神經(jīng)外科

枕大神經(jīng)痛是常見的頭皮神經(jīng)痛，多由于勞損、炎性刺激等原因?qū)е戮植寇浗M織滲出、粘連和痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng)，引起枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)(枕頂部)放射痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。枕大神經(jīng)痛發(fā)病率高，多見于中年女性，影響患者的日常生活質(zhì)量。 枕大神經(jīng)痛常由頭皮局部受涼，感冒病毒感染，物理化學(xué)因素刺激，繼發(fā)頸椎病變等引起。 臨床表現(xiàn)以單側(cè)持續(xù)性或陣發(fā)性加劇的刺痛為主，自枕部向頭頂部放射。其所導(dǎo)致的頭痛劇烈難忍，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 枕大神經(jīng)痛分為發(fā)作性和持續(xù)性，多為一側(cè)性，兩側(cè)性較少，以癥狀性多見。經(jīng)X線、CT及臨床檢查，除外后顱凹病變、頸髓腫瘤及空洞等疾病引起的繼發(fā)性枕大神經(jīng)痛者，多數(shù)患者病前有明確感冒史。 輔助檢查：X線、CT及臨床檢查。腦脊液檢查可正常。頭顱CT及頭顱MRI檢查可正常。治療方法： 1.口服藥物：非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英鈉等）、肌肉松弛藥、GABA受體激動(dòng)劑、部分鈣拮抗劑、B族維生素等均對(duì)枕大神經(jīng)痛有一定的臨床療效。 2.小針刀：小針刀可分離松解壓迫神經(jīng)的纖維束帶及周圍組織，可解除神經(jīng)卡壓，改善局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)水腫，消除炎癥，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。 3.痛點(diǎn)注射：痛點(diǎn)注射是指將藥物（利多卡因10mg+維生素B12100μg+地塞米松2mg）直接注射于病變部位處，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)，從而達(dá)到消除肌肉緊張，減輕局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)的目的。

面肌痙攣 （hemifacial spasm，HFS） 是一種臨床常見的腦神經(jīng)疾病，其治療方法包括藥物、肉毒素注射以及外科手術(shù)。雖然微血管減壓是目前有望徹底治愈面肌痙攣的方法，但是術(shù)后無(wú)效、復(fù)發(fā)以及面癱、聽力障礙等并發(fā)癥仍然是困擾醫(yī)師和病人的難題。自 2012 年起，上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組先后多次召集 80 余位神經(jīng)外科專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和我國(guó)的實(shí)際情況，編寫了面肌痙攣診療中國(guó)專家共識(shí)，以規(guī)范和指導(dǎo)面肌痙攣治療的臨床實(shí)踐，提高我國(guó)治療面肌痙攣的整體水平。概述面肌痙攣是指一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉 （眼 輪 匝肌、表情肌、口輪匝?。?反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音。面肌痙攣包括典型面肌痙攣和非典型面肌痙攣兩種，典型面肌痙攣是指痙攣癥狀從眼瞼開始，并逐漸向下發(fā)展累及面頰部表情肌等下部面肌，而非典型面肌痙攣是指痙攣從下部面肌開始，并逐漸向上發(fā)展最后累及眼瞼及額肌。臨床上非典型面肌痙攣較少，絕大多數(shù)都是典型面肌痙攣。面肌痙攣好發(fā)于中老年，女性略多于男性，但發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。面肌痙攣雖然大多位于一側(cè)，但雙側(cè)面肌痙攣也并非罕見。診斷與鑒別診斷2.1 面肌痙攣診斷 面肌痙攣的診斷主要依賴于特征性的臨床表現(xiàn)。對(duì)于缺乏特征性臨床表現(xiàn)的病人需要借助輔助檢查予以明確，包括電生理檢查、影像學(xué)檢查、卡馬西平治療試驗(yàn)。電生理檢查包括肌 電 圖 （electromyography，EMG） 和 異 常 肌 反 應(yīng)（abnormal muscle response，AMR） 或稱為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng) （lateral spread response，LSR） 檢測(cè)。