甲狀腺外科

甲狀腺結(jié)節(jié)怎么處理呢？這是很多患者要問的問題，一般來說主要是根據(jù)甲狀腺超聲檢查報告單，如果超聲報告單描述結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)見細點樣的強回聲或砂礫樣鈣化、縱橫比大于一，結(jié)節(jié)內(nèi)有血流等其中兩項以上提示結(jié)節(jié)惡性可能性較大；反之結(jié)節(jié)邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)無鈣化、縱橫比小于一、結(jié)節(jié)內(nèi)無血流均提示良性可能性大。如果超聲報告單診斷提示：3類或2類甚至是1類基本就是良性的；如果超聲報告單診斷提示4類就要注意了，4a有惡性傾向、4b惡性可能性較大，4c基本考慮惡性，5類、6類就是惡性。 如果這些還不能夠明確可以考慮細針穿刺細胞病理學檢查以明確良性或惡性結(jié)節(jié)。

46歲的張女士，一直是干農(nóng)活的好手，可近些年卻總是力不從心，動不動就骨頭疼，一個小磕碰就骨折，去醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松，還做了骨科手術(shù)?？善婀值氖菐啄旰?，她的身高居然矮了5厘米，出現(xiàn)了“逆生長”，吃什么吐什么，精神萎靡，無法正常行走，最后被家人抬到了醫(yī)院。而導致張女士這些怪病的根源，居然是它——甲狀旁腺出了問題, 甲狀旁腺出現(xiàn)病變，導致分泌的甲狀旁腺激素增高，骨頭里的鈣流失到血液中，而血液中的鈣又會通過人體排泄不斷丟失，造成骨質(zhì)疏松，身高變矮。本期我們就來談談甲狀旁腺的這些事兒。結(jié)石反復發(fā)作？身材短時間迅速變矮？咋回事?【邊學?！浚喝绻霈F(xiàn)長期的不符合性別、年齡的骨質(zhì)疏松，反復的腎臟結(jié)石有可能是甲狀旁腺出現(xiàn)了問題。甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，分泌的甲狀旁腺素（PTH）在一定范圍內(nèi)。如果超出正常稱為甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢），低于正常稱為甲狀旁腺功能減退（甲旁減）。有位患者，中年男性，年輕時奮斗打拼，現(xiàn)在公司上市，事業(yè)有成。不過就是有一個持續(xù)多年的“老毛病”--尿路結(jié)石，有時候疼得腰都直不起來，但自己總是忍著繼續(xù)工作。他也曾做過數(shù)次碎石，但結(jié)石還是反復出現(xiàn)，也沒有進一步檢查。近期總是感覺乏力，骨痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松明顯，來我院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素明顯增高，頸部彩超發(fā)現(xiàn)長了一個超過3cm的甲狀旁腺瘤，通過手術(shù)切除甲狀旁腺瘤，他的身體恢復了健康，再也沒有發(fā)生尿路結(jié)石。小器官，大作用【邊學海】：甲狀旁腺是人類發(fā)現(xiàn)和認識最晚的一個器官，因為依附在甲狀腺的旁邊，所以稱為甲狀旁腺。正常人平均有4枚甲狀旁腺，多位于頸前甲狀腺側(cè)葉的后面，一般分為上下兩對，有時也隱藏在甲狀腺腺體實質(zhì)內(nèi)或胸腺內(nèi)。正常的每一枚甲狀旁腺長約5毫米，僅重約30毫克，也就是像綠豆粒大小。但別小看甲狀旁腺，它是身體非常重要的內(nèi)分泌器官，在醫(yī)學界喻之為“人體的精靈”，它所分泌的甲狀旁腺素對人體鈣、磷的代謝，維持血鈣的平衡起到至關(guān)重要的作用。甲狀旁腺素主要使骨骼內(nèi)的鈣質(zhì)釋出入血，再由腎排出進行調(diào)節(jié)血鈣平衡，故甲狀旁腺的靶器官是骨與腎。甲狀旁腺素分泌不足時可引起血鈣下降，出現(xiàn)手足、口周麻木，肌肉抽筋；功能亢進時則引起骨質(zhì)脫鈣，容易發(fā)生骨折，其他器官的鈣異常沉積，容易發(fā)生結(jié)石。這些癥狀，要小心【邊學?！浚杭谞钆韵偌膊『苋菀妆缓鲆?，有些病人起病隱匿、病程長；有些病人發(fā)病急驟，癥狀復雜、多器官功能障礙表現(xiàn)明顯。甲狀旁腺疾病從功能上大體分為甲旁亢和甲旁減。甲旁亢癥病人表現(xiàn)：1.不明原因的全身酸痛、疲憊無力或關(guān)節(jié)疼痛；2.反復泌尿系結(jié)石發(fā)作者；3.不明原因精神活動異常，如感情淡漠或煩躁易怒，尤其伴多飲多尿等；4.不明原因的便秘、食欲減退、腹脹腹痛，或反復消化道潰瘍或胰腺炎等；5.長期腎功能不良者；6.血鈣升高者；7.骨密度明顯比同性別同年齡人降低者；8.有甲狀腺、腎上腺或垂體腺等腫瘤病史者。甲旁亢病人除了骨質(zhì)普遍性脫鈣、骨質(zhì)疏松，形成泌尿系結(jié)石和腎鈣化以外，如果功能亢進嚴重，血鈣高于3.7mmol/L，稱為“高鈣危象”，病人表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)上輕者情緒低沉，失眠和表情淡漠等，重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想；高滲性利尿，病人常多尿、多飲。