肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)
什么是肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)？Multidirectional instability of the shoulder, MDI肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)，也稱肩關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性不穩(wěn)，是肩部盂肱關(guān)節(jié)在多個(gè)方向上的松馳。當(dāng)病人肩關(guān)節(jié)周圍韌帶變得松馳時(shí)就會(huì)發(fā)展為肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)。這種松馳可以是自然情況（出生即有），也可以是后天發(fā)展而來(lái)。很多MDI病人熱衷于過(guò)頂（Overhead）運(yùn)動(dòng)（如體操、游泳、投擲運(yùn)動(dòng)、棒球、網(wǎng)球等），反復(fù)牽拉肩關(guān)節(jié)囊到活動(dòng)范圍的極限。這些韌帶過(guò)分牽拉，允許肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位，這些增加的活動(dòng)度導(dǎo)致反復(fù)的小創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)造成盂唇的撕裂或肩袖的撕裂。MDI病人經(jīng)常還有其它關(guān)節(jié)韌帶的松馳，過(guò)伸膝、肘等較為常見(jiàn)。這些病人?；茧p側(cè)肩關(guān)節(jié)MDI。因?yàn)橛泻芏嗷加蠱DI的運(yùn)動(dòng)員非常成功，所以有一種爭(zhēng)論：是關(guān)節(jié)松馳使這些運(yùn)動(dòng)員表現(xiàn)優(yōu)秀還是運(yùn)動(dòng)鍛煉反復(fù)牽拉關(guān)節(jié)造成的松馳。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的癥狀是什么？肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的癥狀、問(wèn)題一般與反復(fù)發(fā)作脫位有關(guān)n反復(fù)半脫位常使病人對(duì)某些日?；顒?dòng)懷有恐懼感n描述的癥狀較為模糊，如肩部位置不明確的疼痛。手臂在活動(dòng)到某些位置時(shí)病人感到某種異樣、不舒服n關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥導(dǎo)致的疼痛n病人可以有盂唇和/或肩袖損傷的體征，反復(fù)增加的活動(dòng)度可以導(dǎo)致這些損傷怎么樣診斷肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)？詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢查是診斷的關(guān)鍵。1．典型病史有●多關(guān)節(jié)松馳的病史●無(wú)暴力導(dǎo)致脫位的肩關(guān)節(jié)脫位病史●最近有不穩(wěn)定發(fā)生2．詢問(wèn)病史可能發(fā)現(xiàn)最近受傷、明顯脫位，或者運(yùn)動(dòng)（或訓(xùn)練）的改變而使以前健康的肩關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)定。3．肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查非常重要。通過(guò)活動(dòng)手臂，醫(yī)生可以評(píng)估肩關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度。盡管可能只有一側(cè)有癥狀，多向不穩(wěn)性松馳可能存在于雙肩。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)病人的患肩在多個(gè)方向上活動(dòng)度增加，可以在一個(gè)或多個(gè)方向上活動(dòng)產(chǎn)生癥狀。肩溝試驗(yàn)（sulcus test）時(shí)如果活動(dòng)度超過(guò)50px以上即提示MDI的存在。MDI的診斷依據(jù)有肩關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度的評(píng)估，醫(yī)生查體時(shí)癥狀的誘發(fā)以及肩溝試驗(yàn)。4．進(jìn)一步檢查主要以影像學(xué)為主：●X線片主要用于排除有無(wú)需要治療的合并損傷。偶爾可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的先天畸形●MRI可以發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的其它不同原因，這時(shí)僅通過(guò)康復(fù)治療是不夠的5．肩關(guān)節(jié)鏡檢查肩關(guān)節(jié)鏡可以使醫(yī)生通過(guò)小的光纖維看到盂肩關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)損傷，如肩關(guān)節(jié)增加的活動(dòng)度和反復(fù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的盂唇損傷和肩袖的非全層損傷。這些損傷可能通過(guò)關(guān)節(jié)鏡同時(shí)得到治療。病人進(jìn)而接受康復(fù)訓(xùn)練而達(dá)到肩關(guān)節(jié)的無(wú)痛狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)如何治療？肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的治療要體現(xiàn)個(gè)體化原則，針對(duì)每個(gè)病人制定不同的治療方案。1．非手術(shù)治療大多數(shù)MDI病人都可采用非手術(shù)治療，即強(qiáng)調(diào)肌肉康復(fù)的物理治療。康復(fù)訓(xùn)練主要集中加強(qiáng)肩袖肌肉和肩胛骨周圍肌肉，加強(qiáng)的肌肉可對(duì)肩關(guān)節(jié)提供動(dòng)力性穩(wěn)定，這對(duì)缺乏靜力性（韌帶）穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)尤其有意義。絕大多數(shù)病人（約90%）堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練至少半年后即可消除疼痛癥狀。繼續(xù)按醫(yī)生的計(jì)劃每天或每周進(jìn)行鍛煉很有可能成功康復(fù)。物理治療后癥狀未緩解的病人是治療的難題。只有大約70－80%的病人肩關(guān)節(jié)最后獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定，其中60－70%達(dá)到不穩(wěn)定發(fā)生前的運(yùn)動(dòng)水平。2．手術(shù)治療最難處理的病人是經(jīng)過(guò)康復(fù)后癥狀仍然存在的運(yùn)動(dòng)員。