急診科

支氣管擴(kuò)張 bronchiectasis 是指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴(kuò)張。它是呼吸系統(tǒng)常見的化膿性炎癥。主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素?；颊叨嘤型曷檎畎偃湛然蛑夤芊窝椎炔∈贰ｋS著人民生活的改善，麻疹百日咳疫苗的預(yù)防接種，以及抗生素的應(yīng)用等，本病已明顯減少。病因和發(fā)病機(jī)理 支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；支氣管阻塞引流不暢會誘發(fā)肺部感染。故兩者互相影響促使支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展。先天生發(fā)育缺損及遺傳因素引起的支氣管擴(kuò)張較少見。 多數(shù)患者在童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。 氣管和主支氣管擴(kuò)張較少見，因?yàn)檩^大的支氣管有完整的軟骨環(huán)、呼吸道清除功能較好，且管徑較大，肌層及彈力纖維也較厚，故不容易發(fā)生阻塞及支氣管壁的嚴(yán)重破壞。肺段和亞段以下的小支氣管管壁支架組織薄弱，管徑小，容易發(fā)生痰液潴留和阻塞，而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。 臨床表現(xiàn) 其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。 慢性咳嗽伴大量膿性痰痰量與體位改變有關(guān)，如晨起或入夜臥床時(shí)咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)黃綠色膿痰明顯增加，一日數(shù)百毫升，若有厭氧菌混合感染則有臭味。 咯血可反復(fù)發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致支氣管擴(kuò)張咯血后一般無明顯中毒癥狀。 若反復(fù)繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適炎癥擴(kuò)展到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦、貧血等癥狀。 慢性重癥支氣管擴(kuò)張的肺功能嚴(yán)重障礙時(shí)勞動力明顯減退，稍活動即有氣急、紫紺伴有杵狀指（趾）。并發(fā)癥 胸膜炎、膿胸、心包炎及肺源性心臟病，甚至心力衰竭。體征 患者的體征取決于病變范圍及擴(kuò)張程度，輕微的支氣管擴(kuò)張可無明顯體征，一般在擴(kuò)張部可聽到大小不等的濕性羅音，其特點(diǎn)是持久存在。此外，可伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺氣腫的體征。在慢性病程的支氣管擴(kuò)張患者，可見杵狀指、趾及全身營養(yǎng)較差的情況。 體檢可在病灶部位聽到羅音。約1/3病例可見杵狀指。輔助檢查 （一）X線胸片：輕癥多無異常發(fā)現(xiàn)，重癥病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時(shí)可見支氣管呈柱狀增粗或"軌道征"，典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，其間夾有液平面的囊區(qū)。 這是最基本的X線檢查，有一小部分支擴(kuò)病人（不到10%）平片完全正常，但仔細(xì)讀片，大部分平片上有些改變，但這些改變常無特異性，不能做出可靠的判斷，要明確診斷最后必須行支氣管造影。 支擴(kuò)由輕到重，病理改變非常復(fù)雜，涉及支氣管、肺實(shí)質(zhì)及胸膜，胸片是大體病理解剖的反映，因此片上所見也是多種多樣的。 （1）由于支氣管壁慢性感染、管壁增厚及周圍結(jié)締組織增生，病變區(qū)肺紋理增多，增粗、排列紊亂，直到肺外帶仍較明顯，增厚的管壁中如含氣，片上可見平行的雙粗線，稱為“雙軌征”，如有膿液潴留，則呈粗條狀甚至杵狀。