在面肌痙攣病人中，EMG 可記錄到一種高頻率的自發(fā)電位（最高每秒可達(dá) 150 次），AMR 是面肌痙攣特有的異常肌電反應(yīng)，AMR 陽(yáng)性支持面肌痙攣診斷。影像學(xué)檢查包括 CT 和 MRI，用以明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，另外三維時(shí)間飛越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 還有助于了解面神經(jīng)周圍的血管分布。面肌痙攣病人在疾病的開始階段一般都對(duì)卡馬西平治療有效 （少部分病人可出現(xiàn)無(wú)效），因此，卡馬西平治療試驗(yàn)有助于診斷。2.2 面肌痙攣的鑒別診斷 面肌痙攣需要與雙側(cè)眼瞼痙攣、梅杰綜合征、咬肌痙攣、面癱后遺癥等面部肌張力障礙性疾病進(jìn)行鑒別。①雙側(cè)眼瞼痙攣：表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼反復(fù)發(fā)作的不自主閉眼，往往雙側(cè)眼瞼同時(shí)起病，病人常表現(xiàn)睜眼困難和眼淚減少，隨著病程延長(zhǎng)，癥狀始終局限于雙側(cè)眼瞼。②梅杰綜合征：病人常常以雙側(cè)眼瞼反復(fù)發(fā)作的不自主閉眼起病，但隨著病程延長(zhǎng)，會(huì)逐漸出現(xiàn)眼裂以下面肌的不自主抽動(dòng)，表現(xiàn)為雙側(cè)面部不自主的異常動(dòng)作，而且隨著病情加重，肌肉痙攣的范圍會(huì)逐漸向下擴(kuò)大，甚至累及頸部、四肢和軀干的肌肉。③咬肌痙攣：為單側(cè)或雙側(cè)咀嚼肌的痙攣，病人可出現(xiàn)不同程度的上下頜咬合障礙、磨牙和張口困難，三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支病變是可能的原因之一。④面 癱后遺癥：表現(xiàn)為同側(cè)面部表情肌的活動(dòng)受限，同側(cè)口角不自主抽動(dòng)以及口角與眼瞼的連帶運(yùn)動(dòng)，依據(jù)確切的面癱病史可以鑒別。術(shù)前評(píng)估3.1 電生理學(xué)評(píng)估 術(shù)前電生理評(píng)估有助于面肌痙攣的鑒別診斷和客觀了解面神經(jīng)與前庭神經(jīng)的功能水平，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展。電生理評(píng)估主要包括 AMR （LSR）、EMG 以及聽覺(jué)腦干誘發(fā)電位 （brainstem acoustic evoked potential，BAEP）。AMR 是面肌痙攣特有的電生理表現(xiàn)，潛伏期一般為 10 ms 左右，對(duì)面肌痙攣診斷有輔助價(jià)值。AMR 檢測(cè)方法：①刺激面神經(jīng)顳支，在頦肌記錄。②刺激面神經(jīng) 下 頜 緣 支，在 額 肌 記 錄。采 用 方 波 電 刺 激，波 寬 0.2 ms，頻率 0.5～1.0 Hz，強(qiáng)度 5～20 mA。EMG 一般采用同芯針電極插入額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌等，可記錄到一種陣發(fā)性高頻率的自發(fā)電位 （最高每秒可達(dá) 150 次）[11]。BAEP 可反映整個(gè)聽覺(jué)傳導(dǎo)通路功能，主要觀察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，潛伏期延長(zhǎng)說(shuō)明神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。由于出現(xiàn)的各波發(fā)生源比較明確，因此對(duì)疾病的定位有一定價(jià)值，也可結(jié)合純音測(cè)聽綜合評(píng)估術(shù)前的前庭蝸神經(jīng)功能 。3.2 影像學(xué)評(píng)估 面肌痙攣病人在接受微血管減壓 （MVD） 手術(shù)之前必須進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，最好選擇 MRI 檢查，對(duì)于無(wú)法接受 MRI 檢查的病人應(yīng)該進(jìn)行頭顱 CT 掃描。MRI 檢查的意義在于明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，如 腫 瘤、腦 血 管 畸 形（AVM）、顱底畸形等，MRI 檢查的重要意義還在于明確與面神經(jīng)存在解剖接觸的血管，甚至顯示出血管的類別、粗細(xì)以及對(duì)面神經(jīng)的壓迫程度。