運(yùn)動(dòng)員經(jīng)常會(huì)因?yàn)樵黾拥年P(guān)節(jié)活動(dòng)度而在自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中取得成功，所以只有病人充分了解MDI后方可考慮手術(shù)治療，并且他們也要清楚在通過(guò)外科手術(shù)獲得肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)要失去部分活動(dòng)度。肩關(guān)節(jié)能夠隨意脫位的病人最不適宜手術(shù)治療，外科手術(shù)對(duì)他們很難取得成功。（1）傳統(tǒng)手術(shù)方法治療MDI的傳統(tǒng)手術(shù)方法是減小肩關(guān)節(jié)囊、縮小盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度，該開(kāi)放性手術(shù)操作稱作下部肩關(guān)節(jié)囊廣泛松解、重疊術(shù)。●肩關(guān)節(jié)囊下部切開(kāi)、重疊以緊縮韌帶、使關(guān)節(jié)囊縮小●該手術(shù)操作過(guò)程中，離斷肩胛下肌止點(diǎn)以進(jìn)入肩關(guān)節(jié)囊，手術(shù)結(jié)束時(shí)重新附麗●在仔細(xì)篩選的病人中該手術(shù)成功率約為75%。（詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢的認(rèn)為適合手術(shù)的病人）術(shù)后肩關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)度較多，所以運(yùn)動(dòng)員可能不能夠重返賽場(chǎng)。（2）關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近年新發(fā)展的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以治療肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)。用關(guān)節(jié)鏡縫線縫合重疊的關(guān)節(jié)囊以減少關(guān)節(jié)囊。該技術(shù)非常令人振奮，尤其對(duì)需要肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性又要保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)員更加誘人。（3）手術(shù)治療的并發(fā)癥是什么？最常見(jiàn)并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的復(fù)發(fā)，即使在細(xì)心挑選的病人中復(fù)發(fā)率仍為20%或更多，并發(fā)癥還有手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和喪失部分活動(dòng)度，然而獲得穩(wěn)定的同時(shí)喪失部分活動(dòng)度是可以接受的。外旋平均喪失10°，約5%的病人外旋丟失超過(guò)10°。其它并發(fā)癥有大多數(shù)手術(shù)共有的感染、神經(jīng)損傷或血管損傷。肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的功能康復(fù)1．非手術(shù)治療的康復(fù)肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的康復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，通常需要6個(gè)月的物理治療康復(fù)方案。如果理療成功，需要繼續(xù)進(jìn)行維持理療方案以防止不穩(wěn)定的復(fù)發(fā)。如果6個(gè)月的理療沒(méi)有控制不穩(wěn)定，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。2．手術(shù)治療的康復(fù)●術(shù)后4－6周，病人佩帶吊帶以保護(hù)在愈合期內(nèi)修復(fù)的組織●該制動(dòng)期間，輕柔活動(dòng)肘、腕關(guān)節(jié)●初期愈合完成后，病人開(kāi)始緩慢、漸進(jìn)地物理治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)力量練習(xí)●接受開(kāi)放性手術(shù)治療的病人康復(fù)方案應(yīng)保護(hù)肩胛下?。ㄒ蛟摷∪庵裹c(diǎn)在術(shù)中離斷，又重新附麗）●接受關(guān)節(jié)鏡下熱穩(wěn)定治療的病人需要更長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)（通常最多8周），以使疤痕組織替代熱處理組織。疤痕組織的形成對(duì)該手術(shù)的成功是必需的，因?yàn)闊崽幚斫M織有拉長(zhǎng)的危險(xiǎn)●修復(fù)術(shù)后9－12月限制全力參加運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)問(wèn)題回答1．什么是MDI？答：MDI指伴有不穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)多方向松馳，該不穩(wěn)定常由于肩關(guān)節(jié)支持韌帶的松馳、拉長(zhǎng)，韌帶拉長(zhǎng)后導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。2．物理治療能成功治療MDI嗎？答：研究表明很多病人（80%）僅通過(guò)物理治療即可改善癥狀。病人配合每天的維持理療方案最有可能獲得成功。3．如果我需要手術(shù)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，我可能丟失多少活動(dòng)度？答：丟失多少活動(dòng)度不一定。正?；顒?dòng)度的肩關(guān)節(jié)在90°外展位時(shí)（肘關(guān)節(jié)指向外側(cè)）外旋角度為80－120°（在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加的投擲運(yùn)動(dòng)員中外旋角度也增大）。手術(shù)后獲得穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)在90°外展位時(shí)外旋角度平均為90°。早期關(guān)節(jié)鏡治療結(jié)果提示丟失的活動(dòng)度減少，但尚需進(jìn)一步評(píng)估。4．如果我不想要一個(gè)大手術(shù)切口，那該手術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行嗎？答：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還在繼續(xù)演變和進(jìn)步，短期隨訪結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡成功率和開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。盡管初期治療結(jié)果很令人鼓舞，尚需長(zhǎng)期研究以進(jìn)一步證實(shí)。
