泌尿外科

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethal resection of prostate,TURP)至今已有80多年的歷史，是治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，因其固有的缺點，泌尿外科工作者一直希望探求到更理想的微創(chuàng)方法，現(xiàn)就BPH微創(chuàng)治療技術(shù)現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢做一綜述。1 以熱療為基礎(chǔ)的治療方法 熱療的基礎(chǔ)是利用局部高溫引起前列腺組織的凝固、壞死，包括微波、射頻、高頻聚超聲和熱水療法等都在臨床治療中得到應(yīng)用。熱療引起的局部溫度45℃時稱為溫?zé)岑煼?。其?5-60℃時稱為低能熱療，>60℃時稱為高能熱療。1.1 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP) TURP作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，現(xiàn)在在歐美國家占前列腺手術(shù)的90%以上，已成為治療前列腺增生癥的常規(guī)手術(shù)方法，是一種較為成熟的手術(shù)。由于器械設(shè)備的改善，電切水平的提高，電切綜合征(transurethal resection syndrome, TURS)的發(fā)生率和手術(shù)死亡率及穿孔、出血、尿失禁、尿道狹窄、陽萎和逆行射精等并發(fā)癥均明顯降低，盡管近年來其他微創(chuàng)治療技術(shù)在前列腺增生癥治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，但TURP仍然被公認為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” [1] 。1.2 經(jīng)尿道與經(jīng)直腸的熱療 治療溫度一般不超過45℃，長期療效不明確。美國泌尿?qū)W協(xié)會(American Urology Asso-ciation, AUA)和歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(European Urology Associa-tion ,EUA)的BPH指南未推薦此治療方法。1.3 高能聚焦超聲治療(highintensity focused ultrasound HIFU) HIFU治療前列腺增生通過組織的壞死、脫落、吸收而使梗阻及尿頻癥狀明顯緩解，表現(xiàn)為尿流率增加和殘余尿的減少，治療平穩(wěn)、安全有效[2]。HIFU波產(chǎn)生的局部溫度可高達300 ℃，臨床常用溫度范圍為80--120℃，能夠?qū)е戮劢箙^(qū)迅速的凝固性組織壞死，而周圍組織基本不受損傷，因此凡在距皮膚 15 cm范圍內(nèi)的病變，均可行此項治療，如距離超過15 cm.則離開聚焦區(qū)而無法治療[3]。該方法治療一般要求在腰麻或全麻下進行。AUA與EUA的BPH指南推薦HIFU為一種實驗用治療手段。1.4 熱水療法(water-induced thermotherapy, WIT) 原理是利用灌注泵將一定溫度的熱水(BPH治療用63℃熱水)連續(xù)注人流出導(dǎo)管，通過傳導(dǎo)使前列腺的溫度達到熱水的溫度。不需要麻醉和沖洗，沒有熱點和電連接的部件插人人體，較安全。臨床病例報道少見，AUA與EUA的BPH指南將熱水療法推薦為一種實驗用治療手段。1.5 經(jīng)尿道針刺射頻消融治療(transurethral needle abla-tion,TUNA) 1996年，美國首次報道使用此方法。TUNA治療時局部溫度可以達到80--100℃。TUNA與TURP對BPH改善程度接近，且對性功能影響小，但是治療失敗率高。國內(nèi)研究資料認為，該方法對Ⅰ--Ⅱ度增大的前列腺療效顯著，對Ш度增大者癥狀改善不明顯[4]。本方法由于治療溫度高，造成前列腺組織明顯的凝固壞死，所以其療效優(yōu)于其它前列腺熱療方法[5]。TUNA未被AUA與EUA推薦為一線治療方法。