心血管外科

二尖瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用（附542例報告及隨訪結(jié)果） 二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全，相對于二尖瓣替換術(shù)來說，有許多優(yōu)點，如不需要終身抗凝，栓塞和感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率低，術(shù)后良好的左室功能，從而降低了手術(shù)死亡率，提高了遠期結(jié)果。因此，只要有可能，應(yīng)該盡可能地使用二尖瓣修復(fù)術(shù)來治療二尖瓣關(guān)閉不全。本研究總結(jié)了我院二尖瓣修復(fù)術(shù)20年的臨床經(jīng)驗。臨床資料從1985年3月至2006年6月，542 例（心內(nèi)膜墊缺損除外）病人因為二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣狹窄行二尖瓣修復(fù)術(shù)。其中男性306例（56.5％），女性236例（43.5％）。平均年齡38.75±19.38（7月～77歲）。大多數(shù)病人在術(shù)前都有心慌、氣促癥狀，53.9％的病人心功能Ⅲ級或Ⅳ級。按病因?qū)W分類，退行性病變275例，先天性病變131例，風(fēng)濕性病變71例，感染性心內(nèi)膜炎致二尖瓣關(guān)閉不全32例，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全24例，心肌病合并二尖瓣關(guān)閉不全9例。術(shù)前二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄的程度經(jīng)超聲心動圖確診，單純二尖瓣關(guān)閉不全480例，其中輕度反流13例，中度反流175例，重度反流292例，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全62例。手 術(shù) 方 法本組542例病人均在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進行，氣管插管后常規(guī)消毒鋪巾，胸骨正中或胸骨旁小切口入胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)房間溝切口行二尖瓣手術(shù)。手術(shù)技術(shù)包括后葉楔形切除、后葉折疊、人工腱索、edge-to-edge、交界切開、成形環(huán)植入等，同期合并手術(shù)主動脈瓣替換、冠脈旁路移植術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、射頻消融術(shù)等。術(shù)中食道超聲190例（57例沒有反流，99例微量反流，34例輕度反流）。體外循環(huán)時間108.07±40.18min，主動脈阻斷時間77.42±56.06min。隨 診存活的522例病人，通過電話、信件和門診復(fù)查隨訪，474例病人得到隨訪（其中332例病人復(fù)查超聲心動圖），隨訪率90.8％，平均隨訪時間41.03±40.40月（1～240月）。 統(tǒng)計分析使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗，存活率和免除二次手術(shù)率分析使用Kaplan-Meier法。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié) 果圍術(shù)期死亡20例（3.7％），2000年后為1.35％（5/371），以心肌?。?1.1％）和風(fēng)濕性病變（4.2％）死亡率高。死亡原因：低心排8例，嚴重心律失常4例，呼吸功能衰竭1例，心臟驟停4例，腦梗塞2例，多器官功能衰竭1例。平均氣管插管時間23.40±66.63h，ICU時間1.65±2.18天。出院時心功能Ⅰ級56例（10.7％），Ⅱ級464例（89.3％）。存活的522例病人，在出院時復(fù)查超聲心動圖結(jié)果顯示術(shù)后心臟較前明顯縮小，二尖瓣反流和狹窄明顯改善（如表1所示）。隨訪病人中心功能Ⅰ級374例，Ⅱ級67例，Ⅲ級28例，Ⅳ級5例。超聲心動圖結(jié)果示中重度關(guān)閉不全57例（10.9％），二尖瓣狹窄21例（3.9％）。由于二尖瓣關(guān)閉不全和/或二尖瓣狹窄再次手術(shù)23例，其中二尖瓣替換術(shù)21例，二尖瓣成形1例，心臟移植1例，3年、5年和10年二次手術(shù)免除率分別為97％、95.4％和86.2％。