胸心外科

隨著高分辨CT的普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率逐年增加。孤立性肺結(jié)節(jié)若能及早明確診斷，可明顯改善肺癌的預(yù)后。理想的術(shù)前定位要能滿足成本低、簡單易行、無需特殊設(shè)備、定位后定位物不會出現(xiàn)移位脫落等要求。目前肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法包括影像學(xué)定位、注入液體材料介導(dǎo)定位及經(jīng)皮置入固態(tài)材料定位方法。計算機導(dǎo)航定位法以及注入液體材料介導(dǎo)定位等技術(shù)由于對設(shè)備和技術(shù)要求高、清晰度不高等各種原因很少推廣。目前，肺結(jié)節(jié)手術(shù)術(shù)前定位多借助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺實現(xiàn)。Hook-wire以及微彈簧圈定位是目前主要的定位方法。微彈簧圈定位簡單易行，體積小，是目前較好的選擇。微彈簧圈定位的主要并發(fā)癥與Hook-wire技術(shù)相似，但發(fā)生率更低。另一優(yōu)勢是釋放后不易脫位，定位后不必立即手術(shù)，不需要限制患者活動，術(shù)前準備更為從容。研究顯示采用CT和DSA復(fù)合引導(dǎo)下彈簧圈定位后胸腔鏡手術(shù)，能高效、準確、微創(chuàng)切除病灶，并有效縮短手術(shù)及住院時間。此方法的缺點是對手術(shù)室要求較高，費用有所增加，對于基層醫(yī)院來說，普及性稍差。我科采用“拖尾法”彈簧圈定位，較常規(guī)彈簧圈定位更直觀明了，效率更高。CT定位前通過精確測量結(jié)節(jié)距胸膜及皮膚的垂直距離，彈簧圈頭端釋放于肺結(jié)節(jié)周圍組織，尾端在臟層胸膜外釋放，形成“拖尾”。手術(shù)中可見彈簧圈盤曲在肺表面，相當直觀地辨認出病灶位置，且在標本取出后通過尋找彈簧圈定位周圍肺組織確定小結(jié)節(jié)位置。此方法擺脫了術(shù)中DSA或透視輔助，理論上節(jié)省了手術(shù)時間。既達到術(shù)中病灶定位的目的，也方便術(shù)后結(jié)節(jié)的確認。實施該手法前操作醫(yī)師應(yīng)對該技術(shù)非常了解并熟練掌握，放置前準確測量結(jié)節(jié)與壁層胸膜、皮膚的距離至關(guān)重要。微彈簧圈簡單實用，體積小巧，但材料昂貴。彈簧圈定位后會否因定位失敗而增加術(shù)中操作困難及手術(shù)時間，增加住院費用，加重患者負擔，值得進一步探討。我們在實際操作中體會到：術(shù)前應(yīng)用“拖尾法”彈簧圈定位后，術(shù)中可以通過直觀的肺表面彈簧圈的定位準確地找到病灶的位置，病灶的位置與彈簧圈的深度在定位時均有大致的了解，理論上可以節(jié)省結(jié)節(jié)切除時間，切割器的使用次數(shù)可能更少。同時精確切除，避免切除多余肺組織，最大限度保留了肺功能。

原發(fā)性手汗癥是一種自主神經(jīng)功能紊亂性疾病。由于不自主的出汗，特別是在緊張或者和陌生人交往時更加嚴重，因此患者常常會拒絕和他人握手，嚴重影響患者的社交活動以及與異性交往，產(chǎn)生自卑感，對社會活動產(chǎn)生焦慮、畏懼心理，精神上受到壓抑，因此大多數(shù)患者存在各種方面的心理障礙 。而相當一部分病人在手術(shù)后出現(xiàn)代償性軀體多汗、手掌過于干燥、仍稍有潮濕等遠期副作用，同樣嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前原發(fā)性手汗癥的標準治療方法。代償性多汗是術(shù)后的常見并發(fā)癥。單一位置的T3或T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)被認為是有效治療手汗癥并顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的較為理想的術(shù)式。手汗癥對患者的生活質(zhì)量的影響主要表現(xiàn)在生理機能、生理職能、情感職能、精神健康等多個方面。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)安全，療效確切，能夠明顯改善手汗癥患者的生活質(zhì)量和心理健康狀態(tài)。