擴(kuò)大的支氣管在斷面上呈圓圈影，如多個(gè)小圓圈影聚在一起，就現(xiàn)蜂窩狀。大的囊狀擴(kuò)張可見多個(gè)圓形或卵圓形透亮區(qū)，大小可自數(shù)毫米至2～3cm，其下緣壁增厚顯影，似卷發(fā)，又稱“卷發(fā)征”，囊腔中有時(shí)還有液平。 （2）支擴(kuò)都伴有肺實(shí)質(zhì)性炎癥，急性發(fā)作時(shí)局部有片狀影，急性感染消失后也常留下小片狀、小塊狀病變及纖維化，因此肺體積常縮小，而伴有相應(yīng)的改變：肺紋理聚攏、密度增高、肺裂移位、肺門陰影縮小、轉(zhuǎn)位及移位、無病變區(qū)的代償性肺氣腫，最終是肺不張。雙側(cè)下葉肺不張，如體積很小，可以貼在縱隔面，在平片上不易發(fā)現(xiàn)。右上葉肺不張可似上縱隔增寬。右中葉不張可能只是右心緣的一片模糊晾，在側(cè)位片上有時(shí)與斜裂增厚不好鑒別。 左下葉是支擴(kuò)好發(fā)部位，當(dāng)下葉體積縮小，平片上與心臟陰影完全重疊，容易漏診，但如有側(cè)位片并注意左肺門及左肺紋理的改變，并不難發(fā)現(xiàn)。 （3）胸膜改變，支擴(kuò)患者常反復(fù)肺部感染，有時(shí)也波及胸膜產(chǎn)生炎癥粘連，因此片上見有胸膜改變的不少。廣泛嚴(yán)重的支擴(kuò)、肺不張、纖維化，增厚的胸膜會使一側(cè)肺出現(xiàn)致密陰影、膈肌上升、縱隔移位，在致密影中能見到支擴(kuò)的透亮區(qū)，成為所謂的“毀損肺”。 （4）晚期支擴(kuò)可能影響心臟，出現(xiàn)肺動脈高壓，肺門處肺動脈擴(kuò)張而外周肺紋理纖細(xì)，心影也可能增大。 支擴(kuò)好發(fā)的部位是雙下葉、中葉、左下葉加舌段、右中下葉，因此胸片上改變常局限在這幾個(gè)部位，有正側(cè)位片就能明確范圍，即使雙側(cè)廣泛支擴(kuò)中也常有部分支氣管正常。 （二）支氣管碘油造影：兩側(cè)支氣管造影可明確診斷，不僅了解擴(kuò)張的形態(tài)，而且明確病變部位及范圍?？砂l(fā)現(xiàn)囊狀、柱狀或囊柱狀改變，目前僅在外科手術(shù)前采用。 以下幾種情況，雖其他檢查高度懷疑支擴(kuò)，但可以不做功暫時(shí)不做支氣管造影：①胸部平片上雙側(cè)有明顯廣泛病變，肯定不能手術(shù)。②年紀(jì)大，如已超過50～60歲的，一般也不考慮手術(shù)。③心肺功能差，無手術(shù)條件。④癥狀輕，發(fā)作次數(shù)少，炎癥易控制，暫時(shí)不考慮手術(shù)的，可暫緩檢查（但從長遠(yuǎn)看，這類病人以檢查為宜，因病變可能進(jìn)展，大咯血也常無明顯誘因，造影后如明確支擴(kuò)部位，此后手術(shù)也有所根據(jù)）。⑤病人或家屬拒絕檢查。 為手術(shù)而行造影，即使胸部平片有一側(cè)完全正常也要雙側(cè)都做，因雙側(cè)支擴(kuò)的發(fā)病率相當(dāng)高。雙側(cè)造影一次完成或分開二次做，要根據(jù)病人的耐受性、造影醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)而定。分側(cè)做技術(shù)上簡單點(diǎn)，病人較易忍受，造影片一般質(zhì)量較好，無重疊問題，較易閱讀。雙側(cè)同時(shí)做，可免再一次檢查的痛苦，攝片時(shí)擺好體位，雙側(cè)也都能清楚顯示，但如麻醉不完善，或病人無法忍受，原計(jì)劃的雙側(cè)同時(shí)造常做完一側(cè)后就得中止。 最近有肺部感染的，最好在肺炎消散3個(gè)月后再做，因在炎癥消散后擴(kuò)張的支氣管可能恢復(fù)正常（即過去所謂的“可復(fù)性支擴(kuò)”）?？人蕴刀嗟南缺M量藥物治療致痰較少后再做。支氣管有炎癥時(shí)，不易耐受造影劑的刺激，咳嗽劇烈易把造影劑咳出，結(jié)果不滿意，術(shù)間咳嗽頻頻也觀察不清。在痰多的，能堵住個(gè)別支氣管，充盈不佳，無法確定其性質(zhì)。咯血期間避免造影，以免引起大咯血，少量咯血病人（如每天有數(shù)口血痰）如久治未能完全消失，可以造影，但大咯血的一定要血止2周后檢查。 （三）胸部薄層CT掃描：對支氣管擴(kuò)張的診斷具有一定的價(jià)值。 （四）痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：對抗生素的合理應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。 診斷 一、病史、癥狀：幼年可有麻疹、百日咳、支氣管肺炎、肺結(jié)核等病史；癥狀為慢性咳嗽、咳痰，痰量和痰的性質(zhì)不等；部分有咯血，咯血量和誘因各異；多數(shù)有間歇性發(fā)熱、乏力、納差、心慌、氣急等癥狀。 二、體檢發(fā)現(xiàn)：副鼻竇及口咽部可有慢性感染病灶；早期及輕癥者無異常體征，感染后肺部可聞及干濕性羅音和哮鳴音，晚期可有肺氣腫、肺動脈高壓、杵狀指（趾）等體征。鑒別診斷 本病應(yīng)與慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺膿腫等疾病相鑒別。 1.慢性支氣管炎慢性支氣管炎患者多于春、冬季節(jié)咳嗽、咯痰癥狀明顯，痰為白色粘液泡沫狀，發(fā)病年齡多在中老年。晚期患者往往伴有支氣管擴(kuò)張。 2.肺結(jié)核早期肺結(jié)核患者咳嗽輕，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液樣或膿性，痰檢查多能檢出結(jié)核菌。全身情況可伴有乏力、消瘦、午后低熱，盜汗等癥狀。 3.肺膿瘍 有起病急、畏寒、高熱、咳嗽、咯大量黃或黃綠色膿痰的臨床表現(xiàn)。肺病變部位叩診濁音，呼吸音減低，有濕羅音。X線檢查可見帶有液平的空洞，周圍可見濃密炎性陰影。治療 1.有無癥狀、癥狀輕重、有無反復(fù)肺部感染的歷史、發(fā)作的次數(shù)及治療的效果 如癥狀輕，感染容易控制，可以內(nèi)科治療，否則要考慮手術(shù)。 2.有無咯血史 要重點(diǎn)考慮，有些所謂“干性支氣管擴(kuò)張”，平常并無多少肺部感染癥狀，但可能突然咯血。支擴(kuò)是良性疾病，在有多種抗生素的今天，大部分感染可以控制，患病后能存活多年，但大咯血威脅生命，雖然現(xiàn)在有支氣管動脈栓塞術(shù)可以急求，從長遠(yuǎn)看，有大咯血或反復(fù)咯血的最好手術(shù)治療。 3.病變的范圍 這是決定內(nèi)外科治療最重要的因素之一，病變局限的可以切除，病變較廣泛，但有的部位輕，有的重，癥狀又很明顯的，可以切除較重病變?nèi)〉霉孟熜?，但如雙側(cè)都有病變，輕重相關(guān)不多，就不能考慮手術(shù)了。 4.年齡 有些病例分析，見40歲以后病人病情常能緩解，進(jìn)展的不多，而50歲以上的病人體力多已較差，有其他疾病，忍受手術(shù)差，因此對40～50歲以上的患者手術(shù)保守一點(diǎn)。 5.合并其他病變的情況 如為良性腫瘤堵塞引起的支擴(kuò)，切除主要為治療腫瘤；肺結(jié)核所致支擴(kuò)（多為上葉），此時(shí)結(jié)核病變多已穩(wěn)定，不必手術(shù)。 6.全身情況及有無其他疾病 如有心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重病變，或心肺功能差，無法承受手術(shù)的，只能內(nèi)科治療。 7.生活、工作及醫(yī)療條件 如生活及醫(yī)療條件好，工作也不太勞累，保守治療后病變多能保持穩(wěn)定。如為野外作業(yè)，體力勞動，學(xué)生在學(xué)習(xí)中，醫(yī)療條件又不太好，病變惡化治療有困難的，最好切除病變。 8.病人本人及家屬是否同意手術(shù) 支擴(kuò)一般在兒童期發(fā)病，支氣管及肺實(shí)質(zhì)病變都是不可逆的，肺部病變反復(fù)惡化，明顯影響了生活質(zhì)量及勞動力，如有條件最好切除病變。但近年來新抗生素不斷出現(xiàn)，能有力控制肺部感染，有相當(dāng)一部分支擴(kuò)病變可保持在“穩(wěn)定狀態(tài)”，病人身體健康，繼續(xù)工作，需要手術(shù)的明顯減少，但認(rèn)為手術(shù)從此不再需要也不正確。由于胸外科已為相當(dāng)安全的手術(shù)，手術(shù)效果好，因此在治療上，對每個(gè)病人應(yīng)個(gè)別考慮權(quán)衡利弊。 