骨傷科

神經(jīng)卡壓綜合征是指周圍神經(jīng)受到某周圍組織的壓迫，而引起疼痛、感覺障礙、運動障礙及電生理學改變，屬骨-纖維管、室壓迫綜合征之一。1病因病變多位于一些特定解剖部位，骨-纖維管，或無彈性的肌肉纖維緣、腱弓等神經(jīng)通道關鍵卡壓點，該處受壓神經(jīng)難以回避、緩沖。其病因可歸納成三大類：1.管內壓迫腱鞘囊腫，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)慢性損傷性炎癥。2.管外壓迫骨疣、骨與關鍵損傷、韌帶損傷。3.全身疾患類風濕性關節(jié)炎、黏液水腫、肥胖病、糖尿病、甲狀腺機能亢進、Reynaud病、妊娠等可合并神經(jīng)卡壓征。2臨床分類1.腕管綜合征本病又稱遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是正中神經(jīng)在腕管內受壓引起。腕管位于掌根部，底部和兩側由腕骨構成，腕橫韌帶橫跨其上，形成一骨-纖維通道。手和腕長期過度使用引起慢性損傷，腕橫韌帶及內容肌腱均可發(fā)生慢性損傷性炎癥，使管腔狹窄是最常見的原因。其次是腕部急性損傷，橈骨遠端骨折，月骨脫位可引起正中神經(jīng)急性或繼發(fā)受壓。某些全身疾病可通過腕管內容物增大，引起自發(fā)性正中神經(jīng)損害。好發(fā)年齡為30～60歲，女性為男性的5倍，一般為單側發(fā)病，也可雙側。起病緩慢，正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛，麻木，發(fā)脹，常入睡數(shù)小時后痛醒，活動后緩解。正中神經(jīng)分配區(qū)皮膚感覺遲鈍，過敏。大魚際可有萎縮，拇指笨拙無力。叩擊腕部可出現(xiàn)Tinel征，腕關節(jié)極度屈曲60秒，手的感覺異?？杉又?Phalen試驗)，腕管內壓增高。血壓計充氣超過收縮壓30～60秒可誘發(fā)患手疼痛。過度伸腕與屈腕試驗同樣引起感覺異常和疼痛加重。腕管掌側卡壓點壓痛放射痛。正中神經(jīng)傳導速度減慢。非手術治療使腕制動于中立位，腕管內注射皮質激素。反復發(fā)作，非手術治療難以緩解者需行手術減壓。有利用內窺鏡手術的報道。2.腕部尺管綜合征本病又稱Guyon管綜合征、豆-鉤裂孔綜合征、Ramsay-Hunt綜合征。腕部尺管截面為三角形，前壁為淺腕橫韌帶，后壁為深腕橫韌帶，內側壁為腕豆骨及豆鉤韌帶。內容尺神經(jīng)和尺動、靜脈通過。尺神經(jīng)在其內受壓引起尺管綜合征。在腱鞘囊腫引起者最多，慢性損傷和挫傷比例較少。其他原因有骨折、先天性畸形及全身疼痛。淺支受累引起尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙。深支卡壓可致手的內在肌萎縮，無力，手深部脹痛和灼痛，夜間痛顯著，拇指內收，其他四指收展無力，環(huán)、小指可表現(xiàn)為爪形畸形，夾紙試驗，F(xiàn)roment試驗陽性。電生理檢查可發(fā)現(xiàn)癱瘓肌肉纖維顫動EMG，神經(jīng)傳導速度減慢。非手術治療無效者可手術切開Guyon管，使尺神經(jīng)充分減壓、游離。3.旋前圓肌綜合征正中神經(jīng)于前臂近端，被旋前圓肌兩頭之間的腱弓卡壓所致。前臂旋前時，正中神經(jīng)被旋前圓肌尺側頭抬起。起病時肘前疼痛，可向橈側三指放射，可有屈指無力，手臂使用過度會加重疼痛，正中神經(jīng)支配區(qū)可有麻木、燒灼感及客觀感覺障礙。旋前圓肌上緣可有壓痛，Tinel征。對掌無力。局部皮質激素注射多能緩解癥狀，無效時可手術切斷卡壓腱弓或纖維帶。4.骨間前側神經(jīng)卡壓綜合征本病又稱Kiloh-Nevin綜合征，是正中神經(jīng)的骨間前神經(jīng)支被指淺屈肌上緣的腱弓或纖維帶卡壓所致。表現(xiàn)為肘前疼痛，拇示二指遠側指間關節(jié)屈曲力減弱，如拇長屈肌完全癱瘓可表現(xiàn)為“捻”征，屈肘時可發(fā)現(xiàn)旋前方肌力弱，手感覺正常，無手的內在肌癱瘓。5.橈管綜合征本病又稱橈弓綜合征、旋后肌綜合征、骨間背側神經(jīng)卡壓痛。是橈神經(jīng)深支在橈管內被旋后肌淺層腱弓或橈側腕短伸肌起腱弓卡所致。起病緩慢，可逐漸發(fā)生伸掌指關節(jié)，伸拇，外展拇指無力，伸腕偏向橈側，原因是尺側伸腕肌受累，橈側腕伸肌完整。無感覺異常，無疼痛。本病中指試驗陽性，檢查時令肘、腕、指間關節(jié)伸直，抗阻力伸直掌指關節(jié)誘發(fā)橈側腕短伸肌起點內側緣疼痛為陽性。網(wǎng)球肘疼痛出現(xiàn)于內上髁上下。手術需探查骨間背側神經(jīng)常見的卡壓點，包括橈骨頭前方，橈側腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。6.肘部尺管綜合征這是尺神經(jīng)在肘部尺管組成的骨纖維通道內受卡壓所致，內側為內上髁，外側為鷹嘴，管底為尺神經(jīng)溝，內上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋。