中醫(yī)科

一、生命的過程 生命的孕育是一個需要男女共同參與的神奇過程。男女雙方需要有健全而功能完善的生殖器官，才有可能完成生命的孕育。1. 物質(zhì)基礎(chǔ)：是女性正常懷孕的前提，以下三者缺一不可。（1）男女雙方健全而功能完善的生殖器官。女性生殖系統(tǒng)包括卵巢、輸卵管及子宮，男性生殖系統(tǒng)包括輸精管、附睪及睪丸。（2）女性生殖器官能夠按時排出形態(tài)及功能完好的卵子。（3）男性的生殖器官產(chǎn)生足夠數(shù)量，且活力正常的精子。2. 時間限制：卵子的排出、精卵的結(jié)合、輸送及著床都有嚴格的時間限制。排卵期：女性進入性成熟期后，卵巢每個月經(jīng)周期中，一般只有一個卵泡發(fā)育成熟并排出卵子。排卵通常發(fā)生在兩次月經(jīng)中間。無論月經(jīng)周期的時間長短，多數(shù)情況下是在預(yù)計下次月經(jīng)來潮前的14天左右。排卵后，卵子進入輸卵管壺腹部，在此與精子結(jié)合完成受精。精子更新期：男性可以持續(xù)不斷地產(chǎn)生精子，但一旦進入青春期，男性的精子庫每72天就更新一次。受精期：性交后，受精候選優(yōu)質(zhì)精子一般在30～40分鐘抵達輸卵管外側(cè)1/3的部位(壺腹部)等候與卵子會合，并完成受精。整個受精過程需要24小時。受精卵進入宮腔期：受精卵一般在受精后第5～6天，經(jīng)輸卵管進入宮腔。胚胎植入期：受精后第6-7天，晚期囊胚在透明帶消失后逐漸埋入子宮內(nèi)膜，并且被子宮內(nèi)膜覆蓋而植入。3. 受精卵形成的過程：男性一次射精能排出大約3億個精子，但能到達輸卵管壺腹部的一般不超過200個。（1）當(dāng)男女性交后，男性的精液射入女性陰道后穹窿內(nèi)，精子借助尾部的擺動向子宮輸卵管方向運行。精子的運行方式很特殊，呈螺旋式方向運動。（2）運動到壺腹部的精子們將卵子包圍，其頭部朝向卵子。在眾多精子中，只有一個精子能和等待在輸卵管壺腹部內(nèi)的卵子結(jié)合完成受精作用。這個精子穿入卵細胞后，會立即引起卵細胞透明帶及卵細胞膜發(fā)生一系列變化，形成阻止其他精子再進入的屏障。（3）精子進入卵子，兩性原核融合形成一個新細胞的過程稱為受精。當(dāng)精子進入卵細胞透明帶時，標志著受孕過程的開始。當(dāng)精原核和卵原核的染色體融合在一起時，表明受孕過程的完結(jié)。（4）精子與卵子結(jié)合形成的新的細胞稱為受精卵，新生命便從此開始。4. 重要提示：（1）精子和卵子是在男女生殖器官內(nèi)產(chǎn)生、發(fā)育、成熟，并經(jīng)生殖器管道運送結(jié)合在一起的。保證這些器官的健康、完好，是孕育健康新生命的前提。（2）排卵、性交、受精、著床等生殖過程均受一定的時間約束的，正確把握排卵、泄精、同房的時機和同房的姿勢，是確保孕育新生命成功的重要環(huán)節(jié)。二、生育力的概念1. 對于女性來說，生育力意味著懷孕和生育孩子的能力。（1）女性生育力與卵巢內(nèi)卵子質(zhì)量和數(shù)量有關(guān)。女性的生育能力始于青春期的月經(jīng)周期開始之時（大約13歲左右）。（2）女性的卵子數(shù)量是固定的，女性出生時就有一生中的所有卵子，通常約100萬個。進入青春期時，數(shù)量明顯減少至約300,000個。隨著女性進入35歲后，卵子質(zhì)量和數(shù)量持續(xù)下降，受孕越來越困難。2. 對于男性來說，生育力意味著使女性懷孕的能力。（1）產(chǎn)生精子的器官為睪丸，男性通常有2個睪丸，位于陰囊內(nèi)。每個睪丸內(nèi)都有許多稱為“曲細精小管”的小器官，是產(chǎn)生精子的地方。（2）男性在35歲左右生育力開始減退，但比女性緩慢得多。到50歲時一些男性可能會欲望減少，精子質(zhì)量下降，睪酮水平也會有輕度的降低。3. 女性和男性的生育力都會隨著年齡的增加而下降。但年齡并不是懷孕的絕對障礙。4. 重要提示：男女雙方盡可能在35歲前完成孕育新生命的任務(wù)。三、了解不孕1. “不孕”的概念： （1）是指孕育下一代的能力下降或缺乏，并不意味著完全不能生孩子。（2）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，育齡夫婦婚后同居，未采取避孕措施，性生活正常，一年以上未妊娠者，即為不孕。2. 夫婦尋求幫助的合適時間：夫婦在35歲以下嘗試懷孕六個月未能成功，即應(yīng)開始尋求幫助。3. 不孕的原因可能來自女方或男方：（1）約40%與女方的原因有關(guān)，包括排卵障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸和陰道因素等。（2） 約30%與男方的原因有關(guān)，包括精液異常、性功能異常、免疫因素等。（3）約20%由夫妻雙方都檢測出異常有關(guān)，包括生活行為方式、精神心里狀況、免疫因素等。（4）約10%夫妻雙方各種檢測均無異常，無法解釋。4. 自然與社會現(xiàn)象：（1）依據(jù)WHO的估計：全世界約有6,000萬~8,000萬的不孕夫婦。（2）不孕癥比率日益上升：60年代到80年代，許多西方國家的原發(fā)性不孕癥發(fā)生率都在上升。（3）生育率日趨下降：近十年來，35歲以上的女性生育第一胎的數(shù)字增長2倍多。（4）35歲后生育力下降：35歲后，許多生理變化加速了生育力的明顯減退，特別是女性表現(xiàn)尤為突出。四、不孕要靠夫婦雙方共同面對1. 不期而至的不孕：懷不上孩子可能令很多夫婦嚇了一跳，因為其中很多人都沒有可致不孕的病史。事實上，很多夫婦因條件不成熟，還曾采取過多種避孕措施，努力避孕多年。他們一直認為，一旦停止避孕， 很快將會懷孕生子。 對于大多數(shù)夫婦來說的確如此，但對于另一些夫婦來說，懷孕卻不像他們想象的那么簡單。2. 夫婦共同面對不孕：（1）處理不孕癥不是太容易的事情，檢查出不孕的病因，需要夫婦雙方共同配合、共同進行。（2）許多被檢出現(xiàn)發(fā)了生育問題的男、女性患者，都會倍精神壓力，有些人甚至被自卑所困擾。這些反應(yīng)都很正常，而克服這些心理因素的關(guān)鍵，就是夫妻要在原有感情基礎(chǔ)上相互支援。（3）不論不孕是因為男方原因，還是女方原因，或者是雙方原因，都需要夫妻雙方來共同面對。3. 影響生育的主要因素：影響女性生育的因素影響男性生育的因素年齡遺傳因素子宮內(nèi)膜異位癥多囊卵巢綜合征絕經(jīng)期提前性傳播疾病吸煙生殖器官手術(shù)癌癥年齡接觸化學(xué)試劑暴露于熱環(huán)境使用處方藥精索靜脈曲張性傳播疾病生殖器官手術(shù)癌癥4. 了解不孕的影響因素：（1） 生活方式選擇、特殊手術(shù)、甚至遺傳都可能影響男女生育。（2） 年齡的影響最大，但現(xiàn)在的生活可能對未來生育的能力有很大影響。（3）了解影響因素和預(yù)防措施可以增加懷孕的機會。五、不孕癥的診斷不孕不只是女性的問題，必須由夫妻共同面對，共同接受檢查。檢查方法由簡單的體液檢查到復(fù)雜的分析方法，都可能涉及到。不論進行何種檢查，最重要的是得到正確的診斷，以便確定采用何種方式治療。不孕癥的診斷步驟包括： 病史采集、體格檢查、輔助檢查三步。1. 夫妻雙方的檢查：首先確定出4個因素是否正常。（1）精了數(shù)量和活動是否正常。（2）卵巢功能是否正常，是否有卵子成熟并排出。（3）使精子、卵子相遇并受精的生殖道是否暢通。（4）是否有支持卵子和精于發(fā)育的適宜環(huán)境。2. 女性檢查：（1）病史采集：結(jié)婚年齡、性生活情況、避孕措施、月經(jīng)史、家族史、既往史。（2） 體格檢查：第二性征、內(nèi)外生殖器、內(nèi)分泌功能。（3）輔助檢查：白帶檢查（白帶常規(guī)、衣原體、支原體、淋球菌、細菌性陰道?。?、婦科B超、女性內(nèi)分泌激素水平檢查、輸卵管通暢試驗、性交后精子穿透力試驗、宮頸粘液精液相合試驗、腹腔鏡檢查。3. 男性檢查：（1）病史采集：了解有無慢性病及性生活情況。（2）體格檢查：全身檢查，重點檢查外生殖器有無畸形或病變。（3）輔助檢查：精液常規(guī)、細菌培養(yǎng)、巴氏染色、頂體酶試驗等。六、不孕癥的治療1. 