結(jié)核內(nèi)科

徐新順，溫東宇，鞠艷，楊慧（吉林市結(jié)核病防治研究所，132001） 多發(fā)性骨軟骨瘤實際上是全身多發(fā)性的骨生長方向的異常和長骨干骺區(qū)再塑形的錯誤，有時這種病損又被稱為骨疣。該病臨床所見病例不多，現(xiàn)將我們遇到的一家系10例報告如下。臨床資料 先證者，韓某（Ⅳ5），男，13歲時發(fā)現(xiàn)左手中指第二指骨呈紡錘狀膨大，后該處骨性膨大逐漸消失，但卻先后在雙肩、雙肘部雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端、雙側(cè)脛骨近端及遠(yuǎn)端等處出現(xiàn)膨大變形并緩慢增大，但無疼痛，無關(guān)節(jié)功能障礙。1999年12月30日因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍胸部后前位片，發(fā)現(xiàn)左側(cè)中肺野一透光區(qū)，診斷為“肺結(jié)核”，給與抗結(jié)核治療6個月零10天，后來我所就診，檢胸部CT。查體：身高130cm，體重24kg，營養(yǎng)中等，雙側(cè)肩胛骨上緣、雙側(cè)股骨干、股骨遠(yuǎn)端干骺端、雙側(cè)脛骨近端及遠(yuǎn)端干骺端等多處骨性膨大，邊界不清形態(tài)各異，表面光滑；左側(cè)第四前肋向后凹陷，均無壓痛。胸部后前位片：左側(cè)第三肋間可見一1.2×2.0cm的透光區(qū)，上界欠清，延續(xù)為片狀密度欠均的陰影，外側(cè)壁厚01.-0.15cm，密度高于肋骨，內(nèi)側(cè)壁厚0.2cm，密度與肋骨相等。該透光區(qū)附于第四前肋上緣致使第四前肋向后方彎曲。胸部CT：左第四前肋膨出，其胸腔內(nèi)見1.5×2.3cm大小高密度影，外周密度高，內(nèi)見低密度區(qū)，CT值－28～268Hu邊緣較清楚，基底部與肋骨相連?？紤]骨軟骨瘤可能性大。 家系調(diào)查：父母為非近親婚配，家族中有10名成員患此?。ㄔ斠娂蚁祱D）。Ⅳ5為先證者。該家系得10名患者均于4歲以前發(fā)病，均無運動功能障礙。Ⅲ1、Ⅲ2、Ⅲ3生于河北省南皮縣，均發(fā)病，其后代Ⅳ1～5均發(fā)病。Ⅲ4、Ⅲ5生于吉林省永吉縣，均為發(fā)病，其后代Ⅳ6～8均未發(fā)病。討論 多發(fā)性骨軟骨瘤是一種常染色體顯性遺傳病，又稱為遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤或多發(fā)性遺傳性骨疣。Buhler和Malik(1984)認(rèn)為多發(fā)性骨軟骨瘤的突變可能位于8q上的8q24.1區(qū)﹝1﹞。該病傾向于在肩胛骨、髖骨、肋骨處發(fā)病﹝2﹞。但膝關(guān)節(jié)周圍骨上亦應(yīng)存在病變，如果在膝關(guān)節(jié)周圍骨上沒有外生骨疣，則遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤的診斷不能成立﹝2﹞。臨床上癥狀多不明顯，常以觸及腫塊或病理性骨折就診。X線表現(xiàn)具備以下特點：1、軟骨造成的囊性膨脹性透光區(qū)，常有薄層硬化緣；2、軟骨的鈣化可表現(xiàn)為點、弧、環(huán)、和塊狀等各種形態(tài)；3、多發(fā)性、對稱性和致畸性。國外學(xué)者均認(rèn)為該病存在惡變風(fēng)險，但對風(fēng)險的大小意見并不一致。我國學(xué)者認(rèn)為可有5～25%轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)性軟骨肉瘤﹝3﹞。在臨床工作中上需與一種非遺傳性軟骨疾病Ollier病相鑒別。有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性骨軟骨瘤經(jīng)父系遺傳者僅傳給男性；經(jīng)母系遺傳者，可傳給男性或女性﹝4﹞。我國內(nèi)蒙古曾有一家系9例報告﹝5﹞，其自第Ⅲ代起發(fā)病者比例明顯增高，其中Ⅱ4為男性，其后代四個均發(fā)?。?男2女）。本文的一家系10例中，Ⅲ1、Ⅲ2、Ⅲ3均為男性，其后代5個均發(fā)?。?男2女），可見該病也可經(jīng)父系傳給女性。文獻(xiàn)報告，本病男性多，有的性比達(dá)2.6～3：1﹝2、6﹞，可見該病有兩點不完全遵循常染色體顯性遺傳病的遺傳規(guī)律：1、經(jīng)父系遺傳者其后代發(fā)病比例大于1/2；2、男性患者明顯多于女性。推測造成這種現(xiàn)象的原因是帶有致病基因的精子活力較強，而帶有致病基因同時帶有Y染色體的精子活力尤其強，易于受精。參考文獻(xiàn)﹝1﹞ Victor A.McKusick.M.D羅會元主譯.人類孟德爾遺傳.第11版，北京：北京醫(yī)科大學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：584.﹝2﹞ 陸裕樸，等.實用骨科學(xué).第1版，北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：1492.﹝3﹞ 吳階平，等.黃家駟外科學(xué).第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：2449.﹝4﹞ 吉士俊，等.小兒骨科學(xué).第1版，濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：282.﹝5﹞ 續(xù)躍蓮，等.遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤一家系報告.中國優(yōu)生與遺傳雜志，1994，2（6）：112.﹝6﹞ 實用腫瘤學(xué)編輯委員會.實用腫瘤學(xué).第3冊，第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：545.