常見的病因為過度肘活動，肘外傷后遺癥，先天畸形。此外肘關節(jié)疼痛，如骨關節(jié)病、結核、類風濕關節(jié)炎都可以引起尺神經(jīng)壓迫。起病緩慢，前臂尺側，手尺側，第四、五指麻木刺痛。環(huán)小指屈曲無力，尺神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，可有內在肌萎縮，爪形手(環(huán)小指)畸形，夾紙試驗、Froment試驗陽性。尺神經(jīng)溝可摸到增粗神經(jīng)，壓痛，Tinel征陽性。電生理檢查有助于診斷。非手術治療無效時可采用尺神經(jīng)前移和肱骨內上髁切除術。7.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征這是肩胛上神經(jīng)在肩胛骨外上角的肩胛切跡內被卡壓引起。該切跡外側為喙突基底，進口外橫架其上的橫韌帶形成一骨-纖維管。肩胛長期過度活動的職業(yè)易導致本病。表現(xiàn)為持續(xù)鈍性肩痛，向頸及肩胛間區(qū)放射，肩部活動增加肘疼痛加重。肩外展外旋力弱?；技鐚霞『蛯录】捎形s，但局部多無壓痛。8.梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)越過坐骨切跡一般在梨狀肌前下，于該肌下緣和上孖肌之間的梨狀肌下孔中穿出，該處卡壓引起梨狀肌綜合征。病因主要是梨狀肌的急性或慢性損傷，主訴臀部疼和感覺異常，并向股后側放射，檢查可發(fā)現(xiàn)梨狀肌部位深壓痛，抗阻力患髖外展外旋可誘發(fā)疼痛，并感到活動無力，被動屈髖、內收、內旋肘疼痛加重。9.股外側皮神經(jīng)卡壓綜合征股外側皮神經(jīng)通過髂前上棘處，在髂前上棘與腹股溝韌帶外端的兩層之間形成的骨-纖維管內受到卡壓引起本病。表現(xiàn)為股外側皮神經(jīng)支配區(qū)灼痛、麻木、過敏，觸、痛、溫度覺可有減弱，髂前上棘前內側可有壓痛、放射痛，髖過伸可使疼痛加重，無運動障礙。10.腓神經(jīng)卡壓綜合征腓總神經(jīng)在腓骨頸的骨-筋膜管內被卡壓引起本病，損傷和體外壓迫為常見病因，表現(xiàn)為足與小腿外側痛、麻木。運動障礙為踝背伸，伸趾無力，外翻力弱或消失，小腿外側及足外側可有感覺障礙。腓骨頸處可有壓痛和Tinel征。腓淺神經(jīng)皮支在小腿遠端深筋膜出口處受壓是本征另一卡壓點，損傷和鞋襪過緊可導致本病，只表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺異常。11.跗管綜合征脛后神經(jīng)在內踝后下被屈肌支持帶及跟骨形成的骨-纖維管內受壓引起本病。足過度使用引起的慢性損傷是常見病因。主訴足底或足跟有間歇性棘痛、灼痛或麻木，長久站立或步行可加劇疼痛，常有夜間痛，使病人痛醒。內踝后下可有壓痛和Tinel征。跖趾關節(jié)屈曲力弱，止血帶充氣試驗可誘發(fā)足痛。12.趾底總神經(jīng)卡壓綜合征本病又稱Morton病、Morton跖痛征，可能為趾底神經(jīng)在相鄰兩個跖骨頭、跖間深韌帶與跖腱膜之間受到卡壓所致。病因常為長久站立，步行累積形成的慢性損傷。主訴跖骨頭下方有陣發(fā)性灼痛，多累及第三、四趾，行走和站立可加重疼痛，休息和脫鞋后減輕。橫向擠壓跖骨頭可引起患病間隙痛。非手術治療使病人穿寬松平底軟鞋，支持塑制已平坦的橫弓。傳統(tǒng)手術切除致痛神經(jīng)瘤，近年報道切斷趾間深韌帶獲得優(yōu)良療效。3臨床表現(xiàn)1.疼痛和感覺異?？砂瓷窠?jīng)支配皮節(jié)發(fā)生感覺缺失或異常。2.休息痛疼痛夜間加重又稱休息痛。3.放射痛疼痛可向近側遠側同時放射，需與雙重卡壓鑒別。4.運動肌肉萎縮、無力、運動不協(xié)調。5.交感神經(jīng)受累征表現(xiàn)為溫度、顏色、發(fā)汗及營養(yǎng)障礙。6.Vallex現(xiàn)象卡壓點的局限性壓痛、放射?？▔狐c遠近側均有壓痛稱Vallex現(xiàn)象。7.Tinel征為卡壓點的輕叩痛并有發(fā)麻感。4檢查本病由于發(fā)生部位較多，且各個部位的檢查方法不一，無法一一列舉，從各種普遍的檢查上來說，采用神經(jīng)根病EMG檢查，可顯示纖維震顫和去神經(jīng)電勢，一般無傳導速度減慢。周圍神經(jīng)受累可有傳導速度減慢和遠端潛伏期減慢。而X線平片則僅能發(fā)現(xiàn)骨增生和陳舊損傷征象。另外還可以采用一些診斷性神經(jīng)阻滯的方法，主要是應用于臨床表現(xiàn)不典型的患者?？捎趹岩砂l(fā)生神經(jīng)卡壓綜合征的部位，選取主要的神經(jīng)，注射1%的利多卡因2ml，如果患者的臨床癥狀迅速緩解，有助于診斷。5診斷神經(jīng)卡壓綜合征由于其發(fā)生的部分非常多，各個部位的神經(jīng)卡壓綜合征的診斷需與該處可能發(fā)生的相似疾病進行鑒別。6并發(fā)癥本病的并發(fā)癥主要是當壓迫嚴重且持久時，可造成神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘變化，甚至遠端軸索崩解，髓鞘發(fā)生Waller變性。