1.6 經(jīng)尿道微波熱療(transurethral microwave thermothera-py, TUMT) 遠期療效觀察證實，低能TUMT治療失敗率在術(shù)后3-5年達到25%-70%，因此，目前臨床上很少應(yīng)用。高能TUMT治療后 1年的再治療率為5%一15%。和TURP相比，高能TUMT對患者的臨床癥狀改善也很明顯。高能TUMT的適用范圍被EAU界定為不能接受手術(shù)治療和藥物治療失敗的患者。2 激光治療 至今，有4種激光可用于BPH的治療[6]。釹：憶鋁石榴石激光(Nd ：YAG)；鈥：憶鋁石榴石激光(Ho： YAG)；磷酸鈦氧鉀：憶鋁石榴石激光(KTP： YAG)；半導(dǎo)體激光。四種技術(shù)均有開展。2.1 經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)(visual laser ablation of theprostate, VLAP) 1985年Shanbery首先將Nd： YAG激光用于治療BPH并取得良好療效。Nd： YAG激光更適于體積較小的BPH患者。與TURP比較，Nd： YAG激光治療BPH最大的優(yōu)點是手術(shù)的安全性(適用于高齡、高?；颊?但是術(shù)后尿路刺激癥狀明顯，在凝固壞死組織脫落過程中可能發(fā)生尿儲留、出血等癥狀，手術(shù)后須長時間留置導(dǎo)尿管(1一 3周)。此外，患者的IPSS、生活質(zhì)量評分、Qmax,剩余尿量等的改善情況遠不能與TURP相比。目前，選擇此種手術(shù)的患者已越來越少。AUA與 EUA指南沒有推薦 VLAP為BPH的一線治療選擇，但是認為在高?；颊叩闹委熤杏幸欢ㄗ饔谩?.2 鈥激光前列腺切除術(shù)及剜除術(shù)(holmium YAP laser resection of the prostate, HoLRP； holmium laser enucleation of theprostate， HoLEP) 1995年，新西蘭的Gilling首次報道用鈥激光治療BPH，稱為經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)(HoL-RP)。HoLRP的主要優(yōu)點是：能夠立即去除梗阻組織；良好的止血效果；手術(shù)可快速切除重達80--100 g的前列腺；可提供足夠的組織進行病理檢查。但是，有資料顯示，由于鈥激光的汽化作用，組織標(biāo)本獲得率隨之下降，前列腺癌的檢出率亦隨之下降。HoLRP的主要缺點是：從膀胱內(nèi)取出被切除的組織需要花費大量的時間。1998年，Gilling在術(shù)中用激光纖維如同“伸人尿道的食指”將前列腺整塊剜除，然后首次經(jīng)尿道用組織粉碎器將前列腺擊碎吸出，稱經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)。 HoLEP手術(shù)的特點是逆向切割，適用于大部分無法進行 TURP及開放手術(shù)的患者，凝血機制障礙或正在接受抗凝治療的患者可耐受手術(shù)，術(shù)中灌洗液與血漿等滲，有效避免了TURS的發(fā)生，對手術(shù)時間及前列腺重量無明顯限制。劉春曉在HoLEP的基礎(chǔ)上，采用分割切除法，發(fā)明了腔內(nèi)剜除法，據(jù)報道，手術(shù)剜除的前列腺最重達240 g以上，取得了較好的效果，已在國內(nèi)外發(fā)表論文并受到重視。HoLEP的缺點在于手術(shù)時間仍較長，技術(shù)難掌握，有出血危險[7]。需要術(shù)者更好的理解腺體和外科包膜之間的曲線形態(tài)，學(xué)習(xí)曲線較長，而且配套設(shè)備較昂貴，不利于基層推廣。鈥激光治療BPH是近幾年來研究的熱點，臨床報道逐漸增多，目前比較一致的看法是：鈥激光前列腺切除術(shù)的效果同TURP相當(dāng)，但更具安全性。 AUA與EUA對HoLRP、HoLEP均給予了較高評價，對其臨床應(yīng)用未作限制。2.3 KTP激光前列腺汽化術(shù)(photoselective vaporization of the prostate, PVP) 該手術(shù)又稱為“前列腺光選擇性汽化術(shù)”。1996年Male。