不孕癥治療三部曲：中、西醫(yī)藥物治療，外科手術(shù)，輔助生殖技術(shù)（ART）為不孕癥治療的“三部曲”。治療步驟常用治療第一步：藥物治療中、西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療第二步：外科手術(shù)男女生殖器官畸形矯正、整形修復(fù)第三步：輔助生殖技術(shù)（ART）人工授精（AI）、試管嬰兒（IVF-ET，包括IUI、ICSI、IVF、GIFT)、ART中醫(yī)輔助治療2. 輔助生殖技術(shù)(ART)概念： ART是個總體概念，指用多種不同的醫(yī)學(xué)手段，將卵子和精子結(jié)合以達到妊娠目的。ART包括宮內(nèi)人工授精(IUI)、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、輸卵管內(nèi)配子移植術(shù)（GIFT）、輸卵管內(nèi)受精卵移植術(shù)(ZIFT)等。IVF-ET可能是大家最熟悉的一種ART。方法說明IUI把優(yōu)化后精子注入宮頸入口或?qū)m腔深處：在注入前，精子在實驗室里經(jīng)特別處理，優(yōu)化受精能力。IVF-ET促性腺激素治療用于刺激卵巢產(chǎn)生成熟卵子，取出卵子，放在試管內(nèi)與配偶或供精者的精子受精。受精后將單個或多個受精卵植入子宮。ICSI挑選單個精子并注射到卵子里，完成受精。其他此外還有GIFT、ZIFT、冷凍保存、輔助孵化（AH）、移植前遺傳學(xué)診斷（PGD）等方法。IVF-ET分4個階段：第l階段：控制性超促排卵期。第2階段：取卵。第3階段：受精和胚胎培養(yǎng)。第4階段：胚胎移植。IVF-ET過程中可能會出現(xiàn)以下情況：（1）取卵的并發(fā)癥：出血、感染、組織損傷。（2）多胞胎的機會增加。（3）卵巢過度刺激綜合征(OHSS)：腹水、惡心、嘔吐、卵巢增大等反應(yīng)。（4）卵巢功能欠佳者，若經(jīng)藥物球刺激仍無卵泡發(fā)育，則無法進行試管嬰兒的流程。（5）有些患者會早期流產(chǎn)或?qū)m外孕的情形。 進行IVF-ET治療的患者成功率約為20-40%/周期，與正常育齡婦女的受孕率相似。 首例成功的人類體外受精(IVF)治療是1978年進行的。從那以后，ART的成功率已有穩(wěn)步提高。2002年，35歲以下接受ART的女性，每啟動周期的活產(chǎn)分娩率為37％，與正常夫婦每月妊娠率乃至分娩率相比，這個數(shù)字是相當(dāng)好的。 雖然年齡較大的女性ART成功率明顯降低，但較以往妊娠率在所有年齡組均有所升高。 研究表明，經(jīng)過4次ART周期治療，活產(chǎn)分娩率超過50％以上。七、IVF-ET中醫(yī)輔助治療法1. 中醫(yī)輔助療法簡介：（1） IVF-ET中醫(yī)輔助療法，是尤昭玲婦科工作室，為確因病情需要，必須接受IVF-ET等人類輔助生殖技術(shù)治療的不孕夫婦專門設(shè)計的中醫(yī)輔助治療方案。（2） 該輔助治療法安全、有效，其目標是在不干擾IVF-ET的醫(yī)療程序和相關(guān)要求的前提下，調(diào)整患者的身心健康狀況，減輕接受診療過程中的不良反應(yīng)，提高治療的妊娠成功率。2. 中醫(yī)輔助療法的治療范圍：主要適用于IVF-ET治療前、治療中、治療失敗后患者。治療前輔治：即在準備接受IVF-ET前1～2個月，通過中醫(yī)辨證輔治，調(diào)理患者健康狀況，治療可能影響成功率的相關(guān)疾病，有利于患者做好接受IVF-ET的身心準備，選擇最佳的IVF-ET施術(shù)方案。治療中輔治：即接受IVF-ET治療期間，根據(jù)IVF-ET治療施實方案和步驟，分別采用對應(yīng)的中藥輔助治療，以減輕治療中的副作用及不良反應(yīng)；提高妊娠成功率，。治療失敗后輔助治：即IVF-ET治療失敗后1～3個月，積極分析、尋找失敗的可能原因后，針對性地進得辨證施治，為再次接受IVF-ET治療及預(yù)防再次治療失敗做好心身準備。3. 飲食宜忌：治療前期：飲食宜清淡；忌食油炸、燒烤、辛辣之品，忌狗、羊、牛肉；房事有節(jié)。降調(diào)期：宜食富含維生素、蛋白類營養(yǎng)的食物；慎寒涼、勿感冒。取卵前后：宜服蝦皮、鴿肉、鵪鶉肉及蛋，豆?jié){及豆制品等；忌生冷酸澀之品；慎或禁房事。移植后期：宜清淡；忌油炸、燒烤、辛辣之品，忌狗、羊、牛肉，忌辛辣動火、大溫大燥和有毒之品；忌大便稀瀉或秘結(jié)：忌房事。確診妊娠后：宜食富含維生素、蛋白類營養(yǎng)的食物；忌食油炸、燒烤、辛辣之品，忌大便稀瀉或秘結(jié)；妊娠三個月內(nèi)忌房事。4. 食療處方：治療前期：(1) 黨參10克、黃芪10克、山藥10克，大豆20克、大骨適量煲湯，每周1～2次。(2) 鐵皮石斛2～3克，胡蘿卜、香菇適量煲湯，每周1～2次。降調(diào)期：(1) 黃精10克、鐵皮石斛2～3克，黑豆20克、大棗3枚、大骨適量煲湯，每周1～2次。(2) 山藥10克、蓮肉10克，胡蘿卜、大骨適量煲湯．每周1～2次。(3) 小米煮粥、燕麥煮粥，每周1～2次。取卵前后：(1) 蓮肉l0克、龍眼10克，鵪鶉或鴿肉或烏雞100克煲湯，每周1～2次。(2) 蓮肉l0克、石斛10克、龍眼10克、大棗3牧，鵪鶉或鴿肉或烏雞100克煲湯，每周1～2次．(3) 鐵皮石斛鮮品3克、山藥10克，胡蘿卜、鮮菇適量，鵪鶉適量、鵪鶉或鴿肉或烏雞100克煲湯，每周1～2次。(4) 大骨煮粥，每周1～2次。移植后期(1) 鐵皮石斛鮮品3克、山藥10克、蓮肉10克，胡蘿卜、大骨適量煲湯，每周1～2次。(2) 蘇梗10克、苧麻根10克煮蛋，每周l～2次。(3) 鐵皮石斛3克、百合10克，鮮菇、大骨、瘦肉適量煲湯粥，每周2～3次，(4) 大骨、瘦肉各適量煲粥，每周2～3次。確診妊娠后(1) 黃芪燉鱸魚：北黃芪15～30克，鱸魚l條(350～500克)、精鹽適量。將鱸魚去鱗、鰓和內(nèi)臟，洗凈，放盆中。加黃芪和清水、精鹽適量，隔水燉熟即可。食魚肉，每次半條，分2次服。(2) 母雞湯：鐵皮石斛鮮品5克，母雞1只(約500克)、精鹽適量。將母雞去毛和內(nèi)臟洗凈，取鐵皮石斛鮮品洗凈，一同放入鍋內(nèi)，加清水適量燉湯，再加少許鹽調(diào)味，煮至雞肉熟透即可。分次食用，吃肉喝湯，每周1次。(3) 安胎鯉魚粥：苧麻根15～20克，鯉魚l條、糯米50克，香油、蔥、姜、鹽等調(diào)料適量。將鯉魚去鱗、鰓、內(nèi)臟，切片，加水適量煮湯待用。再取苧麻根，放另一鍋內(nèi)，加水200毫升煎煮至100毫升，濾取汁，與糯米一齊放入鯉魚湯中煮稀粥，加少許油、鹽、蔥、姜調(diào)味，即可。1日分2次，早晚熱服。(4) 麻根煲母雞湯：干苧麻根20克或鮮品30～40克，母雞1只(約500克)。香油、精鹽、味精等調(diào)料適量。母雞宰殺后，去毛、頭、爪和內(nèi)臟，洗凈，將苧麻根切成薄片放雞腹內(nèi)，加水適量，煲湯，雞肉熟爛后，加適量油鹽調(diào)味即可。1日內(nèi)分數(shù)次吃完，吃肉喝湯，每周1次。(5) 安胎雞蛋湯：艾葉12克、鐵皮石斛鮮品5～10克、苧麻根10克，雞蛋1個。雞蛋與艾葉、鮮石斛、苧麻根放砂鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮至蛋熟，剝除蛋殼，再煮5～10分鐘即可。每次2個。孕后第1個月內(nèi)，l日l次，連用6～8天；孕后第2個月，每10日吃1次；孕后第3個月，每15日吃1次；孕后4個月，每月1次，至妊娠足月。(6) 首烏黃芪烏雞湯：制首烏20克，黃芪15克，紅棗10個，烏雞肉200克，精鹽、香油、味精等調(diào)料適量。將制首烏、黃芪、紅棗與烏雞肉置于砂鍋內(nèi)加水1000毫升煲湯，雞肉熟爛后去首烏、黃芪藥渣，加適量油鹽調(diào)味即可。食雞肉、紅棗，飲湯。（7) 黑豆粥：黑豆60克，糯米40克。將糯米、黑豆洗凈后，同放鍋內(nèi)，加入清水適量，用文火煮粥，煮至豆爛米熟即可．每次一小碗，1日2次，早晚溫服。(8) 蓮子糯米粥：蓮子25克，糯米50克，白糖適量。蓮子去皮、心后，與糯米共煮為粥，加糖后即可。主食或佐餐。八、教您如何提高受孕成功率1. 