腫瘤科

在臨床工作中常有腫瘤患者問，“醫(yī)生，我不想天天吊營養(yǎng)針，可以不吊嗎？”有時會聽到患友之間抱怨說，“醫(yī)生今天又是給我吊脂肪乳、氨基酸、維生素，但抗腫瘤藥都沒給我多吊幾瓶?！痹S多患者都認為：營養(yǎng)針可以不要，只要抗腫瘤藥就行了。其實，這是他們沒有意識到，營養(yǎng)支持對腫瘤治療的重要性。 腫瘤患者營養(yǎng)不良，原因有哪些？? ?據(jù)統(tǒng)計，腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%-80%，常發(fā)生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、腸癌等。50%-80%的腫瘤患者會進一步發(fā)生惡液質(zhì)，20%的腫瘤患者直接死因是營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)，而非腫瘤自身引起。原因包括以下方面： 腫瘤因素 腫瘤細胞的增殖能力強，奪取和消耗了大部分機體正常代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)；腫瘤釋放的一些代謝產(chǎn)物，引起患者惡心、嘔吐、味覺嗅覺異常、厭食，能量攝入及利用率顯著下降，引起營養(yǎng)不良；頭頸部癌、食管、胃癌會引起吞咽困難和吞咽疼痛，導致患者進食困難，進一步引起營養(yǎng)不良；腫瘤釋放的炎癥介質(zhì)會導致機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝異常，包括能量消耗增加和利用效率低，機體貯存的脂肪迅速丟失，肌蛋白過度分解，引起營養(yǎng)不良。 ?治療因素 手術(shù)治療的術(shù)前禁食，術(shù)后較長一段時間內(nèi)無法正常進食都會影響患者食物攝入，且手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，使機體分解代謝和能量消耗增加，機體分解肌肉和脂肪，導致營養(yǎng)不良。放化療或靶向藥引起的胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等，同時患者進食量減少，進而導致營養(yǎng)不良。 疼痛和心理因素? 腫瘤患者的癌性疼痛作為一種應(yīng)激源，促進機體代謝，導致營養(yǎng)不良。此外，患者的負面心理，如恐懼、抑郁、絕望等，引起胃腸功能紊亂、食欲下降、攝入量減少，導致營養(yǎng)不良。 ? 腫瘤患者營養(yǎng)不良的防治策略 ? ??營養(yǎng)不良及機體消耗是惡性腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預后。腫瘤患者病情不同，營養(yǎng)支持治療策略也有所不同，可分為非終末期及終末期腫瘤患者治療。終末期腫瘤患者，指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來說，預計生存期不足3個月，否則為非終末期患者。 非終末期腫瘤患者 ??化療、放療：營養(yǎng)治療目標是預防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，提高患者對化療、放療的耐受性和依從性，控制化療、放療的不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。對沒有營養(yǎng)不足的患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療。但治療開始前已經(jīng)存在中、重度營養(yǎng)不良患者，或在化療、放療過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，預計超過一周或以上不能進食者，能量或蛋白質(zhì)攝入量不能滿足需求，應(yīng)及時進行營養(yǎng)治療。首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，推薦使用腸外營養(yǎng)。如果通過胃腸道每日攝入能量、蛋白質(zhì)低于60％目標量超過10天時，應(yīng)補充腸外營養(yǎng)。 終末期腫瘤患者 ? ??