肢體活動時，處于狹窄通道內神經(jīng)纖維在機械刺激下發(fā)生慢性損傷性炎癥，并加重水腫-缺血的惡性循環(huán)。從而進一步造成損害，因此本病患者應積極進行治療，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。7治療本病的治療主要分為兩種情況：1.非手術治療采用局部制動，注射皮質類固醇和服用NSAID減輕卡壓病變的炎性反應，緩解癥狀。但本病為緩慢進行性疾病，很少自愈。2.手術治療對于本病的患者，較常進行的是手術治療，一般經(jīng)手術切開骨-纖維通道，使神經(jīng)得以減壓松解。此時應注意避免手術粗暴，進一步損傷神經(jīng)。

【概述】一種較常見的髖關節(jié)畸形，特點是嬰兒在初生時多數(shù)為部分而少數(shù)全部股骨頭脫出髖臼。病變累及髖臼、股骨頭、關節(jié)囊和髖關節(jié)周圍的韌帶和肌肉。本病有兩種類型，即典型性先天性髖關節(jié)脫位和畸胎性髖關節(jié)脫位。后者極少見，為胚胎器官生長時的畸形性疾病，常合并其他部位畸形如先天性多發(fā)性關節(jié)攣縮癥先天性脊椎半椎體畸形等綜合征。本節(jié)僅論述典型性先天性髖關節(jié)脫位?！静∫蚺c發(fā)病機制】原因迄今不明。1．遺傳因素 根據(jù)先天性髖關節(jié)脫位發(fā)病率與地域及種族密切相關，常有家族史，女孩多于男孩，提示本病與遺傳因素有關。2．髖臼發(fā)育不良及關節(jié)囊、韌帶松弛因素為主要發(fā)病因素 典型性先天性髖關節(jié)脫位的患兒，在胎兒期及出生后只有髖臼淺平，臼頂部發(fā)育不良，關節(jié)囊松弛等病理改變。隨著年齡的增長，一部分患兒發(fā)展成為完全髖關節(jié)脫位。對臨床病例統(tǒng)計證實髖臼發(fā)育不良高于完全性髖關節(jié)脫位的3倍。髖關節(jié)囊、韌帶松弛往往與髖臼發(fā)育不良同時存在。髖關節(jié)囊、韌帶松弛多見于女嬰，而這一點恰與女性先天性髖關節(jié)脫位的發(fā)病率高于男性一致。實驗證明女嬰的雌酮分泌水平高于男嬰。雌酮在嬰兒或新生兒體內代謝成為雌二醇從尿中排泄。雌酮及雌二醇17-β有很強的骨盆，關節(jié)囊、韌帶松弛作用。這證明女性腺激素的不平衡也是使骨盆、髖關節(jié)韌帶松弛、先天性髖關節(jié)脫位的發(fā)病因素之一。另有學者認為，髖臼發(fā)育不良為髖關節(jié)脫位的繼發(fā)病變，不是髖關節(jié)脫位的原因。如果髖關節(jié)脫位或關節(jié)松弛得到及時治療，髖臼發(fā)育不良可以恢復正常。3．機械性因素 胎兒在宮內總是承受子宮、腹壁肌肉、羊水、胎盤的壓力，如果胎位及羊水量正常，這些壓力不致影響胎兒髖關節(jié)發(fā)育的。相反，如果胎兒為臀位（特別是伸腿臀位），羊水少，胎盤位置異常，則可使髖關節(jié)承受異常大的壓力，可能改變甚至會破壞髖關節(jié)正常解剖關系，而影響髖關節(jié)發(fā)育，造成先天性髖關節(jié)脫位?！驹\斷要點】臨床表現(xiàn)因年齡而異。1．站立前期 癥狀較輕，可表現(xiàn)為：（1）會陰部增寬，雙側者更顯著、患側股內收肌攣縮。（2）肢體縮短：患側下肢短縮，使腹股溝紋深而位高。臀紋和大腿內側皮膚皺褶不對稱，患側皮紋較健側增多、加深。（3）患側髖關節(jié)運動受限：最早和較可靠的體征?；紓瘸Ｌ幱谇唬辉干熘?，無力，牽拉時可以伸直，松手后又呈屈曲狀，也可呈伸直外旋位，或兩下肢呈交叉位。患側的外旋幅度減小，只有15°~20°，下肢伸直位或屈髖位時，髖關節(jié)外展受限。在牽動患肢時，有哭鬧史。蹬踩力弱。而健側下肢活動自如。（4）牽動患側下肢時，在髖關節(jié)部位有彈響聲或彈響感。（5）屈膝、屈髖外展試驗：兩髖和兩膝各屈至90°后，可外展兩髖至70°~80°。若小于60°則為陽性（+），如聽到彈響聲后，髖關節(jié)可外展至90°者，表示脫位已復位。檢查必須兩側同時進行，既固定骨盆，又便于兩側對比。對髖活動受限和外展試驗陽性者，應考慮本病。（6）Galeazzi征：患兒仰臥，屈髖、屈膝90°時，因髖脫位使患側大腿短縮，所以患側膝關節(jié)低于健側膝關節(jié)，稱Galeazzi征陽性，該體征只適用于單側患者，不適用于雙側。（7）Ortolani試驗及Barlow征：嬰兒仰臥，助手固定骨盆。檢查者拇指放在大腿內側，其他手指放在股骨大粗隆外側。先屈髖90°，然后逐漸外展髖關節(jié)，并用四指向前、內方推頂大粗隆。此時，檢查者可感到股骨頭滑入髖臼內時的彈響或跳動的整復聲，即為Ortolani試驗陽性。Barlow征與Ortolani試驗操作相反。陽性結果表示有可能脫位而目前還不是脫位，所以診斷為不穩(wěn)定髖，或稱為穩(wěn)定試驗陽性。這二項體征是在一次檢查中同時完成的，并且要反復做幾次。這二項體征，在新生兒期最為可靠而典型，因為剛出生的嬰兒肌張力較低，容易引出這項體征，因此，大于3個月的兒童不宜用。但當小兒哭鬧、亂動或內收肌攣縮時，雖有脫位但該體征可表現(xiàn)為陰性。