心血管病的早期預(yù)防：零級預(yù)防和一級預(yù)防
心血管病的早期預(yù)防：零級預(yù)防和一級預(yù)防安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院劉云峰???我國心血管防控現(xiàn)狀和政策轉(zhuǎn)變：《中國心血管病健康與疾病報告2021》顯示，近30多年來我國心血管病一直居于居民總死亡構(gòu)成首位。目前我國心血管患人數(shù)已高達(dá)3.3億之眾，大約相當(dāng)于每9人中就可能有4人因心血管疾病而死亡。給社會和居民帶了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康危害。??為響應(yīng)"健康中國行動"，貫徹"以基層為重點(diǎn)，以預(yù)防為主"的國家方針，《中國心血管健康與疾病報告》。倡導(dǎo)心血管?。╟ardiovasculardisease,CVD）全生命周期的健康管理，提高居民的心血管病風(fēng)險意識，強(qiáng)調(diào)每個人是自己健康的第一責(zé)任人，注重不健康飲食和身體活動不足等上游危險因素控制，從而從源頭上預(yù)防心血管?。–VD）的發(fā)生，此即CⅤD的早期預(yù)防。??目前，早期預(yù)防CVD有兩種方法。一種方法是CVD的零級預(yù)防又稱初級預(yù)防，旨在預(yù)防孕期血壓升高和其他CVD危險因素。另一種方法則更適用于臨床一級預(yù)防，即加強(qiáng)對高血壓、高血糖、脂質(zhì)代謝紊亂、控制體重、戒煙限酒、適量運(yùn)動、心態(tài)平衡等心血管病的多種可控的危險因素進(jìn)行管理。???一，零級預(yù)防（初始預(yù)防）：又稱初始預(yù)防（primordialprevention），是從上世紀(jì)90年代開始逐步形成、發(fā)展的疾病預(yù)防新理念。其理論基礎(chǔ)是通過人群干預(yù)，預(yù)防整個社會發(fā)生危險因素的流行，即為之其無有而治之其未亂，做到防患于未然，以促進(jìn)人群健康作為終極目標(biāo)。正所謂“風(fēng)起于青萍之末，浪成于微瀾之間”?！敖?jīng)起于秋毫之末，揮之于泰山之本”。初始預(yù)防雖起于微末，卻是生命中不能承受之輕，應(yīng)倡導(dǎo)全民齊參與防微杜漸守護(hù)健康！??（一）、零級預(yù)防的發(fā)展和意義：??1998年第三屆國際心臟健康大會進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了零級預(yù)防應(yīng)貫穿于整個生命里程，它的主題即為：“預(yù)防心臟健康風(fēng)險，從子宮到墳?zāi)梗╢romwombtotomb）”。??零級預(yù)防將CVD防控關(guān)口前移，旨在預(yù)防危險因素的發(fā)生和流行，而不是有了危險因素再預(yù)防心血管事件。零級預(yù)防在CVD風(fēng)險暴露的早期階段，通過社會、區(qū)域及社區(qū)的政策引導(dǎo)，生活方式干預(yù)等，提高民眾的健康素養(yǎng)，使危險因素消彌于初起之時，扼殺于搖籃之外。實(shí)乃投入少、效益大，利國利民利眾生。??（二）、零級預(yù)防.著眼點(diǎn)應(yīng)追溯到心血管和代謝性疾病的“策源地”和“交匯點(diǎn)”—妊娠期。妊娠期是可塑性最強(qiáng)的時期，在不同的環(huán)境條件下，一個基因型能夠產(chǎn)生許多不同的生理和形態(tài)學(xué)狀態(tài)。在生命里程中CVD風(fēng)險的升高是一種非線性的形式。隨年齡增長，組織和器官可塑性逐漸下降而危險因素累積逐漸增加。在疾病受累的老年階段進(jìn)行干預(yù)，尤其是對于高風(fēng)險的人群，雖有效，但調(diào)控空間很有限。在成年時期篩查風(fēng)險并干預(yù)，也顯得為時已晚。在生命早期進(jìn)行干預(yù)會更為有效。更為重要的是，在孕期可以通過遺傳因素、表觀遺傳因素（指基因結(jié)構(gòu)相同而基因表達(dá)的數(shù)量不同）等影響下一代的CVD風(fēng)險軌跡。??（三）、重視生命早期心血管風(fēng)險暴露：孕期心血管病風(fēng)險暴露是指女性在妊娠期間暴露于妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy,HDP）、妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）、高鹽、肥胖、脂代謝紊亂、甲狀腺功能減低、營養(yǎng)不良以及葉酸缺乏等一系列可導(dǎo)致母子兩代遠(yuǎn)期心血管疾病風(fēng)險升高的疾病或不良狀態(tài)。這些不良因素互相聯(lián)系、互相影響，共同促進(jìn)成年期CVD的易感性，在生命早期即埋下了未來疾病的“種子”。以“孕期心血管病風(fēng)險暴露”為起點(diǎn)的心血管和代謝性疾病防控，是零級預(yù)防理念在慢性疾病防控領(lǐng)域的重要切入點(diǎn)。以疾病的“根源原因”（rootcauses）作為防控起點(diǎn)，可以真正實(shí)現(xiàn)全生命里程健康管理。???二，一級預(yù)防___病因預(yù)防（C∨D危險因素干預(yù)）??2020年11月19日，我國首部《中國心血管病一級預(yù)防指南》（下稱《一級預(yù)防指南》）在中華醫(yī)學(xué)會第二十二次全國心血管年會上正式發(fā)布。??（一）、生活方式干預(yù)：??健康生活方式是預(yù)防心血管病危險因素發(fā)生發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。