放療科

我們盤點了一些女性最常見的癌癥類型，包括乳腺癌，結(jié)腸癌，子宮內(nèi)膜癌，肺癌，宮頸癌，皮膚癌和卵巢癌等。關(guān)注女性癌癥，這事關(guān)乎你我她。 乳腺癌 乳腺癌是女性最常見的癌癥之一。它可以發(fā)生在任何年齡段，但隨著年齡的增長風(fēng)險會增加。 乳腺癌已成為當(dāng)前社會的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)國家癌癥中心和衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2012年公布的2009年乳腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示：全國腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位。 你可以做什么？ 最好的防御乳腺癌的措施是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，這是提高療效的關(guān)鍵。美國癌癥協(xié)會推薦以下措施： 年齡在40歲至44歲之間的女性應(yīng)該可以選擇開始年度乳房X線檢查。 45至54歲的女性每年應(yīng)該進行乳房X線檢查。 55歲以上的女性應(yīng)該每2年做一次乳房X線造影檢查，或者每年繼續(xù)篩查。 只要女性身體健康，并且預(yù)計至少能活10年以上，篩查應(yīng)該繼續(xù)進行。 所有女性都應(yīng)該熟悉與乳腺癌篩查相關(guān)的已知益處，局限性和潛在危害。 女性也應(yīng)該熟悉乳房的外觀和感覺，并立即向醫(yī)療服務(wù)提供者報告任何變化。 一些乳腺癌高危女性 - 由于其家族史，遺傳傾向或某些其他因素 - MRI和乳房X 線造影應(yīng)該一起篩查。 宮頸癌 宮頸癌可以影響任何已經(jīng)或曾經(jīng)有過性活動的女性。它發(fā)生在被人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染的女性，這種病毒主要通過性生活傳播。 《柳葉刀·腫瘤學(xué)》在線發(fā)表過關(guān)于HPV疫苗研究和使用現(xiàn)狀的綜述。對于15~26 歲未感染HPV 的女性，三劑疫苗接種可預(yù)防90%~100% 的HPV16 及18 型相關(guān)的宮頸感染和癌前病變；對于男性及女性，疫苗對于其他解剖部位HPV16 及18 型相關(guān)的感染也有預(yù)防作用；對于9~14 歲的女孩推薦進行兩劑接種。 研究顯示，正確接種HPV疫苗后，隨機感染預(yù)防有效率為94%，持續(xù)性感染預(yù)防有效率為95%，在預(yù)防2級及2級以上宮頸上皮內(nèi)瘤(CIN 2 +)的有效率為86%。HPV上市前和上市后的研究均證實了疫苗的安全性。 目前HPV疫苗作為宮頸癌的一級預(yù)防措施正在全球范圍內(nèi)很多國家和地區(qū)實施。 你可以做什么？ 宮頸涂片和 HPV 檢測。 這 2 項篩查可以有效地發(fā)現(xiàn)早期病變，及時干預(yù)，阻斷癌癥的發(fā)展。美國癌癥協(xié)會建議如下： 宮頸癌檢測應(yīng)該從21歲開始.21歲以下的女性不應(yīng)該接受檢測。 21至29歲的婦女應(yīng)每3年進行一次宮頸涂片Pap（Pap smear）檢查。 HPV測試不應(yīng)該在這個年齡組中使用，除非在巴氏試驗結(jié)果異常之后需要。 30至65歲之間的女性應(yīng)每5年進行一次Pap檢查和HPV檢測（稱為“聯(lián)合檢測”）。這是首選方法，但也可以每3年進行一次單獨Pap測試。 在過去10年內(nèi)定期接受宮頸癌檢測并且結(jié)果正常的65歲以上的婦女不應(yīng)該接受宮頸癌檢測。一旦停止測試，不應(yīng)該再次啟動。有嚴重的宮頸癌前病變史的女性，應(yīng)該在至少診斷20年內(nèi)繼續(xù)檢測，即使檢測超過了65歲的年齡。 如果不是因為宮頸癌切除了子宮及子宮頸（子宮全切術(shù)），并且沒有宮頸癌病史，也沒有嚴重的癌前病變的女性，那么就不必再做檢測。 所有接種HPV疫苗的女性仍然應(yīng)該遵循按年齡組推薦的篩查。 有的女性—因為自己的健康史（愛滋病毒感染、器官移植、DES曝光等）--可能需要不同的宮頸癌篩查計劃。 