心胸外科

隨著CT掃描的廣泛應用，CT掃描偶然檢出肺結(jié)節(jié)的管理已成為臨床醫(yī)生需經(jīng)常面對的重要挑戰(zhàn)。這是因為，大多數(shù)此類結(jié)節(jié)都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要從這些良性結(jié)節(jié)中，鑒別出那些處于早期或可治愈階段的肺癌并非易事。 時至今日，如何在避免肺癌漏診和避免非癌性肺結(jié)節(jié)不必要的侵入性活檢、手術(shù)或隨訪之間取得平衡，仍然是很多臨床醫(yī)生難以抉擇的選項。 基于可用的新數(shù)據(jù)和累積經(jīng)驗，結(jié)合包括胸部放射學家、胸科專家、胸外科專家、病理學家和其他專家在內(nèi)的多學科國際專家組意見，美國Fleischner協(xié)會于2017年2月對其先前發(fā)布的實性和亞實性肺結(jié)節(jié)管理指南，進行了重大更新[1]。 以下簡要介紹該版指南的重要改變和主要建議，希望能對讀者有所裨益。 1、新版指南的主要特點： ①、提高了需要常規(guī)隨訪實性結(jié)節(jié)的最小閾值；建議減少對穩(wěn)定結(jié)節(jié)的隨訪頻率。 ②、延長了亞實性結(jié)節(jié)的初次隨訪間期，并將其總隨訪時間延長至5年。 ③、建議的隨訪間隔是一個時間范圍，而不是先前的精確時間點，意在給患者、放射科和臨床醫(yī)生以更大的酌情權(quán)，從而適應不同個體的風險因素與偏好。這也反映了目前肺結(jié)節(jié)管理方面的最新觀點。 ④、其適用范圍是：根據(jù)相關(guān)建議進行管理的偶然檢出性肺結(jié)節(jié)。但不適用于年齡小于35歲、免疫功能低下或癌癥患者。 ⑤、將實性和亞實性結(jié)節(jié)的具體建議，整合在一張簡表中，方便了讀者學習和記憶（圖1）。 ⑥、新版指南指出，對于肺癌篩查，應根據(jù)現(xiàn)行美國放射科學會CT篩查報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）指南進行管理。 ??? 圖1 2017版Fleischner指南針對成人偶然檢出性肺結(jié)節(jié)的管理建議 圖注：上述建議不適合肺癌篩查、免疫抑制或已知的原發(fā)性肺癌患者。*結(jié)節(jié)大小是指同一最大病變層面內(nèi)長徑和短徑的平均值（精確到毫米）。?需考慮所有的相關(guān)危險因素（參見下文和Fleischner指南危險因素部分）。 2、肺結(jié)節(jié)惡性程度評估肺結(jié)節(jié)相關(guān)指南大多是根據(jù)估計的個體結(jié)節(jié)惡性風險來加以管理 雖然結(jié)節(jié)大小和形態(tài)仍然是預測結(jié)節(jié)惡性程度的主要因素風險，但考慮其他的臨床危險因素也很重要，其中包括吸煙、暴露于其他致癌物、存在肺氣腫或纖維化、結(jié)節(jié)位于上葉、肺癌家族史，以及年齡與性別等。 新版Fleischner指南建議依照美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）提出的分類方法，對肺結(jié)節(jié)風險進行評估。 其中，低危結(jié)節(jié)是指估計癌癥風險小于5%的結(jié)節(jié)。低危結(jié)節(jié)相關(guān)因素包括：年輕、吸煙少、結(jié)節(jié)較小、邊緣規(guī)則、位于上葉以外區(qū)域等因素相關(guān)。高危結(jié)節(jié)，對應于ACCP指南的中間風險（5%-65%風險）和高風險（65%風險）類別。高危結(jié)節(jié)相關(guān)危險因素包括：患者年齡大、吸煙多、結(jié)節(jié)較大、邊緣不規(guī)則或有毛刺、位于肺上葉等。中間風險個體則兼有高危和低危肺結(jié)節(jié)之患者特征。 