藥學部

川崎病（KawasakiDisease，KD）曾稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，是兒童期較為常見的血管炎之一，主要癥狀是發(fā)熱以及炎癥區(qū)域腫脹發(fā)紅，初始癥狀容易與感冒或胃腸疾病混淆，常見于5歲以下兒童，如果不治療，發(fā)熱及其他急性炎癥平均持續(xù)約兩周后逐步消退。雖然KD常為自限性疾病，但如果由于KD引發(fā)了心血管并發(fā)癥而未得到充分的治療，則可能導致冠狀動脈瘤、心肌梗死、心率失常等嚴重并發(fā)癥甚至死亡，因而我們應充分認識并積極治療兒童川崎病。由其名字不難看出，KD是在日本被首次發(fā)現(xiàn)并命名的。1967年，日本TomisakuKawasaki首次描述此病，并成為日本的法定報告疾病。依現(xiàn)有可查資料，每100名日本兒童中約有1名會在5歲前患KD，因而其成為日本非常常見的疾病。在我國，5歲以下兒童川崎病發(fā)病率約為日本兒童發(fā)生率的20-25%，然而近些年的發(fā)病率有上升趨勢。發(fā)病年齡80%-90%集中在5歲以下兒童中，其中男孩患病率又是女孩的1.5倍。自首次發(fā)現(xiàn)至今，導致KD的病因仍然未知，可能的病因歸于免疫應答、感染性病因以及遺傳因素，均不甚明朗。雖然病因不明，但不存在人傳人，因而不影響兒童入學、照護等。KD的癥狀包括發(fā)熱，眼白發(fā)紅，嘴唇干裂與發(fā)紅，舌頭腫脹與發(fā)紅，始于生殖區(qū)而常見于胸背部、腹部、手臂、腿部的皮疹，頸部淋巴結腫大，手掌與足底的皮膚腫脹、發(fā)紅，特征是數(shù)日后手指指尖、腳趾脫皮。?KD的確診有一套科學的診斷流程，在實際臨床中，醫(yī)護人員通過問診與查體可判斷是否為川崎病，患者通常還需進行一些輔助檢查來明確疾病程度及并發(fā)癥，如血液檢查、尿液檢查、超聲心動圖等。只要符合KD的診斷標準，就需要給予治療。針對所有患者的治療方案為靜脈用免疫球蛋白（也稱為IVIG）并聯(lián)用阿司匹林（除非有禁忌癥），該方案能夠有效降低KD并發(fā)癥尤其是冠狀動脈瘤的發(fā)生風險，可使得更快退熱，并更快減少心臟損害。1981年，臨床首次應用大劑量IVIG治療特發(fā)性血小板減少性紫癜并取得良好療效后，其免疫調節(jié)作用被逐步重視，1983年首次應用于KD治療，隨后多次臨床和基礎研究證實，早期靜注IVIG可顯著減輕患者炎癥反應，現(xiàn)已廣泛應用于自身免疫性疾病、炎癥性疾病、器官移植等領域。IVIG應用于KD的治療方案較為成熟，但機制仍不明確。多次臨床研究、基礎研究發(fā)現(xiàn)，早期應用IVIG可顯著減輕患者炎癥反應，減少KD所致的冠狀動脈病變。自此IVIG成為KD急性期的首選治療用藥，治療時機多以起病之初7-10日給予IVIG的療效最為明確，但是如果患者就診時已經發(fā)病超過10日，并排除了其他耦合癥狀，仍應該按照本治療方案執(zhí)行。截至目前，IVIG經過四十余年的驗證，已成為KD治療的安全性良好的一線藥物，規(guī)范其使用對于避免KD所致的冠狀動脈病變極為重要。在明確的KD診療方案中，阿司匹林是一種非甾體抗炎藥，通過作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，引起外周血管擴張，從而增加皮膚血流量、出汗、散熱以降溫。但此降溫機制并非為應用的本質原因，KD患者應用阿司匹林主要是對抗其炎癥指標升高、血小板升高，即阿司匹林大劑量抗炎、小劑量抗血小板，可有效對抗KD導致的心臟血管損害。阿司匹林治療KD雖然較為有效，但其在應用的時候仍遵循用藥注意事項，一些禁用、慎用情況需要臨床特別注意，以避免發(fā)生不良反應，除此之外，KD亞急性期常出現(xiàn)持續(xù)高熱，臨床有可能應用布洛芬退熱，其會對抗阿司匹林誘導不可逆的血小板抑制作用，因此如KD患者已明確有冠狀動脈病變，則應避免用布洛芬聯(lián)合阿司匹林退熱，這種情況可替換為對乙酰氨基酚。?KD治療痊愈后，建議隨訪監(jiān)測發(fā)熱、超聲檢查心臟受累情況。另因為患者使用IVIG治療后，被動獲得的抗體會持續(xù)較長的時間，期間可能感染疫苗的免疫原性，建議如需接種減活病毒疫苗應至少推遲一年再行接種。如果沒有推遲接種，應在IVIG治療后至少間隔11個月完成疫苗復種以達到較好免疫原性。

