腦病中心-神經(jīng)外科

目前腦動(dòng)脈瘤多采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉，血管內(nèi)彈簧圈栓塞、支架輔助栓塞治療或密網(wǎng)支架植入等手術(shù)治療，通過動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，彈簧圈進(jìn)入瘤囊，支架進(jìn)行血流導(dǎo)向，阻滯血流進(jìn)入瘤囊內(nèi)，使之血栓形成、機(jī)化、瘤頸再內(nèi)膜化，最后達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤目的。對(duì)于神經(jīng)外科術(shù)后患者，磁共振（MRI）是術(shù)后隨訪的重要檢查手段；但對(duì)于應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾、彈簧圈、支架的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，做磁共振檢查是安全的嗎？一、磁共振檢查的注意事項(xiàng)有哪些？因?yàn)榇殴舱裨O(shè)備具有強(qiáng)大磁場(chǎng)，嚴(yán)禁病人及家屬將所有鐵磁性的物品及電子產(chǎn)品靠近或帶入檢查室，這些物品包括：各種磁卡、掌上電腦、計(jì)算器；鑰匙、打火機(jī)、金屬硬幣、刀具、鋼筆、針、釘?shù)辱F磁性物品；發(fā)夾、眼鏡、活動(dòng)假牙、金屬飾品、手表；病床和輪椅等。體內(nèi)安裝、攜帶以下裝置或物品的患者及家屬不能進(jìn)入磁體間，否則有生命危險(xiǎn)及其它危險(xiǎn)性傷害。包括：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、植入體內(nèi)的藥物灌注裝置、植入體內(nèi)的電子裝置、血管內(nèi)栓塞鋼圈、血管濾器、心電記錄監(jiān)護(hù)器、金屬縫合線、體內(nèi)彈片或鐵砂粒、助聽器、人工耳蝸和眼內(nèi)金屬異物等。面對(duì)這些檢查注意事項(xiàng)，你肯定會(huì)問，去醫(yī)院做磁共振檢查都會(huì)被告知要去除身上一切金屬物品，哪怕一顆金屬紐扣都不行，那么放在腦內(nèi)的動(dòng)脈瘤夾、血管里的金屬?gòu)椈扇徒饘僦Ъ茇M不是更危險(xiǎn)？有這些擔(dān)心其實(shí)是很正常的，但我們要分情況來處理。二、體內(nèi)有金屬做磁共振檢查會(huì)發(fā)生什么？人們對(duì)動(dòng)脈瘤夾、彈簧圈、顱內(nèi)支架在磁共振檢查中所受的影響有什么擔(dān)心呢？首先擔(dān)心是靜態(tài)磁場(chǎng)引起的扭轉(zhuǎn)吸引力及梯度磁場(chǎng)引起的平移力會(huì)造成磁場(chǎng)內(nèi)磁性物品、金屬物品的移動(dòng)；其次憂慮的是由于射頻電磁場(chǎng)產(chǎn)生的感應(yīng)電流使其發(fā)熱，對(duì)金屬植入者的身體健康產(chǎn)生一定程度的威脅；第三，令臨床醫(yī)生擔(dān)心的是金屬制品對(duì)MRI圖像質(zhì)量的影響，檢查效果大打折扣。金屬可分強(qiáng)鐵磁性材料、弱鐵磁性材料和非鐵磁性材料，強(qiáng)鐵磁性金屬對(duì)于磁共振是禁忌，而后二者不是禁忌。我們先來看看這些顱內(nèi)植入物的材料。動(dòng)脈瘤夾：目前比較常用的是德國(guó)蛇牌、貝朗、日本杉田動(dòng)脈瘤夾，這些全部為鈦及鈦合金材料。腦血管普通支架：顱內(nèi)常用支架LVIS、Neuroform、Solitaire和Enterprise均由鎳鈦合金材料制成。血流導(dǎo)向裝置：Pipeline支架為鈷鉻合金和鉑鎢合金材料制成，Tubridge支架由鎳鈦合金制成。彈簧圈：目前大多數(shù)為鉑鎢合金制成，如Auxim、Target和Orbit彈簧圈為鉑鎢合金絲構(gòu)成，Matrix和Tispan由鎳鈦合金構(gòu)成。這些材料并不是所謂的“強(qiáng)鐵磁性”金屬，而是“非鐵磁性”或“弱鐵磁性材料”。1、金屬植入物的移動(dòng)金屬植入物，動(dòng)脈瘤夾、彈簧圈、支架會(huì)動(dòng)地方嗎？