中西醫(yī)結合糖尿病科

石家莊市第二醫(yī)院 主任醫(yī)師 教授 馮紅糖尿病有一種并發(fā)癥叫“糖尿病足”。說到“糖尿病足”，首先映入大家眼簾的也許就是“爛腳”、“足潰瘍”、“截肢”等可怕的畫面。今天，我寫這篇文章，目的就是告訴大家“糖尿病足”并不可怕，只要早期檢查，“糖尿病足”是可以預防的?！靖拍睢刻悄虿∽闶侵概c下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和/或深層組織破壞。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥、發(fā)涼、胼胝（高危足）；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疸等。糖尿病足早期檢查包括病史詢問，體格檢查，相關神經(jīng)、血管檢查等方面的病情評估。一、病史詢問1、了解患者患病持續(xù)的時間、治療方式及其并發(fā)癥情況。2、如已有潰瘍病發(fā)生，還要了解潰瘍的原因、持續(xù)時間、程度和進展情況。二、體格檢查1、重點注意潰瘍面的外觀、范圍、深度、溫度、氣味，確定腳有無畸形、浮腫、軟組織感染或骨髓炎等。2、檢查患者對側(cè)肢體情況。3、檢查鞋襪是否合適。三、相關神經(jīng)和血管檢查（一）下肢神經(jīng)感覺檢查/篩查目的：了解患者是否仍存在保護性的神經(jīng)感覺。1、觸覺：尼龍絲法：用一根特制的10克尼龍絲，一頭接觸于患者的大腳趾、腳跟和前腳底外側(cè)，用手按住尼龍絲的另一頭，并輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲。結果判定：患者腳底、腳趾能感覺到尼龍絲則為正常，否則為不正常。2、震動覺：128H2音叉法：要進行雙側(cè)檢查。同一部位重復兩次，并增加一次靜止音叉檢查?；颊呷“肱P位，暴露雙足，將音叉放在患者手部（或肘部、前額），讓患者體會正常振動的感覺。敲擊音叉使其振動，將音叉柄部放在母趾遠端第一關節(jié)突起上方；同時囑患者閉眼，詢問患者有無振動感覺，并說出振動覺消失的時間，從而判斷出振動感覺持續(xù)時間。結果判定：（1）振動覺正常。能感到振動，能正確回答三次檢查中至少二次。（2）振動覺減退。能正確回答三次檢查中的一次。（3）振動覺缺失。完全無振動感，三次皆回答錯誤。3、痛覺：大頭針輕刺足底第1、3、5趾腹部及跖底皮膚，詢問有無疼痛及疼痛程度。4、溫度覺：分別用盛冷水（5-10℃）和熱水（40-45℃）的玻璃試管接觸皮膚，囑患者報告“冷”、“熱”。5、踝反射：患者足放置在平面上，足背屈30°-45°，用叩診錘輕敲患者的跟腱，以造成踝反射。結果判定：輕叩即出現(xiàn)足趾下彈反射為正常。6、感覺神經(jīng)定量檢測：通過感覺神經(jīng)定量檢測儀的微處理器控制和神經(jīng)選擇性刺激，在皮膚部位進行快速、無痛、定量分析，判斷無痛電流感覺閾值、感覺神經(jīng)傳導閾值和功能完整性，及時發(fā)現(xiàn)并量化早期糖尿病周圍神經(jīng)病變。（二）足底壓力測定通過比利時足底壓力步態(tài)分析系統(tǒng)，讓患者站在有多點壓力觸感器的平板上通過掃描成像、計算機分析測定腳不同部位的壓力，了解患者是否存在腳部壓力異常和足底異常壓力的分布區(qū)。（三）周圍血管檢查1、手觸法：用手觸膜腳背或脛后動脈的搏動，搏動消失提示有嚴重大血管病變。2、血管超聲檢查：明確血管有無狹窄或閉塞。3、經(jīng)皮氧分壓測定：通過經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀，無創(chuàng)性監(jiān)測從毛細血管血流中溢出的局部氧氣壓力，了解組織細胞的微血管狀態(tài)、實際氧供應量以及大循環(huán)情況，判斷下肢動脈、毛細血管的缺血缺氧情況。4、外周血管病變評估：通過法國ATYS外周血管工作站，使用多普勒方式測量肢體動脈壓，得出踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值) ，評估動、靜脈血流情況，從而直接或間接的評估并檢查潛在的深部靜脈栓塞、靜脈瓣膜功能不全、血管阻塞的嚴重程度，達到早期判斷糖尿病周圍血管病變病情程度的目的。