遠期死亡20例，其中心源性死亡14例，腦膿腫、出血1例，原因不清4例，7年、10年和15年存活率分別為91.6％、88.9％和71.1％ 。討 論 隨著超聲診斷和外科技術(shù)的不斷完善和提高，二尖瓣成形術(shù)越來越多地被應(yīng)用到臨床，我院20年來二尖瓣成形術(shù)數(shù)量不斷上升，目前已占二尖瓣手術(shù)的29％，而手術(shù)死亡率逐步下降，與國外最好的心臟中心報道的2％～3％死亡率相當(dāng)（1）。在除外心內(nèi)膜墊缺損等先天性心臟病的二尖瓣成形術(shù)方面，目前國內(nèi)還沒有大組的、有近20年隨診結(jié)果的報道，因此，有必要將我們的工作做個總結(jié)。本組資料顯示，行二尖瓣成形術(shù)的病人仍以退行性二尖瓣關(guān)閉不全（50.7％）和先天性二尖瓣關(guān)閉不全（24.2％）為主，對于后葉脫垂的病人，仍以經(jīng)典的后葉楔形切除加瓣環(huán)成形處理。由于二尖瓣后瓣環(huán)纖維缺乏完整性而顯得比較薄弱，因此瓣環(huán)擴大大多發(fā)生在后瓣環(huán)。對于退行性二尖瓣關(guān)閉不全的患者來說，瓣環(huán)環(huán)縮是二尖瓣成形術(shù)非常重要的一部分。早期大多使用滌綸條或褥式縫合來加固環(huán)縮后瓣環(huán)，由于軟成形環(huán)能更好地保護二尖瓣環(huán)的功能，近年來得到廣泛地應(yīng)用。前葉脫垂的修復(fù)相對于后葉脫垂來說，技術(shù)更復(fù)雜，可行性低，與后葉脫垂相比，手術(shù)修復(fù)后二次手術(shù)的風(fēng)險高，生存率低（2，3）。由于edge-to-edge技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)效果明顯改善（4）?？梢詥渭儽?：超聲心動圖結(jié)果（術(shù)前與術(shù)后比較）項 目術(shù) 前（mm）術(shù) 后(mm)P 值左房內(nèi)徑45.78±11.2437.74±8.80<0.001左室收縮末內(nèi)徑40.57±10.6935.39±9.33<0.001左室舒張末內(nèi)徑60.17±11.7850.94±9.56<0.001左室EF61.41±10.8258.78±10.83<0.001二尖瓣反流3.41±0.881.03±0.91<0.001二尖瓣狹窄（例）5512<0.001使用edge-to –edge 技術(shù)來治療復(fù)雜的瓣葉脫垂包括前葉脫垂的病人，也可以在標準成形手術(shù)不滿意時，作為一種補救措施，同時輔以其他一些技術(shù)，比如人工腱索、腱索轉(zhuǎn)移，甚至切除二級、三級腱索來改善瓣葉對合。需要注意的是，在行edge-to –edge手術(shù)時，必須保證前后葉縫合處瓣葉瓣下結(jié)構(gòu)應(yīng)沒有基礎(chǔ)病變，瓣葉結(jié)構(gòu)要柔軟，并且有足夠的數(shù)量，以保證在心臟收縮時瓣葉能充分開放。如果瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)有增厚或縮短，一般不提倡使用該技術(shù)。對于前葉過于寬大的前葉脫垂的病人，三角形切除二尖瓣前葉仍然是有用的，但必須保證切除多余的前葉后，剩余的瓣葉縫合后沒有張力，才能保證不增加術(shù)后失敗的風(fēng)險。本組病人中有2例行二尖瓣前葉三角形切除，聯(lián)合使用緣對緣技術(shù)和成形環(huán)成形，手術(shù)效果良好，遠期隨訪僅有微量反流。而對于廣泛前葉脫垂的病人，如果成形效果不佳（左室注水試驗有反流），應(yīng)果斷行瓣膜替換術(shù)。雙瓣葉脫垂的修復(fù)取決于前葉病理改變的程度，在大多數(shù)病人，采用標準后葉矩形切除和瓣環(huán)成形術(shù)就能解決問題，且遠期成功率超過90％（5）。人工腱索植入的效果好于瓣葉切除二尖瓣成形術(shù)（6），可作為輔助技術(shù)應(yīng)用，但該操作對術(shù)者的技術(shù)和臨床經(jīng)驗要求較高，手術(shù)難度大，我們在這方面做了一些嘗試，并取得了良好的手術(shù)效果（7）。本組病人中，單純前葉脫垂125例，單純后葉脫垂157例，前后葉脫垂39例，統(tǒng)計分析顯示組間在手術(shù)死亡率、手術(shù)成功率上沒有顯著差異，說明只要技術(shù)運用得當(dāng)，前葉或前后葉脫垂并沒有增加手術(shù)的風(fēng)險。 風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全或合并二尖瓣狹窄的病人，由于技術(shù)上的困難，使得失敗率較高，但仍有75％的風(fēng)濕性二尖瓣病變可行修復(fù)術(shù)（8），并認為成形術(shù)與二尖瓣替換術(shù)后其遠期二次手術(shù)免除率無顯著性差異（9）。