建立良好的生活方式：生活方式能夠影響生育力，保持健康的生活方式對您將會有所幫助。您今天所做的一切可以增加未來懷孕的機會。適當(dāng)鍛煉：有規(guī)律的鍛煉很重要，但過于劇烈的鍛煉會導(dǎo)致月經(jīng)過少或停經(jīng)，可能會損害生育力。避免極端體重：超重或體重過輕會影響激素水平而引起不孕。攝入足夠蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)缺乏會影響女性排卵。戒煙：吸煙導(dǎo)致女性卵子加速衰減，甚至可引起提前絕經(jīng)，同時也增加了流產(chǎn)的危險。減壓：壓力過大可影響生育力。嘗試懷孕本身對夫婦雙方就是一種壓力?，F(xiàn)在客觀地尋找生活中壓力的來源并設(shè)法減壓以避免今后產(chǎn)生問題。2. 把握排卵日預(yù)測：（1）月經(jīng)周期有長有短，但排卵日與下次月經(jīng)開始之間的間隔時間相對固定，一般在14天左右。（2）推算方法：是從下次月經(jīng)來潮的第1天算起，當(dāng)日不計，倒數(shù)14天或減去14天就是排卵日。例如，月經(jīng)周期為28天，本次月經(jīng)來潮的第l天在12月2日，那么下次月經(jīng)來潮是在 12月30日(12月2日加28天)，再從12月30日減去14天，則12月16日就是排卵日。3. 把握排卵的跡象：（1） 基礎(chǔ)體溫最低。（2）排卵前1～3天會有白帶增多，呈拉絲狀。（3） 排卵后體溫上升0.2～0.3℃(即基礎(chǔ)體溫測定上升2～3格)。（4）一側(cè)小腹隱隱作痛。（5）基礎(chǔ)體溫上升3～5天后感乳房脹痛。4. 把握同房要點：（1）最佳同房時間：預(yù)測排卵日的前一天晚上至次日中午前。（2）最佳精液：男方3～5天內(nèi)無精液排出泄，即3～5天的精液最易使女性受孕。排卵期前同房次數(shù)宜保持3～5天1次，同房次數(shù)過頻與過稀均可影響精子的質(zhì)量，降低女性受孕幾率。（3）最佳同房姿勢：同房時用枕頭抬高臀部，同房半小時后方可移開枕頭。5 飲食起居禁宜：月經(jīng)中期：每2天可吃一次蝦皮、鴿肉及蛋、鵪鶉肉及蛋、豆?jié){及渣等食物。月經(jīng)期、求子期：忌過食寒涼、酸澀、辛辣之品。月經(jīng)期、求子期：注意勿著涼、傷風(fēng)、感冒；月經(jīng)期、求子期：忌陰道上藥、沖洗；求子期、妊娠期：忌食妊娠禁忌藥物。

多囊卵巢綜合癥(PCOS)是以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。多囊卵巢綜合癥對于女性的危害很大，嚴重的可以導(dǎo)致女性的不孕。中藥在治療多囊卵巢綜合癥時有其特殊的優(yōu)勢，中醫(yī)辨證論治對于治療該病有很好的療效。本課件對于中西醫(yī)結(jié)合診療PCOS起到了很好的促進作用。 一、中藥治療多囊卵巢綜合癥（PCOS）的優(yōu)勢當(dāng)前，中西醫(yī)治療PCOS已成趨勢，中醫(yī)治療有以下優(yōu)勢：1、補腎活血藥能降低胰島素、雄激素水平，改善卵巢微循環(huán)。2、補腎藥能調(diào)節(jié)性生殖軸。3、補腎藥能克服克羅米芬引起的雌激素分泌不足的副作用，提高子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。4、補腎陽藥能提高黃體功能，有利于早期妊娠。二、中醫(yī)認識PCOS的病機及治療原則中醫(yī)辨證PCOS，認為其證候虛實夾雜，腎虛、肝火、“痰”、“瘀”為主要病機。腎陽虛痰濕證為多，對這一類型的PCOS治療原則為補腎溫陽化痰。部分病人辨證為陰虛血瘀證，對這一類型的治療原則為養(yǎng)陰清熱，活血化瘀。三、中醫(yī)思路：中醫(yī)治療PCOS的辨證思路經(jīng)歷了一個過程，以往認為肥胖、多毛是腎陽虛不能蒸騰津液形成痰濕之象，古人云“肥人多痰濕，瘦人多陰虛”。70年代治療一般以腎陽虛痰濕辨證多見，但對部分病人療效不好。之后，有人提出滋陰降火法。理由如下：1）機體表現(xiàn)為機能亢進狀態(tài)：PCOS的檢查可見LH高，T高，INS高，血糖高，多毛，痤瘡，黑棘皮，多囊卵巢等表現(xiàn)；2）滋陰降火藥可調(diào)節(jié)性腺軸，抑制亢進；3）高胰島素肥胖型有發(fā)展為糖尿病趨勢，病人雖然肥胖，但一派陰虛內(nèi)熱癥狀，養(yǎng)陰清熱法符合中醫(yī)消渴治則。隨著認識逐漸深入，對PCOS的辨證分型更加多元化：1）腎虛痰濕應(yīng)為主要證型；2）陰虛內(nèi)熱血瘀證多見胰島素抵抗。此類病人胰島素水平高，對克羅米芬不敏感。經(jīng)過養(yǎng)陰清熱，活血化瘀3個月后，59。7%出現(xiàn)排卵，大部分病人服克羅米芬可出現(xiàn)排卵。四、中藥治療表1 中藥治療 分型 癥狀 檢查 治法 方藥 陽虛 痰濕 頭昏、腰酸、乏力、便溏、體胖，舌淡胖，脈細 T高或不高 雙卵巢多囊性改變 補腎 溫陽 化痰 散結(jié) 《蒼附導(dǎo)痰湯》鹿角片 仙靈脾 穿山甲 皂刺 陰虛 血瘀 肥胖、黑棘皮、痤瘡、便秘、口干、心煩，脈細弦，舌質(zhì)黯，瘀斑 T高 雙卵巢多囊性改變 胰島素抵抗 克羅米芬抵抗 養(yǎng)陰 清熱 活血 化瘀 《知柏地黃丸》或《龍膽瀉肝湯》穿山甲 皂刺 表2 中藥治療（續(xù)） 主方 加減 陽虛痰濕 痰濕重 蒼附導(dǎo)痰湯 桃紅四物湯 鹿角片、仙靈脾 穿山甲、皂角刺 陽虛重 金匱腎氣丸+四君子 半夏 制南星 昆布 皂刺 山慈姑 經(jīng)前 鹿角霜 生黃芪 當(dāng)歸 川芎 白術(shù) 枳殼 半夏 昆布 香附 益母草 陰虛血瘀 知柏地黃丸 + 二至丸 + 龜板 桃紅四物湯 栝樓 貝母 花粉 竹茹 海浮石 穿山甲 皂刺 當(dāng)歸 PRL高 柴胡 丹皮 大黃 梔子 牛膝 炒麥芽 龍膽瀉肝湯 雌激素低 補充少量雌激素，于月經(jīng)第5天服，共21天.至雌激素正常用克羅米芬促排卵 促排卵 克羅米芬 五、治療經(jīng)驗：治療PCOS時還需要根據(jù)患者自身的不同特點進行辨證治療：1）對于高雄激素血癥的病人，避免用補腎壯陽藥，或配伍清熱藥。2）對于肥胖，胰島素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰藥：可選用決明子、焦山查、膽南星、白芥子、山慈姑、皂角刺、貝母、夏枯草、法半夏。3）對于卵巢增大，被膜厚，抑制排卵者可選用：透骨草、桃仁、紅花、丹參、赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等，活血化瘀促排卵。4）對于卵巢明顯增大者可選用：鱉甲、牡蠣、雞內(nèi)金等，軟堅散結(jié)。5）對于經(jīng)少，閉經(jīng)，舌紫黯，瘀阻重者可選用：水蛭、蟄蟲、穿山甲蟲類破血。6）地龍、三七、澤瀉、澤蘭、王不留行可活血利水，暢通沖任，有助卵子排出。 六、病例：患者28歲。癥狀：可見月經(jīng)稀發(fā)，停經(jīng)已3個月。身熱，無汗，口干，口苦，大便干，尿黃。皮疹，瘙癢，白帶少。體征：面色紅赤，痤瘡，體毛重，男性分布。皮膚散在紅疹，體胖。脈弦滑，舌暗紫。實驗室檢查表現(xiàn)：雄激素高，泌乳素稍高，促黃體生成素/促卵泡生成素>2.5。空腹胰島素高。B超：雙卵巢多囊樣改變，內(nèi)膜1.2cm。追問病史患者父親高血壓，糖尿病。一診：治療原則：清熱涼血，活血化瘀。內(nèi)熱重，先用龍膽瀉肝湯加減。炒梔子6g 黃芩10g 龍膽草10g 柴胡10g 生地10g 丹皮10g 桃仁10g 牛膝15g 生大黃6g 烏梢蛇20g 蛇蛻10g 巴戟6g （14付）輔以黃體酮 20mg im qd*3天 二診：患者服藥后月經(jīng)來潮，量色正常，帶經(jīng)6天，自覺身熱，頭痛減輕，大便2日一行，仍口干口苦，無汗，舌紫暗，脈細滑。治以滋陰涼血，化瘀軟堅，知柏地黃丸加減鹽知柏各10g 生熟地各10g 山芋10g 山藥20g 丹皮10g 茯苓20g 白芍10g 黃精20g 龜板10g 丹參30g 桃仁10g 貝母10g 瓜蔞30g 穿山甲10g 配合防風(fēng)通圣丸1袋/日三診：服藥20付，大便正常，身熱已無，能出汗，脈細。查空腹胰島素高，內(nèi)分泌科給予文迪雅 1片/日。內(nèi)熱減輕以滋補陰血為主，稍加涼血。左歸丸加味。生熟地各10g 山芋10g 山藥20g 枸杞子20g 龜板10g鹿角膠10g 菟絲子30g 牛膝15g 白芍10g 知母10g黃精20g 柴胡10g 丹皮10g 丹參20g 穿山甲10g該患者于2008年妊娠。

