胸外科

肺癌流行病學(xué)概況發(fā)生于肺癌與支氣管的惡性腫瘤—肺癌，照比人類所遭遇到的其它疾病而言，應(yīng)該算是一種年輕的疾病。在19世紀(jì)初，Laennec曾首次報(bào)告了肺癌病例，當(dāng)時(shí)肺癌并不多見,受當(dāng)時(shí)檢查、診斷手段的限制，病人生前很難做出診斷，只有在死后尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有肺癌。在20世紀(jì)初，1912年Adler發(fā)表文章，曾統(tǒng)計(jì)全世界的肺癌病例，僅有374例，“指出有一點(diǎn)取得了一致的意見，即肺的原發(fā)惡性腫瘤是少見的疾病之一，這一原發(fā)腫瘤極少見的觀點(diǎn)已持續(xù)了幾個(gè)世紀(jì)。”著名的丹麥肺癌專家Hansen教授在二十世紀(jì)末其所著的“肺癌”專著中指出“縱觀20世紀(jì)肺癌的流行病學(xué)，是一個(gè)成敗并存的世紀(jì)，20世紀(jì)見證了肺癌的顯著流行。肺癌已是目前全世界最常見的惡性腫瘤?！庇诌M(jìn)一步指出“作為公共衛(wèi)生基礎(chǔ)科學(xué)的流行病學(xué)在建立吸煙與肺癌危險(xiǎn)性之間的病因?qū)W聯(lián)系上取得很大的成功。但未能采取真正的行動(dòng)以減少這一嚴(yán)重疾病的影響?！睆腍ansen的論述中，我們可以看出，肺癌這一曾在20世紀(jì)初少見的疾病，現(xiàn)在已成為世界性問題，全世界肺癌發(fā)生率正以0.5%的速度增長，全世界每年肺癌新病例則可達(dá)一百萬，1990年死于肺癌95萬例，2000年全世界肺癌新發(fā)病例120萬，死亡110萬。在我國肺癌也位居所有癌癥的首位，每年死于肺癌者高達(dá)28萬人之多。從總體上看，肺癌的治愈率仍然很低，總的5年生存率在10-13%，70年代以前，肺癌多見于男性，但近年來，女性肺癌的發(fā)病率增長很快，10年前男：女肺癌的發(fā)病率比例為8：1，現(xiàn)在為3：1。肺癌早期診斷的可行性肺癌如能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，可事半功倍，大幅度提高治愈率。然而，肺癌起病隱匿，癥狀無特殊性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約5%的肺癌病人無任何癥狀，一般在體格檢查時(shí)或其他原因體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。肺癌在X線中的表現(xiàn)，可類似肺部其他各種疾病的形態(tài)，易于混淆，耽擱病情，或者是誤診誤治，這是肺癌難治的主要原因之一。肺癌的臨床表現(xiàn)與下列因素有關(guān)：1、 肺癌的解剖部位2、 腫瘤侵犯臨近器官或組織結(jié)構(gòu)的程度和范圍3、 腫瘤有無轉(zhuǎn)移4、 腫瘤引起的激素綜合癥對(duì)全身的影響據(jù)Hyde等（1974年）對(duì)2000例肺癌病人的臨床癥狀的統(tǒng)計(jì)和分析，其最初癥狀的出現(xiàn)頻率依次為：咳嗽：74% 體重下降：68% 呼吸困難：58% 胸痛：49% 咯血：29% 淋巴結(jié)腫大：23% 骨關(guān)節(jié)疼痛：25% 肝臟腫大：21% 杵狀指：20% 上腔靜脈綜合癥：4%由于肺癌的臨床表現(xiàn)的多種多樣，自出現(xiàn)癥狀至確診耗時(shí)在3個(gè)月以上者在半數(shù)以上，其中患者出現(xiàn)癥狀3個(gè)月以上未就診者約占1/3。肺癌的延遲診斷問題還是普遍存在的，既有病人自己延遲，也有醫(yī)師延遲。黃家駟教授在1953年撰寫《為肺癌的早期診斷而呼吁》，半個(gè)世紀(jì)過去了，這個(gè)問題沒有解決，至少?zèng)]有完全解決。上海胸科醫(yī)院吳治青教授在1962年主編的《肺癌》一書中，也強(qiáng)調(diào)肺癌早期診斷，指出“站在與肺癌作斗爭(zhēng)最前線的，不一定是肺科醫(yī)師，更不是胸外科醫(yī)師，而主要是內(nèi)科同道。他們與肺癌病人一般較先接觸，對(duì)肺癌病人的早期發(fā)現(xiàn)起尖兵作用?！蹦壳暗膰鴥?nèi)外資料表明，肺癌病人一經(jīng)病理確診，80%已屬晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，肺癌早期診斷至今很難做到。肺癌的多學(xué)科綜合治療在20世紀(jì)六七十年代，美國提出兩大工程——阿波羅登月計(jì)劃和征服癌癥計(jì)劃。結(jié)果登月計(jì)劃圓滿完成，而 征服癌癥計(jì)劃花費(fèi)了200多億美元后失敗。如今肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤，其總的治愈率和5年生存率仍低于15%，其中以Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的治療問題尤為棘手。近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)許多所謂施行了“規(guī)范化”根治切除術(shù)的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，甚至Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，卻難免因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后局部復(fù)發(fā)而死亡，使人們開始認(rèn)識(shí)到單純外科手術(shù)治療肺癌的局限性，以及如何找到一種即能治療肺癌的局部病變，又能解決肺癌的全身問題的新的治療模式。肺癌在臨床上療效差的主要原因還有：1、 沒有有效的普查方法，大多數(shù)肺癌在確診時(shí)已屬中晚期。2、 對(duì)影響療效的諸多因素還不明確。3、 肺癌尤其是小細(xì)胞肺癌，常常不僅是局部疾病，而是一個(gè)全身性疾病。4、 對(duì)多學(xué)科綜合治療理論和方案尚未有真正有效的個(gè)體化的綜合治療方案。