因此，對于瓣葉及腱索仍較柔軟的病人，建議行成形術(shù)，乳頭肌和瓣葉游離緣發(fā)生融合的病人則行替換術(shù)。本組病人10年和15年存活率分別為90％和68％，二次手術(shù)免除率分別為88％和60％，好于國外的報道（10）。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全行成形術(shù)的病人，其圍術(shù)期死亡率高達9％～18％（11，12），搭橋同期行二尖瓣成形或替換術(shù)，其遠期存活率明顯高于單純行冠脈搭橋手術(shù)的患者（13)。本組中有24例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全病人成形同期行搭橋術(shù)，手術(shù)死亡7例，死亡率為2.92％，遠期隨訪無二次手術(shù)，1年和7年存活率分別為86％和78％。32例感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的病人，術(shù)前均經(jīng)正規(guī)足量抗生素治療，大多體溫正常后手術(shù)。有3例病人因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，給予急診手術(shù)。術(shù)中采用多種手術(shù)技術(shù)，如贅生物清除、瓣葉修補、成形環(huán)成形、人工腱索、edge-to-edge等，圍術(shù)期無死亡，隨訪無遠期死亡和二次手術(shù)。10％的瓣膜病患者主動脈瓣和二尖瓣同時受累，大多數(shù)學(xué)者建議行雙瓣置換術(shù)。然而雙瓣手術(shù)的住院死亡率為5％～15％，10年存活率為50％～70％，而二尖瓣成形術(shù)合并主動脈瓣替換術(shù)存活率高于雙瓣置換術(shù)（14）。本組共有85例病人行MVP時同期行主動脈瓣替換或成形術(shù)，手術(shù)死亡率4.7％，隨訪提示5年和10年存活率均為93.7％，好于Marc Gillinov A等（14）報道的結(jié)果。在終末期心肌病的病人，約60％伴有二尖瓣關(guān)閉不全，且預(yù)后不佳（15）。本組病人中有9例心肌病合并二尖瓣關(guān)閉不全行二尖瓣成形術(shù)，死亡1例，死亡率為11.1％，1年、2年和5年存活率分別為85.7％、85.7％和64.3％，死亡率高，遠期存活率低。作為心臟移植的一個橋梁，對于因各種原因無法做心臟移植或出現(xiàn)嚴重心力衰竭等待心臟移植的病人來說，二尖瓣成形術(shù)仍是一個較好的選擇。本組資料單因素分析顯示，術(shù)前心功能3～4級的病人，圍術(shù)期死亡率明顯高于心功能1～2級的病人（P<0.05）。因此我們建議只要病人確定為重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮末內(nèi)徑≥40mm，EF＜60％，無論有無癥狀，都應(yīng)盡早手術(shù)治療（16）。由于二尖瓣病變的復(fù)雜性，以及術(shù)式的不確定性，二尖瓣成形術(shù)是一項手術(shù)技術(shù)要求較高的手術(shù)，術(shù)者對二尖瓣病理改變的判斷和各種成形技術(shù)的運用，式手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，而手術(shù)時機的選擇則對病人的預(yù)后產(chǎn)生重要影響?？傊?，術(shù)前術(shù)中超聲的準確診斷，各種成形技術(shù)的合理使用，手術(shù)時機的正確把握，二尖瓣成形術(shù)可獲得良好的手術(shù)效果。

微創(chuàng)外科概念的提出是外科學(xué)的一場革命，它深刻地影響了外科學(xué)的根本理念，并滲透于外科學(xué)的各個具體專業(yè)，由此出現(xiàn)的微創(chuàng)心臟外科也極大地推動了傳統(tǒng)心臟外科學(xué)的發(fā)展。1997年5月，國際上成立了國際微創(chuàng)心臟外科學(xué)會，并出版了學(xué)會的官方雜志《The Heart Surgery Forum》，在心臟外科界產(chǎn)生了很大的影響。微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的目的，就是通過改變手術(shù)途徑，減少手術(shù)創(chuàng)傷，增加美學(xué)效果，促進患者康復(fù)。目前，微創(chuàng)心臟外科的觀念已經(jīng)被多數(shù)心臟外科醫(yī)生接受，并且在相關(guān)技術(shù)的支持下迅速得到發(fā)展。一、微創(chuàng)心臟外科的種類和現(xiàn)狀（一） 小切口心臟外科手術(shù)自1992年Wilson等報道了部分胸骨切口后，逐漸有大量小切口被用于臨床，由于這類切口術(shù)后疤痕小，較美觀，因此，受到病人的好評。