朋友還在哺乳期，因同辦公室同事甲流而擔心自己已處在甲流潛伏期或擔心近期中招，進而影響到才五個多月的孩子。周六晚上，她微信上發(fā)來藥品說明書，問我：1）我現(xiàn)在還在哺乳期，可以吃奧司他韋顆粒預防甲流么？2）這個是在藥店買的，我還準備去醫(yī)院開些達菲呢！3）我現(xiàn)在時刻戴著口罩，如果我真的已經甲流了，估計戴口罩也沒有用了。簡單結論：1）可以吃；2）不必認定達菲；3）口罩有用，戴上。?后來，大意是這樣回復的：1）既然身居甲流環(huán)境且有嗷嗷待哺小月齡寶寶，雖然不算指南中流感重癥病例高危人群，但有預防甲流的意識是肯定的，只是藥物選擇和服藥時機需要斟酌。不是焦慮型媽咪，那就正常吃藥預防，正常哺乳奶孩子?？梢猿詩W司他韋，或者選擇抗病毒中成藥；2）奧司他韋顆粒和達菲的有效成分都是奧司他韋，區(qū)別在于奧司他韋顆粒規(guī)格小些，您可能得一次喝幾袋，而達菲一次一粒就好了；3）流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染，所以不僅預防或治療期間你要戴上口罩，還應勤洗手、洗臉，更換衣服后再接觸孩子或他人；?看似回答完了，但其實還有很多學問：1）她需要吃達菲么？2）她可以選擇其他藥物么？3）除了她問我的，我還能提供朋友哪些信息更有助于她和家人的“防流”健康？我還需要哪些信息？4）她后來吃藥了么？后來的后來，現(xiàn)在她和寶寶如何了？?...很多事情是經不起認真的...?1）需要吃達菲么？?判斷是否需要服用奧司他韋，是疾病診斷，而不是自我感覺，當自覺不適，最好就醫(yī)診斷，醫(yī)囑開立后，咨詢藥師合理用藥。奧司他韋對流感有效，對普通感冒無效；流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。朋友同辦公室已經2-3個甲流了，這幾個甲流份子如果不休息在家好徹底，極有可能在一定時期內辦公室甲流反復。且朋友還有個嗷嗷待哺的小baby，那么，雖然不屬于重癥病例的高危人群，但預防甲流用藥奧司他韋，是可以的；2）吃奧司他韋真的不用斷奶么？2012年12月美國FDA擴大了奧司他韋（oseltamivir）適應證，擴大后的適應證包括治療流感癥狀不超過2天的嬰兒（月齡2周）。但該藥未獲準用于預防2周的嬰兒流感，尚未確定奧司他韋治療這類人群流感的安全性和有效性；我國奧司他韋顆粒劑型國產，又叫可威，膠囊劑型國產進口都有，國產膠囊劑型商品名可威，進口膠囊劑型商品名達菲。比較兩者說明書，對于哺乳期和嬰幼兒服藥是有差異的。國產劑型說明書措辭更為保守，由于缺少奧司他韋應用于1歲以下兒童治療流感的安全性和有效性結論，只有在對哺乳母親預期利益大于對嬰兒潛在危險時才可以服用奧司他韋；進口制劑說明書明確可以給予乳母奧司他韋，其依據(jù)有限數(shù)據(jù)證明，奧司他韋及其活性代謝產物可于人乳汁中檢出，但是濃度非常低，對于嬰兒來說低于治療劑量，鑒于此，以及流行病毒株的致病性和哺乳母親的基本條件，可以考慮給予哺乳期母親奧司他韋；吸收的奧司他韋主要由腎臟排泄；由動物試驗數(shù)據(jù)初步推算，估算人乳中每日約有0.01mg奧司他韋，0.3mg活性代謝產物；奧司他韋活性代謝產物為奧司他韋羧酸鹽，水溶性，前奶水分大，后奶脂肪含量高；幼兒≤15kg，推薦劑量為30mg，每日兩次；綜上試算母乳喂養(yǎng)的孩子，每頓奶可能含有的奧司他韋劑量？