功檢科

1、熟練掌握各種操作技能。操作技能是超聲診斷的基本條件。操作手法好，圖像顯示清晰，診斷就變得相對(duì)容易。就如“看的好，不強(qiáng)打的好”。本人經(jīng)常在患者少的時(shí)候拿患者進(jìn)行操作手法煅煉,久而久之,就無(wú)形中提高的自己的操作手法. 2、扎實(shí)和廣泛的臨床知識(shí)是提高診斷水平的前提。超聲的診斷是以臨床為目的，一份超聲圖片可以是多種疾病的超聲表現(xiàn)。因此，超聲不能看圖說(shuō)話，必須與臨床相結(jié)合起來(lái)。 3、加強(qiáng)超聲專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)是提高診斷水平的必備條件。作為一名超聲工作者應(yīng)具有本專業(yè)雄厚的基礎(chǔ)知識(shí)。 4、注重由定位--定性--鑒別診斷思維方式的培養(yǎng)。定位是關(guān)鍵，是診斷的指南。有些病變的定位是很容易很簡(jiǎn)單的，但有時(shí)候卻是很難，如位于肝臟、右腎和右側(cè)腎上腺交界處的病變，定位就相當(dāng)不易。定性是完善,是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié).鑒別診斷是佐證.診斷的成立是離不開鑒別診斷的。鑒別診斷讓我們的診斷有了可靠的依據(jù)，而與真正的結(jié)果靠近甚至吻合。 5、隨診。隨診對(duì)于提高超聲診斷水平起作相當(dāng)重要的作用。我們每當(dāng)做完一人比較復(fù)雜的病從后，往往做出了診斷，但是心里還是很想知道最終的手術(shù)和病理結(jié)果。隨診是唯一的方法，隨診能夠讓我們對(duì)作出正確診斷的疾病聲像圖進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)，對(duì)于漏診及誤診的病例尋找其中錯(cuò)誤的原因，以至于以后能夠避免出見相應(yīng)的錯(cuò)誤，從而達(dá)到提高診斷水平的目的。

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)每年因傳染病而亡故的首位病因。近年來(lái)，結(jié)核的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，結(jié)核性腹膜炎起病隱匿，癥狀、體征不特異，故臨床上早期診斷困難，從而延誤治療時(shí)機(jī)。我們回顧分析了56例結(jié)核性腹膜炎患者的超聲圖像特點(diǎn)，旨在評(píng)價(jià)超聲檢查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷價(jià)值。1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 56例結(jié)核性腹膜炎全部為我院2007年6月～2009年3月住院或門診患者，其中男22例， 女34例，年齡16～71歲。本組病例均經(jīng)超聲、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等檢查確診，并經(jīng)抗癆治療痊愈。1.2 使用儀器 GE LOGIC500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。1.3 檢查方法 常規(guī)取平臥位，必要時(shí)取左側(cè)或右側(cè)臥位，探頭按右上腹、右下腹 、左上腹、左下腹等順序行縱、橫、斜等多切面掃查。觀察壁腹膜、腸壁漿膜層及大網(wǎng)膜有無(wú)增厚，腹腔有無(wú)異常淋巴結(jié)，腸管有無(wú)粘連等，若發(fā)現(xiàn)腹膜腔內(nèi)有腹水無(wú)回聲區(qū)時(shí)，注意腹水無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有無(wú)條狀或網(wǎng)格狀光帶回聲及腹水透聲情況。2 結(jié)果本組56例中超聲診斷明確 52例，正確診斷率為92.9％，漏診和誤診4例，占7.1％。本組56例患者超聲均檢出腹水，其中腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶者48例（占85.7%）；超聲檢出壁腹膜增厚者45例（占80.4%）；腸壁漿膜層增厚者37例（占66.1%）；大網(wǎng)膜增厚者 44例 (占78.6%)；腸管粘連者 39例（占69.6%）腹腔檢出異常淋巴結(jié)者48例（占85.7%）。