尤其是 3D-TOF-MRA 已 經(jīng) 成 為 MVD 手 術(shù) 前 常 規(guī) 的 檢查，以此為基礎(chǔ)的 MRI 成像技術(shù)不斷發(fā)展，已經(jīng)能夠 360°顯示與面神經(jīng)存在解剖關(guān)系的所有血管。但必須指出的是，MRI 檢查顯示的血管并不一定是真正的責(zé)任血管，同時(shí) 3D-TOF-MRA 檢查陰性也不 是 MVD 手 術(shù) 的 絕 對(duì) 禁 忌 證，只 不 過(guò) 對(duì) 于 3DTOF-MRA 檢查陰性的病人選擇 MVD 需要更加慎重，需要再次檢查病人的面肌痙攣診斷是否確切，必要時(shí)應(yīng)參考電生理學(xué)評(píng)估結(jié)果。治療4.1 藥物治療 ①面肌痙攣治療的常用藥物包括卡馬西平 （得理多）、奧卡西平以及安定等 [23]。其中，卡馬西平成人最高劑量不應(yīng)超過(guò) 1200 mg/d。備選藥物為苯妥英鈉、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴噴丁及氟哌啶醇等。②藥物治療可減輕部分病人面肌抽搐癥狀。③面肌痙攣藥物治療常用于發(fā)病初期、無(wú)法耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)者以及作為術(shù)后癥狀不能緩解者的輔助治療。對(duì)于臨床癥狀輕、藥物療效顯著，并且無(wú)藥物不良反應(yīng)的病人可長(zhǎng)期應(yīng)用。④藥物治療可有肝腎功能損害、頭暈、嗜睡、白細(xì)胞減少、共濟(jì)失調(diào)、震顫等不良反應(yīng)，如發(fā)生藥物不良反應(yīng)即刻停藥。特別指出的是，應(yīng)用卡馬西平治療有發(fā)生剝脫性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的剝脫性皮炎可危及生命。4.2 肉毒素注射4.2.1 常 用 藥 物 ： 注 射 用 A 型 肉 毒 毒 素（botulinum toxin A）。主要應(yīng)用于不能耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)、手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、藥物治療無(wú)效或藥物過(guò)敏的成年病人。當(dāng)出現(xiàn)療效下降或嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)慎用。過(guò)敏性體質(zhì)者及對(duì)本品過(guò)敏者禁止使用。4.2.2 用法及用量： 采用上瞼及下瞼肌肉多點(diǎn)注射法，即上、下瞼的內(nèi)外側(cè)或外眥部顳側(cè)皮下眼輪匝肌共 4 或 5 點(diǎn)。如伴面部、口角抽動(dòng)還需于面部中、下及頰部肌內(nèi)注射 3 點(diǎn)。依病情需要，也可對(duì)眉部?jī)?nèi)、外或上唇或下頜部肌肉進(jìn)行注射。每點(diǎn)起始量為 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有殘存痙攣者可追加注射；病情復(fù)發(fā)者可作原量或加倍量 （5.0 U/0.1 ml）注射。但是，1 次注射總劑量應(yīng)不高于 55 U，1 個(gè)月內(nèi)使用總劑量不高于 200 U。4.2.3 療效： 90% 以上的病人對(duì)初次注射肉毒素有效，1 次注射后痙攣癥狀完全緩解及明顯改善的時(shí)間為 1~8 個(gè)月，大多集中在 3~4 個(gè)月，而且隨著病程延長(zhǎng)及注射次數(shù)的增多，療效逐漸減退。兩次治療間隔不應(yīng)少于 3 個(gè)月，如治療失敗或重復(fù)注射后療效逐步降低，應(yīng)該考慮其他治療方法。因此，肉毒素注射不可能作為長(zhǎng)期治療面肌痙攣的措施。需要指出的是，每次注射后的效果與注射部位選擇、注射劑量大小以及注射技術(shù)是否熟練等因素密切相關(guān)。4.2.4 不良反應(yīng)： 少數(shù)病人可出現(xiàn)短暫的癥狀性干眼、暴露性角膜炎、流淚、畏光、復(fù)視、眼瞼下垂、瞬目減少、瞼裂閉合不全、不同程度面癱等，多在 3～8 周內(nèi)自然恢復(fù)。反復(fù)注射肉毒素病人將會(huì)出現(xiàn)永久性的眼瞼無(wú)力、鼻唇溝變淺、口角歪斜、面部僵硬等體征。4.2.5 注意事項(xiàng)： 發(fā)熱、急性傳染病者、孕婦和 12 歲以下兒童慎用；在使用本品期間禁用氨基糖苷類抗生素；應(yīng)備有 1∶1000 腎上腺素，以備過(guò)敏反應(yīng)時(shí)急救，注射后應(yīng)留院內(nèi)短期觀察。4.3 微血管減壓4.3.1 醫(yī)院及科室應(yīng)具備的條件： ①醫(yī)院應(yīng)具備獨(dú)立的神經(jīng)外科建制。②具備開展顯微外科手術(shù)的設(shè)備 （顯微鏡） 及器械。