《一級預(yù)防指南》中強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)：???1、合理膳食：包括增加蔬菜、谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪、鈉鹽攝入（食鹽攝入量建議控制在每人每天<5克），控制膽固醇、碳水化合物攝入等，有助于心血管病預(yù)防；???2、身體活動：包括進(jìn)行規(guī)律的中高強(qiáng)度身體活動（成人中等強(qiáng)度活動≥150分鐘/周或高強(qiáng)度活動≥75分鐘/周），減少久坐等靜態(tài)生活方式，也有助于降低心血管病風(fēng)險；???3、控制體重：體重指數(shù)（BMⅠ）=體重㎏/身髙米平方，BMI≤24kg/㎡，腰圍：男≤90㎝，女≤85㎝；???4、戒煙；???5、控制酒精攝入，不建議通過少量飲酒來預(yù)防心血管病；???6、保持健康睡眠；???7、保持良好的心理狀態(tài)，減少抑郁、焦慮、暴怒情緒，良好的精神心理狀態(tài)有助于降低心血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險。??（二）、高血壓管控：血壓≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的心血管病高危、中低?；颊邞?yīng)考慮啟動降壓藥物治療；血壓130~139/85~89mmHg且合并糖尿病和/或慢性腎臟病3~4期的高危患者，可考慮啟動降壓藥物治療。《指南》推薦更積極地降壓，將收縮壓降至130/80mmHg以下的心血管獲益更顯著。一般高血壓患者的最佳血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg，基本血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。血壓為正常高值（130~139/85~89mmHg）且合并吸煙、低HDL‐C及年齡≥45/55歲（男性/女性）3個危險因素，高血壓1級合并上述危險因素中的2個，或高血壓2級合并上述危險因素中1個時，總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險≥10%，為高危。在可耐受的情況下，血壓應(yīng)嚴(yán)格控制，一般高血壓患者最佳的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg；五大類降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）在減少總心血管事件方面作用近似，均可作為降壓治療的初始選擇。??（三）、脂代謝紊亂的管理：???1、降低氧化低密度脂蛋白（LDL-C）水平：高血脂也是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的一大元兇，糖尿病合并動脈硬化性心血管病高風(fēng)險時LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<1.8mmol/L或較基線下降>50%；非糖尿病的動脈硬化性心血管病高?；颊週DL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L；動脈硬化性心血管病中高危人群均需生活方式干預(yù)，中等強(qiáng)度他汀作為起始治療，不能耐受他汀或單獨(dú)使用LDL‐C不能達(dá)標(biāo)者可單獨(dú)或聯(lián)合使用非他汀類藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體（依洛尤單抗或阿利西尤單抗）來降低膽固醇治療。???2、降低高甘油三酯（TG）：???動脈硬化性心血管病高危人群中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L，應(yīng)考慮降TG藥物治療進(jìn)一步降低動脈硬化性心血管病風(fēng)險；??（四）、高血糖的管理：年齡≥40歲的糖尿病，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL–C）≥4.9mmol/L（或總膽固醇TC≥7.2mmol/L）或慢性腎臟病3~4期者直接列為高危；2型糖尿病患者管理，生活方式干預(yù)和二甲雙胍仍是基石。新型降糖藥物選擇有心血管獲益的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（達(dá)格列凈）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（利拉魯肽）和中醫(yī)藥（津力達(dá)）安心降糖，提供更多心腎保護(hù)；???（五）、抗血小板聚集阻止血栓形成：從發(fā)病機(jī)制上看，動脈粥樣硬化斑塊的形成是一個持續(xù)進(jìn)展的過程，血皮細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)，斑塊形成及斑塊破裂后血小板活化、聚集形成血栓，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中、心?；蜓苄遭赖刃难芗膊??？寡“逯委熆深A(yù)防血栓形成，防止血管性事件的發(fā)生。??目前臨床常用的一級預(yù)防藥物為阿司匹林，對阿司匹林不耐受者選擇氯吡格雷。阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶減少血栓素A2（TXA2）的形成，而減少血小板活化和聚集，氯吡格雷通過選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）的活性，阻斷血小板活化反應(yīng)。動脈硬化性心血管病高危險且出血低危險的一級預(yù)防患者，年齡在40~70歲，可考慮使用低劑量阿司匹林75~100mg/天。對于阿司匹林不耐受或者合并胃潰瘍患者，可以使用氯吡格雷75mg/天進(jìn)行一級預(yù)防。