3、關(guān)于CT掃描技術(shù)方面的建議 ①、建議所有的成人胸部CT檢查，均應進行連續(xù)薄層掃描（層厚≤1.5 mm，通常為1 mm）、重建分析和存檔，以便對肺小結(jié)節(jié)進行準確評估與和測量；此外，應常規(guī)獲取并保存其離軸（冠狀面和矢狀面）重建系列圖像（1A級建議，強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 ②、建議采用低輻射技術(shù)進行肺結(jié)節(jié)CT隨訪（1A級建議，強推薦，高質(zhì)量證據(jù)），包括采用劑量調(diào)節(jié)和迭代重建技術(shù)。應根據(jù)患者身體狀況調(diào)整曝光因素，使標準身材患者（身高：170 cm；體重：70 kg）的容積CT劑量指數(shù)（或CTDIvol）不超過3 mGy。 ③、每次CT隨訪時，均應采用類似的檢查技術(shù)。其中，相似的層厚和重建過濾參數(shù)尤為重要。

靜脈曲張可以“拖”，但不能“久拖” 一位患者因靜脈曲張引起潰瘍（俗稱老爛腿），導致大出血，引起休克?；颊弑?20急救車拉到醫(yī)院，住院的時候血壓是高壓60mmHg，低壓40mmHg，估計出血量是800到1000ml。 聽著挺可怕吧！也許有人會問：“為什么有的人得了靜脈曲張，看著也沒啥后果??？你這是在危言聳聽吧！”那么，得了靜脈曲張，到底會怎樣呢？ 靜脈曲張，顧名思義，就是人體的淺表靜脈發(fā)生彎曲，像蚯蚓一樣伏在人的身體表面。肢體在長時間運動和站立以后，會出現(xiàn)酸、脹、沉、腫等癥狀。如果病情發(fā)展到一定程度的話，還會出現(xiàn)小腿濕疹、色素沉著和潰爛。靜脈曲張還有一些不常見的表現(xiàn)，比如足跟痛、腿抽筋。 靜脈曲張是一個進展緩慢但不可逆的疾病，不會自愈，可以“拖”，但不能“久拖”。這個病在最初的20年左右除了外觀問題外，常常沒有明顯的癥狀，但很多人也因此錯過了治療的最好時機。有的人即使到了應該手術(shù)的階段，仍因為經(jīng)濟原因、恐懼心理，不愿手術(shù)，最后導致腿部嚴重的潰瘍和壞死。這樣的病人，治療起來比較麻煩，效果也不好。 靜脈曲張是因靜脈回流出現(xiàn)障礙 那么，人們是怎么得上靜脈曲張這病的呢？這還得從人體結(jié)構(gòu)說起。不知道大家想過沒有，下肢靜脈血是如何克服地球引力到達心臟的呢？ 下肢靜脈血要逆流到達心臟，主要取決于三個方面：第一，心臟的負壓吸引，往回抽下肢的靜脈血。第二，小腿的肌肉在收縮，往回擠壓靜脈血，促進靜脈回心。第三，下肢靜脈里有很多單向開放的閥門，就是靜脈瓣膜，保證血液只能往心臟方向流動，而不能返流回來。 實際上，靜脈曲張是因為靜脈回流出現(xiàn)了障礙，導致靜脈壓力過高，靜脈血管發(fā)生了擴張和扭曲，引起的一系列的癥狀和表現(xiàn)。長時間站立、坐著以及重體力勞動和肥胖的人，下肢的靜脈瓣膜長時間承受高壓力作用，易造成瓣膜疲勞和破壞，導致血液返流，返流的血液淤積下肢的靜脈里，造成靜脈里的壓力增高，時間長了，血管就會發(fā)生扭曲。所以，長時間站立的人，比如教師、交通警察；長時間坐著的人，比如老板、領(lǐng)導、司機；還有從事重體力的，如搬運工、舉重運動員；懷孕，尤其是多胎懷孕的人及肥胖的人容易得靜脈曲張。這些人屬于高危人群，他們得靜脈曲張的概率要比其他人高得多。 高危人群生活中應防范靜脈曲張 高危人群在日常生活中怎么去防范靜脈曲張呢？從防治角度看，應該避免久站久坐、避免重體力勞動、適當減肥等。 有些人說，“我的工作就是站著”或“我的工作就是坐著”，怎么辦呢？只要有機會，大家就要把腿抬起來，減少腿和心臟之間的壓力差。另外，站立時，如果方便，可以適當?shù)卦谠鼗顒踊顒樱蛘呱熘蓖韧下N腳尖，把腿往上翹，小腿肌肉都繃緊了，肌肉收縮，促進血液的回流。 一些老人經(jīng)常會出去買菜，覺得3斤、5斤的不太沉，拎著東西走。