藥物的有效成分固然重要，但是很多人不知道，制備工藝在藥物用法上同樣起著舉足輕重的作用。很多人都遇到過，口服藥物有時由于用量的限制，可能需要掰開、磨碎服用，或只服用膠囊中的藥粉。 那么這樣真的可以嗎？ 緩控釋的制備原理 一片藥，能否掰開或磨碎服用取決于藥物的制備工藝，而是否需要分散服用則取決于臨床藥物用量。目前臨床上的口服藥物重要分類有緩釋制劑和控釋制劑。 1. 控釋片 控釋片是對藥物釋放要求相對較高的制劑，多見于心血管制劑。在單位時間內(nèi)有著比較恒定的釋放劑量，以維持血藥濃度恒定，效力更持久。 2. 緩釋片 緩釋片則是在時間上比普通片釋放持久，不會像普通片那樣一到體內(nèi)就完全釋放。所以緩釋制劑的釋放速度其實可以是恒速，也可以是非恒速的有些緩釋片是為了避免對胃腸道產(chǎn)生較大刺激，主要起保護作用，所以多用在局部刺激較大的藥物。 3. 制備工藝 緩釋和控釋的原理有溶出、擴散、溶蝕、滲透差、離子交換等。利用溶出擴散等原理需要包膜以及加致孔劑，這類藥物不能掰開使用。離子交換一類的只需與離子結(jié)合，在體內(nèi)一定的 PH 下開始經(jīng)離子交換置換出藥物，這類藥物可以掰開使用。目前國內(nèi)緩控釋制劑的制備工藝有骨架型、包衣型、滲透泵型等。 以上這些類型的藥物進入體內(nèi)后，通過胃液作用從骨架、芯片中緩慢釋放發(fā)揮藥效，使用這類技術(shù)制備的藥物不能掰開或磨碎服用，因會破壞整體的效果。 而采用多單位微囊系統(tǒng)、惰性物質(zhì)作為基質(zhì)等技術(shù)制備的藥物，藥物獨立恒速釋放，可掰開或磨碎服用。所以對于有些特殊制備工藝的藥物來說，掰開只吃半片會破壞藥片或膠囊的緩控釋結(jié)構(gòu)。使藥物迅速釋放，血藥濃度驟然上升，可能影響藥動學(xué)特性，出現(xiàn)不良反應(yīng)。 下面筆者將具體介紹一些常見藥物的制備工藝。 常見藥物分析 1. 美托洛爾緩釋片（倍他樂克） 美托洛爾緩釋片使用多單位微囊系統(tǒng)，由數(shù)百至數(shù)千個直徑約 0.5 nm 或更小球型微囊組成，每個微囊均有獨立的恒速釋放單元，掰開服用不會影響藥物釋放。 用法用量：心功能 II 級的穩(wěn)定性心力衰竭者初始用量 23.75 mg（45 mg 片的半片），po qd，兩周后可加量。心功能 III-IV 級的穩(wěn)定性心力衰竭者初始計量 11.875 mg（45 mg 片的 1/4 片），1-2 周后可加量。 2. 格列吡嗪控釋片 格列吡嗪控釋片采用雙層滲透泵技術(shù)，有半透膜包裹，內(nèi)含格列吡嗪及可吸收水分的成分。半透膜上有多個釋藥小孔，藥片在吸收水分后膨脹，其半透膜內(nèi)外兩側(cè)形成較高滲透壓，促進藥物持續(xù)恒速釋放。掰開服用會破壞雙層滲透泵結(jié)構(gòu)，使藥物迅速釋放，造成血藥濃度瞬時增高，誘發(fā)嚴重不良反應(yīng)。 故需整片吞服，不可掰開、壓碎或嚼碎。否則易發(fā)生低血糖、昏迷、驚厥、惡心、失眠、心動過速等危險。 用法用量：規(guī)格 5 mg，初始劑量 5 mg（1 片）po qd，逐漸調(diào)節(jié)至最佳劑量，最大劑量不超過 20 mg/每天。與早餐同時服用，不可掰開。 3. 頭孢克洛緩釋片 用法用量：規(guī)格 0.375 g，咽炎、扁桃體炎及皮膚軟組織感染、下尿路感染、支氣管炎推薦劑量 375 mg（1 片）po bid。肺炎和鼻竇炎推薦劑量 750 mg（2 片）po bid。 可以與食物同服增加吸收量。但服用時不能掰開、壓碎或咀嚼。 4. 硝苯地平緩釋片、控釋片 硝苯地平有短效與長效之分，長效硝苯地平，包括緩釋與控釋 2 種劑型。目前國內(nèi)藥廠生產(chǎn)的長效硝苯地平，多數(shù)屬于緩釋片。作用特點為藥物在體內(nèi)緩慢釋放，開始時釋放速度較快，降壓效果較好；隨著時間推移，釋放速度逐漸減慢，降壓效果也逐漸減弱。 硝苯地平控釋片則不同，其作用特點是，在 24 小時內(nèi)藥物釋放以等速定時定量釋放，血藥濃度維持較穩(wěn)定，血壓控制較平穩(wěn)。 緩釋片：如需減少劑量，可沿中心線完整分開，服用半片。 控釋片：整片吞服，不可掰開。如將不可掰開的硝苯地平緩控釋片掰開服用，極易引起血壓驟降、心動過速。 5. 單硝酸異山梨酯緩釋片 緩釋片：為骨架片，藥物和骨架材料完全均勻相互分散，可沿中心線掰成半片吞服，不可嚼碎。用惰性物質(zhì)作為基質(zhì)，藥品均勻分布在基質(zhì)中，并從基質(zhì)中持續(xù)緩慢釋放?？裳乜滩坳_服用半片，但不能磨粉，咀嚼。 薄膜包衣片：需整片吞服，不可掰開或咀嚼。若掰開會引起藥物突釋，出現(xiàn)血壓下降等藥物不良反應(yīng)，嚴重者危及生命。