結(jié)核性腹膜炎的超聲表現(xiàn)較復(fù)雜多變，本組病例可分為以下幾種類型。單純性腹水型：20例，占35.7％。以中等量至大量腹水多見， 超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及游離無(wú)回聲區(qū)彌漫全腹，可見腸管漂浮其中，大部分患者腹水透聲性差，內(nèi)常見細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。包裹積液型：4例，占7.14%。超聲圖像表現(xiàn)為腹腔內(nèi)可探及單個(gè)或多個(gè)類圓形或形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲液性暗區(qū)，周圍為腸管或網(wǎng)膜包裹，液性暗區(qū)內(nèi)可探及強(qiáng)回聲光點(diǎn)。腹膜彌漫增厚型：7例，占12.5％。超聲圖像表現(xiàn)為壁腹膜及臟層腹膜呈片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，腸道氣體反射明顯減少，蠕動(dòng)減弱。粘連梗阻型：10例，占17.9%。腹腔內(nèi)散在少量游離性液性暗區(qū)，腸管粘連時(shí)表現(xiàn)為團(tuán)塊狀高回聲，腸管積液積氣較少，蠕動(dòng)減弱。發(fā)作性小腸不全梗阻為其特征，腸梗阻時(shí)梗阻近端腸管呈擴(kuò)張狀?；旌闲停?5例，占 26.8％。超聲表現(xiàn)同時(shí)具備上述幾種類型的特點(diǎn)。3 討論結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，其主要病理改變?yōu)楦鼓さ难仔猿溲?、水腫，纖維蛋白滲出使腹膜增厚、毛糙、腸管粘連，而液體滲出形成腹水或積膿是其主要臨床特征[1]。大網(wǎng)膜增厚主要是結(jié)核桿菌感染引起滲出、增殖 、千酪樣病變所致[2]。本組病例均有不同程度的腹水，而且以中等量以上居多，內(nèi)常見細(xì)小的點(diǎn)狀低回聲漂浮，部分患者可探及腹水內(nèi)出現(xiàn)條狀或網(wǎng)格狀光帶。這主要是由于炎性物質(zhì)及纖維蛋白滲出所致。本型主要與肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水以及癌性腹水相鑒別。肝硬化性腹水、心腎疾病所致腹水為漏出液，透聲性好，腹水內(nèi)無(wú)纖維光帶，腸管漂浮其中，形態(tài)、蠕動(dòng)良好；同時(shí)還可以掃查到肝臟、心臟及腎臟相應(yīng)病變的聲像圖改變。癌性腹水透聲也較差，但癌性腹水增長(zhǎng)迅速，腹水常為大量，不易吸收，找到原發(fā)病灶是鑒別診斷的關(guān)鍵。腹膜彌漫增厚型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)與腹膜間皮瘤或腹膜黏液瘤相鑒別。在超聲圖像上都表現(xiàn)有腹水、腹膜的片狀不規(guī)則性增厚，回聲減低，甚至在腸系膜、腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍常探及腫大的淋巴結(jié)，但后者很少出現(xiàn)腸管壁的彌漫性增厚，腹水的細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查可以有效的幫助我們進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)結(jié)核性腹膜炎合并腸結(jié)核時(shí)，增厚的腸壁呈“假腎征”聲像而易誤診為腸道腫瘤，腸結(jié)核好發(fā)回盲部，可累及回腸。而腸道腫瘤以結(jié)腸癌多見，多不累及回腸以結(jié)腸肝曲、脾曲多見。粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎術(shù)中改變?yōu)楦鼓っ黠@增厚，大網(wǎng)膜收縮呈團(tuán)，并見腸系膜有大小不等的淋巴結(jié)。腸系膜、網(wǎng)膜、小腸袢、淋巴結(jié)及腸壁相互粘連成團(tuán)，切開可見干酪樣壞死并少量滲出物[3]。本組2例粘連梗阻型結(jié)核性腹膜炎誤認(rèn)為腹腔腫瘤。