微乎其微；有較多的分級評價標準，常見美國兒科學學會（AAP）、LactMed、兒科Hale教授的哺乳用藥“L”分級，藥師常用的用藥助手專業(yè)版的哺乳分級即依據(jù)“L”分級。各分級評價體系有差異且未獲得藥監(jiān)部門認可，不具備法律效力，而多數(shù)藥品生產廠家為了規(guī)避責任，對于說明書尤其是特殊人群用藥也會相對保守。因此，我們在用藥時，尤其涉及特殊人群用藥，需權衡藥物哺乳等級的局限性、具體服藥對象的基本情況，而不是簡單粗暴的拒絕服藥或停止哺乳；此處參考本人案例：我家寶貝5個月，9.3kg，這周二不幸甲流中招，24h內即吃上了奧司他韋。標準計量每次為27mg，早晚自制調配奧司他韋混懸劑不亦樂乎，75mg溶于5ml45℃白開水，bb服用約2ml，自己喝了余下的。bb吃藥前母乳喂飽了，期間電動擠奶各5分鐘，稍去前奶，下一頓直接親喂；3）除了奧司他韋，還可以選擇什么抗病毒預防流感呢？藥物預防不能替代疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗的緊急臨時預防措施；預防流感最有效手段是接種流感疫苗，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險，兒童家庭成員以及6月齡以上的寶寶，記得每年提前接種；中醫(yī)藥顯身手，這里最有名氣的就是連花清瘟。由于中醫(yī)辨證，可選藥物很多，需要根據(jù)風熱犯衛(wèi)、熱毒襲肺而側重不同，藥物選擇有差異，而蓮花清瘟是兩者均適用的，依據(jù)說明書服藥即可；4）生活中還有什么特別交代的么？流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染；朋友認為真的中招了戴口罩就沒用的觀點是需要糾正的，不僅要戴口罩，還要勤洗臉，手機消毒等措施，提高預防意識?？谡肿詈眠x用醫(yī)用防護口罩，能夠阻止經空氣傳播的直徑≤5μm的感染因子或近距離（＜1m）接觸經飛沫傳播的疾病；剛順便“隨訪”下老朋友，她低燒了一下，吃了奧司他韋顆粒，好了，寶寶和家人也很好。Happyending?參考資料：[1]中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》[2]《流行性感冒診療方案》（國家衛(wèi)健委2018年版修訂版）[3]《臨床藥物代謝動力學》（科學出版社第2版）[4]藥品說明書（可威、達菲）[5]SFDA[6]LactMed

什么是妊娠期糖尿??？妊娠糖尿病是女性懷孕時出現(xiàn)的一類糖尿病，主要原因是孕期身體對胰島素需求增加，但是身體無法產生足量胰島素，導致糖積蓄在血液中，從而引發(fā)糖尿病。妊娠期糖尿病包括以下兩種情況：一種是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱孕前糖尿病（PGDM）（非本文主要科普內容）；另一種是妊娠后首次發(fā)生的糖尿病，又稱為妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM患者糖代謝多數(shù)于產后能恢復正常，但將來患2型糖尿病機會增加。妊娠糖尿病病因有哪些？妊娠期胎盤分泌的生長激素、促腎上腺皮質激素釋放激素、胎盤催乳素(絨毛膜促乳腺生長激素)、催乳素和黃體酮等激素，會導致妊娠期胰島素抵抗（胰島素抵抗：機體對正常胰島素濃度的生物學反應低于正常水平，即給定的胰島素濃度會產生低于正常水平的葡萄糖反應）。妊娠期間因激素變化導致胰島素抵抗雖然會導致妊娠期糖尿病，但是從自然選擇上，這些變化及其他代謝變化可確保胎兒有充足的營養(yǎng)供給。妊娠期糖尿病有什么影響呢？妊娠期糖尿病對于寶媽和胎兒存在短期和遠期的不良結局風險增加。短期不良結局風險增加事件主要有：妊娠期高血壓疾病、羊水過多、巨大兒、母嬰產傷、新生兒并發(fā)癥等。