的病人則應(yīng)予藥物治療，首先應(yīng)確定患者有無認(rèn)知功能的障礙，如有則直接選用左旋多巴；如無認(rèn)知功能障礙，年齡則是應(yīng)考慮的首要因素[10]。對(duì)小于65歲的患者，可以首先考慮非DA能藥物:(1) 金剛烷胺：該藥對(duì)多數(shù)的病人的主要癥狀均有改善作用,并且認(rèn)為該藥對(duì)預(yù)防異動(dòng)癥有一定作用，適用于早期或各期的患者。但它對(duì)震顫的作用稍差，療效維持時(shí)間較短,約數(shù)月到1年以上。(2)抗膽堿制劑：常用的藥物為安坦，該藥對(duì)震顫效果較好, 因而較適合以震顫為主的早期PD患者。應(yīng)用該藥要注意患者的年齡和認(rèn)知功能。通常對(duì)65歲以上或有認(rèn)知功能損害的病人應(yīng)避免使用。如果經(jīng)過上述處理，不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，或患者的病情影響功能，應(yīng)考慮應(yīng)用下列兩類藥物：（1） 多巴胺（DA）受體激動(dòng)劑：盡管DA受體激動(dòng)劑療效不及左旋多巴,但由于該類藥物能夠推遲左旋多巴的應(yīng)用和可能存在的神經(jīng)保護(hù)作用，現(xiàn)多傾向于作為一線藥物治療年齡小于65歲的早期患者[11]，尤其是對(duì)40歲以前發(fā)病的年輕病人。多巴胺受體激動(dòng)劑分為麥角類和非麥角類兩大類型。前者，由于其麥角類的副作用，如協(xié)良行導(dǎo)致的心臟瓣膜的纖維化，目前已經(jīng)不推薦使用。國內(nèi)現(xiàn)有的DA受體激動(dòng)劑有吡貝地爾（piribedil,泰舒達(dá)）、普拉克索（Pramipexole，森福羅），均屬于非麥角類的激動(dòng)劑。吡貝地爾可激動(dòng)D2/D3 DA受體，泰舒達(dá)是其緩釋劑，對(duì)震顫的效果較好，對(duì)僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩也有一定的改善作用?？梢杂?0mg,每日一次到三次[12]。缺點(diǎn)是消化道的副作用較重，少數(shù)患者不能耐受。普拉克索是新一代非麥角類選擇性多巴胺D2/D3受體激動(dòng)劑，可有效改善早期和晚期PD患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)，并能有效延緩和減輕左旋多巴相關(guān)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生和程度[13]。普拉克索對(duì)多巴胺D3受體有很強(qiáng)的親和力，因此它尚有抗抑郁和抗快樂感缺失的特性，緩解PD伴發(fā)的抑郁癥狀。在最初應(yīng)用的時(shí)候，從0.125mg每日三次開始，一周后改為0.25mg，每日三次；第三周為0.5mg，每日三次。自大劑量可用到1.5mg～4.5mg/每天。由于在CALM-PD的研究中顯示普拉克索有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，因此，在早期帕金森病患者的治療中具有一定的優(yōu)勢。該藥最大的副作用是有睡眠襲擊的危險(xiǎn)，因此對(duì)服藥者駕機(jī)動(dòng)車有一定影響，必須向患者說明。另外一個(gè)可能的副作用是使患者出現(xiàn)病理性賭博。目前國內(nèi)還有一種麥角類的激動(dòng)劑－溴隱停，因其副作用較大，目前用于PD的治療較少。但個(gè)別患者對(duì)其也有良好的反應(yīng)，可以試用。（2） 復(fù)方左旋多巴制劑：迄今為止，左旋多巴仍然是治療帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，長期的左旋多巴治療導(dǎo)致致殘性的副作用，研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)與病程和左旋多巴的用量明顯相關(guān)。這導(dǎo)致人們懷疑左旋多巴的神經(jīng)毒性作用。ELLDOPA研究采用大樣本隨機(jī)安慰劑實(shí)驗(yàn)[14]，以一組未接受治療的早期帕金森病患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)以高中低三個(gè)劑量的左旋多巴治療的PD患者，其UPDRS評(píng)分以劑量依賴模式優(yōu)于安慰劑組。另外，還有一亞組患者以-CIT SPECT影像為黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元的標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)在紋狀體上的DAT結(jié)合位點(diǎn)的減少以劑量依賴模式降低，表明左旋多巴的確可能中止了疾病的進(jìn)程，暗示具有神經(jīng)保護(hù)作用。然而，治療組的確也顯示了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥有劑量依賴的傾向。因此，雖然對(duì)左旋多巴是否具有神經(jīng)毒性作用或者神經(jīng)保護(hù)作用仍然不明確，那么采用劑量滴定至患者需要的方法是個(gè)不錯(cuò)的選擇。左旋多巴應(yīng)從很低的劑量開始，如美多巴1/4片，一日三次，爾后逐漸“滴定”至有效。在早期，每日復(fù)方左旋多巴的劑量一般在300～450 mg之間即可。普通型的左旋多巴起效快速，并且比較便宜?？蒯屍熜С掷m(xù)時(shí)間長，因此對(duì)夜間的癥狀控制好。固定每天3次或者4次的給藥比脈沖式給藥好。至于DA受體激動(dòng)劑和左旋多巴制劑，先用哪種，要根據(jù)患者的情況綜合考慮。對(duì)年齡相對(duì)較小，病情較輕的患者可以考慮用DA受體激動(dòng)劑，反之考慮用左旋多巴制劑。如果單獨(dú)用藥效果不好，可以考慮聯(lián)合用藥，而不應(yīng)一味增加某一藥物的劑量。對(duì)于年齡大于65歲或者癥狀嚴(yán)重、明顯功能損害的患者可以直接選用左旋多巴制劑治療，以后根據(jù)情況，考慮合并使用DA受體激動(dòng)劑或其他藥物。