老年人腰骶痛？您可能得的是骨質疏松
一、什么是老年骨質疏松癥？ 老年骨質疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質疏松。骨質疏松癥是最常見的骨骼疾病, 是一種以骨量減低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，骨強度下降，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。目前我國50歲以上的女性人群骨質疏松患病率為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群骨質疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。據估算2006年我國骨質疏松癥患者近7000萬，骨量減少者已超過2億人。盡管缺乏新近的流行病學數據，但估測我國骨質疏松癥和骨量減少人數已遠超過以上數字。二、骨質疏松有什么危害？ 骨質疏松癥的嚴重后果就是骨折(或稱脆性骨折)。輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折。骨質疏松性骨折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆等，其中最常見的是椎體骨折。國內調查顯示，50歲以后椎體骨折的患病率隨增齡而漸增，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%， 80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢。骨質疏松性骨折是老年患者致殘和致死的主要原因之一。在發(fā)生髖部骨折后1年之內，20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘，生活質量明顯下降。然而，骨質疏松癥是可防、可治的。但需要早期發(fā)現，提前預防，即使已經發(fā)生過脆性骨折的患者，經過適當的治療，也能有效降低再次骨折的風險。三、骨質疏松癥有什么表現？ 骨質疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現，因而被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的病”。但隨著病情進展，骨量不斷丟失，患者會出現骨痛，脊柱變形，甚至發(fā)生骨折等嚴重后果。疼痛:骨質疏松癥患者可以出現腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。脊柱變形: 嚴重骨質疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴重的腰椎壓縮性骨折可能會導致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。骨折:骨質疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股骨近端)，前臂遠端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風險顯著增加。四、骨質疏松癥是怎么發(fā)生的呢？ 人類的骨骼起著支撐保護身體、運動，制造紅血球和白血球和儲藏礦物質的作用。骨是一種堅硬的結締組織，由細胞、纖維和基質三種成分組成。纖維為骨膠原纖維，基質含有大量的固體無機鹽，無機鹽的主要成分是鈣鹽。骨膠原本身是一種非常堅固的蛋白質，含量占到骨骼有機物的90%，能夠促進鈣質在骨骼上的附著，促進身體更好的吸收鈣質，減少鈣的流失。骨的最大特點是細胞基質具有大量的鈣鹽沉積，成為很堅硬的組織，構成身體的骨骼系統(tǒng)。骨骼具有完整的層級結構，這些結構是在動態(tài)的變化中， 是由骨吸收和骨形成過程維持。骨骼需要足夠的骨量和完整的結構來維持骨強度，以承載外力，避免骨折。成年期骨重建達到平衡，所以能維持骨量，但是隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負平衡，骨重建失衡造成骨丟失，骨質成分逐漸流失 遺傳因素主要影響骨骼的大小、骨量、結構、微結構和內部特性。例如身材人高大的人骨量就要比身材瘦小的高。遺傳和年齡是不可控制的因素。 不健康生活方式也是骨質疏松的重要危險因素：包括體力活動少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質攝入過多或不足、鈣或維生素D缺乏、高鈉飲食、體重過低等。各種原因所致的雌激素減少，絕經后婦女，雄激素生成減少、甲狀旁腺功能亢進、生長激素-胰島素樣生長因子軸功能下降、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、慢性腎臟等都可以影響骨代謝，而引起骨質疏松。一些藥物如：包括糖皮質激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物、質子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等也可以影響骨代謝，從而造成骨質疏松。五、如何診斷骨質疏松癥呢？ 骨質疏松癥的診斷需要根據癥狀、體征、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化測定。臨床上診斷老年性骨質疏松癥應包括兩方面：首先確定是否有骨質疏松癥，然后排除是否為其他疾病所致的骨質疏松?；緦嶒炇覚z查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷酸酶水平，維生素D、血清蛋白電泳，尿鈣、鈉、肌酐等。原發(fā)性骨質疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶水平可有輕度升高。確診骨質疏松的方法有：（1）骨密度測量骨密度是指單位體積所含的骨量。骨密度的測量方法較多，不同方法在骨質疏松癥的診斷、療效監(jiān)測以及骨折危險性評估中的作用有所不同。目前臨床和科研常用的骨密度測量方法有雙能X線吸收檢測法（DXA）、定量計算機斷層照相術(QCT)、和定量超聲(QUS)等。DXA測量的骨密度是目前通用的骨質疏松癥診斷指標。對于絕經后女性、50歲及以上男性，骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標準差及以內屬正常；降低1～2.5個標準差為骨量低下(或低骨量)；降低等于和超過2.5個標準差為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。（2）胸腰椎X線側位影像椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診，對于有骨質疏松性骨折的危險人群要行胸腰椎X線側位影像檢查來判定是否有骨質疏松性椎體壓縮性骨折。