肺癌多學(xué)科治療的概念根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的具體部位，肺癌的病理類型，細(xì)胞分化程度，侵犯范圍和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃的，合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適合的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，以期較大幅度的提高肺癌治愈率，延長肺癌患者生命和提高肺癌患者的生活質(zhì)量。在進(jìn)入21世紀(jì)以后，經(jīng)過多中心隨機(jī)抽樣臨床實(shí)驗(yàn)研究和循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析，肺癌治療正處于綜合治療的時(shí)代，人們不再爭(zhēng)論哪一種治療方法更高明。多學(xué)科綜合治療的基本原則和策略1、肺癌是局部問題還是全身問題2、正確評(píng)估治療的利與弊3、各種治療手段安排要合理一、肺癌是局部問題還是全身問題肺癌是惡性程度高，預(yù)后極差的惡性腫瘤，從某種意義上講，無論是SCLC，還是NSCLC，均不是一個(gè)局部疾病，而是一個(gè)全身性疾病。一些肺癌可能是以局部疾病為主，而另一些肺癌則以全身疾病為主，主要看肺外是否存在，看不見摸不著的微小轉(zhuǎn)移灶，且二者與肺癌局部病變的早晚無明顯關(guān)系。二、正確評(píng)價(jià)治療的利于弊目前，臨床上所采用的治療肺癌方法是以手術(shù)、放療、化療三大手段為主，均具有一定的不良反應(yīng)，都給患者機(jī)體造成一定的傷害。如果不恰單的采用上述方法，不但不能給患者帶來益處，相反會(huì)加速死亡。對(duì)于肺癌的手術(shù)治療，目前的趨勢(shì)是應(yīng)充分考慮安全性的切除與保留肺功能之間的矛盾統(tǒng)一關(guān)系。手術(shù)的治療原則是：最大限度地切除腫瘤，最大限度地保存肺功能。對(duì)一些侵犯肺動(dòng)脈干、主支氣管或隆突的中心型肺癌目前可通過支氣管、肺動(dòng)脈雙袖狀成行術(shù)及隆突切除重建術(shù)，重建和保留有功能的肺組織，而不采用以往強(qiáng)調(diào)的全肺切除術(shù)。使遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量和生存率均有所提高。三、安排要合理對(duì)于早期NSCLC，局部控制是主要問題，單純外科手術(shù)治療就能達(dá)到根治，沒有必要另用其他治療，而對(duì)于病期較晚的NSCLC，雖然盡量采取了擴(kuò)大切除或加用術(shù)后放療，均不能消除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。因此，必須采用必要的全身治療措施，才能達(dá)到根治的目的?，F(xiàn)在認(rèn)為，Ⅲa期NSCLC肺癌病人，在臨床確診時(shí)大多有潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提倡進(jìn)行術(shù)前新輔助化療2-3周期或進(jìn)行支氣管動(dòng)脈介入治療1-2次，使局部病變縮小，潛在的“亞臨床”轉(zhuǎn)移灶得到控制后，再進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于SCLC，多數(shù)在診斷時(shí)即屬于全身性，所以化療應(yīng)是首選的治療方法。經(jīng)過2-3周期化療后，即使手術(shù)后病理診斷為Ⅰ期者，手術(shù)后亦應(yīng)加全身化療4-6周期。

◆煙草幾乎可以損害人體的所有器官。1998年我國大規(guī)模人群調(diào)查顯示，吸煙致死原因中慢性阻塞性肺疾病(COPD)占45%，肺癌占15%，食管癌、胃癌、肝癌、腦卒中、冠心病和肺結(jié)核各占5%～8%。 ◆如果目前吸煙狀況得不到有效控制，從現(xiàn)在到2050年將有1億中國人死于煙草相關(guān)疾病，其中一半將在中年(35～60歲)死亡，即損失20～25年的壽命。 ◆一項(xiàng)對(duì)英國男醫(yī)生的前瞻性研究隨訪50年發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者平均早死亡約10年。煙草依賴=藥物成癮 ◆吸煙成癮的實(shí)質(zhì)是尼古丁依賴，具有藥物成癮的全部特征。 ◆煙草依賴是一種明確界定的神經(jīng)精神疾病，特點(diǎn)為無法克制的尼古丁覓求沖動(dòng)，強(qiáng)迫性連續(xù)性使用尼古丁，以體驗(yàn)其帶來的欣快感和愉悅感，并避免可能產(chǎn)生的戒斷癥狀。 ◆煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，其治療需要長期持續(xù)進(jìn)行。為了明天，請(qǐng)您戒煙 ◆無論何時(shí)戒煙，戒煙者壽命都將長于持續(xù)吸煙者。 ◆戒煙一年后，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)約可降低50%，15年內(nèi)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與從未吸煙者類似。 ◆30歲以前戒煙可使肺癌風(fēng)險(xiǎn)減少90%。戒煙5年后，口腔和食管腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加將減少50%。