放療科

我們盤點(diǎn)了一些女性最常見的癌癥類型，包括乳腺癌，結(jié)腸癌，子宮內(nèi)膜癌，肺癌，宮頸癌，皮膚癌和卵巢癌等。關(guān)注女性癌癥，這事關(guān)乎你我她。 乳腺癌 乳腺癌是女性最常見的癌癥之一。它可以發(fā)生在任何年齡段，但隨著年齡的增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 乳腺癌已成為當(dāng)前社會(huì)的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)國(guó)家癌癥中心和衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2012年公布的2009年乳腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示：全國(guó)腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位。 你可以做什么？ 最好的防御乳腺癌的措施是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，這是提高療效的關(guān)鍵。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦以下措施： 年齡在40歲至44歲之間的女性應(yīng)該可以選擇開始年度乳房X線檢查。 45至54歲的女性每年應(yīng)該進(jìn)行乳房X線檢查。 55歲以上的女性應(yīng)該每2年做一次乳房X線造影檢查，或者每年繼續(xù)篩查。 只要女性身體健康，并且預(yù)計(jì)至少能活10年以上，篩查應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行。 所有女性都應(yīng)該熟悉與乳腺癌篩查相關(guān)的已知益處，局限性和潛在危害。 女性也應(yīng)該熟悉乳房的外觀和感覺，并立即向醫(yī)療服務(wù)提供者報(bào)告任何變化。 一些乳腺癌高危女性 - 由于其家族史，遺傳傾向或某些其他因素 - MRI和乳房X 線造影應(yīng)該一起篩查。 宮頸癌 宮頸癌可以影響任何已經(jīng)或曾經(jīng)有過性活動(dòng)的女性。它發(fā)生在被人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染的女性，這種病毒主要通過性生活傳播。 《柳葉刀·腫瘤學(xué)》在線發(fā)表過關(guān)于HPV疫苗研究和使用現(xiàn)狀的綜述。對(duì)于15~26 歲未感染HPV 的女性，三劑疫苗接種可預(yù)防90%~100% 的HPV16 及18 型相關(guān)的宮頸感染和癌前病變；對(duì)于男性及女性，疫苗對(duì)于其他解剖部位HPV16 及18 型相關(guān)的感染也有預(yù)防作用；對(duì)于9~14 歲的女孩推薦進(jìn)行兩劑接種。 研究顯示，正確接種HPV疫苗后，隨機(jī)感染預(yù)防有效率為94%，持續(xù)性感染預(yù)防有效率為95%，在預(yù)防2級(jí)及2級(jí)以上宮頸上皮內(nèi)瘤(CIN 2 +)的有效率為86%。HPV上市前和上市后的研究均證實(shí)了疫苗的安全性。 目前HPV疫苗作為宮頸癌的一級(jí)預(yù)防措施正在全球范圍內(nèi)很多國(guó)家和地區(qū)實(shí)施。 你可以做什么？ 宮頸涂片和 HPV 檢測(cè)。 這 2 項(xiàng)篩查可以有效地發(fā)現(xiàn)早期病變，及時(shí)干預(yù)，阻斷癌癥的發(fā)展。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議如下： 宮頸癌檢測(cè)應(yīng)該從21歲開始.21歲以下的女性不應(yīng)該接受檢測(cè)。 21至29歲的婦女應(yīng)每3年進(jìn)行一次宮頸涂片Pap（Pap smear）檢查。 HPV測(cè)試不應(yīng)該在這個(gè)年齡組中使用，除非在巴氏試驗(yàn)結(jié)果異常之后需要。 30至65歲之間的女性應(yīng)每5年進(jìn)行一次Pap檢查和HPV檢測(cè)（稱為“聯(lián)合檢測(cè)”）。這是首選方法，但也可以每3年進(jìn)行一次單獨(dú)Pap測(cè)試。 在過去10年內(nèi)定期接受宮頸癌檢測(cè)并且結(jié)果正常的65歲以上的婦女不應(yīng)該接受宮頸癌檢測(cè)。一旦停止測(cè)試，不應(yīng)該再次啟動(dòng)。有嚴(yán)重的宮頸癌前病變史的女性，應(yīng)該在至少診斷20年內(nèi)繼續(xù)檢測(cè)，即使檢測(cè)超過了65歲的年齡。 如果不是因?yàn)閷m頸癌切除了子宮及子宮頸（子宮全切術(shù)），并且沒有宮頸癌病史，也沒有嚴(yán)重的癌前病變的女性，那么就不必再做檢測(cè)。 所有接種HPV疫苗的女性仍然應(yīng)該遵循按年齡組推薦的篩查。 有的女性—因?yàn)樽约旱慕】凳罚◥圩滩《靖腥?、器官移植、DES曝光等）--可能需要不同的宮頸癌篩查計(jì)劃。 卵巢癌 卵巢癌的發(fā)生率隨著年齡增加，60-70年齡段的女性發(fā)病率最高。