The distributing law of the same reacting intensity in PPD test in the throng of age 0-14Xu Xinshun . Jilin City Tuberculosis Control Institute, Jilin 132011, China【Abstract】 Objective To study the distributing law of the same reacting intensity in PPD test in the throng of age 0-14. Methods 1、The percentages ym of those who reacted as the same intensity in PPD test (m represented reacting intensity) in every age-group were calculated using Excel;2、The linear regression equations about ym and x were evaluated using SPSS 13.0; R、R2 and adjusted R2 were evaluated, and F tests were given to estimate the goodness of fit; T tests were given to the regression coefficients. Results 1、The analyses about table 3 and table 4 on Data Compilation of Tuberculosis Epidemiology Sampling Investigation of China(to be called for short: Data Compilation) in 1979 showed: ym was related to x in linear interrelation (but y2 in table 3 and y1 in table 4 were related to x in zero interrelation). 2、The analyses about table 4-1、table 4-2 on Data Compilation in 1990 showed ym was related to x in linear interrelation.(But in table 4-1, y6-9 was related to x in zero interrelation). Conclusions 1、In non-BCG-vaccinated throng, ym was related to x in linear interrelation; when m=1 ,y1 was related to x in zero interrelation, y1 was a constant. In BCG-vaccinated throng, when m≥10, ym was related to x in linear interrelation; when m＜10, ym was related to x in zero interrelation. 3、In partial- BCG-vaccinated throng, the relationship between ym and x was affected by BCG in several aspects: ① The higher BCG-vaccination rate was, the more affections would be made.② when m＜10, the linear interrelation was affected by BCG; and the affection would reduce gradually after BCG was vaccinated for 4-5 years; ③ when m≥10,the linear interrelation between ym and x was not affected, but the coefficient of regression would decrease comparatively.【Key words】 PPD; Reacting intensity; Linear regression; Equation; BCG【摘要】 目的 研究PPD試驗呈相同反應(yīng)強度者在0—14歲人群的分布規(guī)律。方法 1、應(yīng)用Excel工作表計算PPD試驗呈同一反應(yīng)強度者在各年齡組中所占百分比ym (m表示反應(yīng)強度)；2、應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計分析軟件求出ym與年齡x的直線回歸方程；求R、R2和調(diào)整R2，并行F檢驗，判斷擬合優(yōu)度；對回歸系數(shù)行T檢驗。結(jié)果 1、對1979全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編（簡稱匯編）中的表三和表四的分析結(jié)果：ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系（但在表三中y2和表四中y1與x呈零相關(guān)關(guān)系）。