③CT 及 MRI，有條件的單位應(yīng)配備神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的設(shè)備及人員。④應(yīng)由掌握嫻熟顯微手術(shù)技術(shù)的高年資神經(jīng)外科醫(yī)師完成。4.3.2 手術(shù)適應(yīng)證： ①原發(fā)性面肌痙攣診斷明確，經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 排除繼發(fā)性病變。②面肌痙攣癥狀嚴(yán)重，影響日常生活和工作，病人手術(shù)意愿強(qiáng)烈。③應(yīng)用藥物或肉毒素治療的病人，如果出現(xiàn)療效差、無(wú)效、藥物過(guò)敏或毒副作用時(shí)應(yīng)積極手術(shù)。④MVD 術(shù)后復(fù)發(fā)的病人可以再次手術(shù)。⑤MVD 術(shù)后無(wú)效的病人，如認(rèn)為首次手術(shù)減壓不夠充分，而且術(shù)后 AMR 檢測(cè)陽(yáng)性者，可考慮早期再次手術(shù)。隨訪的病人如癥狀無(wú)緩解趨勢(shì)甚至逐漸加重時(shí)也可考慮再次手術(shù)。4.3.3 手術(shù)禁忌證： ①同一般全麻開顱手術(shù)禁忌證。②嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或重要器官功能障礙 （心、肺、腎臟或肝臟） 病人。③高齡病人選擇 MVD 手術(shù)應(yīng)慎重。4.3.4 術(shù)前準(zhǔn)備： ①術(shù)前檢查，包括心、肺、腎、肝等功能評(píng)估及凝血功能等。②頭 部 MRI 或 CT 檢查。有條件的醫(yī)院可行頭部 3D-TOF-MRI 以及神經(jīng)電生理檢查 （AMR、BAEP 等）。4.3.5 麻醉： 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。除麻醉誘導(dǎo)階段，術(shù)中應(yīng)控制肌松藥物的使用量，以避免干擾神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。術(shù)中應(yīng)控制補(bǔ)液總量，維持二氧化碳分壓 26 mmHg 左右，并適當(dāng)使用 β 受體阻滯劑，方便手術(shù)操作。4.3.6 體位： 可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣選擇合適的手術(shù)體位，通常取側(cè)臥位，頭架固定。床頭抬高 15°~20°，頭前屈至下頦距胸骨柄約 2 橫指，肩帶向尾端牽拉同側(cè)肩部維持頭部過(guò)伸位，避免過(guò)度牽拉損傷臂叢神經(jīng)，最終使得乳突根部位于最高點(diǎn)。4.3.7 切口與開顱： 發(fā)際內(nèi)斜切口或耳后橫切口，切口以乳突根部下方 1 cm 為中心，用磨鉆、咬骨鉗或銑刀形成直徑約 2.5 cm 的骨窗，外側(cè)緣到乙狀竇，骨窗形成過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密封堵氣房，防止沖洗液和血液流入。以乙狀竇為底邊切開硬腦膜并進(jìn)行懸吊。4.3.8 顯微操作要點(diǎn)： 開放蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降后，自后組腦神經(jīng)尾端向頭端銳性分離蛛網(wǎng)膜，使小腦與后組腦神經(jīng)完全分離，全程探查面神經(jīng)顱內(nèi)段Ⅰ~Ⅳ區(qū)，暴露困難時(shí)可以借助內(nèi)鏡進(jìn)行多角度探查，對(duì)所有與面神經(jīng)接觸的血管進(jìn)行分離、移位，并選擇合適的方法進(jìn)行減壓 （Teflon 棉、膠水黏附或懸吊等）。術(shù)中須對(duì)蛛網(wǎng)膜進(jìn)行充分松解，避免牽拉腦神經(jīng)。有條件的醫(yī)院術(shù)中應(yīng)實(shí)時(shí)進(jìn)行 AMR、肌電反應(yīng)波形 （ZLR） 及 BAEP 監(jiān)測(cè)。結(jié)束手術(shù)的主要依據(jù)有兩條：①面神經(jīng) 4 區(qū)探查完全。②所有與面神經(jīng)接觸的血管均已被隔離。對(duì)于進(jìn)行電生理學(xué)監(jiān)測(cè)的病人，還應(yīng)爭(zhēng)取讓 AMR 波形完全消失。對(duì)于 AMR 波形持續(xù)存在的病人，建議再次仔細(xì)全程探查，避免血管遺漏，必要時(shí)可輔助面神經(jīng)梳理術(shù)。對(duì)于粗大椎 - 基底動(dòng)脈壓迫的病例，可采用在延髓側(cè)方自尾端向頭端逐步分離并減壓的方法，必要時(shí)可輔助膠水黏附或懸吊。