支擴(kuò)的治療包括幾部分：①抗生素治療感染。②治療引起支擴(kuò)的合并癥如鼻竇炎。③對癥治療如咯血、大量膿痰。④手術(shù)切除或肺移植。⑤呼吸訓(xùn)練及理療，以改善生活質(zhì)量及勞動能力，臨床醫(yī)師常易忽略這點(diǎn)。⑥特殊原因，如免疫缺陷、先天性遺傳病所致支擴(kuò)，如原來病因無法糾正，只有用胸內(nèi)科治療。 支氣管擴(kuò)張的治療原則是消除病原，促進(jìn)痰液排出，控制感染等內(nèi)科保守治療，必要時(shí)行外科手術(shù)。 內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，即使有明確的手術(shù)適應(yīng)證也要先經(jīng)過一段時(shí)間內(nèi)科治療，有人認(rèn)為最少治療半年以上，因一些支擴(kuò)在肺感染控制后可能恢復(fù)正常，而且手術(shù)在急性炎癥消失后做也比較安全，療效較好。不能手術(shù)的病例，則需要長期內(nèi)科治療。 （一）支擴(kuò)的內(nèi)科治療 1.控制感染緩解癥狀 支擴(kuò)如未手術(shù)是終生存在的疾病，癥狀時(shí)有時(shí)無，時(shí)輕時(shí)重，內(nèi)科用藥要考慮什么時(shí)候用，用什么藥，怎么用（劑量、途徑及期限）。不發(fā)燒，咳嗽未加劇，只有粘痰，患者無明顯不適的，不必用抗生素。如痰呈膿性（常在上呼吸道感染后），用廣譜抗生素，標(biāo)準(zhǔn)劑量，最少1～2周，至痰 轉(zhuǎn)為粘液性。有黃綠色膿痰的，說明炎癥進(jìn)展，肺繼續(xù)破壞，應(yīng)積極用藥，但要使痰轉(zhuǎn)為粘液性不容易。如病情一向“穩(wěn)定”，一旦惡化，也需積極治療。對經(jīng)常有粘液膿痰的，用抗生素是否有效是個(gè)問題?？股氐倪x擇靠經(jīng)驗(yàn)及病人治療后的反應(yīng)，痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)不完全可靠。急性感染如肺炎，組織充血，肺及血中抗生素濃度高，療效好。慢性化膿性病變對藥物反應(yīng)不太好，可能因：①抗生素不能透過支氣管壁至管腔中，而細(xì)菌雙在管腔的膿性分泌物中。②細(xì)菌對藥物本身不敏感，厭氧菌（咳臭痰）也對抗藥物。 用藥期限意見不一致，有的人認(rèn)為用藥2周左右有效即可，有主張用藥6～10個(gè)月以減少炎癥對肺的破壞，避免發(fā)生纖維化，這方面的研究還很少。由于目前臨床上見到的絕大部分是慢性病，即使長期用藥也不可能防止肺的破壞，治至癥狀消失即可。 2.體位引流 支擴(kuò)多發(fā)生在肺下垂部位，引流不暢。正常人排痰靠咳嗽，支擴(kuò)患者支氣管壁軟骨及粘液清除機(jī)制已破壞，咳嗽并不能把痰全咳出，X線檢查見咳嗽時(shí)近端支氣管完全萎陷，痰排不出，因此最好利用重力行體位引流，使周圍的痰流至肺門處較大支氣管再咳出。根據(jù)各支氣管不同走向，擺好體位后，深呼吸，10～15min后咳出痰來，一天施行數(shù)次，同時(shí)加胸部叩擊等理療方法。痰一天在30ml以上的，早晚都要引流。 保持呼吸通暢，排除氣管內(nèi)分泌物，減少痰液在氣道及肺支氣管內(nèi)的積聚，除去細(xì)菌生長繁殖的場所，是控制感染的主要環(huán)節(jié)。 支氣管引流的護(hù)理：首先應(yīng)給予祛痰劑，使痰液變稀薄容易咳出，以減輕支氣管感染和全身毒性反應(yīng)。指導(dǎo)病人根據(jù)病變的部位使患側(cè)向上，開口向下，作深呼吸、咳嗽，并輔助拍背，使分泌物在氣管內(nèi)振蕩，借助重力作用排出體外，必要時(shí)還可以進(jìn)行霧化吸入，效果更好。 患者作體位引流應(yīng)在空腹時(shí)，每日可作2～4次，每次15～20分鐘。作引流時(shí)要觀察患者的呼吸、脈搏等變化，如有呼吸困難、心慌、出冷汗等癥狀時(shí)應(yīng)停止引流，給予半臥位或平臥位吸氧。引流完畢應(yīng)協(xié)助患者清潔口腔分泌物。 3.咯血的治療 咯血是支擴(kuò)的常見癥狀，且為威脅生命的主要原因，咯血常無明確的誘因，也不一定與其他癥狀，如發(fā)燒、咳膿痰等平行。