結果判定：踝/肱比值正常人為1～1.4，＜0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，＜0.3可發(fā)生肢體缺血性壞死?！局R拓展】糖尿病足的三級預防糖尿病足的預防應該從低?；颊唛_始，中、高?；颊邽橹攸c預防對象。一級預防主要針對低危患者，通過嚴格控制血糖、藥物療法、健康教育、控制吸煙飲酒等方法，達到預防糖尿病足的目的。二級預防針對正在發(fā)生足潰瘍的中?；颊?，加強傷口處理。三級預防針對中、高?；颊撸瑖栏窨刂拼x、科學運動足部、促進傷口愈合、避免足部負荷、對壞死組織進行清創(chuàng)、合理使用擴血管藥物等，防止足潰瘍發(fā)展，降低截肢率、死亡率。

某先生有糖尿病史。一次飲酒后出現(xiàn)了昏迷癥狀，到醫(yī)院檢測，即時血糖為2.0mmol／L，被診斷為低血糖癥。 這位先生發(fā)生的低血糖與其飲酒有關嗎？飲酒后為什么會引起低血糖癥呢?我們先從酒精的代謝講起。酒精主要在肝臟代謝，代謝過程是乙醇在肝細胞漿中經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰?，乙醛又?jīng)乙醛脫氫酶作用代謝為乙酸，最后代謝為二氧化碳和水。在上述乙醇轉(zhuǎn)化為乙酸的過程中，輔酶Ⅰ還原為還原型輔酶Ⅱ（NADH）,NADH/NAD比值增高，使乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸岬倪^程受到抑制，從而阻礙了糖異生作用。當肝糖原儲量因饑餓等營養(yǎng)不良而不充沛時，在肝糖原耗盡情況下酒精通過抑制肝糖原異生（糖原異生是人體在空腹狀態(tài)下血漿葡萄糖的主要來源），抑制或減弱了低血糖時升糖激素（促腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素和生長激素等）的釋放，加重了低血糖的發(fā)生并延長低血糖的恢復時間。由酒精（乙醇）中毒引起的低血糖綜合征稱為酒精性低血糖。一種是餐后酒精性低血糖，見于飲酒后3-4小時，由于刺激胰島素分泌所致；一種是大量飲酒后不吃食物，于儲存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖，約在飲酒后空腹8-12小時時發(fā)生。糖尿病患者如果大量喝酒，特別是空腹喝酒，會抑制糖異生反應，從而產(chǎn)生嚴重的低血糖。糖尿病患者，特別是使用磺脲類藥物和晚上注射中長效胰島素的患者，更應避免空腹大量飲酒。 低血糖一經(jīng)診斷，應該立即治療，以使血糖濃度盡快恢復正常。1、立即給予50％的葡萄糖50～150ml靜脈推注；也可靜脈點滴5％的葡萄糖。2、合并急性酒精中毒者可加用納洛酮。3、如給予葡萄糖后不能迅速恢復，應加用氫化可的松靜脈輸注；并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，防止腦水腫及顱內(nèi)高壓。 大多數(shù)低血糖患者經(jīng)治療能迅速恢復，無永久性后遺癥，但如果由于就醫(yī)較晚或延誤診斷，有少數(shù)患者會由于長時間低血糖導致腦水腫、中樞神經(jīng)損害，遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，甚至死亡。 飲酒應適量，預防是關鍵。最好不飲酒，肝功能不良的糖尿病患者更不能飲酒。 糖尿病患者飲酒四知道：1、選用低酒精、低含糖量的葡萄酒；因為含酒精度高的烈性酒長期飲用易合并脂肪肝、酒精性肝硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應異常等。2、適當控制飲酒量，一天攝入的酒精量不宜超過30克，每周不超過3次。3、避免空腹飲酒，特別是晚餐喝酒時一定要吃主食。4、如果晚餐時喝了酒，睡覺前要測一下血糖，如血糖低于4.0mmol／L，一定要加餐，如面包、饅頭、餅干等，以防止出現(xiàn)夜間低血糖。