這不是好習慣，拎東西時，腹肌收緊，腹壓升高，血液回流阻力大，對下肢瓣膜就會造成了一定損害。所以，醫(yī)生不主張老人提重物。那么，出去買菜該怎么辦呢？用環(huán)保袋裝好掛在肩膀上或找個小拖車拽著，這是我們在日常生活中采取比較好的方法。 有些老年人喜歡用大木桶，泡上各種中藥泡腿、泡腳。如果你是靜脈曲張的病人，我們不主張用熱水燙，一般水溫不要超過40℃；到浴室去洗澡，不要蒸桑拿；不要長時間地在陽光下做日光浴，避免血管進一步擴張，加重靜脈曲張的發(fā)展。 逛會兒街腿就難受，要小心了 大家可能問：“我的腿光溜溜，是不是沒有靜脈曲張呢？如果是高危人群，即使腿部沒有明顯的曲張血管，也要看站或走的時間較長時有沒有酸、脹、沉的感覺。有的女同志原來一逛一上午，感覺很輕松。但是突然有一天，發(fā)現(xiàn)自己逛了一兩個小時，腿就很難受，看到凳子特別親，想休息一下。這個時候要小心了，你可能有早期的靜脈曲張表現(xiàn)。如果出現(xiàn)上述表現(xiàn)，尤其是下午和晚上，往小腿前面一按，出現(xiàn)有坑的現(xiàn)象，這就是水腫，是靜脈淤血的一個表現(xiàn)。這時應該到醫(yī)院看看，有必要做個下肢深靜脈多普勒檢查。如果你的靜脈瓣膜出現(xiàn)明顯返流，要提早采取治療措施。因為靜脈瓣膜功能遭到破壞，是不可逆的，藥物無法修復。 治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對于大多數(shù)的病人來說，醫(yī)生會推薦采取保守治療。臨床分級沒有達到三級的病人適合采取保守治療。零級是沒有明顯的靜脈曲張，一級是腿部有輕的靜脈曲張，二級是在腿部能夠比較明顯看到靜脈曲張，但是沒有明顯的水腫。 靜脈曲張的保守治療包括以下方面：避免久站及久坐，有條件時可把腿適當抬高；應在醫(yī)師的指導下選用專業(yè)的彈力襪。靜脈曲張襪在危險時段必須穿，主要指運動鍛煉、逛街、旅游、登山、跳廣場舞等時；藥物治療主要適用于為減輕減輕水腫并發(fā)癥。 手術(shù)后照樣穿裙子，不用擔心 臨床分級達到三級以上、腿部有明顯靜脈曲張的病人需要手術(shù)。同時病人還可以做多普勒檢測，如果靜脈瓣膜有明顯的返流，返流時間超過了3秒鐘以上，這也是開刀手術(shù)的一個指標。手術(shù)治療分為開刀治療和微創(chuàng)治療。 說到手術(shù)，有的人非常恐懼，有抵觸情緒，可能心里會想：哎呀，開刀很疼的，而且疤痕大，腿會變得很難看。有的女士會說：“夏天我還要穿裙子呢！那么多個刀口在腿上像一個個小蟲子，多難看！” 實際上，隨著科學技術(shù)的進步，手術(shù)方式發(fā)生了明顯變化，從過去的大切口變成小切口。比如點式剝脫，在腿上扎一些小眼，然后就把曲張的血管剝除了。腿上的小眼不需要縫合，慢慢就愈合了。外觀上好得多，大家也容易接受。另外，通過最新型的半導體激光治療儀，在腿表面進行靜脈穿刺，將光纖引導到血管腔內(nèi)，通過激光燒灼，讓血管產(chǎn)生炎癥反應，然后使曲張血管閉合，外觀幾乎沒有任何的疤痕。 其實，在靜脈曲張尚未出現(xiàn)并發(fā)癥階段時，手術(shù)操作簡單、恢復快、費用低。而一旦進入了并發(fā)癥階段，治療難度、創(chuàng)傷以及治療費用都會增加，而且多數(shù)病人很難恢復到完全正常。因此，如果靜脈曲張已經(jīng)比較嚴重，特別是出現(xiàn)皮炎、色素等并發(fā)癥苗頭時，必須盡早手術(shù)。