病人強烈的愿望，是醫(yī)生實施小切口手術(shù)直接的動力。由于小切口手術(shù)不需要特殊的輔助設(shè)備，因此，臨床應(yīng)用相對容易，這便使小切口手術(shù)得到了廣泛的開展。目前，國外已經(jīng)有大量關(guān)于小切口心臟手術(shù)的報道，國內(nèi)多數(shù)開展心臟手術(shù)的單位也開展或嘗試過小切口心臟手術(shù)。目前國內(nèi)開展的小切口手術(shù)大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全橫斷法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法，這些徑路的小切口手術(shù)都有其明顯的局限性，應(yīng)用范圍有限。（二） 電視胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)人們對手術(shù)切口及手術(shù)入路創(chuàng)傷的認識是胸腔鏡用于臨床心臟外科的主要原因，這種手術(shù)被稱為電視胸腔鏡輔助的心臟手術(shù)。其用途可以有兩個方面，一是作為輔助的手段，僅用于改善顯露；另一個用途是全胸腔鏡下的心臟手術(shù)。這種手術(shù)最早由Chang等在1996年報道，以后不少作者也進行了嘗試，完成的手術(shù)包括房間隔缺損修補術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、單純主動脈瓣手術(shù)或二尖瓣手術(shù)及冠脈旁路移植術(shù)等。胸腔鏡能提供良好的視野，使手術(shù)操作可以通過非傳統(tǒng)切口完成，從而使損傷進一步減小。這種手術(shù)的優(yōu)點包括切口小、比較隱蔽、損傷小、出血少等，多數(shù)作者認為這種手術(shù)是一種較為肯定的微創(chuàng)手術(shù)。但就目前國內(nèi)報道的文獻顯示，僅一個房間隔缺損修補術(shù)就需要三個切口，切口總長度也在5cm左右。電視輔助的心臟手術(shù)需要一些特定的技術(shù)支持，這些技術(shù)包括：（1）熟練的胸腔鏡操作技術(shù)；（2）特定情況的體外循環(huán)建立及維持技術(shù)；（3）緊急情況出現(xiàn)時的應(yīng)急處理方案等。正是由于這些特殊的技術(shù)要求，是這種手術(shù)開展有一定的難度，手術(shù)的推廣相對有限。（三） 機器人心臟手術(shù) 在美國，每年有1700例病人應(yīng)用機器人操作系統(tǒng)進行心臟微創(chuàng)手術(shù)，并且每年增加400例或每年增加25%。大多數(shù)心臟手術(shù)為二尖瓣手術(shù)和內(nèi)鏡下冠脈搭橋術(shù)。機器人冠脈手術(shù)的范圍包括機械手取乳內(nèi)動脈人工冠脈吻合，小切口或正中開胸停跳或不停跳搭橋，直至完全胸腔鏡下的冠脈旁路移植術(shù)（TECAB）。吻合已成功運用于所有冠脈，甚至是序貫橋和使用吻合器。機器人手術(shù)的病人輸血和住院時間明顯少于開胸病人，但住院費用顯著增加，目前國內(nèi)還不能大規(guī)模地開展該項手術(shù)。（四） 介入方法在心臟外科中的應(yīng)用雜交手術(shù)、主動脈瘤支架植入術(shù)二、目前我們開展的工作 自2010年4月開始，我們在國內(nèi)率先開展直視下微創(chuàng)心臟手術(shù)，目前已完成各類微創(chuàng)心臟手術(shù)50例，均痊愈出院，其中30例患者未輸血（60.0%），切口長度4~6.5cm（4.85±0.58）。50例手術(shù)中微創(chuàng)二尖瓣主動脈瓣替換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)、二尖瓣主動脈瓣替換術(shù)、Ebstein畸形矯治術(shù)、二尖瓣替換術(shù)+冠脈搭橋術(shù)、PECD矯治術(shù)均為國內(nèi)首例報道，標志著安貞醫(yī)院微創(chuàng)心臟外科已達到國內(nèi)領(lǐng)先水平。該微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點在于切口少，隱蔽美容；術(shù)后出血、輸血量明顯減少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快；不需要胸腔鏡等特殊器械，手術(shù)切口小，為直視下手術(shù)，操作相對簡單，手術(shù)適應(yīng)范圍較大，易于在有一定心外科基礎(chǔ)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。