此外，在結(jié)核治療過(guò)程中超聲可有效觀察腹內(nèi)病變的動(dòng)態(tài)變化。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腹水，超聲見腹膜分隔、腹水混濁、腹膜增厚、腸管粘連呈團(tuán)塊狀或伴有腸梗阻者，應(yīng)提示結(jié)核性腹膜炎的診斷。同時(shí)，我們還要提高對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷及鑒別診斷意識(shí)，密切結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室或其它影像學(xué)檢查資料，作綜合分析是至關(guān)重要的?？傊暀z查對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷有重要價(jià)值，是檢查結(jié)核性腹膜炎的首選方法。它具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔積液的有無(wú)、多少以及纖維化及包裹位置，必要時(shí)還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)一步明確病因，有助于臨床早期診斷、選擇合理的治療方案。

聲波是一種機(jī)械能的表現(xiàn)形式。聲源每秒振動(dòng)的次數(shù)叫頻率，一般用赫茲表示，簡(jiǎn)寫為Hz。頻率在2000Hz以上的聲波即為超聲波。超聲波在傳播過(guò)程中要發(fā)生反射，折射以及多普勒效應(yīng)等。超聲波在介質(zhì)中傳播時(shí)，發(fā)生聲能衰減。因此超聲通過(guò)一些實(shí)質(zhì)性器官，會(huì)發(fā)生形態(tài)及強(qiáng)度各異的反射。聲束通過(guò)腫瘤組織，聲能的吸收和衰減現(xiàn)象也比較明顯。由于人體組織器官的生理，病理，解剖情況的不同，對(duì)超聲波的反射，折射和吸收衰減各不相同。超聲診斷就是根據(jù)這些反射信號(hào)的多少，強(qiáng)弱，分布規(guī)律來(lái)判斷各種疾病。40年代初就已探索利用超聲檢查人體，50年代已研究、使用超聲使器官構(gòu)成超聲層面圖像，70年代初又發(fā)展了實(shí)時(shí)超聲技術(shù)，可觀察心臟及胎兒活動(dòng)。超聲診斷由于設(shè)備不似CT或MRI設(shè)備那樣昂貴，可獲得器官的任意斷面圖像，還可觀察運(yùn)動(dòng)器官的活動(dòng)情況，成像快，診斷及時(shí)，無(wú)痛苦與危險(xiǎn)，屬于非損傷性檢查，因之，在臨床上應(yīng)用已普及，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的重要組成部分。不足之處在于圖像的對(duì)比分辨力和空間分辨力不如CT和MRI高。便攜式B超一、超聲的物理特性超聲是機(jī)械波，由物體機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生。具有波長(zhǎng)、頻率和傳播速度等物理量。用于醫(yī)學(xué)上的超聲頻率為2.5～10MHz，常用的是2.5～5MHz。超聲需在介質(zhì)中傳播，其速度因介質(zhì)不同而異，在固體中最快，液體中次之，氣體中最慢。在人體軟組織中約為150m/s。介質(zhì)有一定的聲阻抗，聲阻抗等于該介質(zhì)密度與超聲速度的乘積。超聲在介質(zhì)中以直線傳播,有良好的指向性.這是可以用超聲對(duì)人體器官進(jìn)行探測(cè)的基礎(chǔ)。當(dāng)超聲傳經(jīng)兩種聲阻抗不同相鄰介質(zhì)的界面時(shí)其聲阻抗差大于0.1%,而界面又明顯大于波長(zhǎng),即大界面時(shí),則發(fā)生反射,一部分聲能在界面后方的相鄰介質(zhì)中產(chǎn)生折射,超聲繼續(xù)傳播,遇到另一個(gè)界面再產(chǎn)生反射,直至聲能耗竭。反射回來(lái)的超聲為回聲。聲阻抗差越大，則反射越強(qiáng)，如果界面比波長(zhǎng)小，即小界面時(shí)，則發(fā)生散射。超聲在介質(zhì)中傳播還發(fā)生衰減，即振幅與強(qiáng)度減小。衰減與介質(zhì)的衰減系數(shù)成正比，與距離平方成反比，還與介質(zhì)的吸收及散射有關(guān)。