少量咯血經(jīng)休息，鎮(zhèn)靜藥，止血藥，一般都能止住。大量咯血可行支氣管動脈栓塞術(shù)。氣管鏡（最好用硬鏡）檢查，局部注冰水，用細(xì)長條紗布或Fogarty管堵塞。 4.其他療法 在急性感染時(shí)，注意休息、營養(yǎng)、支持療法是不可缺少的。支氣管擴(kuò)張劑可能有用，在肺功能檢查發(fā)現(xiàn)有氣道堵塞，用藥后FEV1有改善的，可繼續(xù)用藥，無效的可試用強(qiáng)的松，用后如主觀癥狀無改善，就不要再給。在一些罕見的情況下如有免疫抑制的，可以用人體球蛋白。 5.有慢性副鼻竇炎、齒齦炎和扁桃體炎者，應(yīng)同時(shí)給予積極治療。

惡性腫瘤嚴(yán)重地威脅著廣大人民群眾的生命安全及身心健康。2008年4月29日衛(wèi)生部門公布了我國第三次死因調(diào)查結(jié)果：癌癥是我國第二位死因，占死因總數(shù)的22.3%，但在城市地區(qū)，癌癥死亡率已成為第一位死因。和上世紀(jì)70年代和90年代的兩次死因調(diào)查相比較，癌癥死亡率分別上升了83.1%和25.5%。我國每年癌癥死亡人數(shù)＞150萬人；癌癥新發(fā)病人數(shù)＞200萬人；每年用于癌癥病人的費(fèi)用約1000億，約占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的20%。早期診斷是治愈腫瘤的關(guān)鍵。目前臨床應(yīng)用多種殊檢查以期望提高腫瘤的早期診斷率，包括X線檢查、超聲檢查、CT檢查、磁共振檢查、內(nèi)腔鏡檢查等。這些檢查手段能夠從不同角度、不同側(cè)面地對腫瘤進(jìn)行診斷，各有其局限性。腫瘤標(biāo)志物（tumor marker, TM）的出現(xiàn)使人們對腫瘤的早期診斷寄予了極大希望。腫瘤標(biāo)志物的檢測對腫瘤輔助診斷及判斷腫瘤預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、評價(jià)療效，都具有重要的意義。隨著分子生物學(xué)和人類基因組計(jì)劃的進(jìn)展，越來越多的特異的腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，為腫瘤的早期診斷提供了一個(gè)新的途徑。然而，許多研究報(bào)道過分夸大了腫瘤標(biāo)志物的作用，誤導(dǎo)了一些臨床工作者和廣大群眾對腫瘤標(biāo)志物檢測意義的理解，正確評價(jià)腫瘤標(biāo)志物的作用并在臨床工作中合理應(yīng)用意義重大。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腹部外科白曉楓一．何謂腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物是指在腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞本身所產(chǎn)生的、或者由機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的反應(yīng)而產(chǎn)生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等。1846年發(fā)現(xiàn)的Bence—Jones蛋白被應(yīng)用于多發(fā)骨髓瘤的診斷使其成為第一個(gè)被報(bào)道的腫瘤標(biāo)志物，1963年發(fā)現(xiàn)了AFP，1965年發(fā)現(xiàn)了CEA，1978年Herberman在美國NCI召開的人類免疫及腫瘤免疫診斷會上首次提出腫瘤標(biāo)志物的概念以后，腫瘤標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于臨床。目前發(fā)現(xiàn)的具有臨床意義的腫瘤標(biāo)志物已達(dá)100多種。