卵巢癌 卵巢癌的發(fā)生率隨著年齡增加，60-70年齡段的女性發(fā)病率最高。卵巢癌雖然發(fā)生率在乳腺癌和宮頸癌之后，但是它的死亡率卻是排在首位。因為早期不容易發(fā)現(xiàn)，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)。相對乳腺癌89%的5年生存率，卵巢癌整體只有45%左右，晚期卵巢癌更是低到17%。 而且卵巢癌多發(fā)生在未產(chǎn)婦、未育婦或不孕患者，有子宮內(nèi)膜異位癥狀者；長期服用雌激素藥物的人群癌癥的風(fēng)險增加。患有遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC），卵巢癌或乳腺癌個人或家族史的女性更可能患有此病。但沒有任何這些條件的女性仍然可能患上卵巢癌。 你可以做什么？ 目前，沒有很好的早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌的檢測方法。 Pap測試不會發(fā)現(xiàn)卵巢癌。但有一些癥狀可能用于高度卵巢癌風(fēng)險的女性： 脹氣、消化不良、惡心：卵巢癌常以消化道癥狀為最初表現(xiàn)； 腹部或盆腔疼痛； 腹瀉、便祕或尿頻： 陰道出血：偶爾卵巢癌會以陰道出血來表現(xiàn)； 月經(jīng)異常：少數(shù)情形下，卵巢癌也可能造成月經(jīng)異常。 骨盆檢查應(yīng)該是女性定期健康檢查的一部分。 結(jié)腸癌 大多數(shù)結(jié)腸癌（結(jié)腸癌或直腸癌）發(fā)生在50歲以上的人群?；加羞@種癌癥的個人或家族病史，或者在結(jié)腸或直腸內(nèi)有息肉或患有炎性腸病的人更可能患有結(jié)腸癌。另外，超重，高脂肪飲食，特別是動物來源的飲食，吸煙和不運動的人更容易患上這種癌癥。 你可以做什么？ 結(jié)腸癌和腸息肉關(guān)系密切，幾乎所有的結(jié)腸癌都起源于結(jié)腸息肉。這些息肉是腸粘膜上的新生物，最初可能很小，只有幾毫米，是良性的病變，它們可能逐漸長大，并發(fā)生惡變?yōu)榘┌Y。去除癌前息肉，可以預(yù)防結(jié)腸癌。 對于處于平均風(fēng)險的人群，美國癌癥協(xié)會建議從50歲開始進行以下測試之一： 主要建議： 從50歲開始至少每10年進行一次結(jié)腸鏡檢查?；蛘呙?年做一次雙對比鋇灌腸檢查，或者每5年做一次CT結(jié)腸成像檢查，或者每5年做一次乙狀結(jié)腸鏡檢查。 主要測試： 每年進行糞便隱血免疫化學(xué)檢測（FIT）； 或每年以愈創(chuàng)木脂為試劑的糞便隱血實驗（gFOBT）； 或每3年進行一次糞便去氧核糖核酸檢測（sDNA）； 如果測試結(jié)果為陽性，則應(yīng)進行結(jié)腸鏡檢查； 應(yīng)該使用在家取得的多個糞便樣本進行檢測。在醫(yī)院做的一個檢測是遠遠不夠的。如果檢測結(jié)果呈陽性，就應(yīng)該做結(jié)腸鏡檢查。 如果有條件，并愿意接受這些檢查的一種，那么這些用于發(fā)現(xiàn)早期癌癥和息肉的檢查應(yīng)該是首選。 如果有家族史或因其他因素而屬于結(jié)腸癌高危人群，可能需要使用不同的篩查計劃表。與醫(yī)護人員一起討論病史，以及最好的檢測計劃。 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌最常見于55歲及以上的女性，在西方發(fā)達國家其發(fā)病率居女性生殖器官惡性腫瘤的第一位。 服用雌激素而不使用孕激素并服用他莫昔芬治療乳腺癌或降低乳腺癌風(fēng)險，但是多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，服用他莫昔芬的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險是相同年齡段人群的 2-3 倍。 初潮早，絕經(jīng)晚，有不孕史或沒有孩子也會增加癌癥風(fēng)險。具有遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）或多囊卵巢綜合征（PCOS）個人或家族史的女性或肥胖者也更可能患有子宮內(nèi)膜癌。 你可以做什么？ 美國癌癥協(xié)會建議，在更年期時，應(yīng)告知所有女性子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險和癥狀。