雙側(cè)面肌痙攣的處理，建議選擇癥狀嚴(yán)重的一側(cè)首先手術(shù)，術(shù)后根據(jù)手術(shù)一側(cè)癥狀緩解程度及病人的身體狀況擇期進(jìn)行另外一側(cè)手術(shù)，不主張一次進(jìn)行雙側(cè) MVD 手術(shù)，但是兩次手術(shù)之間的間隔時(shí)間目前沒(méi)有特別規(guī)定。在復(fù)發(fā)病人的再次手術(shù)中，更強(qiáng)調(diào)使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，特別是 AMR 和 ZLR 聯(lián)合監(jiān)測(cè)，確保面神經(jīng)充分減壓。復(fù)發(fā)無(wú)效病人再次手術(shù)前，醫(yī)師需慎重向病人及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后癥狀可能仍然不緩解或部分緩解。4.3.9 關(guān)顱： 溫鹽水緩慢徹底沖洗術(shù)野，明確無(wú)出血后開始關(guān)顱，嚴(yán)密縫合硬腦膜，關(guān)閉硬腦膜前反復(fù)注入溫鹽水，排出氣體，必要時(shí)可使用人工腦膜和生物膠封閉，采用自體骨瓣回納、人工顱骨替代或金屬顱骨板固定等方法修補(bǔ)顱骨缺損，逐層關(guān)閉切口。療效評(píng)價(jià)面肌痙攣術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)，共分四級(jí)：①痊愈 （excellent）：面肌痙攣癥狀完全消失。②明顯緩解（good）：面肌痙攣癥狀基本消失，只是在情緒緊張激動(dòng)時(shí)，或特定面部動(dòng)作時(shí)才偶爾誘發(fā)出現(xiàn)，病人主觀滿意，以上兩級(jí)均屬“有效”。③部分緩解（fair）：面肌痙攣癥狀減輕，但仍比較頻繁，病人主觀不滿意。④無(wú)效 （poor）：面肌痙攣癥狀沒(méi)有變化，甚至加重。對(duì)于無(wú)效和部分緩解的病人，建議復(fù)測(cè) AMR，如果 AMR 陽(yáng)性則建議盡早再次手術(shù)；相反，如果復(fù)測(cè) AMR 陰性，則可以隨訪或者輔助藥物、肉毒素治療。術(shù)后管理術(shù)后全面觀察病人生命體征、意識(shí)、有無(wú)面癱、聲音嘶啞、嗆咳和嘔吐。常規(guī) 24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱 CT。發(fā)生術(shù)后低顱內(nèi)壓時(shí)，應(yīng)取平臥位或頭低足高位，伴隨惡心嘔吐者，頭偏向一側(cè)，避免誤吸并積極對(duì)癥處理。術(shù)后發(fā)生面癱，應(yīng)注意角膜及口腔護(hù)理。如出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽功能障礙，應(yīng)避免誤吸。如出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，應(yīng)采取平臥位頭高 30°，禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥等，并積極查明原因妥善處理。并發(fā)癥防治7.1 腦神經(jīng)功能障礙 腦神經(jīng)功能障礙主要為面癱、耳鳴、聽力障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)面部麻木、聲音嘶啞、飲水嗆咳、復(fù)視等。腦神經(jīng)功能障礙分為急性和遲發(fā)性兩種，急性腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生在手術(shù)后的 3 d 之內(nèi)，手術(shù) 3 d 以后出現(xiàn)的腦神經(jīng)功能障礙是遲發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙，絕大多數(shù)遲發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生在術(shù)后 30 d 之內(nèi)。比如超過(guò) 90% 以上的遲發(fā)性面癱發(fā)生在術(shù)后 1 個(gè)月之內(nèi)，可能與手術(shù)操作以及術(shù)后受涼繼發(fā)病毒感染相關(guān)，因此建議術(shù) 后 1 個(gè) 月 內(nèi) 應(yīng) 注 意 保 暖，減少遲發(fā)性面癱的發(fā)生，一旦發(fā)生，則應(yīng)給予激素和抗病毒藥物治療，同時(shí)可以輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物。注意以下操作能有效降低腦神經(jīng)功能障礙的發(fā)生：①盡量避免電凝灼燒腦神經(jīng)表面及周圍穿支血管。②避免牽拉腦神經(jīng)，減少對(duì)腦神經(jīng)的直接刺激以避免其滋養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。