河北省石家莊市第二醫(yī)院 主任醫(yī)師 教授 馮紅我是一名醫(yī)生，我的手機自然就在親戚、朋友圈里理所應當?shù)爻蔀榱怂ㄋ﹤兦筢t(yī)問藥的“咨詢站點”。2015年11月3日晚23點左右，我正在瀏覽“朋友圈”，突然手機響了，是一位好朋友的電話，她帶著“哭腔”，很委曲，語氣也很急躁，說：“我右側(cè)‘腸子痛’，牽扯的腰也疼，快一周了，我這腸子是怎么了？快給我想想辦法吧！“，我先穩(wěn)住了她的情緒，簡單問了問一周來的病史，以及腹痛的部位和腹痛的性質(zhì)，我對她說：”既沒吃不干凈的食物，又沒著涼，我判斷腹痛的原因很可能是尿路結石?！埃闭娴?？“，”是的，我判斷是！做個雙腎、輸尿管、膀胱彩超證實一下吧！“。第二天一早，好朋友來到我們醫(yī)院，我給她做了查體，左側(cè)腎區(qū)存在叩周痛。帶她辦就診卡、開彩超申請單、繳費，找醫(yī)生做彩超，一切很順暢，很快彩超結果出來了，在左側(cè)輸尿管膀胱壁連接點狹窄處有一枚0.4cm大小的結石影。“真讓你說對了！“，好朋友帶著痛苦的表情笑了。尿路結石是在腎和膀胱內(nèi)形成的，沿尿路通道行徑向下移動，最容易停留或嵌頓于輸尿管和尿道的生理狹窄處，即腎盂輸尿管連接處，輸尿管跨過髂血管處及輸尿管膀胱壁段，以及尿道狹窄處的尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口的生理性狹窄段。那么，尿路結石為什么會引起疼痛呢？尿路結石引起的疼痛，其一，是脹痛和/或鈍痛。這種疼痛多是由于較大結石在腎盂或腎盂內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水所致，多發(fā)生于患側(cè)肋脊角或上腹部，少數(shù)可因反射發(fā)生雙側(cè)腰痛。其二，是腎紋痛。腎紋痛是較小結石在腎盂或輸尿管內(nèi)移動，引起輸尿管痙攣所致；劇烈運動可為誘因，疼痛始于背部、腰或肋腹部，沿輸尿管向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)、外陰等處放射。在男性，有的疼痛以睪丸和陰莖處最為嚴重，并可伴有排尿困難、惡心、嘔吐、大汗淋漓、虛脫等。患者常取蹲下蜷曲位或輾轉(zhuǎn)不安，歷時數(shù)分鐘至數(shù)小時，待結石停止移動或排入膀胱后疼痛突然消失。結石移動至膀胱粘膜層，還可引起尿頻、尿痛、尿急。體檢時可有患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管或膀胱區(qū)壓痛。好朋友“腸子痛”的原因找到了，怎樣治療呢？泌尿科的醫(yī)生給她提出了三點建議：一、保證充分飲水，最好飲用含礦物質(zhì)少的磁化水，使每日尿量維持在2-3L，達到稀釋尿液，減少晶體沉淀，沖洗尿路和排出微小結石的作用；尤其夜間為避免尿液過分濃縮，必須強調(diào)睡前飲水。二、飲食應避免高草酸食物如菠菜、番茄、土豆、甜菜、龍須菜、果仁、茶葉、可可、巧克力等，避免含鈣高的食物如牛奶、奶酪等。三、因為是第一次發(fā)現(xiàn)結石，又無基礎疾病和病理生理紊亂，不需要采用藥物治療，只需隨診了解結石排除情況和有無新結石形成即可。好朋友聽了醫(yī)生的解釋，雖然還“疼“，但病因找到了，一扭頭：”我回家喝水去了！“，一揚手，走了。幾天后，好朋友給我回話，那天回家后，又疼了一次，現(xiàn)在沒事了?！局R拓展】尿路結石的預防結石的發(fā)病率和復發(fā)率較高，通常經(jīng)治療后1/3的患者在5年內(nèi)復發(fā)；形成尿路結石的因素很多，因此科學的預防是有重要臨床意義的。一、大量飲水增加尿量，稀釋尿中形成結石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉淀，增加結石排出。二、根據(jù)結石成分和代謝狀態(tài)等調(diào)節(jié)食物構成。高鈣攝入者減少含鈣食物（奶制品、豆制品、堅果類等）的攝入量。草酸鹽結石患者限制濃茶、花生等的攝入，口服維生素B6，減少草酸鹽排出，口服氧化鎂增加尿中草酸溶解度。高尿酸患者避免高嘌呤食物如動物內(nèi)臟，口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉；保持尿pH在6.5，以抑制結石形成。伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。三、有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床的患者，應及時治療，避免結石發(fā)生。本文系馮紅醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載