超聲還有多普勒應(yīng)(Doppler&nbspeffect)，活動(dòng)的界面對(duì)聲源作相對(duì)運(yùn)動(dòng)可改變反射回聲的回率。這種效應(yīng)使超聲能探查心臟活動(dòng)和胎兒活動(dòng)以及血流狀態(tài)。二、超聲的成像基本原理人體結(jié)構(gòu)對(duì)超聲而言是一個(gè)復(fù)雜的介質(zhì)，各種器官與組織，包括病理組織有它特定的聲阻抗(表1-4-1)和衰減特性。因而構(gòu)成聲阻抗上的差別和衰減上的差異。超聲射入體內(nèi)，由表面到深部，將經(jīng)過(guò)不同聲阻抗和不同衰減特性的器官與組織，從而產(chǎn)生不同的反射與衰減。這種不同的反射與衰減是構(gòu)成超聲圖像的基礎(chǔ)。將接收到的回聲，根據(jù)回聲強(qiáng)弱，用明暗不同的光點(diǎn)依次顯示在影屏上，則可顯出人體的斷面超聲圖像，稱這為聲像圖(sonogram或echogram)。人體器官表面有被膜包繞,被膜同其下方組織的聲阻抗差大,形成良好界面反射,聲象圖上出現(xiàn)完整而清晰的周邊回聲,從而顯出器官的輪廓。根據(jù)周邊回聲能判斷器官的形狀與大小。超聲經(jīng)過(guò)不同正常器官或病變的內(nèi)部，其內(nèi)部回聲可以是無(wú)回聲、低回聲或不同程度的強(qiáng)回聲。無(wú)回聲：是超聲經(jīng)過(guò)的區(qū)域沒(méi)有反射，成為無(wú)回聲的暗區(qū)(黑影)，可能由下述情況造成：①液性暗區(qū)：均質(zhì)的液體，聲阻抗無(wú)差別或差很小，不構(gòu)成反射界面，形成液性暗區(qū)，如血液、膽汁、尿和羊水等。這樣，血管、膽囊、膀胱和羊膜腔等即呈液性暗區(qū)。病理情、況下，如胸腔積液、心包積液、腹水、膿液、腎盂積水以及含液體的囊性腫物及包蟲囊腫等也呈液性暗區(qū)，成為良好透聲區(qū)。在暗區(qū)下方常見回聲增強(qiáng)，出現(xiàn)亮的光帶(白影)。②衰減暗區(qū)：腫瘤，如巨塊型癌，由于腫瘤對(duì)超聲的吸收，造成明顯衰減，而沒(méi)有回聲，出現(xiàn)衰減暗區(qū)。③實(shí)質(zhì)暗區(qū)：均質(zhì)的實(shí)質(zhì)，聲阻抗差別小，可出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)。腎實(shí)質(zhì)、脾等正常組織和腎癌及透明性變等病變組織可表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)暗區(qū)。低回聲：實(shí)質(zhì)器官如肝，內(nèi)部回聲為分布均勻的點(diǎn)狀回聲，在發(fā)生急性炎癥，出現(xiàn)滲出時(shí)，其聲阻抗比正常組織小，透聲增高，而出現(xiàn)低回聲區(qū)(灰影)。強(qiáng)回聲：可以是較強(qiáng)回聲、強(qiáng)回聲和極強(qiáng)回聲。①較強(qiáng)回聲：實(shí)質(zhì)器官內(nèi)組織致密或血管增多的腫瘤，聲阻抗差別大，反射界面增多，使局部回聲增強(qiáng)，呈密集的光點(diǎn)或光團(tuán)(灰白影)，如癌、肌瘤及血管瘤等。②強(qiáng)回聲：介質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)致密，與鄰近的軟組織或液體有明顯的聲阻抗差，引起強(qiáng)反射。例如骨質(zhì)、結(jié)石、鈣化，可出現(xiàn)帶狀或塊狀強(qiáng)回聲區(qū)(白影)，由于透聲差，下方聲能衰減，而出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，即聲影(acoustic&nbspshadow)。③極強(qiáng)回聲：含氣器官如肺、充氣的胃腸，因與鄰近軟組織之聲阻抗差別極大，聲能幾乎全部被反射回來(lái)，不能透射，而出現(xiàn)極強(qiáng)的光帶。三、超聲設(shè)備超聲設(shè)備類型較多。早期應(yīng)用幅度調(diào)制型(amplitude&nbspmode)，即A型超聲，以波幅變化反映回波情況。灰度調(diào)制型(brightness&nbspmode)，即B型超聲，系以明暗不同的光點(diǎn)反映回聲變化，在影屏上顯示9～64個(gè)等級(jí)灰度的圖像，強(qiáng)回聲光點(diǎn)明亮，弱回聲光點(diǎn)黑暗。