③充分解剖腦神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，減少術(shù)中對(duì)腦神經(jīng)的牽拉。④常規(guī)術(shù)中 電 生 理 監(jiān) 測(cè)。⑤手術(shù)當(dāng)天即開始使用擴(kuò)血管藥物、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。7.2 小腦、腦干損傷 MVD 治療面肌痙攣有 0.1% 的病死率，主要是由于小腦、腦干損傷，包括梗死或出血。避免小腦損傷的關(guān)鍵在于減少牽拉時(shí)間、降低牽拉強(qiáng)度。術(shù)前半小時(shí)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，術(shù)中適量過(guò)度通氣，骨窗盡量靠近乙狀竇，避免使用腦壓板，逐漸打開小腦腦橋池緩慢充分放出腦脊液后再探查橋小腦角等措施可最大程度減少術(shù)中對(duì)小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦干表面血管。術(shù)后通過(guò)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實(shí)行 24 h 連續(xù)監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化。出現(xiàn)血壓驟然升高同時(shí)脈搏減慢，清醒后又出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸深慢甚至驟停，氧飽和度明顯下降，瞳孔散大、光反射減弱或消失，均應(yīng)考慮小腦或腦干梗死、腫脹及出血的可能，應(yīng)及時(shí)行頭顱 CT 掃描，根據(jù) CT 實(shí)施擴(kuò)大骨窗枕下減壓或腦室外引流。7.3 腦脊液漏 嚴(yán)密縫合硬腦膜是防止腦脊液漏的關(guān)鍵；對(duì)于硬腦膜無(wú)法嚴(yán)密縫合者，可取肌肉筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)用生物膠將人工硬腦膜與硬腦膜貼敷完全；用骨蠟嚴(yán)密封閉開放的氣房；嚴(yán)格按照肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。如發(fā)生腦脊液鼻漏，立即囑咐病人去枕平臥，告知病人勿摳、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預(yù)防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力而引起顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)可使用脫水劑或腰大池引流降低顱內(nèi)壓，若漏孔經(jīng)久不愈或多次復(fù)發(fā)需行漏孔修補(bǔ)術(shù)。7.4 低顱內(nèi)壓綜合征 可能原因是術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露手術(shù)部位，釋放大量腦脊液，術(shù)后腦脊液分泌減少等所致。常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心及非噴射狀嘔吐，同時(shí)血壓偏低、脈率加快，放低頭位后癥狀可緩解。術(shù)中在縫合硬腦膜時(shí)應(yīng)盡量于硬腦膜下注滿生理鹽水，排出空氣。術(shù)后取平臥位。7.5 其他并發(fā)癥 MVD 手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免感染、傷口愈合不良、平衡障礙、切口疼痛、遠(yuǎn)隔部位血腫、椎動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。部分病人術(shù)后出現(xiàn)眩暈，多數(shù)在術(shù)后活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，癥狀輕重不一，重者影響活動(dòng)，可逐漸減輕，多在 1~2 周內(nèi)緩解，少數(shù)病人可持續(xù) 1 個(gè)月以上，但不影響活動(dòng)。本文摘自于《中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志 》2014 年 11 月 20 日 第 19 卷 第 11 期作者：上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心作者：上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦卒中的一種，雖然不會(huì)直接造成患者殘疾或者死亡。