故陰性結果并不排除脫位。2．站立行走期 跛行（單側）或“鴨步”（雙側），即每走一步，軀干向負重側傾斜，又稱為Trendelenburg步態(tài)。（1）臀部扁而寬，股骨大粗隆突出，如為雙側脫位，表現(xiàn)為會陰部增寬，臀部后聳，腰前凸增大，臀部突出。骨盆前傾。（2）患側股三角空虛凹陷，股動脈搏動弱。髖關節(jié)外展受限，內收肌緊張。（3）檢查者一只手放在患側股骨上端大粗隆處，另一手被動旋轉患肢，可以感到脫位的股骨頭滑動。（4）Galeazzi征陽性。（5）Telescoping征：推拉患肢，股骨頭可上下移動，如“打氣筒”或“望遠鏡”樣，為陽性。（6）Trendelenburg征：單腿站立時，對側骨盆下降，即為陽性，提示該側髖外展特別是臀中肌力量較弱。如臀中肌癱瘓或髂嵴與大粗隆之間的距離縮短，不能抬起對側骨盆，稱為Trendelenburg試驗陽性。行走時則出現(xiàn)鴨步。（7）多無髖部痛癥狀，常主訴髖部疲勞無力。隨著年齡的增長，有一部分患兒主訴髖部和下腰部疼痛?；紓戎w輕度肌肉萎縮，骨盆傾斜，脊柱側彎。影像學檢查典型病例診斷并不困難。患兒開始行走后，表現(xiàn)跛行或搖擺步態(tài)，極易引起家長注意，但此時診斷已為時過晚。新生兒期臨床表現(xiàn)很不典型，若檢查時不仔細易漏診。對新生兒髖脫位的診斷還應注意了解患兒產次、胎位、出生地、家族史等。對可疑病兒應于出生后4個月攝骨盆X線片，以明確診斷。X線檢查在診斷中有重要作用，但對新生兒髖關節(jié)脫位的診斷有時并不起決定性作用，這一年齡組的患兒，髖關節(jié)尚未完全骨化，軟骨成分較多。因此，最好于出生后4個月攝包括雙側髖關節(jié)的骨盆正位片。正確的骨盆X線片投照方式應該是雙下肢伸直并攏，雙髖屈曲30°。在確定是否有髖關節(jié)脫位時應注意測量下述變化。（1）髖臼指數(shù)（也稱髖臼角）；兒童的髖臼是由髂骨、恥骨和坐骨相連組成，即Y形軟骨。正常應小于30°。大于30°表示髖臼發(fā)育不良。說明髖臼窩較淺，即使股骨頭的骨化中心仍在髖臼內日后仍有脫位的可能。（2）測量股骨近端干骺端中點與骨盆水平線（Hilgenrheiner線）及髖臼底的距離（D線）：在這一年齡組，正常者Hilgenrheiner線不超過1cm，D線不超過1.2cm。（3）Perkin方格：將髖臼分為四個區(qū)。正常情況下，股骨頭的骨化中心在內下區(qū)內，如超出此區(qū)，根據(jù)程度不同，分為半脫位或脫位。在新生兒和嬰兒因股骨頭骨骼多未出現(xiàn)，故無法測量。可觀察股骨頸喙突與Perkins線的關系，正常髖關節(jié)，股骨頸喙突在Perkins線的內側，脫位時在其外。（4）Shenton線：閉孔上緣和股骨頸內緣可連成一完整的弧形曲線、稱為Shenton線或頸閉孔線，脫位時，此線中斷。（5）Simmon線：髂骨外側緣至髖臼外上緣的一條連續(xù)弧線，向下向外，沿股骨頸外緣而下。脫位時，此線中斷。（6）Ponseti-Y坐標：自股骨頭骨化中心畫一條與骶骨中線的垂線，如兩側長度不等，則長的一側有脫位。股骨頭骨化中心尚未出現(xiàn)者可自股骨頸內側突頂點，畫一條橫線至“淚滴”外緣，根據(jù)距離的長短差別，可估計脫位的程度。（7）CE角：是Perkin線與股骨頭中心至髖臼最外緣交叉角，又稱Wiberg角，正常為向內20°~40°。（8）股骨頭骨化中心因發(fā)育受影響較健側為小。（9）患側股骨頸前傾角加大：股骨頸越短，前傾角越大。目前最簡單的前傾角測量方法是將兒童置于俯臥位，在影像增強器控制下將髖關節(jié)置于不同角度的內旋位直至獲得最長的股骨頸，測量內旋角度，即前傾角度數(shù)。（10）站立行走期，股骨頸干角大于135°。骨性髖臼上半部失去正常弧形（拱形）結構，變?yōu)樾逼聽?，股骨頭骨骺發(fā)育及坐恥骨弓聯(lián)結慢于健側。X線檢查可確定脫位的性質和程度。根據(jù)脫位股骨頭與髖臼關系，可分為臼上方脫位及臼后上方脫位。前者一般在髖臼上方髂骨上形成繼發(fā)骨性凹陷，稱為“假髖臼”，后者則不明顯。根據(jù)股骨上移高度不同可分3種類型：①先天性髖關節(jié)發(fā)育不良：股骨頭略向外移位，Shenton線基本正常，但CE角可減小，髖臼則較淺，屬Dunn分類I級。②先天性髖關節(jié)半脫位：股骨頭向外上移位，但仍與髖臼外側形成關節(jié)，Shenton線中斷，CE角小于20°，髖臼淺，屬Dunn分類Ⅱ級。③失天性髖關節(jié)完全脫位：股骨頭離開真性髖臼，與髂骨外側面形成關節(jié)，后形成假髖臼，原部分關節(jié)囊則嵌夾于頭與臼之間，屬Dunn分類Ⅲ級。髖關節(jié)造影術可觀察到股骨頭的大小與形態(tài)，髖臼的軟骨緣、環(huán)狀區(qū)、橫韌帶、圓韌帶。如髖關節(jié)脫位，并有關節(jié)盂緣內翻，可在股骨頭與髖臼間有充盈缺損，關節(jié)囊有明顯收縮，髖臼內有帶狀陰影，表明為肥厚的圓韌帶。B超檢查股骨頭直徑、股骨頭在髖臼內的覆蓋率變小，大轉子到髖臼底垂直距離變長，髖臼角變大。