（3）骨轉換標志物：它們是骨組織本身的代謝產物，簡稱骨標志物。這些標志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松、判斷骨轉換類型、預測骨丟失速率、評估骨折風險、了解病情進展、選擇合理的治療方案，監(jiān)測藥物療效及依從性等。老年性骨質疏松癥患者的骨轉換標志物水平往往正常或輕度升高。如果骨轉換生化標志物水平明顯升高，需排除高轉換型繼發(fā)性骨質疏松癥或其他疾病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎及某些惡性腫瘤骨轉移等。六、如何防治骨質疏松癥？（一）調整生活方式和補充鈣劑與維生素D是防治骨質疏松的基礎措施。1. 調整生活方式：：①加強營養(yǎng)，均衡膳食，每日蛋白質攝入量為0.8～1.0ｇ/Kg體質量，并每天攝入牛奶300ｍＬ或相當量的奶制品；②充足日照，建議上午11：00到下午3：00間，暴露四肢及面部皮膚于陽光下15～30min, 每周兩次，以促進體內維生素D的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果,２次/周，以促進體內維生素Ｄ的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果，但需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。③ 規(guī)律運動，建議進行有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療。運動應循序漸進、持之以恒。另外要戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、避免過量飲用碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。2. 鈣劑和維生素D的充(1) 鈣劑：一般成人每日鈣推薦攝入量為800 毫克(元素鈣)，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1 000～1 200 毫克。調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，因此需要另外補充元素鈣約600～700 毫克/天。不同種類鈣劑中的元素鈣含量也不同，見表1，選擇鈣劑時需考慮其中鈣元素含量、安全性和有效性。 表1. 不同鈣劑元素鈣含量 化學名 元素鈣含量（％） 碳酸鈣 ４０ 磷酸鈣 ３８．７６ 氯化鈣 ３６ 醋酸鈣 ２５．３４ 枸櫞酸鈣 ２１ 乳酸鈣 １８．３７ 葡萄糖酸鈣 ９．３ 氨基酸螯合鈣 ～２０ (2) 維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。在我國維生素D不足狀況普遍存在，成人推薦維生素D攝入量為400 IU(10 μg)/天；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600 IU(15μg)/天，見表2；可耐受最高攝入量為2000 IU(50μg)/天；維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量可為800～1 200 IU/d。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。 表2. 中國營養(yǎng)學會膳食維生素 Ｄ 參考攝入量 年齡段 維生素 Ｄ 推薦攝入量（單位／天） ＜６５歲 ４００ ≥６５歲 ６００ （二）骨質疏松癥的藥物治療 有效的抗骨質疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質量，顯著降低骨折的發(fā)生風險，抗骨質疏松癥藥物治療的適應人群包括：經骨密度檢查確診為骨質疏松癥的患者；已經發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者；骨量減少但具有高骨折風險的患者?？构琴|疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥。通常首選藥物雙膦酸鹽類為：如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸和利塞膦酸鈉等。對口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者(如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者)可考慮使用注射制劑(如唑來膦酸和特立帕肽等)。新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。中藥具有改善臨床癥候等作用，但降低骨質疏松性骨折的證據尚不足，見表3。1. 雙膦酸鹽類 雙膦酸鹽(bisphosphonates)是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。目前用于防治骨質疏松癥的雙膦酸鹽主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉和氯膦酸二鈉等。雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點值得關注： (1) 胃腸道不良反應：口服雙膦酸鹽后少數患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應，包括上腹疼痛、反酸等癥狀。故除嚴格按說明書提示的方法服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者、功能性食管活動障礙者慎用。若存在腸吸收不良，可能影響雙膦酸鹽的吸收。 (2) 一過性“流感樣”癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應，多在用藥3 天內明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。 (3) 腎臟毒性：進入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應檢測腎功能，肌酐清除率＜35 mL/min患者禁用。盡可能使患者水化，靜脈輸注唑來膦酸的時間應不少于15 min。 (4) 下頜骨壞死(ONJ)：雙膦酸鹽相關的下頜骨壞死罕見。絕大多數(超過90%)發(fā)生于惡性腫瘤患者應用大劑量注射雙膦酸鹽以后，以及存在嚴重口腔疾病的患者，如嚴重牙周病或多次牙科手術等。在骨質疏松癥患者中，ONJ發(fā)病率僅為0.001%—0.01%，略高于正常人群(＜0.001%)。2. 