下肢靜脈曲張被譽為“美腿殺手”，目前已成為常見病、多發(fā)病。在我國的發(fā)病率約為14％，且隨年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。該病主要是由于大隱靜脈返流或穿支靜脈功能不全引起的?；加邢轮o脈曲張者，小腿會出現(xiàn)明顯蜿蜒迂曲的淺靜脈，嚴重影響身心健康和日常生活。其實，靜脈曲張是可以提早預防的，大家不妨從以下幾方面入手。 靜脈功能鍛煉 患者可坐在椅子上，抬起一條腿，與地面平行。腳板向下壓直，停留5秒，再將腳板施壓向身體方向躬起，保持5秒，這個動作重復5次，做完左腿做右腿。這個動作可鍛煉小腿內(nèi)側(cè)腓長肌，達到促進腿部血液循環(huán)作用。 然后站起來，左右腳交叉站立，慢慢下壓彎腰，雙手垂直向下貼近腳踝，注意要慢慢來，以免肌肉拉傷，停留5秒，然后起身。這個動作可避免血液蓄積在腿部和靜脈血管引起的壓力增高。 單腳伸直平放在椅子上，腳尖朝身體方向勾，向前彎腰單手碰觸腳尖停留5秒，然后身體再向下傾斜到腳尖部位。這個動作重復10次，再換另一邊。這個動作能鍛煉腿部肌肉伸展，促進血液循環(huán)達到預防靜脈曲張的作用。 飲食注意六“要” 1.多攝入新鮮果蔬。新鮮果蔬含有大量維生素及礦物質(zhì)，可改善組織的氧化作用，增加血液循環(huán)，提高機體免疫力。 2.要多吃含蛋白質(zhì)豐富的食物。充足的蛋白質(zhì)可維持體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的平衡，增強免疫力，保護細胞，還可乳化脂肪，促進血液循環(huán)。 3.要適量攝入富含維生素E的食物?？筛纳蒲貉h(huán)，減輕腿部的沉重感。 4.要吃含纖維素的食物。這能達到預防便秘的作用，便秘可使靜脈內(nèi)壓力增高，進一步加劇血液對瓣膜的沖擊力和靜脈壁的壓力，導致靜脈曲張。 5.要適當控制體重。由于肥胖者大量的脂肪組織會對血管造成擠壓，導致血流減慢，破壞靜脈瓣膜，從而誘發(fā)靜脈曲張。 6.要忌油膩、辛辣、刺激性等食物，忌飲酒、抽煙，避免血液黏滯，導致血流速度減緩，血液瘀積后血管擴張、靜脈曲張。 正確使用醫(yī)用梯度彈力襪 臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者隨便在網(wǎng)上買一雙彈力襪就穿，這不但起不到效果，還可能幫倒忙。建議在醫(yī)生指導下，精確測量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周徑，選擇尺寸合適的醫(yī)用梯度彈力襪，從而維持腿部相對壓力。 穿著時也要注意，一周內(nèi)日夜穿著優(yōu)質(zhì)加厚減壓彈力長統(tǒng)襪，一周后夜間可以脫去，日間穿一個月，時間越長越佳。平時穿彈力襪前注意觀察腘窩和踝處的皮膚，避免磨損。穿著時注意先套上尼龍腳套再將襪子外翻至腳踝處，從腳尖向足跟依次套入，然后展開至踝部、小腿至大腿根部，保證壓力均勻。輕輕用手指指腹牽拉彈力襪的腳尖部分，以保持腳尖良好的活動性。脫襪時，從彈力襪最高點往下翻至后腳跟，用手將襪子擼過腳后跟即可。平時保養(yǎng)，應使用30℃左右的溫水清洗。使用中性洗滌劑手洗，清水漂凈，不可擰干，自然晾干，不能暴曬或烘干。一旦彈力襪失去彈性，應及時更換。 微創(chuàng)治療恢復快 目前，微創(chuàng)治療下肢淺靜脈曲張已成為主流趨勢，主要包括腔內(nèi)激光治療術(shù)、硬化劑注射療法、微波、電凝等。微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后腿部的外觀及效果明顯改善。為進一步發(fā)揮下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者術(shù)后能迅速恢復日常生活和工作，術(shù)后3個月內(nèi)的康復保健尤為重要。 術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動、長時間靜坐、站立、行走或提重物。堅持適當活動，如散步、慢走等，可從事日常家務勞動。休息和睡覺時，應將患肢抬高25度~35度高于心臟，這樣可促進下肢血液循環(huán)；坐著時不要雙膝交叉過久，防止復發(fā)。術(shù)后1個月內(nèi)不得浸泡患肢、游泳或泡澡，避免引起腿部穿刺部位感染。養(yǎng)成溫水洗腳的習慣，能夠活血化瘀。