與傳統(tǒng)X線比較，B超檢查結果準確，且無創(chuàng)，無射線損傷，顯像清晰，能多平面、多層次地顯示髖部結構，在嬰幼兒髖關節(jié)脫位的診斷中具有X線不能替代的優(yōu)點。是先天性髖關節(jié)脫位早期確診的重要、可靠手段。CT和MRI可以看到后坐骨有缺損，使髖臼變形而引起脫位，并能觀察到骨的變化、軟組織嵌入和股骨頸前傾角以及股骨頭脫位的程度。MRI檢查還能觀察到髖臼軟骨變形、增厚及移位。在先天性髖關節(jié)脫位早期診斷中，由于關節(jié)軟骨、軟組織在X線平片上不能顯影，只能依靠間接測量，其價值很有限，漏診率很高。特別對出生后3個月內的嬰兒，平片意義不大。CT與X線相似，在股骨頭內骨化中心出現(xiàn)以前也無法區(qū)別股骨頭軟骨與鄰近的軟組織結構。二者對嬰兒性腺有放射性危害，不能動態(tài)觀察，故不適合于新生兒髖關節(jié)脫位的診斷。MRI能夠準確顯示髖關節(jié)軟骨、軟組織，了解髖關節(jié)病理變化，但MRI不能動態(tài)觀察，費用昂貴，難以多次重復檢查。小兒檢查前必須服用鎮(zhèn)靜劑，故MRI應用價值也很有限。而20世紀80年代運用B超診斷髖關節(jié)脫位以來，由于其能顯示軟骨性股骨頭，從不同角度直接靜態(tài)或動態(tài)觀察頭臼三維關系和髖的穩(wěn)定性，早期明確診斷髖關節(jié)松弛、髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位、脫位，對小兒無放射性損害，檢查方便、診斷迅速、經(jīng)濟、重復性強等優(yōu)點，已在世界各地廣泛應用，可作為新生兒普查項目之一?！局委煾攀觥坎煌挲g應采用不同的治療方法，總原則是早期診斷、早期治療。治療主要是解除髂腰肌的障礙，這比內收肌的因素更重要，特別是在早期。3歲以內的患兒應主要采用非手術治療，即閉合復位后用外固定支具穩(wěn)定復位后的髖關節(jié)。3歲以上的患兒應主要采用手術治療。1．新生兒（6個月以內） 治療原則是將兩髖長期保持在外展位，將股骨頭復位，使髖臼后上緣和股骨頭正常發(fā)育，使關節(jié)穩(wěn)定，不致再脫位。此期發(fā)現(xiàn)可不需手法復位，常用的方法有采用Pavlik挽具、Von Rosen支架或只應用簡單的柔軟支架如外展尿枕保持雙髖關節(jié)屈曲、外展位置，6~8周即可治愈。其優(yōu)點是簡單易行，既能保持髖關節(jié)屈曲外展位置又允許髖關節(jié)有一定活動范圍，既有利于髖關節(jié)發(fā)育又能降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Pavlik挽具是由胸帶，兩個肩帶和兩個蹬帶所組成。用Pavlik挽具時要注意股骨頭發(fā)生無菌性壞死的可能?；バ悦撐徊豢捎肞avlik挽具。用挽具后，作Barlow試驗，測試其穩(wěn)定性。如脫位持續(xù)6~8周，應停止Pavlik挽具而采用其他方法，包括牽引、閉合整復和石膏固定。Pavlik挽具應持續(xù)使用，直至Barlow試驗陰性，即已獲得穩(wěn)定。在這期間，每周應檢查1次，隨著病孩生長調節(jié)挽具帶。若巳穩(wěn)定，每周可拆除一次，以便沐浴。治療時間按診斷時的年齡和髖關節(jié)不穩(wěn)定的程度而定。例如，穿戴挽具時間應等于已穩(wěn)定時的年齡再加2個月。開始時，每天移除挽具2h，每2~4周移除時間加倍，直至X線片顯示正常髖關節(jié)。2．嬰兒（6~12個月） 該年齡階段的治療原則將是閉合整復為主，若失敗，應作切開整復，手法復位前應行牽引，復位后用外固定保持關節(jié)穩(wěn)定。（1）牽引：在復位前應做雙下肢髖屈位皮膚懸吊牽引2~3周。在持續(xù)皮牽引時雙下肢逐漸外展。（2）手法復位：患兒取仰臥位，助手固定骨盆，術者一只手的拇指放在髂骨翼前方，另四指放在股骨大粗隆后方。另一只手握住患兒膝關節(jié)，屈髖至大腿前面與腹壁接觸方止。如此可將大腿屈肌完全放松，股骨頭自高位移至髖臼后緣之后。然后將患腿適度外展、外旋，似一弧狀從矢狀面屈曲位轉90°，轉入額狀面的外展位中，即可使股骨頭接近髖臼后緣。再在大腿縱軸上施加牽引力及向下外展壓力，此兩力應逐漸加強，勿用暴力；而另一按于股骨大粗隆上的手指，則加以向上之對抗壓力，股骨頭即可被迫跳過髖臼后緣而納入髖臼中去。當感到股骨頭復入髖臼的彈動感，說明復位成功。然后雙髖外展，呈蛙式位固定。復位后應用外固定支具或敷纏髖人字石膏來保持雙髖屈曲外展位，理想的位置是屈曲95°，外展45°~70°。過度的外展，由于內收肌群的牽拉，脫臼股骨頭之間壓力過大，可導致壓迫性股骨頭壞死。固定時間一般為3個月，在復位后第1周、第6周應進行X線檢查。解除外固定后，為促進髖臼發(fā)育應改用雙下肢外展內旋石膏或支具再固定3個月。在制動期間，應主動或被動屈伸髖關節(jié)，促進其生長發(fā)育。（3）內收肌切斷術：對那些股骨頭脫位超過3cm，內收肌群攣縮嚴重的病例，應切斷部分內收肌起點及髂腰肌止點，然后再進行牽引或閉合復位。（4）切開整復：若手法整復失敗，應考慮作切開整復移除妨礙的軟組織使股骨頭能置入髖臼內。①髖關節(jié)前方入路切開復位術（Somerville法）：適于股骨頭向上脫位不多，髖臼無明顯骨性繼發(fā)病變的嬰幼兒患者。