降鈣素類 降鈣素(calcitonin)是一種鈣調節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。目前應用于臨床的降鈣素類制劑有鰻魚降鈣素類似物和鮭降鈣素。降鈣素總體安全性良好，少數患者使用后出現面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象。3. 絕經激素治療 絕經激素治療(MHT)類藥物能抑制骨轉換，減少骨丟失。臨床研究已證明MHT包括雌激素補充療法(ET)和雌、孕激素補充療法(EPT)，能減少骨丟失，降低骨質疏松性椎體、非椎體及髖部骨折的風險，是防治絕經后骨質疏松癥的有效措施。建議激素補充治療遵循以下原則：① 明確治療的利與弊; ② 絕經早期開始用(＜60歲或絕經10年之內)，收益更大，風險更小; ③ 應用最低有效劑量; ④ 治療方案個體化; ⑤ 局部問題局部治療; ⑥ 堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。⑦ 是否繼續(xù)用藥，應根據每位婦女的特點，每年進行利弊評估。4. 選擇性雌激素受體調節(jié)劑類 選擇性雌激素受體調節(jié)劑類(SERMs)，SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體結合后，在不同靶組織導致受體空間構象發(fā)生不同改變，從而在不同組織發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。如SERMs制劑雷洛昔芬在骨骼與雌激素受體結合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風險；而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明其能夠降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率。雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥有輕度增加靜脈栓塞的危險性。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。對心血管疾病高風險的絕經后女性的研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動脈疾病和卒中風險。雷洛昔芬不適用于男性骨質疏松癥患者。5. 甲狀旁腺素類似物 甲狀旁腺素類似物(PTHa)是當前促骨形成的代表性藥物，特立帕肽是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34活性片段(rhPTH1-34)。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風險?；颊邔hPTH1-34的總體耐受性良好。臨床常見的不良反應為惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。在動物實驗中，大劑量、長時間使用特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的發(fā)生率。但該藥在美國上市后7年骨肉瘤監(jiān)測研究中，未發(fā)現特立帕肽和人骨肉瘤存在因果關系。特立帕肽治療時間不宜超過24個月，停藥后應序貫使用抗骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險。6. 鍶鹽 鍶(strontium)是人體必需的微量元素之一，參與人體多種生理功能和生化效應。雷奈酸鍶是合成鍶鹽，體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風險。雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。罕見的不良反應為藥物疹伴嗜酸性粒細胞增多和系統(tǒng)癥狀。具有高靜脈血栓風險的患者，包括既往有靜脈血栓病史的患者，以及有藥物過敏史者，應慎用雷奈酸鍶。7. 活性維生素D及其類似物 目前國內用于治療骨質疏松癥的活性維生素D及其類似物有1α羥維生素D3(α-骨化醇)和1, 25雙羥維生素D3(骨化三醇)兩種。因不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類似物?；钚跃S生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。治療骨質疏松癥時，應用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期使用時，應在醫(yī)師指導下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質疏松癥時，可與其他抗骨質疏松藥物聯合應用。 表3. 防治骨質疏松癥的主要藥物 骨吸收抑制劑 骨形成促進劑 其他機制類藥物 中藥 雙膦酸鹽 活性維生素Ｄ及其類似物 降鈣素 甲狀旁腺激素類似物 維生素 Ｋ２ 骨碎補總黃酮制劑 雌激素 鍶鹽 淫羊藿苷類制劑 選擇性雌激素受體調節(jié)劑 人工虎骨粉制劑RANKL抑制劑（尚未上市） 關于用藥療程：建議口服雙膦酸鹽治療５年，靜脈雙膦酸鹽治療３年，可實施藥物假期停用雙膦酸鹽，其間對骨折風險仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬；特立帕肽療程不應超過２年；抗骨質疏松藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持１年，在最初３～５年治療期后，應該全面評估患者發(fā)生骨質疏松性骨折的風險，包括骨折史、新出現的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等；如患者治療期間身高仍下降，則須進行胸腰椎 Ｘ 線攝片檢查。參考文獻：原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2017版）本文系韓萍醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。分享發(fā)表于：2018-03-06 12:52患者評價暫無評價分類閱讀醫(yī)學科普（1篇）診后必讀（1篇）提示：任何關于疾病的建議都不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診斷。所有門診時間僅供參考，最終以醫(yī)院當日公布為準。網友、醫(yī)生言論僅代表其個人觀點，不代表本站同意其說法，請謹慎參閱，本站不承擔由此引起的法律責任。好大夫在線提供平臺支持 Copyright 2018京ICP證080340號京衛(wèi)網審[2013]第0092號網站地圖
王杰克 樂清市第二人民醫(yī)院 骨科