注意癥狀，如與月經(jīng)期無關(guān)的不尋常的陰道出血或點狀出血報告給醫(yī)護人員。 巴氏檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的有效檢查方法，但它不是子宮內(nèi)膜癌的檢查方法。 美國癌癥協(xié)會還建議，年齡為35歲的患有或可能患有遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）的女性每年進行一次子宮內(nèi)膜活檢。這適用于已知攜帶HNPCC相關(guān)基因突變的女性，或者可能攜帶這樣的突變的女性（家族中出現(xiàn)過突變），以及那些有遺傳檢測尚未完成的家族中傾向于患結(jié)腸癌的女性。 肺癌 10個肺癌死亡患者中至少有8個被認為是由吸煙引起的。但不吸煙的人也可能患有肺癌，尤其是女性。 你可以做什么？ 肺癌是為數(shù)不多的僅僅通過不吸煙就可以預(yù)防的癌癥之一。如果您是吸煙者，請咨詢醫(yī)護人員以幫助您戒煙。如果您不吸煙，那么就不要開始，并避免吸入二手煙。 美國癌癥協(xié)會不建議對處于肺癌一般風(fēng)險的人進行肺癌檢測和檢查。但是，我們對那些由于吸煙而處于肺癌高危風(fēng)險的人進行篩查指導(dǎo)。如果符合以下幾種情況，篩查可能適合： 年齡在55-74歲之間，身體健康，至少有30包年的吸煙史，并仍然在吸煙，或在過去15年里戒了煙。（一個包年是指一個人已經(jīng)吸煙的年數(shù)乘以此人每天吸煙的包數(shù)所得的總量。某人每天吸一包煙吸30年即有30包年的吸煙史，相當(dāng)于某人每天2包吸15年。） 篩查是指每年接受低劑量的CT胸部掃描（LDCT）。如果符合以上所述，應(yīng)咨詢醫(yī)務(wù)人員是否開始進行篩查。 皮膚癌 任何長時間暴露在陽光下的人都可能患皮膚癌。皮膚白皙的人，尤其是那些金發(fā)或紅發(fā)的人，比深色人士更容易患皮膚癌。 你可以做什么？ 通過限制紫外線（太陽光）和曬黑床等其他來源的輻射，可以預(yù)防大部分皮膚癌。在室外時，盡量處于陰涼處。 在陽光下需要穿戴帽子，長袖襯衫，太陽鏡，并且在所有暴露的皮膚上使用SPF值為30或更高的廣譜防曬霜。 美國食品和藥品管理局加強了對曬黑床和太陽燈等人工曬黑設(shè)備的監(jiān)管,因為這些產(chǎn)品釋放的紫外線輻射會增加患皮膚癌的風(fēng)險。 注意皮膚上的所有痣和斑點，并立即向一醫(yī)生報告任何變化，定期進行皮膚檢查。

| 韓非 陳彬彬 | | 中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科 | 鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)的原因是多方面的。其中最主要的原因是腫瘤內(nèi)存在對放射線不敏感的克隆源細胞群，在根治量放療后這些細胞可能殘存體內(nèi)，在特定環(huán)境和條件下就成為復(fù)發(fā)的根源。復(fù)發(fā)鼻咽癌的再治療的方法包括放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療、對癥支持治療等。 放射治療的進展 鼻咽癌復(fù)發(fā)確診時，大多已屬于晚期，再程治療仍然首選放射治療。常規(guī)放療技術(shù)已不再被推薦，再程放療以IMRT技術(shù)為主，或同時結(jié)合其他放療技術(shù)（如立體定向放療、近距離治療）以及綜合其他局部治療方式（如外科手術(shù)）。 近距離治療（Brachytherapy） 單純的后裝放療僅適用局限于鼻咽腔的小體積病灶。病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下 1/3 處和黏膜浸潤深度＞1 cm 者不適宜后裝治療。Cheah等總結(jié)了33例接受近距離放療±外照射放療的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的治療結(jié)果，5年總生存率和無局部復(fù)發(fā)率分別為28.1%和44.7%，而且主要晚期并發(fā)癥發(fā)生率達34.9%。 