術后固定8周，然后可在床上自由活動。②髖關節(jié)內側入路切開復位術（Ferguson法）：手術適應證同Somerville法。術后用雙髖人字石膏型固定髖于屈曲10°、外展30°、內旋10°~20°位，保持4個月。（5）外固定：以髖人字石膏為首選。其他外固定器具亦可，如塑料支具有可按患兒骨盆外形及所需髖關節(jié)屈曲、外展角度塑形及不影響X線檢查等優(yōu)點。不論哪一種支具，其基本要求是保持髖關節(jié)屈曲、外展。3．1~3歲 病兒多已站立負重行走，脫位多較明顯，但病理改變尚未固定，仍以非手術療法為主，包括牽引、手法復位和外固定。內收肌攣縮嚴重的病例應行內收肌切斷術。1~3歲患兒復位后外固定時間一般在6~9個月，每3個月需更換1次，并復查X線片以了解復位情況。解除外固定后應對患兒進行髖、膝關節(jié)功能鍛煉使雙髖關節(jié)恢復至功能位置。然后測定股骨頸前傾角度，如前傾角大于30°，應用雙下肢外展內旋石膏固定3個月。解除石膏后如過大前傾角仍未糾正，可以繼續(xù)隨診觀察半年左右，再決定是否進行股骨上端外旋截骨術。兒童股骨頸前傾角度，隨著年齡不同而有變化，年齡越小前傾角越大。出生時前傾角為30°左右，成年人10°左右。前傾角過大足以造成髖關節(jié)脫位或半脫位，因此在治療髖關節(jié)脫位時，必須注意這個問題。目前可用CT來確定前傾角。對手法復位失敗無明顯髖關節(jié)發(fā)育不良的兒童應及早行切開復位。不必做很復雜的大手術，只需做單純切開復位，消除阻礙復位因素（如緊張的髂腰?。┘纯??？梢圆扇omerville法或Ferguson法。對有髖關節(jié)發(fā)育不良的兒童，應行切開整復和股骨截骨術或骨盆截骨術。包括股骨近側截骨術來矯正，如MacEwen截骨術和Shands截骨術，Waguer的片狀接骨板手術或Lioyd-Roberts等的拉緊螺絲釘術。若原始發(fā)育不良是在髖臼，可做Salter髂骨截骨術。若畸形發(fā)生于關節(jié)的兩側，則應做股骨與骨盆的截骨術。（1）股骨截骨術①股骨遠端的反旋轉截骨術（Crego法）：截骨后保持近側端于內旋位，外旋遠側端，使膝、踝和足與髂前上棘連成一線，敷纏單側髖人字石膏型。將鋼針和牽引弓一起包在石膏內。術后2個月拆除。②股骨近端內翻反旋轉截骨術（MaoEwen和Shands法）：截骨后內收遠側端，保持骨面接觸，矯正成角和旋轉。插入螺絲釘，用髖人字石膏固定，司氏針包在石膏內。③拉緊螺絲釘和接骨板控制截骨術（LloydRoberts）：內旋髖關節(jié)，行粗隆下截骨，接骨板固定。術后髖人字石膏固定6~12周，拆除石膏，鍛煉髖關節(jié)，以后開始逐步負重。（2）骨盆截骨術：不論是與切開整復同時做或單獨作都有助于增強先天性發(fā)育不良或脫位關節(jié)的穩(wěn)定性。可與股骨截骨術合并矯正外翻畸形或股骨頸的前傾角，或縮短股骨，達到脫位整復，對股骨頭不會產生不利的壓力。①髂骨截骨術（Salter法）：適用于半脫位或脫位已被整復，或在截骨術同時用切開整復來復位。年齡為18個月或大些。也適用于股骨頭不能被完全覆蓋的病例，如大腦癱瘓、脊髓前灰質炎、脊髓腦膜膨出或Perthes病的兒童、青少年和年輕人。該術可使整個髖臼，連同恥骨和坐骨作為一個單元一同旋轉，以恥骨聯(lián)合為鉸鏈。截骨術在前外側張開，用楔狀骨塊撐開，如此可使髖臼頂能向前向外移動，更好地覆蓋股骨頭。術前要求：一是股骨頭應牽引至髖臼水平位以下；二是充分松解髂腰肌和內收肌攣縮；三是股骨頭應完全達中心整復，至真性髖臼的深處；四是關節(jié)面應相當平整，無退行性關節(jié)炎；五是髖關節(jié)功能正常；六是失天性髖關節(jié)脫位患者原始治療的年齡應在18個月與6歲之間。半脫位、殘留或復發(fā)性脫位或半脫位的手術年齡可達成年早期。如達不到上述要求，禁忌做Salter手術。Salter手術如果適應證選擇正確，操作無誤，可以獲得好的效果，而且操作簡單。目前，這一手術被世界各國矯形外科醫(yī)生所承認及廣泛應用。因此，在這一年齡組內的患兒，首選此術式。②髖臼成形術或髖關節(jié)囊旁髂骨截骨術（Pemberton法）：只能用于半脫位或脫位已被整復，或能用切開整復來復位的病例。年齡1~12歲。手術經(jīng)髖臼上方作髂骨截骨術，利用髖臼Y形軟骨為鉸鏈，使髖臼頂向前向外旋轉。術后用單側髖人字石膏固定8~12周。髖關節(jié)囊旁髂骨截骨術優(yōu)點是不需內固定，可避免再次手術，矯正程度較大而旋轉又不是太大，但手術操作較復雜，股骨頭無菌性壞死的發(fā)生率較高。手術受Y軟骨是否有活動限制，且以此軟骨為鉸鏈，易引起骨骺過早閉合。手術改變髖臼的形狀和增大容量較差，髖臼與股骨頭之間的關系可發(fā)生不完全對合，髖臼必須重新塑形，而髂骨截骨術不改變髖臼形狀，所以也無需重塑。③游離髖臼的截骨術：是將部分骨盆游離，產生一個包括髖臼在內的游動節(jié)段。④造架手術：用于半脫位的手術，是將髖臼頂向外向后或向前伸延。這可用植骨或將髖臼頂和股骨頭上方的部分髂骨外側骨皮質向下翻轉。對不可整復的脫位，則可在股骨頭上的髂骨外側作一個骨拱頂。