但是，這種疾病是腦梗死的發(fā)病前奏或預(yù)警信號(hào)。因此，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）不能被忽視，需要患者、患者家屬及經(jīng)治醫(yī)生重視起來(lái)，共同積極治療和干預(yù)。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）作為缺血性腦卒中的一種表現(xiàn)形式，同樣需要按照預(yù)防缺血性腦卒中的方法來(lái)進(jìn)行預(yù)防。首先，患者要保持健康的生活方式，比如戒煙戒酒、積極體育鍛煉、減肥。患者需要適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉（每日進(jìn)行體育鍛煉30分鐘，每周至少3次以上）?；颊哌€需要控制體重，作息規(guī)律，盡量不熬夜，放松心情，減少心理壓力。同時(shí)，盡量忌煙，控制飲酒的量，男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒不超過(guò)50ml（1兩，酒精含量＜25g），啤酒不超過(guò)640ml，葡萄酒不超過(guò)150ml，女性酒精量需減半。如果患者不積極改變不良的生活方式，也不針對(duì)自身危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，那么再度腦卒中發(fā)作的幾率會(huì)增加30%以上。另外，患者需要把血壓控制在合適范圍，30歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)該嚴(yán)格檢測(cè)血壓，35歲以上患者尤其應(yīng)該注意血壓的控制。還需要關(guān)注患者血糖和血脂是否異常，建議患者盡早進(jìn)行糖尿病篩查，看是否有血糖異常。血脂異常的患者，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者， 要應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂，改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療。根據(jù)TOAST分型，如果患者為大動(dòng)脈粥樣硬化引起的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），治療一般要堅(jiān)持“三原則”。一、使用抗凝血小板聚集的藥物，比如阿司匹林或氯吡格雷，預(yù)防血栓形成或堆積。二、服用他汀類降脂藥物，控制血脂，可明顯減少粥樣硬化心血管事件的發(fā)生。三、控制血壓。需要按照病人既往血壓情況及自身能夠承受的情況來(lái)降壓，從而達(dá)到診斷上符合標(biāo)準(zhǔn)的正常血壓。如65歲以下的患者要求控制在140/90mmHg以下，65歲以上患者控制在150/90mmHg以下即可。如果是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），就要明確狹窄的頸動(dòng)脈是不是造成短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的責(zé)任動(dòng)脈，如果它是責(zé)任血管，就要盡早干預(yù)。對(duì)于有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄，若狹窄程度大于50%，目前主要有三種干預(yù)方法：一、積極的藥物治療，包括長(zhǎng)期服用抗血小板藥物、他汀藥物，去除動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素；二、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA），把頸動(dòng)脈內(nèi)膜上引起血管狹窄的血栓剝除；三、頸動(dòng)脈支架成型術(shù)（CAS），把頸動(dòng)脈狹窄的地方用支架撐起來(lái)。但即便選擇了后面兩種手術(shù)治療，術(shù)后同樣需要積極應(yīng)用藥物，防止血管再次狹窄。手術(shù)雖然可以解除動(dòng)脈的狹窄，但并術(shù)后不注意健康的生活方式及藥物治療，頸動(dòng)脈還會(huì)再次發(fā)生狹窄。對(duì)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，一般狹窄程度大于70%，才需要手術(shù)治療，而大部分情況下仍需同時(shí)藥物治療。合理的藥物可以有效逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的狀況，防止短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作。