卵巢癌雖然發(fā)生率在乳腺癌和宮頸癌之后，但是它的死亡率卻是排在首位。因?yàn)樵缙诓蝗菀装l(fā)現(xiàn)，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)。相對(duì)乳腺癌89%的5年生存率，卵巢癌整體只有45%左右，晚期卵巢癌更是低到17%。 而且卵巢癌多發(fā)生在未產(chǎn)婦、未育婦或不孕患者，有子宮內(nèi)膜異位癥狀者；長(zhǎng)期服用雌激素藥物的人群癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加?；加羞z傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC），卵巢癌或乳腺癌個(gè)人或家族史的女性更可能患有此病。但沒有任何這些條件的女性仍然可能患上卵巢癌。 你可以做什么？ 目前，沒有很好的早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌的檢測(cè)方法。 Pap測(cè)試不會(huì)發(fā)現(xiàn)卵巢癌。但有一些癥狀可能用于高度卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的女性： 脹氣、消化不良、惡心：卵巢癌常以消化道癥狀為最初表現(xiàn)； 腹部或盆腔疼痛； 腹瀉、便祕(mì)或尿頻： 陰道出血：偶爾卵巢癌會(huì)以陰道出血來表現(xiàn)； 月經(jīng)異常：少數(shù)情形下，卵巢癌也可能造成月經(jīng)異常。 骨盆檢查應(yīng)該是女性定期健康檢查的一部分。 結(jié)腸癌 大多數(shù)結(jié)腸癌（結(jié)腸癌或直腸癌）發(fā)生在50歲以上的人群?；加羞@種癌癥的個(gè)人或家族病史，或者在結(jié)腸或直腸內(nèi)有息肉或患有炎性腸病的人更可能患有結(jié)腸癌。另外，超重，高脂肪飲食，特別是動(dòng)物來源的飲食，吸煙和不運(yùn)動(dòng)的人更容易患上這種癌癥。 你可以做什么？ 結(jié)腸癌和腸息肉關(guān)系密切，幾乎所有的結(jié)腸癌都起源于結(jié)腸息肉。這些息肉是腸粘膜上的新生物，最初可能很小，只有幾毫米，是良性的病變，它們可能逐漸長(zhǎng)大，并發(fā)生惡變?yōu)榘┌Y。去除癌前息肉，可以預(yù)防結(jié)腸癌。 對(duì)于處于平均風(fēng)險(xiǎn)的人群，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議從50歲開始進(jìn)行以下測(cè)試之一： 主要建議： 從50歲開始至少每10年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查。或者每5年做一次雙對(duì)比鋇灌腸檢查，或者每5年做一次CT結(jié)腸成像檢查，或者每5年做一次乙狀結(jié)腸鏡檢查。 主要測(cè)試： 每年進(jìn)行糞便隱血免疫化學(xué)檢測(cè)（FIT）； 或每年以愈創(chuàng)木脂為試劑的糞便隱血實(shí)驗(yàn)（gFOBT）； 或每3年進(jìn)行一次糞便去氧核糖核酸檢測(cè)（sDNA）； 如果測(cè)試結(jié)果為陽性，則應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查； 應(yīng)該使用在家取得的多個(gè)糞便樣本進(jìn)行檢測(cè)。在醫(yī)院做的一個(gè)檢測(cè)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。如果檢測(cè)結(jié)果呈陽性，就應(yīng)該做結(jié)腸鏡檢查。 如果有條件，并愿意接受這些檢查的一種，那么這些用于發(fā)現(xiàn)早期癌癥和息肉的檢查應(yīng)該是首選。 如果有家族史或因其他因素而屬于結(jié)腸癌高危人群，可能需要使用不同的篩查計(jì)劃表。與醫(yī)護(hù)人員一起討論病史，以及最好的檢測(cè)計(jì)劃。 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌最常見于55歲及以上的女性，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率居女性生殖器官惡性腫瘤的第一位。 服用雌激素而不使用孕激素并服用他莫昔芬治療乳腺癌或降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但是多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，服用他莫昔芬的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)是相同年齡段人群的 2-3 倍。 初潮早，絕經(jīng)晚，有不孕史或沒有孩子也會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。具有遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）或多囊卵巢綜合征（PCOS）個(gè)人或家族史的女性或肥胖者也更可能患有子宮內(nèi)膜癌。 