⑤髂骨截骨術和髖臼臼內移位：是一改良造架手術，在髖臼近側行截骨術，使股骨與髖臼均向內側變位，可加深發(fā)育不良的髖臼，改善股骨頭上外方的覆蓋。4．3~7歲 隨年齡增長，先天性髖關節(jié)脫位的繼發(fā)病變加重，閉合復位成功率僅占2.38％。即使復位成功，其中還有50％的病例發(fā)生各種并發(fā)癥。因此，手術治療應是主要方法，具體選用哪一種手術，要根據(jù)病變程度、個體差異、每個手術的指征和優(yōu)缺點等加以分析確定。但在治療中無論做哪一種手術，都必須采取下列措施：（1）手術前患肢充分骨牽引，牽引重量應為體重的13％左右，以3~5周為宜，牽引時下肢要保持功能位。如需要可先切斷部分內收肌，然后再行牽引。（2）徹底松解髖關節(jié)周圍的軟組織和行股骨上端短縮截骨，由于股骨頭上移，造成骨盆大腿肌短縮。因此術中必須徹底松解這些肌肉，如切斷內收肌、髂腰肌以及臀中肌止點剝離。對于年齡較大、股骨頭脫位高的患兒，單純軟組織松解還不能緩解股骨頭與髖臼之間的壓力，應同時進行股骨上端短縮截骨術，這等于相對延長了攣縮的肌肉，效果良好，縮短的長度如單側髖關節(jié)脫位應在2cm以內，如雙側不應超過3cm。（3）清除髖臼內的病變組織，包括纖維脂肪組織，切除拉長、肥厚的圓韌帶、髖臼邊緣增生的滑膜、纖維組織及髖臼橫韌帶，恢復髖臼的正常容積。保護關節(jié)軟骨面，除非有嚴重的股骨頭、髖臼比例不協(xié)調如股骨頭過大或髖臼窄小外，不能輕易的擴大髖臼，損傷關節(jié)軟骨面。（4）糾正過大的股骨頸前傾角，如股骨頸前傾角大于30°，則必須通過股骨粗隆下旋轉截骨加以糾正，一般以矯正股骨頸前傾角到10°為宜。（5）糾正髖臼上部的骨性病變，使髖臼上部的斜坡狀恢復為弧形，斜坡狀髖臼頂部，關節(jié)表面壓力就集中，易導致關節(jié)退變。（6）牢固的縫合關節(jié)囊，切開復位后髖關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠牢固縫合關節(jié)囊來保持。應首先剝離關節(jié)囊與髖臼上方髂骨及與周圍肌肉的粘連。然后切除多余的關節(jié)囊組織，重疊縫合關節(jié)囊，特別是髖臼上方的關節(jié)囊，否則手術后股骨頭容易再脫位。對于這一年齡組有以下手術方法可供選擇：①切開復位和股骨縮短術（Klisic和 Jankovic法）：合并切開整復和股骨縮短，需要的話，再加作髖臼手術如Salter髂骨截骨術或Pemberton髖臼成形術?？捎糜趩蝹群碗p側脫位。術后髖人字石膏固定，保持患肢于外展和旋轉中立位。術后約2個月可拆除石膏。理療、鍛煉，但4個月后才能負重。若單側脫位，可見下肢不等長。②游離髖臼的截骨術：適用于年齡較大的兒童，并有殘余發(fā)育不良和半脫位，而髖臼不能再塑造。③造架手術：Staheli手術指征是不能用轉向骨盆截骨術矯正的髖臼發(fā)育不良的病例。術后用髖人字石膏固定于15°外展，20°屈曲和中和旋轉位。6周后拆除石膏，3~4個月后負重行走。④髂骨截骨術和髖臼臼內移位：Chiari手術是關節(jié)外髖臼上緣髂骨截骨，使髖臼內移的關節(jié)成形術，適于4歲以上包括成人在內的患者，股骨頭、髖臼比例不協(xié)調，髖臼淺、股骨頭大，部分股骨頭未被髖臼所覆蓋，無其他手術指征。Chiari手術不用植骨，將股骨頭放在松質骨的面下，矯正股骨的外移。在髖臼上緣作骨盆截骨術，將截骨術以下的骨盆與股骨一起內移。截骨術的上斷片成為骨架，而關節(jié)囊則嵌于截骨術上斷片與股骨頭之間。技術錯誤是內移過多，截骨過高或過低，坐骨神經(jīng)損傷。用髖人字石膏固定于20°~80°外展，中立旋轉和伸直位。3周后拆石膏，開始鍛煉。4周可開始扶杖進行部分負重。5．青少年和年輕成人（大于8~10歲） 患兒的髖臼、股骨頭的形態(tài)發(fā)生了較大的變化，軟組織也隨著股骨頭的逐漸上移而加重其萎縮，股骨頭不可能拉至髖臼水平以下，只能作姑息挽救手術，偶用植骨片作造架或拱頂于髂翼上，在近髖臼處覆蓋股骨頭。很少考慮作股骨縮短術和骨盆截骨術。數(shù)年后，髖關節(jié)將發(fā)生退行性變。引起疼痛和運動受限，全髖關節(jié)置換術可在適當年齡時進行。關節(jié)融合術目前很少做。對雙側性脫位，不一定要整復，以后做全髖關節(jié)成形術。

【概述】坐骨神經(jīng)支配大腿屈肌，腓總神經(jīng)的腓深神經(jīng)支配小腿前部肌肉、足部肌肉及腓骨長短肌，司足背屈及外翻，伸（足母）及伸趾運動，腓淺神經(jīng)主司小腿前外側及足部皮膚的感覺。脛神經(jīng)運動纖維支配腓腸肌、比目魚肌、屈趾長短肌、屈（足母）長肌、脛后肌，參于足跖屈、屈趾、屈（足母）足內翻運動；其感覺纖維分布于足外側、足底、足跟部皮膚?！静∫蚺c發(fā)病機制】坐骨神經(jīng)痛（sciatica）是坐骨神經(jīng)徑路及分布區(qū)域以疼痛為主的綜合征，病因多種多樣。坐骨神經(jīng)痛的絕大多數(shù)病例是繼發(fā)于坐骨神經(jīng)局部及周圍結構的病變對坐骨神經(jīng)的刺激壓迫與損害，稱為繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛；少數(shù)系原發(fā)性，即坐骨神經(jīng)炎?！