2、對1990匯編中表4—1、表4—2的分析結(jié)果：ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系（但在表4—1中y6～9與x呈零相關(guān)關(guān)系）。結(jié)論 1、未種卡介苗人群ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系；當(dāng)m=1時ym與x呈零相關(guān)關(guān)系，y1等于常數(shù)。2、接種卡介苗人群當(dāng)m≥10時ym與x呈直線相關(guān)關(guān)系；當(dāng)m＜10時ym與x呈零相關(guān)關(guān)系。3、部分接種卡介苗人群，卡介苗從以下方面對ym與x的關(guān)系產(chǎn)生影響：①卡介苗接種率越高影響越大；②m＜10時影響ym與x的直線相關(guān)關(guān)系；在卡介苗接種4—5年后影響逐漸減弱；③m≥10時不影響ym與x的直線相關(guān)關(guān)系，但使回歸系數(shù)減小?！娟P(guān)鍵詞】 PPD； 反應(yīng)強度； 直線回歸； 方程； 卡介苗關(guān)于PPD試驗呈相同反應(yīng)強度者在人群中的分布規(guī)律，年齡與PPD反應(yīng)強度的關(guān)系目前尚無系統(tǒng)報道。建國以來我國共完成了四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查（簡稱流調(diào)），在1979和1990全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編（簡稱匯編）中有關(guān)于0—14歲人群PPD試驗結(jié)果的全國性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。資料和方法一、 資料來源1、1979匯編中的表三 全國537個調(diào)查點結(jié)素試驗情況（PPD），共269676人［1］。2、1979匯編中的表四 全國15歲以下266個未種卡介苗調(diào)查點結(jié)素試驗情況（PPD），共151850人［1］。3、1990匯編中的表4—1、0—14歲有卡痕兒童PPD陽性率，共201098人［2］。4、1990匯編中的表4—2、0—14歲無卡痕+無接種史兒童PPD陽性率，共122005人［2］。二、對資料的說明1、1979和1990年流調(diào)均采用分層整群隨機抽樣方法［1，2］。2、1979年流調(diào)采用的結(jié)素試劑為PPD-RT23，2Tu/0.1ml；對象為出生三個月以上的嬰兒至不足15周歲的兒童。PPD-RT23購于上海生物制品所［1］。1990年流調(diào)采用的結(jié)素試劑PPD由長春生物制品所生產(chǎn)。PPD效價與PPD-RT23一致，2Tu/0.1ml［2］。3、1979年流調(diào)PPD受檢率除新疆（90.0%）、內(nèi)蒙（95.0%）外，各省均大于95%［1］。1990年流調(diào)PPD受檢率為96.4%［2］。4、PPD試驗均72小時檢查反應(yīng)，取局部硬結(jié)橫徑和縱徑的算術(shù)平均值表示反應(yīng)強度［1，2］。5、1990匯編中表4—1和表4—2不包括有卡介苗接種史但無卡痕者42378人，占查驗反應(yīng)人數(shù)的10.8%［2］。三、資料的處理方法1、對1979匯編中的表三、表四和1990匯編中的表4—1、表4—2分別處理。2、應(yīng)用Excel表格計算各年齡組PPD試驗呈一定反應(yīng)強度者在各該年齡組中所占比例（%）ym值；m表示反應(yīng)強度；反應(yīng)強度≥20mm和/或有水泡壞死等者均視為m=20。3應(yīng)用SPSS 13.0軟件求ym隨年齡x而變化的擬合直線方程（置信區(qū)間為99%）；求R、R2、和調(diào)整R2并行F檢驗，判斷擬合優(yōu)度；對自變量x的系數(shù)行T檢驗，從而得出回歸方程m=a+bx。結(jié)果1、對1979年流調(diào)的表三 全國537個調(diào)查點結(jié)素試驗情況的分析表明：m=2，即結(jié)素反應(yīng)強度為2mm時y與x呈零相關(guān)關(guān)系，2=7.045；當(dāng)m=0，1時y與x呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；當(dāng)m=3，4，……20時，y與x均呈直線正相關(guān)關(guān)系，見表1。2、對1979年流調(diào)的表四 全國15歲以下266個未種卡介苗調(diào)查點結(jié)素試驗情況的分析表明：m=1時y與x呈零相關(guān)關(guān)系，1=6.858；當(dāng)m=0時，y與x呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，當(dāng)m=2，3，……20時y與x呈直線正相關(guān)關(guān)系，見表2。3、如果以m為橫坐標(biāo)，以b（b）為縱坐標(biāo)作線圖，則可見b（b）隨m而變化的規(guī)律：隨著m的增大b（b）（在m＜2時）首先迅速增大然后（在m≥2時）呈波浪狀變化并可在m=10,15,20時形成波峰；未種卡介苗人群在m=2時形成另一波峰，而接種（或部分接種）卡介苗人群可在m=3時形成另一波峰。見圖。4、對1990年流調(diào)的表4—1 0—14歲有卡痕兒童PPD試驗情況的分析表明：m=6～9時y與x呈零相關(guān)關(guān)系，為常數(shù)， 6~9=19.726；m=10～14，m=15～19和m=20時，y與x均呈直線相關(guān)關(guān)系。