圍絕經(jīng)癥狀帶來沉重的社會負擔(dān)，因為圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的生理過程，在世界范圍內(nèi)，中老年人口增長速度明顯加快，人口眾多。我們國家在2000年時，50歲以上的婦女約為1.2億，到2030年將增加到2.8個億，占人口的1/8。在圍絕經(jīng)期，超過50%的婦女經(jīng)歷更年期癥狀，這些癥狀涉及到多個器官、多個系統(tǒng)而且復(fù)雜多變。 還有三害的特點：增加醫(yī)療的負擔(dān)、影響家庭和社會的和諧、影響壽命。一、癥狀：（一） 圍絕經(jīng)癥狀的臨床表現(xiàn) 首先典型的更年期的癥狀是血管舒縮癥狀，表現(xiàn)為無誘因，突然潮熱、臉紅、開始出汗。根據(jù)不同的地域、不同的人種有不同的差別，日本人的潮熱低，大概是20%；歐美人的潮熱是高的，60～70%；中國人的潮熱在50%左右。神經(jīng)精神的癥狀表現(xiàn)為憂郁、焦慮、多疑等。心血管系統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)為高血壓、假性心絞痛、心悸等。骨關(guān)節(jié)肌肉的癥狀表現(xiàn)為疼痛、 骨質(zhì)變疏松、骨關(guān)節(jié)炎等。 背部肌肉的疼痛是骨質(zhì)疏松的一個早期信號。脊柱骨丟失骨質(zhì)， 骨質(zhì)變疏松 ，人體為了保持直立，后背部的豎脊肌保持緊張的狀態(tài)，乳酸堆積，表現(xiàn)為背部的酸痛。另外因為激素的低落，骨關(guān)節(jié)發(fā)生一些退行性的變化，骨關(guān)節(jié)炎也疼痛。 更年期皮膚的改變：皮膚色素沉著，皮膚皺紋增加和衰老，尤其是皮膚皺紋的增加，皮下的一些彈力纖維的分布與雌激素密切相關(guān)，缺雌激素，皮下彈力纖維的成分減少，皮膚變得多褶，有皺紋。生殖器官：子宮萎縮、宮頸萎縮、卵巢功能減退。泌尿系統(tǒng)：尿道萎縮、壓力性尿失禁、尿頻、感染。性功能的改變：性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。 它可以影響到夫妻關(guān)系，因為陰道的萎縮，上皮的層數(shù)減少，彈性下降，會造成性交疼痛，性交后出血，性欲低下，女性的自信心下降，影響夫妻的關(guān)系和諧。 （二）漏尿和泌尿系統(tǒng)感染 生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)就像水龍頭，年輕時水龍頭擰得緊，不易漏水，隨著年齡的增加，器官組織退化，水龍頭擰不緊，就會漏尿。如下圖為絕經(jīng)后女性的外陰，她的外陰是豁開的。本來女性的尿道又短又寬，絕經(jīng)后盆地肌肉松馳，導(dǎo)致陰道松馳。另外陰道內(nèi)缺乏雌激素，正常的細菌乳酸桿菌比例減少，而其他致病細菌增加，這些細菌因為陰道松馳而聚集到會陰口。 另外直腸、肛門、括約肌也變得松馳，腸道細菌也積聚在會陰部分。尿道的抵御功能變差，細菌就會乘虛而入，引起膀胱感染，甚至繼發(fā)腎盂感染。所以老年婦女，大概30%有泌尿系統(tǒng)感染史，有10%泌尿系統(tǒng)感染者會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。 圖為：絕經(jīng)后女性的外陰 （三）發(fā)生圍絕經(jīng)癥狀的原因 發(fā)生圍絕經(jīng)癥狀的根本原因是 性激素大幅度波動和快速低落 ，每個女性都會有激素大幅度的波動和下降的過程，尤其是絕經(jīng)前切除雙側(cè)附件、應(yīng)用卵巢功能抑制的藥物（GnRHa、三苯氧胺等），癥狀會更加的明顯。為什么人和人之間的癥狀不相同？為什么會表現(xiàn)在各個不同的器官和系統(tǒng)？在各個不同的時期又有不同的表現(xiàn)呢？那是因為神經(jīng)遞質(zhì)在其中起到一個橋梁的作用。神經(jīng)遞質(zhì)是在神經(jīng)細胞間傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)，傳遞速度快、作用強、選擇性高。每一個女性在圍絕經(jīng)期時，都經(jīng)歷著性激素的快速波動和下降這樣一個共性。激素的波動引起腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失協(xié)調(diào)，這種失協(xié)調(diào)展現(xiàn)出個體之間的不同和差異，所以體現(xiàn)出癥狀的多樣性。 （四）神經(jīng)遞質(zhì)與更年期癥狀 激素劇烈的波動和消失是造成更年期癥狀的基本原因，所以第一補充激素；第二調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，平衡神經(jīng)遞質(zhì)，不管身體的激素怎么變化，只要平衡了神經(jīng)遞質(zhì)，癥狀就會緩解，進入健康的絕經(jīng)狀態(tài)。所以現(xiàn)在更新的治療方法是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，可以引起相應(yīng)的癥狀，比如腎上腺去甲腎上腺素系統(tǒng)紊亂可以引起潮熱、煩燥和焦慮；五羥色胺的減少可以引起失眠、抑郁和疲乏；乙酰膽堿的減少引起記憶力的下降；多巴胺的減少引起失眠抑郁和疲乏。 （五）察覺癥狀 更年期癥狀多而繁雜，察覺癥狀非常重要。容易察覺到的癥狀是：潮熱、出汗和性交疼痛。容易被誤解的癥狀是其他不典型癥狀，比如失眠、煩躁、抑郁、焦慮、心悸、疼痛等 ，國內(nèi)的文獻報道中國圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)圍絕經(jīng)綜合征未就醫(yī)者占71.2%， 到婦產(chǎn)科就醫(yī)者僅 20.5%，其他往返于中醫(yī)科、神經(jīng)科、精神科、心內(nèi)科、骨科等等，極大加重醫(yī)療負擔(dān)。 二、診斷： 中年女性抱怨諸多癥狀，而客觀檢查并未提示器質(zhì)性疾病，應(yīng)該考慮圍絕經(jīng)綜合征；從卵巢功能衰退入手，分析與其他難以解釋的癥狀之間的時間關(guān)系，若卵巢功能衰退與其他癥狀的發(fā)生在時間點上頗為相關(guān)，則幾乎沒有懸念。 （一）評價卵巢功能 卵巢功能衰退怎么判斷？第一是月經(jīng)延遲來潮。月經(jīng)推遲超過7天，是更年期來臨的征兆，如果超過40天且伴有FSH增高，幾乎2年之內(nèi)會絕經(jīng)。對于育齡女性而言，應(yīng)該排除妊娠的可能性， 尿妊娠試驗是簡單易行的檢查方法。若陰性，則提示卵巢功能可能下降。 第二是晨起潮熱， 無誘因在凌晨或剛剛醒來的時候，感到上身熱，甚至出汗，提示圍絕經(jīng)期來臨。 第三是測定性激素水平，在自然月經(jīng)的第2～4天，或癥狀嚴重，停經(jīng)或閉經(jīng)者，查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。 （二）卵巢功能下降的提示 當(dāng) FSH/LH>1 時,提示卵巢的儲備功能下降，F(xiàn)SH 至少 >10 IU/L ，提示卵巢功能開始下降 ，可以說已經(jīng)進入圍絕經(jīng)期。如果 E2 <20pg/ml 時，提示卵巢功能明顯下降。所以從病史、化驗結(jié)果就可以判斷卵巢功能是否下降。 三、治療：（一）治療的指征 治療的指征：有更年期癥狀 。剛開始進入月經(jīng)稀發(fā)狀態(tài)時，女性意識到更年期要來，往往不能夠接受，希望采取一些治療方法讓月經(jīng)按時來臨。如果沒有更年期的癥狀，如潮熱、出汗，煩燥、焦慮、抑郁，性交疼痛或陰道干燥。