等用平均功率60 W的KTP激光進行動物試驗并應(yīng)用于BPH患者中。在隨后幾年，KTP激光的平均功率提高到80 W，目前該術(shù)式已在多家醫(yī)院開展。此手術(shù)特點是以非接觸方式近距離(0.5 mm)照射，使組織逐漸汽化至包膜，整個手術(shù)操作相對于鈥激光要容易得多。經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)[8]在治療效果上可達到與TURP同樣效果，甚至更好；術(shù)中基本無出血；術(shù)中只須用無菌水或生理鹽水做膀胱充盈劑，不會發(fā)生TURS；手術(shù)時間短，術(shù)后可及時見效，不需要膀胱沖洗，40%患者術(shù)后不需插管或插管者于24 h內(nèi)拔管；與開放、電切手術(shù)相比，術(shù)后3-4d后患者即可恢復(fù)日常工作，逆向射精、陽痰、尿失禁等并發(fā)癥少；尤其適合于高齡、高?；颊?；可作為門診手術(shù)開展。但是該技術(shù)似乎存在一些缺陷，如手術(shù)無標(biāo)本送做病檢，手術(shù)操作雖簡單易學(xué)，須仔細體會方能熟練掌握；專用光纖及其設(shè)備價格較高，限制了其推廣應(yīng)用。2.4 半導(dǎo)體激光 半導(dǎo)體激光是前幾年發(fā)展的一項治療BPH的微創(chuàng)技術(shù)，是將彌散激光頭直接插人增生的前列腺組織內(nèi)進行照射，引起組織凝固性壞死、纖維化，達到治療的目的。因其不切除前列腺組織，而壞死前列腺組織的吸收、纖維化需要一定時間，因此，術(shù)后會出現(xiàn)組織水腫，短期效果不甚理想，臨床報道逐漸少見。3 消融治療3.1 經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)(transurethral vaporization of the prostate,TUVP) TUVP和TURP非常相似，所不同的是其電極經(jīng)過特殊設(shè)計，使之更適合標(biāo)準(zhǔn)的電切鏡并增加與前不同的發(fā)生器。TUVP可以切除較大前列腺組織而只有少許出血，液體吸收也很少，手術(shù)時不易發(fā)生嚴(yán)重出血和電切綜合征，手術(shù)適應(yīng)證較TURP略寬，可應(yīng)用于高齡、高危BPH患者。據(jù) 2002年全國泌尿外科學(xué)術(shù)會議資料，和TURP相比，兩者在安全性和有效性方面一致，術(shù)后5年再手術(shù)率相當(dāng)，均為13%，且TUVP患者住院時間較短。但是TUVP不足之處是手術(shù)時間較長且無法取得標(biāo)本。AUA與EUA均提出了 TUVP具有臨床應(yīng)用價值，但是否優(yōu)于TURP還需要長時間比較觀察方能作出定論。3.2 經(jīng)尿道前列腺汽化--切除術(shù)(transurethral vaporization resection of the prostate, TUVRP) TUVRP是第2代TUVP,又稱“厚環(huán)TUVP"，這種技術(shù)將.TVP的優(yōu)點(組織汽化、最少的出血、較短的尿管留置時間)和TURP的優(yōu)點(能取得組織標(biāo)本、更短的手術(shù)時間)很好的結(jié)合起來。將TUVP和TURP結(jié)合應(yīng)用療效最好，并發(fā)癥最少。但有 82%患者發(fā)生逆向射精。3.3 經(jīng)尿道前列腺乙醇注射消融術(shù) 適用于以兩側(cè)葉增生為主的BPH患者。但是對于伴有前列腺癌、前列腺過度增生突入膀膚、做過開放性手術(shù)、乙醇過敏者為禁忌證。該術(shù)式具有簡便、快捷、準(zhǔn)確、微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)點，是解決高危BPH患者膀胱出口梗阻癥狀可供選擇的一種腔內(nèi)手術(shù)方法，但是遠期療效尚待觀察[9] 。AUA與EUA未推薦此術(shù)為BPH的治療選擇。3.4 經(jīng)尿道電解療法 1992年起，我國開始電化學(xué)治療BPH[10-12]，其原理為生物閉合電路理論。經(jīng)尿道電解療法為BPH的治療提供了一種新思路，用此方法治療BPH，簡便、安全、無須麻醉，近期療效 明顯，總有效率可達88.2%[13]，但遠期療效不理想。