你可以做什么？ 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議，在更年期時(shí)，應(yīng)告知所有女性子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)和癥狀。注意癥狀，如與月經(jīng)期無關(guān)的不尋常的陰道出血或點(diǎn)狀出血報(bào)告給醫(yī)護(hù)人員。 巴氏檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的有效檢查方法，但它不是子宮內(nèi)膜癌的檢查方法。 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)還建議，年齡為35歲的患有或可能患有遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌（HNPCC）的女性每年進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢。這適用于已知攜帶HNPCC相關(guān)基因突變的女性，或者可能攜帶這樣的突變的女性（家族中出現(xiàn)過突變），以及那些有遺傳檢測(cè)尚未完成的家族中傾向于患結(jié)腸癌的女性。 肺癌 10個(gè)肺癌死亡患者中至少有8個(gè)被認(rèn)為是由吸煙引起的。但不吸煙的人也可能患有肺癌，尤其是女性。 你可以做什么？ 肺癌是為數(shù)不多的僅僅通過不吸煙就可以預(yù)防的癌癥之一。如果您是吸煙者，請(qǐng)咨詢醫(yī)護(hù)人員以幫助您戒煙。如果您不吸煙，那么就不要開始，并避免吸入二手煙。 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)不建議對(duì)處于肺癌一般風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行肺癌檢測(cè)和檢查。但是，我們對(duì)那些由于吸煙而處于肺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行篩查指導(dǎo)。如果符合以下幾種情況，篩查可能適合： 年齡在55-74歲之間，身體健康，至少有30包年的吸煙史，并仍然在吸煙，或在過去15年里戒了煙。（一個(gè)包年是指一個(gè)人已經(jīng)吸煙的年數(shù)乘以此人每天吸煙的包數(shù)所得的總量。某人每天吸一包煙吸30年即有30包年的吸煙史，相當(dāng)于某人每天2包吸15年。） 篩查是指每年接受低劑量的CT胸部掃描（LDCT）。如果符合以上所述，應(yīng)咨詢醫(yī)務(wù)人員是否開始進(jìn)行篩查。 皮膚癌 任何長(zhǎng)時(shí)間暴露在陽光下的人都可能患皮膚癌。皮膚白皙的人，尤其是那些金發(fā)或紅發(fā)的人，比深色人士更容易患皮膚癌。 你可以做什么？ 通過限制紫外線（太陽光）和曬黑床等其他來源的輻射，可以預(yù)防大部分皮膚癌。在室外時(shí)，盡量處于陰涼處。 在陽光下需要穿戴帽子，長(zhǎng)袖襯衫，太陽鏡，并且在所有暴露的皮膚上使用SPF值為30或更高的廣譜防曬霜。 美國(guó)食品和藥品管理局加強(qiáng)了對(duì)曬黑床和太陽燈等人工曬黑設(shè)備的監(jiān)管,因?yàn)檫@些產(chǎn)品釋放的紫外線輻射會(huì)增加患皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)。 注意皮膚上的所有痣和斑點(diǎn)，并立即向一醫(yī)生報(bào)告任何變化，定期進(jìn)行皮膚檢查。

| 韓非 陳彬彬 | | 中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科 | 鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)的原因是多方面的。其中最主要的原因是腫瘤內(nèi)存在對(duì)放射線不敏感的克隆源細(xì)胞群，在根治量放療后這些細(xì)胞可能殘存體內(nèi)，在特定環(huán)境和條件下就成為復(fù)發(fā)的根源。復(fù)發(fā)鼻咽癌的再治療的方法包括放射治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療、對(duì)癥支持治療等。 放射治療的進(jìn)展 鼻咽癌復(fù)發(fā)確診時(shí)，大多已屬于晚期，再程治療仍然首選放射治療。常規(guī)放療技術(shù)已不再被推薦，再程放療以IMRT技術(shù)為主，或同時(shí)結(jié)合其他放療技術(shù)（如立體定向放療、近距離治療）以及綜合其他局部治療方式（如外科手術(shù)）。 近距離治療（Brachytherapy） 單純的后裝放療僅適用局限于鼻咽腔的小體積病灶。病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下 1/3 處和黏膜浸潤(rùn)深度＞1 cm 者不適宜后裝治療。