立體定向調(diào)強放療（IMSRT） Kung等比較了IMSRT和其他立體定向技術(shù)應(yīng)用于32例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的劑量學(xué)分布，從腫瘤計劃靶區(qū)的均勻性和適形性以及重要器官所接受的劑量來看，IMSRT要優(yōu)于其他技術(shù)，尤其是在保護腦干、顳葉、視交叉和視神經(jīng)方面更見優(yōu)勢。 機器人立體定向體部放射治療（SBRT） 該技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)，已在復(fù)發(fā)鼻咽癌治療上展開了嘗試。Dizman等報道了24例接受SBRT治療的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的結(jié)局，中位處方劑量為30 Gy/5次，全組的中位生存時間為22個月，3年無復(fù)發(fā)生存率、無進展生存率和總生存率分別為21%、17%和31%，其中1例出現(xiàn)Ⅲ級放射性顳葉壞死，1例死于Ⅳ級黏膜炎和交叉感染。 適形調(diào)強放射治療（IMRT） IMRT仍為首選的再程放療技術(shù)。近年來，一系列的研究結(jié)果表明IMRT明顯提高了復(fù)發(fā)鼻咽癌的局控率，生存率也有所提高，但二程放療帶來的嚴重晚期毒副作用不容忽視。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院Tian等最新的研究結(jié)果，通過前瞻性臨床隨機研究比較了處方劑量60 Gy/27f和68 Gy/34f兩組不同劑量分割模式對復(fù)發(fā)鼻咽癌適形調(diào)強放療療效的影響，兩組患者的5年OS分別為44.2% vs 30.3%，60 Gy/27f組有提高OS的趨勢，但無顯著性的統(tǒng)計學(xué)意義。然而60 Gy/27f組患者的鼻咽黏膜壞死、大出血的發(fā)生率較68 Gy/34f組明顯減低28.8% vs 50.8%、18.6% vs 31.0%，因此認為對于復(fù)發(fā)鼻咽癌再程IMRT治療，適當(dāng)?shù)亟档涂倓┝俊⑻岣叻执蝿┝?，不僅能獲得與高劑量照射類似總生存率，而且能明顯降低致死性毒副反應(yīng)的發(fā)生率。同時，Tian等還建立了IMRT治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的預(yù)后評分模型，根據(jù)患者的臨床情況評分，通過總評分的高低分為低、中、高危組，其中，低中危組能更好地從再程IMRT放療中獲益，中位生存時間分別為62個月和25.5個月，而高危組的患者再程放療后的中位生存時間只有8.5個月。 質(zhì)子和重粒子放療 質(zhì)子放療由于質(zhì)子特有的Bragg峰的優(yōu)勢備受關(guān)注，目前已開始應(yīng)用于臨床。Liu等回顧性分析了7例應(yīng)用質(zhì)子放療復(fù)發(fā)鼻咽癌病例，并與X射線的IMRT計劃比較，質(zhì)子放療和IMRT的腫瘤靶區(qū)適形性相似，但重要器官的受量明顯降低。隨著質(zhì)子治療的發(fā)展，復(fù)發(fā)鼻咽癌的再程放療將可能會更加獲益。 藥物治療的進展 復(fù)發(fā)鼻咽癌的藥物治療包括化療和靶向治療等 目前普遍的認識是誘導(dǎo)化療能縮小復(fù)發(fā)病灶的體積，延長再放療的間隔時間，便于計劃的設(shè)計；同期放化療能增加放療的敏感性，減少遠處轉(zhuǎn)移的概率；而輔助化療一般只用于姑息性治療。 靶向藥物治療是一種新興的治療手段 對于鼻咽癌，主要有表皮生長因子受體（EGFR）和血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）這兩個干預(yù)靶點。尼妥珠單抗是全球首個以EGFR為靶點的單抗藥物，聯(lián)合放療治療晚期鼻咽癌的總有效率可以達到90%以上。西妥昔單抗在歐美國家已成為是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌的一線治療藥物。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，可抑制VEGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長。近年來，復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放療引起的并發(fā)癥也令人關(guān)注。