遠期不良結局風險增加事件主要有：對于母親：未來發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病的風險增加。對于孩子的青春期和成人期：肥胖、糖耐量異常、高血壓和代謝綜合征的患病風險增加。同事經驗：1、同事本人出生時9斤1兩，其母親近60歲時確診糖尿??；2、同事寶貝出生時8斤1兩，目前其二胎GDM，未來同事和其寶貝得有遠期風險控制意識啊!我會患上妊娠期糖尿病嗎？很難準確預測是否個體會患上妊娠期糖尿病，但是具有以下任一特征的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風險確實會增加，當存在多個危險因素時，風險會疊加：●以前得過GDM（40%復發(fā)風險）、糖化血紅蛋白≥5.7%、空腹血糖受損（同事符合空腹血糖受損）●超重（妊娠前BMI>30kg/m2，成年早期或兩次妊娠之間體重明顯增加，或者妊娠最初18-24周體重增加過多）●糖尿病家族史，尤其是一級親屬有糖尿病（同事符合）●孕婦年齡>25歲，尤其是>40歲（同事符合＞25歲）●曾分娩過體重≥4000g(約9磅)的嬰兒（同事符合）個體經驗：同事的多重風險因素導致GDM。我將接受怎樣的檢查和治療？所有孕婦都要接受妊娠期糖尿病的檢查，該檢查俗稱唐篩，一般安排在孕24-28周行75g葡萄糖耐量試驗篩查。檢查前3天正常飲食，不因檢查特地減少水果、主食的攝入，檢查前一晚禁食水8小時，檢查當天先抽空腹血后再喝糖水，并在服用糖水后1小時、2小時分別采血測定血糖。指標的判讀在于：空腹血糖≥5.1mmol/L或1h血糖≥10mmol/L或2h血糖≥8.5mmol/L，這三個血糖值指標任何一個滿足，即診斷為妊娠期糖尿病。一旦確診為妊娠糖尿病，從診斷那一刻起，需要各位寶媽們注意的是控糖的指標也隨即嚴苛了起來，具體說：早餐空腹血糖應控制在＜5.3mmol/L，三餐餐后2h血糖應控制在＜6.7mmol/L，如果患者的血糖水平超過了這些閾值則開始胰島素治療。監(jiān)測血糖的同時也要常規(guī)監(jiān)測尿酮體。為了寶貝和寶媽的健康，寶媽們就要時刻關注血糖指標：首先就是購買一套血糖監(jiān)測儀、制定一張血糖及飲食監(jiān)測表，其次管住嘴、邁開腿、少量多次改變飲食習慣控血糖。同事經驗：1、飲食、運動與監(jiān)測：早餐前測血糖、三餐后慢步走1h即可常規(guī)控糖至6.7以內、三餐后2h測血糖后加餐、睡前一定要吃點東西有助于降低夜間胰高血糖素分泌從而降低第二天早上空腹血糖；2、詳細記錄飲食細節(jié)與血糖，找出個性化升高血糖的因素因素，進而規(guī)避它或降低它的影響，這與給孩子嘗試輔食一點點添加嘗試是一個道理產后的指導有嗎？產后的指導主要是寶寶與寶媽的健康。對于妊娠期糖尿病媽媽生產后，醫(yī)生一般會很快給予寶寶檢測血糖。如果出現(xiàn)低血糖癥狀，需要立即給寶寶哺乳，另寶寶可能需要進行密切監(jiān)測，對于可能發(fā)生的低血鈣、低血鎂、紅細胞增多癥、黃疸等進行治療，這些情況很容易治療，一般不會威脅生命。妊娠期糖尿病的媽媽們在生產后，該疾病不影響母乳喂養(yǎng)，可以正常哺乳寶寶們，且母乳喂養(yǎng)會減少后代患糖尿病的風險，所有患有糖尿病的媽媽們均應該盡量堅持母乳喂養(yǎng)，但需要注意進行母乳喂養(yǎng)會食欲大增，這時候的媽媽們不適宜大吃大喝。產后6周內，妊娠期糖尿病的媽媽們，你們的血糖應該會恢復到正常水平，除非您的糖尿病一直存在，否則不需要一直采用糖尿病食譜。需要媽媽們了解的是：產后6-12周建議進行糖耐量試驗來確定是否您的妊娠期糖尿病已因生產自然恢復。對于產后糖耐量結果正常的媽媽們，后續(xù)每三年做一次血糖檢查；對于產后糖耐量結果提示糖耐量受損的媽媽們，需要每年做一次血糖檢查，以預防為主，降低糖尿病風險；對于產后糖耐量結果提示為糖尿病的媽媽們，需要與醫(yī)生共同確定糖尿病的治療方案了。