若搶救不及時會造成急性腎功能衰竭，引發(fā)多器官功能衰竭，危機生命。追本溯源，好預防【邊學?！浚杭着钥海?.原發(fā)性甲旁亢：也就是甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，病理改變有腺瘤、增生和腺癌3種，其中甲狀旁腺腺瘤最常見，約占78％~90％，大多為單個；甲狀旁腺癌罕見。2.繼發(fā)性甲旁亢：臨床上最常見為慢性腎功能不全，長期透析的病人的并發(fā)癥，慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂藥物控制欠佳病人，使甲狀旁腺增生肥大所致的甲旁亢。甲旁減：甲狀腺手術(shù)后或先天性甲狀旁腺發(fā)育不全，先天性身體組織對甲狀旁腺素不應答導致。一旦懷疑，盡快查【邊學?！浚阂恍┤嗽陬i部彩超或采血的檢查中，發(fā)現(xiàn)可能存在甲狀旁腺疾病，加之上述的一些癥狀，若懷疑甲狀旁腺疾病需要到醫(yī)院專業(yè)科室進行檢查。1.功能定性檢查：采血檢查甲狀旁腺素，這是檢查甲狀旁腺功能的金標準；同時檢測血清鈣、磷，堿性磷酸酶，骨密度測定等；2.甲狀旁腺定位檢查：甲狀腺、甲狀旁腺彩超；甲狀旁腺雙時相掃描；必要時CT、MRI；3.其他檢查：雙腎彩超、腹部彩超；尤其對腎功能不全繼發(fā)甲旁亢癥病人，心臟彩超，腹部側(cè)位片、四肢平片、血氣分析等。得了這病，咋治療？【邊學?！浚寒斣\斷清楚是甲旁亢的病人，一般需要手術(shù)治療，沒有藥物能夠徹底糾正高鈣血癥，因為原發(fā)的病灶在體內(nèi)就會一直發(fā)揮作用。確實一般人很難想象，骨痛、骨折，反復尿路結(jié)石需要在脖子上開刀手術(shù)，不過這是唯一有效的治療方案。有明顯癥狀的甲旁亢的病人需要手術(shù)，沒有癥狀甲旁亢的病人合并以下任一情況：1.高鈣血癥超過正常值0.25mmol/L；2.腎臟損害的臨床證據(jù)；3.任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個標準差(T值＜－2.5)，和/或出現(xiàn)脆性骨折;4.年齡小于50歲；5.不能接受常規(guī)隨訪，也需要積極手術(shù)治療。如果暫不需要手術(shù)的病人，也必須定期復查相關(guān)指標。對于甲旁減的病人最主要的方法長期口服鈣劑和維生素D維持血鈣水平；甲狀旁腺素替代治療，長期應用的安全性證據(jù)仍不充分；甲狀旁腺移植目前還存在供體來源、排異反應等諸多問題，因此尚在研究中，未應用于臨床治療。手術(shù)治療，能去根？【邊學?！浚涸l(fā)性甲旁亢病人在切除導致亢進的病變甲狀旁腺后，會立刻扭轉(zhuǎn)病人血鈣的異常，解除危機生命的高鈣危象，解除導致骨質(zhì)疏松、腎臟結(jié)石的根本原因，不過想要恢復原疾病造成的長期骨質(zhì)疏松等癥狀，需要一段時間正規(guī)的鈣劑和骨化三醇的補充。原發(fā)性甲旁亢病人在異常增高的甲狀旁腺素作用下，骨骼存在長期持續(xù)脫鈣狀態(tài)，當手術(shù)將病灶切除后，甲狀旁腺素迅速下降至正常或早期略低，骨骼需要大量吸收血鈣進行補充，病人會出現(xiàn)口周麻木，“過電感”或手足抽筋等低鈣血癥表現(xiàn)，醫(yī)學界稱之為“骨饑餓”，需要?？漆t(yī)生指導補鈣，盡快改善癥狀。繼發(fā)性甲旁亢，求關(guān)注【邊學?！浚耗壳?，腎臟功能衰竭需要長期透析的病人不斷增多，很多病人遭受骨痛、骨骼畸形的折磨，這是腎病及透析的并發(fā)癥——繼發(fā)性甲旁亢。慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及甲狀旁腺素的分泌增加。頑固的繼發(fā)性甲旁亢可導致病人出現(xiàn)難以想象的骨痛，如蟻蝕般疼痛無法入睡，骨骼嚴重變形，身長短縮，異位鈣化，面部猙獰畸形；因繼發(fā)甲旁亢血管異位鈣化等導致的心血管疾病，是這群人死亡的主要原因之一。早、中期病人可通過低磷飲食、透析監(jiān)控、藥物治療在一定程度上可以控制，但是藥物治療昂貴，需要長期服用，也有一部分病人對藥物抵抗，限制了早期藥物治療；另外，很多病人本人和腎內(nèi)科、外科醫(yī)生沒有認識該病的進展，使其發(fā)展嚴重。甲狀旁腺切除術(shù)是對內(nèi)科療效不佳，甲狀旁腺素＞800pg/ml，同時伴有高磷和（或）高鈣血癥的繼發(fā)甲旁亢病人有效的治療手段，可提高生活質(zhì)量，改善預后，延長生存期。繼發(fā)性甲旁亢需要得到足夠重視，早期控制會減少手術(shù)率，減少病人痛苦。但如果內(nèi)科藥物治療不佳，應盡早手術(shù)治療，越早病人恢復得越快，效果越明顯。

甲狀腺手術(shù)患者隨訪流程手術(shù)后第一個月進行常規(guī)復查，需攜帶出院診斷書以及出院隨訪卡片。復查內(nèi)容包括：甲功五項+血鈣，頸部超聲。根據(jù)甲功結(jié)果，可以為您系統(tǒng)調(diào)整藥量。在復查當日，可正常吃飯及服用優(yōu)甲樂等藥物，進行甲功檢查盡量在上午10點之前，以保證甲功的準確性。