因此，主要用于高?；颊叩墓孟⒅委煛? 其他療法4.1 前列腺支架 尿道內(nèi)支架 1980年Fabian首先報道用金屬螺旋支架，置于尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻并獲得成功。1994年前后，國內(nèi)開始應(yīng)用記憶合金網(wǎng)狀支架治療前列腺增生癥，近期料效率91.0~93.3%[14]。 但是，支架植人后可出現(xiàn)尿路刺激癥狀、肉眼血尿、尿失禁等并發(fā)癥。尿道支架可以提高尿流率，改善癥狀。特別適合于年老體弱，或有其他重要臟器疾病而不能耐受前列腺切除手術(shù)的患者。由于前列腺支架管引起感染以及慢性疼痛的合并癥較常見，AUA只是把它作為高?；颊?，尤其是尿潴留患者的一種可選擇性治療手段。4.2 經(jīng)尿道前列腺擴裂術(shù) 國內(nèi)外許多學(xué)者使用各種金屬或非金屬球形氣囊導(dǎo)管經(jīng)尿道擴張前列腺尿道和膀朧頸部來治療BPH，取得了一定療效。經(jīng)尿道前列腺擴裂術(shù)具有安全性高、并發(fā)癥少、不影響性功能、費用低、操作簡單的優(yōu)點。適用于有嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊?，為替代手術(shù)治療高危前列腺增生癥的一種方法，近期療效滿意，但遠期療效有待隨訪。但是，EUA未推薦此治療方法。4.3 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(transurethral incision of the prostate,TUIP) TUIP并不是一種新的手術(shù)方法，1973年Minnesota大學(xué)醫(yī)學(xué)院Orandi教授首先將 TUIP用于BPH的治療。TUIP操作簡單及并發(fā)癥少(嚴(yán)重的并發(fā)癥主要為直腸損傷)，也可以取得與TURP相同的治療效果，尤其適用于較小的BPH。 TUIP的優(yōu)點在于手術(shù)時間短、操作簡單、術(shù)中失血極少、住院期短，醫(yī)療費用低。梅驊教授總結(jié)國內(nèi)文獻施行該術(shù)式 158例，手術(shù)成功率 100%，總治愈率90%以上。孫穎浩[15]總結(jié)了中小BPH患者83例，療效滿意，術(shù)后排尿梗阻癥狀明顯改善，尿流率增加，效果與文獻報道TUIP療效相近，與TUVP的療效相同，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提倡對于前列腺、炭化，降低出血及促進傷口愈合，術(shù)后平均留置尿管時間僅1.4 d。在術(shù)式上與電切相似，且具有較安全的特點。目前，等離子前列腺汽化術(shù)已得到較大規(guī)模的發(fā)展，可以預(yù)見，等離子前列腺汽化術(shù)將會得到更大規(guī)模的開展。AUA尚將此技術(shù)只列為試驗用治療手段。5.2 大功率銩激光前列腺汽化術(shù) Revolix銳力TM銩激光是一種新型半導(dǎo)體激光，在水介質(zhì)中，Revolix銳力TM銩激光只對在光纖前端

　　目前，前列腺炎已經(jīng)成為了男科疾病的重災(zāi)區(qū)。很多上了年紀(jì)甚至還很年輕的男性都患有前列腺炎的疾病。前列腺炎難治更是已經(jīng)成為了常識深深的印在了患者的心理。那么究竟是什么原因?qū)е履愕那傲邢傺拙弥尾挥?？?dāng)然這其中心理和生理上都有不可推卸的原因。下面就讓我們一起來看看吧。 1.化驗單的誤區(qū) 一個疾病的診斷是由臨床癥狀和實驗室檢查共同確定的，一些慢性前列腺炎的患者即使癥狀十分輕微甚至基本消失，但仍然到處求醫(yī)，因為他的前列腺液檢查報告中白細胞數(shù)目總是3-6個，這些病人總想讓實驗室的檢查結(jié)果正常才心安理得。實際上這是一個錯誤的觀點，大規(guī)模的正常人群調(diào)查顯示：正常人的前列腺檢驗結(jié)果其白細胞的數(shù)目并不為零，多波動在1-10個白細胞，因此許多醫(yī)院將前列腺的正常白細胞數(shù)目定在10個以下。所以慢性前列腺炎是否治愈以臨床癥狀是否消失為主，實驗室檢查僅供參考。 