M型超聲診斷以及用于檢測(cè)人體心臟功能的超聲心動(dòng)圖，超聲多普勒診斷（也叫D型超聲診斷）等等。多普勒超聲診斷是通過(guò)探頭向需要檢查的部位發(fā)出一定頻率地的超聲波，若界面向探頭運(yùn)動(dòng)，回聲頻率增高，當(dāng)界面離開探頭運(yùn)動(dòng)，則回聲頻率降低。它們之間的差數(shù)稱為差頻，差頻的大小與界面的運(yùn)動(dòng)速度成正比。把多普勒信號(hào)檢出加以分析及處理，經(jīng)放大或檢波，在示波器的熒光屏上顯示出來(lái)，就可制成各種多普勒超聲診斷儀。如多普勒聽診型診斷儀，超聲多普勒脈象儀，超聲多普勒血流測(cè)量?jī)x等等。它是一種無(wú)創(chuàng)傷性的檢查方法，可檢查胎兒心臟，胎兒和胎盤的血液循環(huán)，檢查心血管，顱腦，肝膽，胰腺，脾臟，腎臟，眼，腹部和盆腔腫塊，以及漿膜腔積液，乳腺，甲狀腺，腎上腺和膀胱以及周圍血管類疾病等。根據(jù)成像方法的不同，分為靜態(tài)成像和動(dòng)態(tài)成像或?qū)崟r(shí)成像(real&nbsptimeimagimg)兩種。前者獲得靜態(tài)聲像圖，圖像展示范圍較廣，影像較清晰，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用少，后者可在短時(shí)間內(nèi)獲得多幀圖像(20～40幀/s)故可觀察器官的動(dòng)態(tài)變化，但圖像展示范圍小，影像稍欠清晰。超聲設(shè)備主要由超聲換能器即探頭(probe)和發(fā)射與接收、顯示與記錄以及電源等部分組成。換能器是電聲換能器，由壓電晶體構(gòu)成，完成超聲的發(fā)生和回聲的接收，其性能影響靈敏度、分辨力和偽影干擾等。B型超聲設(shè)備多用脈沖回聲式。電子線陣式多探頭行方形掃描，電子相控陣式探頭行扇形掃描。為了借助聲像圖指導(dǎo)穿剌，還有穿剌式探頭。探頭性能分3.0、3.5、5.8MHz等。兆赫越大，其通透性能越小。根據(jù)檢查部位選用合適的探頭。例如眼的掃描用8MHz探頭，而盆腔掃描，則選用3.0MHz探頭。一個(gè)超聲設(shè)備可配備幾個(gè)不同性能的探頭備選用。顯示器用陰極射線管,記錄可用多幀照相機(jī)和錄像機(jī)等。四、USG圖像特點(diǎn)聲像圖是以明(白)暗(黑)之間不同的灰度來(lái)反映回聲之有無(wú)和強(qiáng)弱，無(wú)回聲則為暗區(qū)(黑影)，強(qiáng)回聲則為亮區(qū)(白影)。聲像圖是層面圖像。改變探頭位置可得任意方位的聲象圖，并可觀察活動(dòng)器官的運(yùn)動(dòng)情況。但圖像展示的范圍不像X線、CT或MRI圖像那樣大和清楚。五、USG檢查技術(shù)超聲探查多用仰臥位，但也可用側(cè)臥位等其他體位。探查過(guò)程中可變更體位。切面方位可用橫切、縱切或斜切面。患者采取適宜體位，露出皮膚，涂耦合劑，以排出探頭與皮膚間的空氣，探頭緊貼皮膚掃描，掃描中觀察圖像，必要時(shí)凍結(jié)，即停幀，行細(xì)致觀察，作好記錄，并攝片或錄像。應(yīng)注意器官的大小、形狀、周邊回聲，尤其是后壁回聲、內(nèi)部回聲、活動(dòng)狀態(tài)、器官與鄰近器官的關(guān)系及活動(dòng)度等。國(guó)際上超聲診斷儀器隨著計(jì)算機(jī)、通信、微電子、圖像等相關(guān)技術(shù)迅猛發(fā)展，日益精臻。近幾年來(lái)在以下幾方面得到顯著發(fā)展：1、超聲換能器：a.復(fù)合材料、b.微型超聲換能器、c.細(xì)聲束換能器、d.高密度換能器、e.各種腔內(nèi)探頭及手術(shù)探頭。2.全數(shù)字化超聲診斷裝置：自從90年代初ATL公司率先推出第一臺(tái)全數(shù)字化B超后，至今世界上主要的幾家醫(yī)學(xué)超聲診斷儀器生產(chǎn)廠家?guī)缀醵纪瞥隽俗约旱囊匀珨?shù)字波束形成技術(shù)為代表的全數(shù)字化彩超。其發(fā)展趨勢(shì)是多波束和大容量通道，提高了成像速度和分辨力。4聲束以上，128通道至512通道的產(chǎn)品已經(jīng)批量生產(chǎn)。3.幾種新的成像技術(shù)：a.多普勒能量成像、b.多普勒組織成像、c.二次諧波和聲學(xué)造影成像、4.三維成像、5.遠(yuǎn)程及聯(lián)網(wǎng)超聲圖像工作站。