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)有以下特征：（1）靈敏度高；（2）特異性好；（3）能對腫瘤進(jìn)行定位；（4）與病情嚴(yán)重程度、腫瘤大小或分期有關(guān)；（5）能監(jiān)測對腫瘤治療的效果；（6）監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)；（7）預(yù)測腫瘤的預(yù)后。但至今為止，尚無一種"理想"的腫瘤標(biāo)志物。由于腫瘤基因的復(fù)雜性，沒有一種腫瘤是單一類型的，故發(fā)現(xiàn)"理想"的腫瘤標(biāo)志物就十分困難。二．腫瘤標(biāo)志物在腫瘤普查的作用能否早期發(fā)現(xiàn)腫瘤是評價(jià)腫瘤普查方案是否有效的依據(jù)，其檢測方法應(yīng)該簡便易行、安全可靠且對機(jī)體無損傷，兼具有較高的敏感性和特異性，檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠，假陽性和假陰性極少。用腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行普查應(yīng)考慮下列原則：（1）該腫瘤標(biāo)志物對早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)有較高的靈敏度。（2）測定方法的靈敏度、特異性高和重復(fù)性好。（3）篩查費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、合理。（4）篩查時(shí)腫瘤標(biāo)志物異常升高，但無癥狀和體征，必須復(fù)查和隨訪的。但實(shí)際上沒有一種腫瘤標(biāo)志物的特異性和靈敏度均能達(dá)到 l00％，從而使腫瘤標(biāo)志物用于普查受到限制。以結(jié)腸癌的普查為例，其發(fā)病率為37/10萬，如對一組人群以癌胚抗原(CEA)進(jìn)行結(jié)腸癌普查，其假陽性數(shù)高達(dá)4998人，而檢出的結(jié)腸癌患者只有26人，這樣就造成了大量醫(yī)療資源和檢查費(fèi)用的浪費(fèi)。因此，這一類腫瘤標(biāo)志物一般不適宜對無癥狀的人群進(jìn)行普查?，F(xiàn)已證實(shí)，除了AFP有助于提高對肝癌高危人群肝癌的篩查早診，PSA、F-PSA及其比值有助于前列腺癌的早期診斷，其他腫瘤標(biāo)志物的檢測對于腫瘤的早期診斷并不具有很大的意義，其臨床價(jià)值主要體現(xiàn)在分析療效、判斷預(yù)后、預(yù)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等。三．提高對腫瘤標(biāo)志物陰性的正確認(rèn)識雖然許多腫瘤標(biāo)志物的敏感性可以達(dá)到80%以上，但是由于腫瘤的異質(zhì)性，相當(dāng)一部分患者在腫瘤發(fā)病過程中沒有相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)，導(dǎo)致許多醫(yī)生和患者盲目樂觀的面對腫瘤標(biāo)志物的陰性結(jié)果，沒有做進(jìn)一步的輔助檢查，結(jié)果失去了治療腫瘤的大好時(shí)機(jī)，造成很多遺憾。例如像AFP這種對原發(fā)性肝癌的早期診斷具有相當(dāng)意義的腫瘤標(biāo)志物，其陽性率也僅達(dá)到79%～90%，(AFP診斷原發(fā)性肝癌的陽性閾值為＞400ng/ml)。也就是說，還有10%～30%的原發(fā)性肝癌的患者，AFP是正常的或只有輕度的升高。因此，在臨床工作中，醫(yī)生在面對腫瘤標(biāo)志物結(jié)果的陰性報(bào)告時(shí)應(yīng)同樣提高警惕，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，避免不必要的漏診發(fā)生。四．合理評價(jià)腫瘤標(biāo)志物的異常結(jié)果絕大多數(shù)腫瘤標(biāo)志物可同時(shí)存在于惡性腫瘤及某些良性腫瘤、炎癥、甚至正常組織中，沒有特異性為100%的腫瘤標(biāo)志物，因此腫瘤標(biāo)志物的升高不一定是腫瘤造成的。