Cheah等總結(jié)了33例接受近距離放療±外照射放療的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的治療結(jié)果，5年總生存率和無局部復(fù)發(fā)率分別為28.1%和44.7%，而且主要晚期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)34.9%。 立體定向調(diào)強(qiáng)放療（IMSRT） Kung等比較了IMSRT和其他立體定向技術(shù)應(yīng)用于32例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的劑量學(xué)分布，從腫瘤計(jì)劃靶區(qū)的均勻性和適形性以及重要器官所接受的劑量來看，IMSRT要優(yōu)于其他技術(shù)，尤其是在保護(hù)腦干、顳葉、視交叉和視神經(jīng)方面更見優(yōu)勢(shì)。 機(jī)器人立體定向體部放射治療（SBRT） 該技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新技術(shù)，已在復(fù)發(fā)鼻咽癌治療上展開了嘗試。Dizman等報(bào)道了24例接受SBRT治療的復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的結(jié)局，中位處方劑量為30 Gy/5次，全組的中位生存時(shí)間為22個(gè)月，3年無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率和總生存率分別為21%、17%和31%，其中1例出現(xiàn)Ⅲ級(jí)放射性顳葉壞死，1例死于Ⅳ級(jí)黏膜炎和交叉感染。 適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT） IMRT仍為首選的再程放療技術(shù)。近年來，一系列的研究結(jié)果表明IMRT明顯提高了復(fù)發(fā)鼻咽癌的局控率，生存率也有所提高，但二程放療帶來的嚴(yán)重晚期毒副作用不容忽視。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院Tian等最新的研究結(jié)果，通過前瞻性臨床隨機(jī)研究比較了處方劑量60 Gy/27f和68 Gy/34f兩組不同劑量分割模式對(duì)復(fù)發(fā)鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療療效的影響，兩組患者的5年OS分別為44.2% vs 30.3%，60 Gy/27f組有提高OS的趨勢(shì)，但無顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而60 Gy/27f組患者的鼻咽黏膜壞死、大出血的發(fā)生率較68 Gy/34f組明顯減低28.8% vs 50.8%、18.6% vs 31.0%，因此認(rèn)為對(duì)于復(fù)發(fā)鼻咽癌再程IMRT治療，適當(dāng)?shù)亟档涂倓┝俊⑻岣叻执蝿┝?，不僅能獲得與高劑量照射類似總生存率，而且能明顯降低致死性毒副反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)，Tian等還建立了IMRT治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的預(yù)后評(píng)分模型，根據(jù)患者的臨床情況評(píng)分，通過總評(píng)分的高低分為低、中、高危組，其中，低中危組能更好地從再程IMRT放療中獲益，中位生存時(shí)間分別為62個(gè)月和25.5個(gè)月，而高危組的患者再程放療后的中位生存時(shí)間只有8.5個(gè)月。 質(zhì)子和重粒子放療 質(zhì)子放療由于質(zhì)子特有的Bragg峰的優(yōu)勢(shì)備受關(guān)注，目前已開始應(yīng)用于臨床。Liu等回顧性分析了7例應(yīng)用質(zhì)子放療復(fù)發(fā)鼻咽癌病例，并與X射線的IMRT計(jì)劃比較，質(zhì)子放療和IMRT的腫瘤靶區(qū)適形性相似，但重要器官的受量明顯降低。隨著質(zhì)子治療的發(fā)展，復(fù)發(fā)鼻咽癌的再程放療將可能會(huì)更加獲益。 藥物治療的進(jìn)展 復(fù)發(fā)鼻咽癌的藥物治療包括化療和靶向治療等 目前普遍的認(rèn)識(shí)是誘導(dǎo)化療能縮小復(fù)發(fā)病灶的體積，延長(zhǎng)再放療的間隔時(shí)間，便于計(jì)劃的設(shè)計(jì)；同期放化療能增加放療的敏感性，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率；而輔助化療一般只用于姑息性治療。 靶向藥物治療是一種新興的治療手段 對(duì)于鼻咽癌，主要有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）這兩個(gè)干預(yù)靶點(diǎn)。尼妥珠單抗是全球首個(gè)以EGFR為靶點(diǎn)的單抗藥物，聯(lián)合放療治療晚期鼻咽癌的總有效率可以達(dá)到90%以上。