終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴重的惡液質(zhì)，此類患者營養(yǎng)治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，而能否延長其生存期尚缺乏高標準的循證醫(yī)學依據(jù)。 終末期腫瘤患者不推薦常規(guī)進行營養(yǎng)治療。對有機會接受有效的抗腫瘤藥物者，營養(yǎng)治療會為治療提供機會，使失去指證的患者再獲得治療機會，有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長。對于接近生命終點的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負擔，影響其生存質(zhì)量。 ? 營養(yǎng)治療方式 ? ?可按照以下“五階梯”治療原則。當相關(guān)治療持續(xù)3-5天仍不能滿足患者目標能量需求的60%時，應(yīng)該選擇下一階梯的治療原則。 第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育(包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導及飲食調(diào)整)；? 第二階梯：飲食+口服營養(yǎng)補充；? 第三階梯：全腸內(nèi)營養(yǎng)；? 第四階梯：部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)；? 第五階梯：完全腸外營養(yǎng)支持。 雖然尚未有證據(jù)表明對于沒有存在營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)支持可以改善生存預后，但對于已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者，及時給予營養(yǎng)支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質(zhì)量，對遠期生存有所獲益。

程進 腫瘤科副主任醫(yī)師 注冊營養(yǎng)師 有調(diào)查顯示，疲勞、厭食（食欲減退）、疼痛是晚期腫瘤患者最常見的三大癥狀。在新診斷的腫瘤患者中有1/2會出現(xiàn)食欲不振。食欲不振還可能是某些胃腸道腫瘤患者早期的唯一表現(xiàn)。癌性厭食是影響腫瘤患者生存率的獨立危險因素，是臨床上一個嚴重而棘手的問題。 食欲不振的四個原因 腫瘤患者之所以會出現(xiàn)食欲不振，主要原因包括以下幾個方面： ?一、腫瘤本身及抗腫瘤治療所造成的進食障礙或厭食。腫瘤本身因素如上消化道梗阻、腸梗阻、大量漿膜腔積液等可引起胃腸道功能紊亂。與腫瘤相關(guān)的不良癥狀如疼痛、呼吸困難、嚴重失眠、神經(jīng)緊張、情緒低落等，可使患者出現(xiàn)食欲下降、惡心等表現(xiàn)。各種抗腫瘤治療的不良反應(yīng)，如放化療過程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉、口干等也會引起食欲下降。 ? 二、腫瘤消耗營養(yǎng)。腫瘤增殖過程中會消耗宿主（患者）的大量能量和營養(yǎng)，并引發(fā)鋅、鐵、維生素A、維生素C等各種營養(yǎng)素的缺乏。這些營養(yǎng)素缺乏會導致患者出現(xiàn)乏力、食欲不振、免疫力下降等問題。 ? 三、腫瘤影響機體分泌生物活性物質(zhì)，干擾食欲調(diào)節(jié)。腫瘤組織本身及腫瘤引起的代謝異常，可向循環(huán)系統(tǒng)釋放引起厭食的活性物質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α、白介素-6、白介素-1、干擾素、5-羥色胺、乳酸、酮體等，導致患者出現(xiàn)食欲不振。 ? 四、心理因素與習得性厭食。腫瘤患者的食欲受焦慮、恐懼、精神過度緊張等心理因素的影響。“習得性厭食”是患者在診療中產(chǎn)生不適或疾病引起痛苦時，對當時的食物產(chǎn)生條件反射，進而出現(xiàn)對食物的厭惡。 ? 提振食欲有辦法 ? 食欲作為一種主觀感受，可以刺激機體攝入食物，為機體補充必要的能量。食欲不振包括：沒有饑餓感、吃飯沒有味道、身體消瘦。 ?腫瘤是一種消耗性疾病，患者要保證充足的營養(yǎng)，才能耐受一系列抗腫瘤治療。腫瘤患者可以通過藥物治療、中醫(yī)療法、運動干預、心理干預等來改善食欲。 ? 藥物治療 1.孕激素類藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物。醋酸甲羥孕酮片常用來治療婦科疾病，但也并不局限于婦科使用。這些藥物可以用于提升腫瘤患者的食欲，但用量不同，所產(chǎn)生的藥效不同，因此使用前一定要咨詢醫(yī)師。激素類藥物短期使用，也有很好的提振食欲的作用，但是要注意藥物的副作用。 ? 2.胃腸道動力藥。多潘立酮、莫沙必利、伊托比利、馬來酸曲美布丁等可以促進腸胃蠕動，改善消化功能。 ? 3.口服營養(yǎng)劑。鋅是維持和修復味蕾的重要元素。鋅影響味覺蛋白的合成，可增加唾液中的鈣濃度。生姜中含有6-姜辣素、鋅和姜酚等有效化學成分，在減少因化療引起的惡心、妊娠劇吐和術(shù)后惡心等方面有療效。魚油中所含的多種不飽和脂肪酸能夠干擾炎性細胞因子合成，因此對癌性厭食有治療作用。 中醫(yī)療法 藥膳可起到“溫脾健胃，降氣止逆”的作用，比較適合的藥膳有飴糖姜棗湯、蜂蜜雞蛋羹、黃芪內(nèi)金粥等。 ? 飴糖姜棗湯的食材包括飴糖、生姜、紅棗。制作時只需將洗凈的紅棗、姜片放入鍋中加水煮沸，然后加入飴糖，等到飴糖融化即可。但如果患者有腹脹、嘔吐，或同時合并糖尿病，則不宜服用。 ? 蜂蜜雞蛋羹的食材包括蜂蜜、雞蛋、食用油、鹽。蜂蜜性平，有養(yǎng)脾除煩之效。制作時將雞蛋打散后加入蜂蜜攪拌調(diào)勻，然后蒸熟即可。如果存在泄瀉的癥狀則不可服用。 ? 黃芪內(nèi)金粥的食材包括黃芪、薏米、赤小豆、焦山楂、雞內(nèi)金粉、金橘餅、糯米。諸食材合用可補氣健脾、行氣消食。制作時將黃芪加水煮熟，之后取汁加入薏米等食材熬煮成粥，再加入雞內(nèi)金粉即可。 運動干預 運動可以加快身體的新陳代謝，促進饑餓感的產(chǎn)生。但是需要注意，過度的運動會降低身體抵抗力。腫瘤患者比較適宜的運動形式是散步、打太極拳、快步走等。 ? 心理干預 心情不好，胃口就不好，腫瘤患者更是如此?；颊邞?yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，對改善食欲也有幫助。 ? 如何應(yīng)對常見不適 ? 易飽、惡心 患者充分了解進食及營養(yǎng)的重要性后，宜在身體較舒適時多進食，例如化療之前或2次治療之間。患者應(yīng)少食多餐（每隔1~2小時可吃少量食物），三餐勿過飽。當感到饑餓時，可以隨時進食，應(yīng)提前預備可供隨時進食的食物。用餐前可使用控制癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛藥、止吐藥等。 ? 患者可優(yōu)先食用高營養(yǎng)濃度并且喜愛的食物。正餐時間可以吃固體食物，茶歇時間可補充有營養(yǎng)的液體食物，以免出現(xiàn)胃飽脹感。避免食用易引起惡心的食物，如油膩、過甜、辛辣等食物。避免在高溫、通風不良、有油煙的環(huán)境中進食。更換喜愛的餐具，布置漂亮的餐桌，聽音樂或觀看有趣的電視節(jié)目，輕松愉悅的用餐情緒可明顯改善食欲。 ? 味覺或嗅覺異常 接受放療、化療的患者可能發(fā)生味覺或嗅覺的變化，對食物產(chǎn)生反感，影響正常進食。此時應(yīng)盡量選擇色香味俱全的食物?？梢杂闷渌缓鞍踪|(zhì)的食物取代肉類，但要注意避免腥味。可使用調(diào)味料改變食物的風味。 ? 口干 食用較甜或較酸的食物可增加唾液的分泌，但口腔疼痛、腫脹的患者慎用。選擇質(zhì)地松軟的食物以利吞咽，也可將食物拌入湯汁，或者改變烹飪方式，如勾芡、蒸煮、煲湯等。 ? 患者應(yīng)小口進食，并充分咀嚼。每日攝入足量的水，小口喝水以濕潤口腔黏膜。若口干癥狀嚴重且出現(xiàn)腫脹疼痛，可遵醫(yī)囑使用保護口腔黏膜的藥物。 黏膜發(fā)炎、口腔疼痛 患者應(yīng)選擇質(zhì)地軟嫩、易于咀嚼且細碎的食物，避免刺激性飲食。若飯后存在燒心感，應(yīng)嘗試飯后1小時內(nèi)保持站姿或坐姿。為保持口腔衛(wèi)生，需經(jīng)常漱口，去除口腔及牙齒上的食物殘渣，或遵醫(yī)囑使用漱口水，以促進傷口愈合。如果想減少食物觸碰傷口，患者可采用吸管攝取流質(zhì)食物。