臨床上使用的上述顱內(nèi)植入物，大部分材料為鈦合金、鎳鈦合金、鉑鎢合金或鈷鉻合金，呈非磁性或弱磁性（非鐵磁性或弱鐵磁性），移位或變形的可能性極小，此類材料完全兼容磁共振檢查。因此在臨床常用場(chǎng)強(qiáng)3.0T或1.5T下，顱內(nèi)植入物不會(huì)出現(xiàn)位置移動(dòng)，植入后馬上接受核磁共振檢查也是可行的。2、MRI相關(guān)溫升在非臨床試驗(yàn)中，在全身平均SAR為2.9w/kg(相關(guān)測(cè)熱法測(cè)量的全身平均值為2.7w/kg)的3.0T磁共振系統(tǒng)中，15分鐘磁共振成像栓塞彈簧圈產(chǎn)生的最大溫度上升為1.6℃，支架產(chǎn)生的最大溫度上升不超過2.6至4.7攝氏度，在血管內(nèi)血流的持續(xù)沖刷下，溫度的上升幾乎可以忽略不計(jì)，不及一次身體發(fā)熱帶來的體溫升高那樣高。所以這種情況下，無須特別擔(dān)心。3、圖像偽影因金屬植入物的植入，行磁共振檢查可出現(xiàn)“偽影”的問題，圖像質(zhì)量會(huì)下降。這與植入物的磁性，檢查興趣區(qū)與金屬植入物的距離、以及MR成像方式有關(guān)。一般認(rèn)為如果TOF磁共振成像檢查興趣區(qū)在金屬植入物附近約9mm范圍內(nèi)，磁共振成像的質(zhì)量將會(huì)受到影響。尤其是當(dāng)復(fù)查或病變部位距金屬較近時(shí)，推薦使用低場(chǎng)磁共振（1.5T以下）；當(dāng)體內(nèi)放置金屬植入物時(shí)，需優(yōu)化磁共振成像參數(shù)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后MRA復(fù)查后交通動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后MRA檢查Y型支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后MRA顱內(nèi)動(dòng)脈瘤密網(wǎng)支架術(shù)后MRA復(fù)查從上圖可以看出無論顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾、彈簧圈、普通支架和密網(wǎng)支架均可行磁共振檢查，但植入物會(huì)對(duì)TOF-MRA影像質(zhì)量有一定影響，其中密網(wǎng)支架影響較大，但ceMRA、PETRAMRA和zTEMRA等序列會(huì)明顯提高影像質(zhì)量。三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后行磁共振檢查的正確做法？目前一般認(rèn)為強(qiáng)鐵磁性材料的顱內(nèi)植入物禁止用于MRI檢查；非鐵磁性的植入物可用于3.0T（含）以下的MRI檢查；弱鐵磁性材料的植入物可用于1.5T（含）以下的MRI檢查。如果不清楚受檢者顱內(nèi)是否有金屬植入物，或無法溯源時(shí)應(yīng)先進(jìn)行X線平片檢查，或查看近期（術(shù)后）的顱腦X線平片、CT圖像來判斷是否存在金屬植入物。對(duì)于有金屬植入物但屬性不明的患者，應(yīng)對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)-獲益比進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估，告知受檢者所有潛在風(fēng)險(xiǎn)，并由患者和（或）監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。正確做法包括：1.攜帶您所使用的產(chǎn)品說明書，詳細(xì)詢問臨床醫(yī)生您所用的金屬植入物是否能夠進(jìn)行磁共振檢查；2.無磁性或弱磁性的動(dòng)脈瘤夾、支架和彈簧圈可以進(jìn)行磁共振檢查；3.弱磁性的支架一般在6周至8周以后做磁共振檢查，這時(shí)支架等植入物與血管等已有更好的吻合；4.絕大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后均可以進(jìn)行磁共振檢查，在3.0TMR或以下場(chǎng)強(qiáng)的MR機(jī)上進(jìn)行檢查是安全的，不必過分擔(dān)心。