如果只是月經(jīng)不能按時來，沒有必要治療。治療方法是：生活調(diào)理和藥物治療。藥物治療又分為性激素和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)兩個方面。 （二）藥物治療 第一補充性激素（雌激素、利維愛、孕激素），性激素的使用需要權(quán)衡利弊，要個體化，最低劑量、最短時間來應(yīng)用；進一步的治療是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin），為植物來源的藥物，它的療效類似性激素，不良反應(yīng)低于性激素，是非處方藥，可安全用于乳腺癌等患者；第三抗焦慮和抗抑郁的藥物（舍曲林和氟西?。?。 四、激素治療激素治療的藥物和方法在臨床應(yīng)用已有半個多世紀的歷史，它的藥物種類繁多，應(yīng)用范圍廣，如卵巢早衰，中樞性的閉經(jīng)，圍絕經(jīng)綜合征，子宮內(nèi)膜損傷等。 （一）何時需要補充雌孕激素？ 何時需要補充雌孕激素？兩個方面，一個是雪中送炭，一個是錦上添花。雪中送炭是體內(nèi)的雌孕激素貧瘠時，需要補充雌孕激素，比如卵巢早衰、中樞性的閉經(jīng)（下丘腦性閉經(jīng)和垂體性閉經(jīng)），圍絕經(jīng)癥狀、GnRHa 反向添加 、先天性性腺發(fā)育不全。錦上添花是局部組織器官需要額外滋養(yǎng)時，需要補充雌孕激素，比如子宮內(nèi)膜損傷、子宮縱隔切除術(shù)后的時，要額外補充雌孕激素，滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜，促進周期性的剝脫。 （二）性激素治療用于緩解圍絕經(jīng)癥狀的原則 性激素治療用于緩解圍絕經(jīng)癥狀的原則：第一是以天然或接近天然的性激素，因為在圍絕經(jīng)期的女性身體的一些代謝開始逐漸的傾向于紊亂，比如高血脂、高血壓。如果還用合成的激素，它可以影響到肝臟的代謝、血脂和血壓。而且這種性激素治療，需要時間長。所以建議用天然和接近天然的性激素。 第二針對個體不同的癥狀和對月經(jīng)的要求來選取藥物。不同的藥物對癥狀的緩解有一些細微的差別。比如雌激素緩解潮熱、出汗的癥狀非常好，但是緩解精神癥狀要略遜于替勃龍。雌激素對月經(jīng)周期的建立和孕激素配伍，要優(yōu)于替勃龍。替勃龍為雌、孕、雄三種激素合三為一，對于月經(jīng)周期的建立是很難的。 第三是用最低的有效劑量 和適宜的配伍方式 ，雌激素佳樂，用到0.5～1 mg。孕激素和雌激素 配伍 ，起到護子宮內(nèi)膜，建立月經(jīng)周期的作用。 第四用最短的用藥時間。癥狀緩解以后，穩(wěn)定一段時間就可以停藥，提高用藥安全性。第五從癥狀出現(xiàn)并有性激素低落證據(jù)時開始用藥 。最后要充分考慮長期用藥的風(fēng)險，而且要定期的體檢，確保用藥的安全性。 （三）性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的適應(yīng)證 第一，圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級推薦），尤其是血管舒縮障礙，潮熱、盜汗、睡眠障礙，用性激素治療非常有效?？梢愿纳破＞?、情緒不振、易激動、煩燥、輕度抑郁的癥狀。 第二，泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級推薦），如陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、細菌感染引起的膀胱炎、性交后膀胱炎，夜尿多、尿頻和尿急。 （四）性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的禁忌證 性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀的禁忌證：妊娠、嚴重的肝病、膽汁淤積性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宮出血和雌激素依賴性腫瘤患者，不能用性激素治療緩解圍絕經(jīng)癥狀。 （五）激素治療的藥物 1. 口服的雌激素 雌激素是圍絕經(jīng)癥狀性激素治療的基本藥物。天然的有戊酸雌二醇（補佳樂）、結(jié)合雌激素（倍美力）。戊酸雌二醇是天然的雌激素，進入到體內(nèi)以后很快分解為戊酸和雌二醇，戊酸以二氧化碳的形式通過呼吸排出，雌二醇起到生理作用，所以它對生理的干擾最小，婦科領(lǐng)域用來做保胎治療。結(jié)合雌激素是從妊娠馬尿中提取出來，以雌酮為主混合成分，臨床使用有半個世紀的歷史。合成的藥物有維尼安（尼爾雌醇、戊炔雌三醇）。 2. 局部使用的雌激素 局部使用的雌激素：天然的有雌三醇軟膏（歐維婷），結(jié)合雌激素軟膏 （倍美力軟膏） 。合成的雌激素是普羅雌醚（更寶芬）。天然的制劑能通過陰道上皮進行吸收，如果大劑量應(yīng)用，會有一些全身性的副作用（乳房敏感）。合成的性激素，如普羅雌醚的特點是不通過陰道黏膜吸收，對全身沒有副作用。局部使用的雌激素適用于僅有局部泌尿生殖道萎縮癥狀者，或低劑量口服激素治療未能滿意緩解局部泌尿生殖道萎縮癥狀。 2. 性激素治療中的孕激素 性激素治療中的孕激素是一個配角的成分，常用藥物是安宮黃體酮和地屈孕酮。是抑制子宮內(nèi)膜增生和調(diào)整月經(jīng)周期。單獨使用雌激素，會讓子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加7～10倍，加入孕激素會讓子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)換為分泌期，停用孕激素后，促進子宮內(nèi)膜的更新，達到保護子宮內(nèi)膜的目的。每周期用10～14天，每天用安宮黃體酮4 mg或地屈孕酮10 mg。 3. 利維愛 利維愛有雌、孕、雄三種激素的活性，在應(yīng)用中不必加孕激素，而且眾多的文獻也提示它對子宮內(nèi)膜和乳腺是安全的，劑量是2.5～1.25 mg/d。 適用的范圍比較廣，有效緩解潮熱、出汗、陰道干燥等癥狀（和雌激素一樣）、預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松、有效的治療與絕經(jīng)相關(guān)的女性性功能障礙，少量的雌激素活性，改善了陰道干燥的癥狀，雄激素活性改善了性欲。陰道出血和乳房脹痛的副作用相對于雌孕激素聯(lián)合的方法要少。另外在GnRH-a治療內(nèi)膜異位癥、腺肌病時，作為反向添加也是安全的。 （六）臨床中怎樣給不同的人群用藥 1. 圍絕經(jīng)期、有癥狀 在臨床中怎樣用雌激素配伍孕激素給不同的人群用藥呢？圍絕經(jīng)期、有癥狀，沒有激素治療的禁忌證時，對于具備完整子宮的女性而，可以采用周期序貫法 （要求保留月經(jīng)者） 。所謂周期序貫法就是在周期間停藥7天，21天為一個周期，每天補佳樂1～2 mg。根據(jù)癥狀的嚴重程度，使用不同的劑量。在后10～14天加孕激素，起到保護子宮內(nèi)膜的作用。 2. 圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)早期、有癥狀 對圍絕經(jīng)期，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期比較長，或絕經(jīng)的早期（絕經(jīng)三年之內(nèi)為絕經(jīng)的早期）有癥狀，沒有激素治療禁忌證時，可以采用連續(xù)序貫法 （要求保留月經(jīng)者 ） ，連續(xù)序貫法是補佳樂1～2 mg，每天服用，28天為一個周期，下個周期繼續(xù)開始，周期間不停藥。孕激素在后半周期10～14天加孕激素，保護子宮內(nèi)膜。一般在孕激素停藥，或孕激素快要停藥，或停藥1、2天以后，會有月經(jīng)來潮。 3. 絕經(jīng)期、有癥狀 對于絕經(jīng)期（ 絕經(jīng) 1 年或更長時間，不要求月經(jīng)來潮者 ） ，采用連續(xù)聯(lián)合的方法，每天服用雌激素和孕激素， 補佳樂1 ～2 mg qd， 孕激素qd， 不間斷用藥，讓子宮內(nèi)膜始終處于被孕激素作用的狀況。 