2.嚴(yán)重的精神—心理障礙 一些患者反復(fù)檢查前列腺液其結(jié)果正常，但自覺頭昏腦脹、乏力、多夢、睡眠差、會陰部不適、尿無力、下腹部脹滿。這些患者普遍具有性格內(nèi)向、敏感、多疑、顧慮重重等特點，再加上一些醫(yī)生或書刊對慢性前列腺炎危害夸大其辭的宣傳，使得這部分人整日憂心忡忡，這樣更加重了精神負擔(dān)，產(chǎn)生了慢性前列腺炎難治的結(jié)論。 3.診斷失誤 我們在門診時常遇到誤診為慢性前列腺炎的患者，其實是慢性結(jié)(直)腸炎、精索靜脈曲張、慢性附睪炎、盆底肌肉綜合征等疾病。雖然這些疾病都或多或少有與慢性前列腺炎相同的臨床表現(xiàn)，但其實質(zhì)是截然不同的，其治療方法完全不同。因此，按慢性前列腺炎進行治療，效果自然不理想。 4.不良生活習(xí)慣所致 一些患者慢性前列腺炎的診斷是正確的，治療也很正規(guī)，但癥狀時輕時重，究其原因：這些患者的慢性前列腺炎是由于酗酒、吸煙、大量食用辛辣食物，或是長時間騎自行車所造成。這部分患者在治療期間若不能改變不良的生活習(xí)慣，就會出現(xiàn)好不容易在治療上取得一定成效，結(jié)果一次酗酒便前功盡棄的情況，逢人還直抱怨慢性前列腺炎治不好。 5.慢性前列腺炎的發(fā)病規(guī)律所導(dǎo)致 慢性前列腺炎的發(fā)病原因比較復(fù)雜，常見的是感染、返流、免疫功能失調(diào)、不良的生活習(xí)慣等原因。其確切的發(fā)病機制并不十分明了，但其發(fā)病規(guī)律具有病程較長，時輕時重，好轉(zhuǎn)期和發(fā)病期交替出現(xiàn)的特點。這些特點往往嚴(yán)重地挫傷了患者的治療信心，加重了患者的心理負擔(dān)，使其產(chǎn)生慢性前列腺炎不好治的概念。 6.治療方案的不合理 由于慢性前列腺炎的發(fā)病原因各不相同，其治療方案的選擇也應(yīng)因人而異，對癥下藥，才能較快地緩解病情，絕不能一味地服用抗生素。對于那些并非感染造成的慢性前列腺炎，長期服用抗生素會造成菌群失調(diào)、耐藥菌的生長，同時也造成藥品的浪費。

近日,我院泌尿外科成功實施兩例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。 兩名患者均是60歲左右的老年男性，2個月前均在我院泌尿外科行前列腺等離子切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為前列腺癌。經(jīng)過2個月時間的修養(yǎng)，兩名患者先后于8月19日和8月24日在我院泌尿外科畢滿華主任醫(yī)師帶領(lǐng)的團隊下成功實施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后兩名患者均恢復(fù)順利，排尿情況良好。 前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居第二位。前列腺癌的早期臨床表現(xiàn)不明顯，通常發(fā)生阻塞尿道或侵犯膀胱頸時，則會發(fā)生下尿路癥狀。對于前列腺電切術(shù)后病理診斷為前列腺癌的患者又稱之為偶發(fā)癌，經(jīng)過對患者的生理狀態(tài)及Gleason評分的評估，我們建議患者行根治性前列腺切除術(shù)。腹腔鏡前列癌根治術(shù)為近年來蓬勃開展起來的新興手術(shù)方式，它與開放性手術(shù)步驟是類似的，都需要完整的切除前列腺并且將尿道和膀胱重建，其優(yōu)點是損傷小，術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥少，但是其技術(shù)操作比較復(fù)雜，對腹腔鏡操作技術(shù)有很高的要求。 腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是目前泌尿外科難度最高的的技術(shù)之一，省內(nèi)只有部分省級三甲醫(yī)院能夠獨立開展此項技術(shù)。我院泌尿外科獨立實施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的成功，標(biāo)志著我院泌尿外科的腔鏡技術(shù)已達到省內(nèi)先進水平，同時也為安慶市前列腺癌的患者帶來福音。(泌尿外科 梅祥寶 供稿)