中山大學(xué)腫瘤防治中心Han等的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，恩度能減少鼻咽粘膜壞死的發(fā)生，而且不降低總生存率，一定程度上提高了復(fù)發(fā)患者再治療后的生存質(zhì)量。 放療、化療聯(lián)合靶向治療對復(fù)發(fā)鼻咽癌的挽救性治療的結(jié)局是令人期待的。 外科治療的進展 局限于鼻咽腔的病灶，外科挽救性手術(shù)是一種合理的治療手段。Na’ara 等的一項Meta分析，納入了17篇文章共779名患者，其中rT1-2占83%，rT3-4占16.6%，有26.4%的患者接受術(shù)后輔助治療。該分析的結(jié)果表明，5年的總生存率和無局部復(fù)發(fā)生存率分別為51.2%和63.4%。多因素分析結(jié)果顯示影響生存結(jié)局的獨立危險因素包括性別、rN分期、手術(shù)方式、是否輔助治療以及切緣情況。 目前外科手術(shù)的方式主要分為兩種，一種是傳統(tǒng)的開放式切除術(shù)，另一種是鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于復(fù)發(fā)腫瘤的大小、位置和侵犯的范圍。 經(jīng)典的鼻外路徑手術(shù) 其常用入路有經(jīng)下頜骨翼突路徑、經(jīng)上頜骨外翻路徑、經(jīng)腭路徑等?？偟膩碚f，開放術(shù)式的5年生存率為30%～55%，術(shù)后并發(fā)癥約占50%，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后毀容、張口困難、上顎瘺、神經(jīng)損傷、骨壞死等，嚴重者會造成頸動脈損傷而導(dǎo)致死亡。 新的外科治療技術(shù) 如鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，內(nèi)鏡下微波固化術(shù)以及機器人切除術(shù)損傷較小，可一定程度上減少手術(shù)并發(fā)癥，但對病例的選擇性較強，一般僅適用于rT1、rT2及部分rT3的患者。前述的meta分析結(jié)果顯示，即使對于局部晚期的復(fù)發(fā)鼻咽癌，經(jīng)內(nèi)鏡入路的術(shù)式較開放性術(shù)式也能明顯提高5年生存率。 手術(shù)機器人系統(tǒng)用于外科治療 Yin于2012年報道了一例鼻內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)口腔機器人切除病灶的手術(shù)取得了成功。Tsang等報道了12例鼻內(nèi)鏡輔以Da Vinci 手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)果，2年的局控率為86%，總生存率為83%。 手術(shù)治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的另一個重要作用是清除鼻咽壞死。Chen等報道了在術(shù)中利用帶血管蒂中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣對鼻咽創(chuàng)面進行一期修復(fù)的技術(shù)，不僅能恢復(fù)鼻咽黏膜生理功能，而且不額外增加供皮區(qū)的損傷，成功解決了復(fù)發(fā)鼻咽癌傷口愈合困難的難題，同時減少了術(shù)后頭痛癥狀的發(fā)生。外科治療在頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者中的作用不容忽視，尤其是單純頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，應(yīng)首選外科手術(shù)切除。 總結(jié) 目前，復(fù)發(fā)鼻咽癌可供選擇的治療方法有很多，各種手段都有其優(yōu)勢和明顯的局限性，要根據(jù)患者的腫瘤再分期、身體狀況等，合理地選擇放療、化療、手術(shù)和靶向治療等手段進行個體化治療。如何在腫瘤控制和生存質(zhì)量之間取得平衡是腫瘤科醫(yī)生最關(guān)注的事情。對于復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療，我們?nèi)杂泻芏辔粗枰剿?