西妥昔單抗在歐美國(guó)家已成為是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸鱗癌的一線治療藥物。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，可抑制VEGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。近年來，復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放療引起的并發(fā)癥也令人關(guān)注。中山大學(xué)腫瘤防治中心Han等的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，恩度能減少鼻咽粘膜壞死的發(fā)生，而且不降低總生存率，一定程度上提高了復(fù)發(fā)患者再治療后的生存質(zhì)量。 放療、化療聯(lián)合靶向治療對(duì)復(fù)發(fā)鼻咽癌的挽救性治療的結(jié)局是令人期待的。 外科治療的進(jìn)展 局限于鼻咽腔的病灶，外科挽救性手術(shù)是一種合理的治療手段。Na’ara 等的一項(xiàng)Meta分析，納入了17篇文章共779名患者，其中rT1-2占83%，rT3-4占16.6%，有26.4%的患者接受術(shù)后輔助治療。該分析的結(jié)果表明，5年的總生存率和無局部復(fù)發(fā)生存率分別為51.2%和63.4%。多因素分析結(jié)果顯示影響生存結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括性別、rN分期、手術(shù)方式、是否輔助治療以及切緣情況。 目前外科手術(shù)的方式主要分為兩種，一種是傳統(tǒng)的開放式切除術(shù)，另一種是鼻內(nèi)鏡下切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于復(fù)發(fā)腫瘤的大小、位置和侵犯的范圍。 經(jīng)典的鼻外路徑手術(shù) 其常用入路有經(jīng)下頜骨翼突路徑、經(jīng)上頜骨外翻路徑、經(jīng)腭路徑等。總的來說，開放術(shù)式的5年生存率為30%～55%，術(shù)后并發(fā)癥約占50%，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后毀容、張口困難、上顎瘺、神經(jīng)損傷、骨壞死等，嚴(yán)重者會(huì)造成頸動(dòng)脈損傷而導(dǎo)致死亡。 新的外科治療技術(shù) 如鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，內(nèi)鏡下微波固化術(shù)以及機(jī)器人切除術(shù)損傷較小，可一定程度上減少手術(shù)并發(fā)癥，但對(duì)病例的選擇性較強(qiáng)，一般僅適用于rT1、rT2及部分rT3的患者。前述的meta分析結(jié)果顯示，即使對(duì)于局部晚期的復(fù)發(fā)鼻咽癌，經(jīng)內(nèi)鏡入路的術(shù)式較開放性術(shù)式也能明顯提高5年生存率。 手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)用于外科治療 Yin于2012年報(bào)道了一例鼻內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)口腔機(jī)器人切除病灶的手術(shù)取得了成功。Tsang等報(bào)道了12例鼻內(nèi)鏡輔以Da Vinci 手術(shù)系統(tǒng)的結(jié)果，2年的局控率為86%，總生存率為83%。 手術(shù)治療復(fù)發(fā)鼻咽癌的另一個(gè)重要作用是清除鼻咽壞死。Chen等報(bào)道了在術(shù)中利用帶血管蒂中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣對(duì)鼻咽創(chuàng)面進(jìn)行一期修復(fù)的技術(shù)，不僅能恢復(fù)鼻咽黏膜生理功能，而且不額外增加供皮區(qū)的損傷，成功解決了復(fù)發(fā)鼻咽癌傷口愈合困難的難題，同時(shí)減少了術(shù)后頭痛癥狀的發(fā)生。外科治療在頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者中的作用不容忽視，尤其是單純頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，應(yīng)首選外科手術(shù)切除。 總結(jié) 目前，復(fù)發(fā)鼻咽癌可供選擇的治療方法有很多，各種手段都有其優(yōu)勢(shì)和明顯的局限性，要根據(jù)患者的腫瘤再分期、身體狀況等，合理地選擇放療、化療、手術(shù)和靶向治療等手段進(jìn)行個(gè)體化治療。如何在腫瘤控制和生存質(zhì)量之間取得平衡是腫瘤科醫(yī)生最關(guān)注的事情。對(duì)于復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療，我們?nèi)杂泻芏辔粗枰剿?