5、對1990年流調(diào)的表4—2 0—14歲無卡痕+無接種史兒童結(jié)素試驗情況的分析表明：m=6～9，m=10～14，m=15～19，m=20時y與x均呈直線相關(guān)關(guān)系。討論卡介苗接種后對結(jié)核菌素敏感性的差異與接種年齡有關(guān)［3］。那么自然感染結(jié)核菌者對結(jié)核菌素的敏感性也應(yīng)與年齡有關(guān)。曾有文獻(xiàn)報道，對7—21歲17329名學(xué)生PPD試驗結(jié)果的分析表明PPD試驗呈強陽性的性別百分比隨年齡的增大而增大且與年齡呈直線正相關(guān)關(guān)系［4］。但就PPD試驗呈某一相同反應(yīng)強度者在人群的不同年齡者中的分布規(guī)律目前尚無統(tǒng)計報道。表3中1990匯編的表4—1中的人群為卡介苗接種點中已種卡介苗者中的有卡痕兒童，占接種卡介苗者的89.2%，另有10.8%有卡介苗接種史而無卡痕者［2］。在波多黎各，卡介苗接種后4至5年結(jié)素皮膚試驗顯示相當(dāng)小的消退［5］。顯然，如果人群中卡介苗接種率很高，那么接種后4—5年內(nèi)PPD反應(yīng)強度將趨于一致。如果新生兒接種卡介苗的比例很高，那么0—5歲兒童的PPD反應(yīng)強度將趨于一致。但接種卡介苗對PPD反應(yīng)強度的影響是有限的?？ń槊绯醴N12周的嬰幼兒按Mantoux氏法結(jié)素皮試，結(jié)素（PPD）反應(yīng)硬結(jié)平均直徑，凍干苗：8.07±3.54mm［6］；在接種卡介苗的人群中結(jié)素試驗反應(yīng)強度總是呈現(xiàn)兩頭小中間大的單峰常態(tài)曲線，總平均直徑在10mm左右［7］。在用人型結(jié)核菌PPD（H-PPD）及11種非典型分枝桿菌PPD對卡介苗免疫嬰兒作雙臂皮內(nèi)試驗的研究中，表明H-PPD反應(yīng)分布：主要在5～14mm，占77.14～92.59%，20mm及以上反應(yīng)僅占0～2.78%［8］。所以1990匯編的表4—1中m=6～9時y與x無關(guān)而為常數(shù)與接種卡介苗有關(guān)；而當(dāng)m=10～14時接種卡介苗對PPD反應(yīng)強度分布的影響已趨減弱，故這時y與x仍呈直線相關(guān)關(guān)系。在m＞14時應(yīng)考慮受試者受自然界結(jié)核菌感染的可能性增大。對m＞14時ym與x關(guān)系的研究將有助于了解已接種卡介苗人群結(jié)核菌的自然感染狀況，這在廣泛接種卡介苗的今天有著重要的現(xiàn)實意義。PPD強陽性表示近期受到結(jié)核菌感染，成人提示體內(nèi)有活動性病變，應(yīng)予詳查；兒童則具有診斷意義，應(yīng)予治療或預(yù)防性干預(yù)治療，并定期隨訪［9］。我國廣西田陽縣對0—14歲兒童上臂無卡痕及歷年未種卡介苗者1352名，行1：2000 OT試驗，結(jié)果50例反應(yīng)≥20mm者中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)核26例，＜此反應(yīng)者未發(fā)現(xiàn)一例［10］。另有對1132名7—15歲學(xué)生行結(jié)素試驗，對其中372名結(jié)素試驗陽性（包括強陽性）者進(jìn)行患病調(diào)查，其中強陽性49人中4人（84.7‰）患肺結(jié)核，而323名一般陽性者中只有6人（18.6‰）患肺結(jié)核［11］?？梢妼PD試驗呈強陽性者在人群中分布規(guī)律的研究有重要的流行病學(xué)意義。自然感染率不能區(qū)分“曾感染”與“正在感染”，而且在廣泛接種卡介苗的今天，自然感染率的測定已越來越困難；同自然感染率相比，PPD試驗呈強陽性者在人群中所占百分比（暫稱為即時自然感染率）可以反應(yīng)行PPD試驗的當(dāng)時人群受結(jié)核菌侵害的程度，監(jiān)測即時自然感染率、了解其變化規(guī)律有較強的可操作性和較大的現(xiàn)實意義。表2中的m=a+bx中，a表示反應(yīng)強度為m者在0歲未種卡介苗人群中的百分比；在未種卡介苗人群中“m”反應(yīng)的是機體對PPD試劑的非特異性免疫反應(yīng)，在0＜m≤4之間占0歲人群的99.23%［1］。當(dāng)m＞4時，表2中a接近于0，表明非特異性免疫引起的反應(yīng)強度一般不大于4mm。理論上講m＞4時，a=0。b表示m一定時y隨x的變化而變化的速度。關(guān)于b和b隨m的增大在m=10，15，20時形成小高峰和b在m=2時、b在m=3時形成小高峰的原因和意義尚不清楚（見圖）。參考文獻(xiàn)1中華人民共和國衛(wèi)生部.1979全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[R].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1981.2- 204，附表3- 4.2 中華人民共和國衛(wèi)生部.1990全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編[R]. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1992.2- 475.3 Baily GVJ, Narain R, Mayurnath S, et al. 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