4. 子宮切除術(shù)后、有癥狀 對于子宮切除術(shù)后有癥狀的患者，單獨補充雌激素。因為子宮切除后已經(jīng)沒有內(nèi)膜癌的風(fēng)險，不必加孕激素，加孕激素對乳腺沒有任何益處，所以對于全子宮切除術(shù)后有癥狀，沒有激素治療禁忌證的女性，用補佳樂，每天連續(xù)服用。 （七）注意事項 圍絕經(jīng)期，可能還會再來月經(jīng)，通過超聲了解內(nèi)膜的厚度，如果內(nèi)膜后，先用孕激素撤退出血，促進月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜更新以后再開始按周期的激素治療。這樣就避免患者剛用雌激素就開始出血的情況，影響治療的順應(yīng)性。如果內(nèi)膜薄，可即刻開始激素治療。對于月經(jīng)規(guī)律的患者，通過激素水平的檢測，F(xiàn)SH升高，有激素缺乏的證據(jù)，又有癥狀，可以給用激素適當(dāng)?shù)闹委?。建議從月經(jīng)第5天開始按周期加用激素，那遵循患者自身的月經(jīng)規(guī)律，從相應(yīng)時期開始用藥合拍，讓月經(jīng)仍然規(guī)律。 （八）性激素治療的總結(jié) 1. 治療時間 若癥狀緩解滿意，可每3～6個月減半量乃至間斷停藥，如果癥狀緩解欠滿意，建議繼續(xù)用藥。 2. 不必常規(guī)監(jiān)測雌激素 在治療當(dāng)中，不必常規(guī)監(jiān)測雌激素，以癥狀緩解的程度來判斷用藥種類和劑量是否合理。用藥3、4個月后，如果癥狀緩解滿意，可以減半量，再過3個月，癥狀緩解滿意，就可停藥。另外監(jiān)測的激素水平，通常是總的激素水平，比如雌二醇，監(jiān)測的是總雌二醇，體內(nèi)起生理作用的雌二醇是游離的，還需檢測性激素結(jié)合球蛋白，比較繁瑣，所以不必常規(guī)測激素。 3. 性激素對圍絕經(jīng)癥狀的治療作用 性激素對圍絕經(jīng)癥狀的治療作用：極其顯著改善潮熱、出汗等血管舒縮癥狀，泌尿生殖道萎縮癥狀和骨質(zhì)疏松；顯著改善精神癥狀、皮膚和、脂代謝和血管彈性。 4. 性激素治療益處（循證醫(yī)學(xué)評估） 性激素治療的益處，肯定有益處的是 絕經(jīng)癥狀 、 骨質(zhì)疏 、 泌尿生殖道與性 和 生活質(zhì)量 ?？赡苡幸媸墙Y(jié)腸癌，性激素不會增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。 無風(fēng)險 EPT 的是子宮內(nèi)膜癌 5. 性激素治療風(fēng)險（循證醫(yī)學(xué)評估） 循證醫(yī)學(xué)提出來了性激素治療風(fēng)險 ，它會增加卒中、靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險（A級證據(jù)）?？赡苡酗L(fēng)險的有乳腺癌、冠心病和認知功能 。隨著激素治療時間的延長，乳腺癌的風(fēng)險會越來越高，尤其超過4年以上的激素治療，乳腺癌的風(fēng)險明顯增加，停藥以后慢慢回落。對乳腺癌患者，用性激素治療不能改善更年期癥狀，因為大規(guī)模的臨床隨機研究，無一例外都提示，乳腺癌的患者是不能夠用性激素治療來緩解圍絕經(jīng)期癥狀的。五、中醫(yī)中藥：（一）黑升麻概況 在圍絕經(jīng)癥狀的治療領(lǐng)域里邊，有一種藥是黑升麻，它的根莖作為民間藥材，用于緩解分娩疼痛和痛經(jīng)，在治療關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕中有很好的抗炎作用，也用于治療焦慮。德國E委員會批準黑升麻用于治療經(jīng)前期不適、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)綜合征的非處方藥。在美國作為食品添加劑被廣泛使用。2000 年，在美國的草藥出售記錄中排名第 14 位。 （二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一個，也是目前唯一通過臨床研究，證實能夠安全而有效緩解圍絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代標準植物藥。 莉芙敏享譽世界 ，它在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有很多國家和地區(qū)在使用，1956年首次在德國上市，2008年在中國上市。 隨機雙盲對照多中心的臨床研究來判斷有效性和安全性，與安慰劑比較，療效優(yōu)于安慰劑，副作用類似于安慰劑。和雌激素比較，和經(jīng)皮膚吸收的雌激素，和結(jié)合雌激素來比，療效是類似于性激素，那副作用低于性激素（國外研究）。 在國內(nèi)，和替勃龍比較，療效類似于替勃龍，副作用低于替勃龍。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都優(yōu)于性激素治療。 （三）臨床研究 對于一些人群開放研究進一步評估安全性，乳腺癌患者的復(fù)發(fā)時間后延，復(fù)發(fā)率減低，所以這莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。較大規(guī)模人群的研究提示，它可以顯著的緩解癥狀，可接受性好，無嚴重不良反應(yīng)報告。 （四）基礎(chǔ)研究 植物藥的機理，從多方面研究提示，它對FSH、LH、E2、PRL都無影響，系統(tǒng)回顧、臨床研究提示它對激素系統(tǒng)和一些激素受體的活性都沒有影響。它直接作用于5-HT 7 受體，五羥色胺受體與情緒調(diào)節(jié)和一些疼痛密切相關(guān)。 文獻證據(jù)莉芙敏對絕經(jīng)后婦女大腦μ- 鴉片受體有直接作用，所以它是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)劑。 基礎(chǔ)研究也提示，它不影響乳腺密度。針吸活檢Ki -67無變化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌細胞的生長，并且與他莫昔芬產(chǎn)生協(xié)同作用。劑量依賴性的抑制乳腺癌細胞內(nèi)硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化），即抑制局部乳腺癌細胞局部的雌激素濃度。另外可能有利于骨質(zhì)，保持去睪丸大鼠整體的骨量。促進骨形成，抑制骨丟失。抑制前列腺癌細胞增殖等。 （五）結(jié)果 我們的全國多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行對照研究結(jié)果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龍2.5 mg qd比較，緩解更年期癥狀的療效類似，不良反應(yīng)更低。 （六）學(xué)術(shù)影響 經(jīng)教育部科技查新北京大學(xué)工作站協(xié)助檢索，這是首篇植物黑升麻與替勃龍比較的 SCI 文章，自 2007 年 9 月發(fā)表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影響因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根莖的異丙醇提取物，有效性優(yōu)于安慰劑。緩解癥狀等同于性激素、替勃龍和雌激素。對骨代謝和血脂可能有益。對安全性的評價，它的不良反應(yīng)等于同安慰劑，低于性激素。對于乳腺而言，對乳腺癌和子宮內(nèi)膜是安全的。 （八）莉芙敏的臨床應(yīng)用建議 對于有更年期癥狀，有治療需求，患者有潮熱、出汗的癥狀，月經(jīng)規(guī)律，通常的激素水平可能有所低落，或處于極度波動狀態(tài)，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，這時可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神經(jīng)癥狀，失眠、焦慮、抑郁，莉芙敏對失眠緩解的療效優(yōu)于雌激素。所以如果患者月經(jīng)規(guī)律，建議服用莉芙敏治療。 如果患者有潮熱、出汗的癥狀，有精神和神經(jīng)的癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)的情況下，做到權(quán)衡利弊，知情選擇，與患者做好充分的溝通和交代。有泌尿生殖道萎縮的癥狀，合并全身的其他癥狀，仍然要權(quán)衡利弊和知情選擇，看患者愿意選用植物藥，還是性激素的治療。如果僅僅有局部的萎縮的癥狀，建議患者權(quán)衡利弊，知情選擇局部的性激素治療。 （九）莉芙敏的臨床應(yīng)用 莉芙敏的臨床應(yīng)用，對于有更年期癥狀的女性，尤其是月經(jīng)規(guī)律或稀發(fā)的情況下，更樂意選用植物藥，更期待藥物的安全性，擔(dān)心或者不能耐受性激素治療副作用，禁用性激素的乳腺癌，還有性激素慎用的人群，比如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，子宮肌瘤和功血病史，對性激素很敏感。另外可以緩解GnRH-a治療中的更年期癥狀。（一）黑升麻概況 在圍絕經(jīng)癥狀的治療領(lǐng)域里邊，有一種藥是黑升麻，它的根莖作為民間藥材，用于緩解分娩疼痛和痛經(jīng)，在治療關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕中有很好的抗炎作用，也用于治療焦慮。德國E委員會批準黑升麻用于治療經(jīng)前期不適、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)綜合征的非處方藥。在美國作為食品添加劑被廣泛使用。2000 年，在美國的草藥出售記錄中排名第 14 位。 （二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一個，也是目前唯一通過臨床研究，證實能夠安全而有效緩解圍絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代標準植物藥。 莉芙敏享譽世界 ，它在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有很多國家和地區(qū)在使用，1956年首次在德國上市，2008年在中國上市。 隨機雙盲對照多中心的臨床研究來判斷有效性和安全性，與安慰劑比較，療效優(yōu)于安慰劑，副作用類似于安慰劑。和雌激素比較，和經(jīng)皮膚吸收的雌激素，和結(jié)合雌激素來比，療效是類似于性激素，那副作用低于性激素（國外研究）。 在國內(nèi)，和替勃龍比較，療效類似于替勃龍，副作用低于替勃龍。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都優(yōu)于性激素治療。 （三）臨床研究 對于一些人群開放研究進一步評估安全性，乳腺癌患者的復(fù)發(fā)時間后延，復(fù)發(fā)率減低，所以這莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。較大規(guī)模人群的研究提示，它可以顯著的緩解癥狀，可接受性好，無嚴重不良反應(yīng)報告。 （四）基礎(chǔ)研究 植物藥的機理，從多方面研究提示，它對FSH、LH、E2、PRL都無影響，系統(tǒng)回顧、臨床研究提示它對激素系統(tǒng)和一些激素受體的活性都沒有影響。它直接作用于5-HT 7 受體，五羥色胺受體與情緒調(diào)節(jié)和一些疼痛密切相關(guān)。 文獻證據(jù)莉芙敏對絕經(jīng)后婦女大腦μ- 鴉片受體有直接作用，所以它是中樞神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)劑。 基礎(chǔ)研究也提示，它不影響乳腺密度。針吸活檢Ki -67無變化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌細胞的生長，并且與他莫昔芬產(chǎn)生協(xié)同作用。劑量依賴性的抑制乳腺癌細胞內(nèi)硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇轉(zhuǎn)化），即抑制局部乳腺癌細胞局部的雌激素濃度。另外可能有利于骨質(zhì)，保持去睪丸大鼠整體的骨量。促進骨形成，抑制骨丟失。抑制前列腺癌細胞增殖等。 （五）結(jié)果 我們的全國多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行對照研究結(jié)果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龍2.5 mg qd比較，緩解更年期癥狀的療效類似，不良反應(yīng)更低。 （六）學(xué)術(shù)影響 經(jīng)教育部科技查新北京大學(xué)工作站協(xié)助檢索，這是首篇植物黑升麻與替勃龍比較的 SCI 文章，自 2007 年 9 月發(fā)表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影響因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根莖的異丙醇提取物，有效性優(yōu)于安慰劑。緩解癥狀等同于性激素、替勃龍和雌激素。對骨代謝和血脂可能有益。對安全性的評價，它的不良反應(yīng)等于同安慰劑，低于性激素。對于乳腺而言，對乳腺癌和子宮內(nèi)膜是安全的。 （八）莉芙敏的臨床應(yīng)用建議 對于有更年期癥狀，有治療需求，患者有潮熱、出汗的癥狀，月經(jīng)規(guī)律，通常的激素水平可能有所低落，或處于極度波動狀態(tài)，體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，這時可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神經(jīng)癥狀，失眠、焦慮、抑郁，莉芙敏對失眠緩解的療效優(yōu)于雌激素。所以如果患者月經(jīng)規(guī)律，建議服用莉芙敏治療。 如果患者有潮熱、出汗的癥狀，有精神和神經(jīng)的癥狀，月經(jīng)稀發(fā)或絕經(jīng)的情況下，做到權(quán)衡利弊，知情選擇，與患者做好充分的溝通和交代。有泌尿生殖道萎縮的癥狀，合并全身的其他癥狀，仍然要權(quán)衡利弊和知情選擇，看患者愿意選用植物藥，還是性激素的治療。如果僅僅有局部的萎縮的癥狀，建議患者權(quán)衡利弊，知情選擇局部的性激素治療。 （九）莉芙敏的臨床應(yīng)用 莉芙敏的臨床應(yīng)用，對于有更年期癥狀的女性，尤其是月經(jīng)規(guī)律或稀發(fā)的情況下，更樂意選用植物藥，更期待藥物的安全性，擔(dān)心或者不能耐受性激素治療副作用，禁用性激素的乳腺癌，還有性激素慎用的人群，比如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，子宮肌瘤和功血病史，對性激素很敏感。另外可以緩解GnRH-a治療中的更年期癥狀。（十）中醫(yī)敏辨證施治絕經(jīng)綜合征的中醫(yī)治療，目前主要是以辨證論治療為主，現(xiàn)在根據(jù)最新的研究結(jié)果在臨床上一般分為肝腎陰虛證、腎虛肝郁證、心腎不交證、腎陰陽俱虛證四個證型進行辯證治療。（一）肝腎陰虛證肝腎陰虛證的主要證候是經(jīng)斷前后，轟熱汗出，潮熱面紅，頭暈耳鳴，失眠健忘，五心煩熱，口干咽燥，腰酸腿軟，陰部干澀，皮膚瘙癢，月經(jīng)周期紊亂，量或少或多，經(jīng)色鮮紅，舌紅苔少，脈細數(shù)。