驹\斷要點】臨床表現(xiàn)1．一般癥狀 ①疼痛主要限于坐骨神經(jīng)分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側和足部，疼痛劇烈的病人可呈特有的姿勢；腰部屈曲、屈膝、腳尖著地。如病變位于神經(jīng)根時，椎管內壓力增加（咳嗽、用力）時疼痛加重；②肌力減退的程度可因病因、病變部位、損害的程度不同差異很大，可有坐骨神經(jīng)支配肌肉全部或部分力弱或癱瘓；③可有或無坐骨切跡處坐骨神經(jīng)干的壓痛；④有坐骨神經(jīng)牽拉征，Lasegue征及其等位征陽性，此征的存在常與疼痛的嚴重程度相平行。局麻坐骨神經(jīng)根或神經(jīng)干此征可消失；⑤跟腱反射減退或消失，膝反射可因刺激而增高；⑥可有坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的各種感覺的減退或消失，包括外踝的振動覺減退，亦可有極輕的感覺障礙；上述標準中至少有1，4，5三項。2．坐骨神經(jīng)炎 常伴隨各種類型的感染及全身性疾病發(fā)生，如上呼吸道感染。因坐骨神經(jīng)較為淺表，受潮、受寒時易發(fā)生坐骨神經(jīng)炎，全身性疾病發(fā)生坐骨神經(jīng)炎時應注意有無膠元病及糖尿病等并發(fā)。其臨床特征是：坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)為單側，不伴有腰、背痛；疼痛一般為持續(xù)性，亦可為發(fā)作性，椎管壓力增加時癥狀加重，亦可沿坐骨神經(jīng)徑路放射。坐骨神經(jīng)干壓痛明顯，腓腸肌壓痛存在；疼痛與肌無力多不平行，一般疼痛較重，而肌無力多不明顯，急性期由于疼痛判斷運動功能較為困難，可檢出足下垂，腓腸肌、脛前肌萎縮；跟腱反射減低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常。淺感覺障礙明顯。經(jīng)治療病程2~3周疼痛方可緩解。3．繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛①腰間盤脫出：是坐骨神經(jīng)痛最常見的原因，多發(fā)于L4~5及L5S1，約1/3病例有急性腰部外傷史，80％患者發(fā)生于20~40歲之間，但亦有1/3病例無外傷及體力勞動史者，臨床特點是有數(shù)周、數(shù)月腰背痛，而后一側下肢的坐骨神經(jīng)痛。體檢除具有坐骨神經(jīng)痛的一般癥狀外，尚有腰背肌緊張，腰部活動受限，脊柱側彎，病變部位的棘突壓痛。除坐骨神經(jīng)痛外，腰間盤脫出尚可表現(xiàn)為股神經(jīng)病、肌萎縮側索硬化綜合征、橫貫性脊髓病、圓錐尾綜合征或類似于小兒麻痹的臨床表現(xiàn)。②腰椎骨性關節(jié)?。憾嘁娪?0歲以上者，亞急性慢性起病，多有長期腰痛史，坐久站起困難，站久坐下困難，臨床上可表現(xiàn)為一側或兩側的坐骨神經(jīng)痛的癥征及腰部的癥狀。③腰骶椎先天畸形；腰椎骶化、骶椎腰化、L5橫突過長、隱性脊柱裂，后者除可表現(xiàn)有坐骨神經(jīng)痛而外，常有遺尿史，體檢常有足畸形，腰骶部皮膚異常，如肛門后方的小凹、骶部中線上的小血管瘤，此常?？陀^而準確地指示椎板未愈合的部位。④骶髂關節(jié)炎：常見為類風濕、結核性病變，在關節(jié)囊有滲出破壞時刺激L4~5神經(jīng)干，30％~40％病人可有坐骨神經(jīng)痛癥狀，且為早期癥狀，晚期一旦關節(jié)囊破潰，坐骨神經(jīng)痛緩解，所以坐骨神經(jīng)痛病人就診時應詳查骶髂關節(jié)體征。影像學檢查影像學檢查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂關節(jié)X線片，脊柱的MRI，脊髓造影加CT，除臨床的盆腔物理診斷外可做盆腔的CT或MRI。其他檢查1．電生理檢查 ①椎旁肌的EMG可以協(xié)助鑒別根性坐骨神經(jīng)痛及遠端病變；②股二頭肌短頭的EMG可協(xié)助鑒別坐骨神經(jīng)外側與腓總神經(jīng)??；③有骨盆或股骨骨折的病人難于進行常規(guī)體檢，EMG可協(xié)助評價神經(jīng)功能；④股神經(jīng)及腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度及F波可能有異常，坐骨神經(jīng)傳導速度很難刺激到病變近端。2．應用皮質類固醇或局麻藥物注入梨狀肌，如果疼痛緩解則有助于梨狀肌綜合征的診斷。鑒別診斷應注意與腰肌勞損、臀部纖維組織炎這些臀部及大腿后部疼痛的疾病相鑒別，這些均是局部疼痛，無感覺障礙、肌力減退、跟反射減退等神經(jīng)系統(tǒng)體征?！局委煾攀觥渴紫葢獙σ蛑委?，并注意對癥治療，所有的坐骨神經(jīng)痛均應臥床休息，睡硬板床。應用維生B族藥物，止痛治療，在病因未明之前暫不理療。