因為素體陰血不足或腎陰虧耗，經(jīng)斷前后腎氣漸衰，腎精漸耗，精血更顯不足，沖任失調(diào)，致月經(jīng)紊亂；陰虛血熱，則月經(jīng)提前量多，經(jīng)色鮮紅；精血不足則月經(jīng)量少；腎陰虛，陰不維陽，虛陽上越，故洪熱汗出，五心煩熱；精血不足，陰戶失養(yǎng)，故陰部干澀；肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥，瘙癢，感覺異常；陰虛內(nèi)熱，故口燥咽干，溲黃便秘。舌脈為肝腎陰虛之象。治法主要是滋養(yǎng)肝腎，育陰潛陽。方藥主要是杞菊地黃丸加減，去澤瀉，加白蒺藜、生石決明。具體藥物為：熟地，山藥，山茱萸，枸杞，菊花，丹皮，茯苓，白蒺藜，生石決明。若患者腎水不濟心火，心煩失眠癥重，可以加酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志以滋陰養(yǎng)血安神；若患者口苦咽干，心煩易怒，便秘溲赤，可以加梔子、川楝子以疏肝解郁清熱；若患者肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤易怒，舌紅苔黃脈弦者，可以加玄參、天冬、生龍骨、生牡蠣以滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。（二）腎虛肝郁證腎虛肝郁證的主要證候是絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩燥易怒，睡眠不安，大便時溏。舌紅，苔薄白或薄黃，脈沉弦或細弦。因為絕經(jīng)前后，腎精虧虛，沖任不調(diào)，故月經(jīng)紊亂；陰虛內(nèi)熱，虛陽上越，則烘熱汗出；腎精不足，水不涵木，木失調(diào)達，肝氣郁結(jié)不舒，故精神抑郁，或煩躁易怒，睡眠不安；肝郁克脾，脾失健運，故大便時干時溏。舌脈為腎虛肝郁之象。治法主要是滋腎養(yǎng)陰，疏肝解郁。方藥多用《柳洲醫(yī)話》中的一貫煎加女貞子、熟地黃、白芍、郁金。具體藥物為：生地黃，沙參，麥冬，當(dāng)歸，枸杞子，川楝子，女貞子，熟地黃，白芍，郁金，山藥。若患者氣虛明顯，自汗不已，可以加黃芪益氣；面浮肢腫重者可以加白術(shù)、澤瀉以健脾滲濕；心陽不振，心悸、怔忡者可以加龍骨、茯神安神；尿頻數(shù)者可以加覆盆子、桑螵蛸以補腎固小便。至于沖任失固，月經(jīng)不調(diào)，當(dāng)根據(jù)具體表現(xiàn)參見月經(jīng)病的治療進行辨治。（三）心腎不交證心腎不交證的證候主要是絕經(jīng)前后，月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢易驚，腰膝酸軟，精神渙散，思維遲緩。舌紅少苔，脈細或細數(shù)。因為絕經(jīng)前后，腎精虧虛，水不濟火，心腎不交，心火亢盛，故見心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，多夢易驚；腎氣虛弱，而致心氣不足，故精神渙散，思維遲緩。舌脈為心腎不交之征。治法主要是滋陰降火，補腎寧心。方藥為《攝生秘剖》中的天王補心丹，其中人參易為太子參，去桔梗、朱砂，加桑椹、何首烏。具體藥物為：生地黃、太子參、丹參、玄參、天麥冬各、柏子仁、茯苓、五味子、遠志、當(dāng)歸身、酸棗仁、桑椹、何首烏。若患者心悸怔忡、失眠多夢可以加生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜安神。 （四）腎陰陽俱虛證腎陰陽俱虛證的主要證候是經(jīng)斷前后，既可見頭暈耳鳴、失眠煩躁、轟熱汗出等腎陰虛見證，又可見畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢腫、便溏等陽虛見證，舌淡苔薄白，脈沉弱。因為絕經(jīng)前后，天癸漸竭，腎氣日虧，腎精不足或陰損及陽，或陽損及陰，而致陰陽俱虛，陽虛血失溫化，故經(jīng)色黯或淡紅；陰虛內(nèi)熱，陰不守陽，虛陽上擾，故烘熱；陽虛失于溫煦，故畏寒；氣虛衛(wèi)表不固，則見自汗，盜汗；腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，故頭暈耳鳴，失眠健忘；腰為腎之外府，腎陽虛則腰背冷痛；腎在體為骨，腎經(jīng)繞足跟，腎虛故足跟痛；腎陽虛，蒸騰氣化失司，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚則浮腫便溏；陽氣不足，膀胱氣化失常，故小便頻數(shù)。舌脈為腎陰陽兩虛之征。治法主要是滋腎扶陽，調(diào)養(yǎng)沖任。方藥為二仙湯合二至丸，具體藥物為：仙茅，仙靈脾，巴戟天，知母，黃柏，當(dāng)歸，女貞子，旱蓮草。心悸、怔忡者可以加龍骨、遠志以養(yǎng)心安神；煩躁易怒者可以去仙茅、巴戟，加柴胡、郁金、百合以解郁除煩；食欲不振者可以加黨參、茯苓、木香以健脾和胃。中醫(yī)對絕經(jīng)期綜合征的治療作用遠不如西藥迅速和有效，但因其沒有西藥的副作用，且對緩解臨床癥狀、防治骨質(zhì)疏松方面確有一定的療效，并具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)的綜合作用。因此，中醫(yī)藥治療絕經(jīng)期綜合征逐漸成為醫(yī)學(xué)界的一個熱門課題。本病的中成藥治療在臨床上有很多選擇。更年安片主要用于陰虛內(nèi)熱型患者，一般每次6片，每日3次，口服；六味地黃丸主要用于陰虛內(nèi)熱型的患者，常有烘熱汗出、手足心熱、心煩、口苦、小便黃等癥狀，一般每次9g，每日3次，口服；更年寧心膠囊適用于心腎不交型的患者，臨床表現(xiàn)既有腎虛的癥狀，也有心火過亢的癥狀，如心煩、心悸、心神不寧，失眠健忘等，一般每次4粒，每日3次，口服；坤寶丸的應(yīng)用很廣泛，主要適用于肝腎陰虛的患者，一般每次50粒，每日2次，口服。針刺療法也可以配合治療更年期綜合征。體針取穴主要是選腎俞、太溪、命門、三陰交、關(guān)元、肝俞等，手法常用平補平瀉。耳針治療多取神門、內(nèi)分泌、交感、子宮、肝膽、皮質(zhì)下等穴位，針法是每次選3～4穴，留針20～30分鐘。臨床效果表明：針刺療法對更年期綜合征的治療可以起到很好的幫助作用。病例1：某女，49歲，月經(jīng)停閉1年，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，郁郁不樂，欲哭寡言，多疑多慮，胸脅乳房脹痛，喜嘆息，苔薄黃，脈細弦。臨床癥狀是典型的更年期綜合征，年齡超過40歲，已經(jīng)絕經(jīng)，而且上述癥狀嚴重影響樂患者，所以可以確診為更年期綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為腎虛肝郁，治則為滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血疏肝。方藥治療應(yīng)用歸腎丸合逍遙散加減，具體藥物為：生熟地各15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、山藥15g、當(dāng)歸10g、白芍12g、柴胡10g、合歡皮15g、茯苓15g。病例2：某女，46歲，月經(jīng)停閉3月，查尿HCG陰性，查性激素FSH﹥40IU/L，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，烘熱汗出，記憶力減退，心悸怔忡，心煩不寧，失眠多夢，膽怯易驚，舌尖紅，苔薄白，脈細或細數(shù)。該患者臨床上首先應(yīng)該考慮生理性停閉，而查尿妊娠是陰性即可除外妊娠。而激素水平FSH>40，說明卵巢儲備功能下降，其它癥狀也是更年期綜合征的典型臨床表現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證為心腎不交，治法使用滋陰降火，交通心腎。方藥治療應(yīng)用六味地黃丸合黃連阿膠湯，具體藥物為：生地12g、山茱萸15g、天冬12g、麥冬12g、五味子10g、丹皮10g、黃連6g、蓮子芯6g、阿膠15g、白芍15g、百合10g、遠志6g。