比如病毒性肝炎和肝硬化患者以及孕婦的AFP可能升高，梗阻性黃疸或風(fēng)濕病患者的CA19-9數(shù)值可以高出正常值數(shù)倍，前列腺肥大、前列腺炎可以有PSA的輕、中度升高，子宮內(nèi)膜異位癥可以有CA125的輕、中度升高，甚至長期吸煙者CEA也會有輕度升高。因此，腫瘤的診斷不能單獨(dú)依靠腫瘤標(biāo)志物的檢查。單次腫瘤標(biāo)志物的輕度升高或每次檢查的結(jié)果沒有大的變化時(shí)臨床意義并不大，只有動態(tài)的持續(xù)升高才有意義。對體檢中發(fā)現(xiàn)的某個(gè)或某幾個(gè)腫瘤標(biāo)志物的持續(xù)升高應(yīng)該提高警惕，需要進(jìn)一步通過B超、CT、MR、內(nèi)鏡或最先進(jìn)的PET/CT等手段檢查，必要時(shí)須通過病理檢查才能明確診斷。腫瘤標(biāo)志物的變化對評價(jià)治療效果和判斷預(yù)后具有非常重要的意義。如經(jīng)手術(shù)治療后腫瘤標(biāo)志物由升高降為正常，表明手術(shù)成功；術(shù)后沒有或略有下降，隨即重新升高，提示手術(shù)可能有腫瘤殘留；術(shù)后下降，過段時(shí)間后又明顯升高，提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這種提示往往早于臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)個(gè)月。腫瘤標(biāo)志物的升降能提示腫瘤患者的預(yù)后，對治療計(jì)劃的調(diào)整具有指導(dǎo)意義。治療后腫瘤標(biāo)志物下降說明治療有效；治療后腫瘤標(biāo)志物繼續(xù)升高，應(yīng)更換治療方案，如果更換治療方案后腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，往往預(yù)示著復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。另有一點(diǎn)需要臨床醫(yī)生注意的是，化療、放療或手術(shù)后立即測定腫瘤標(biāo)志物的濃度，可能會有短暫的升高，這是由于腫瘤壞死所致，正確的檢測時(shí)間是治療后6周。五．合理聯(lián)合應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高診斷的敏感性。腫瘤是單一變異細(xì)胞多次克隆的結(jié)果，其發(fā)生是多步驟、多基因的癌變過程。腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性具有復(fù)雜性及多態(tài)性，每個(gè)腫瘤實(shí)體中都存在著生物學(xué)特性有很大不同的細(xì)胞，細(xì)胞表面的受體、抗原表位、表達(dá)的基因產(chǎn)物、生長速度、浸潤性、轉(zhuǎn)移性，對化療與放療的敏感性等方面都可能相去甚遠(yuǎn)。這些細(xì)胞在腫瘤標(biāo)志物的合成、表達(dá)、釋放等方面可能不盡相同。因此同一種腫瘤可含一種或多種腫瘤標(biāo)志物，而不同腫瘤或同種腫瘤的不同組織類型既可有共同的腫瘤標(biāo)志物，也可有不同的腫瘤標(biāo)志物。為了提高腫瘤標(biāo)志物檢測的陽性率，選用一些特異性較高的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測，可以提高腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用價(jià)值。腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用時(shí)還應(yīng)注意一個(gè)問題，那就是聯(lián)合應(yīng)用的合理性問題，由于部分腫瘤標(biāo)志物之間的相關(guān)性極高，如CA199和CA50之間的相關(guān)性可達(dá)到95%～98%，即95%～98%的被檢者如CA199正常，則CA50也正常，CA199異常，則CA50也異常，這時(shí)就可以選用一些靈敏度更高的腫瘤標(biāo)志物，如CA724。再比如CA242較少受到黃疸的影響，在膽道、胰腺良惡性疾病的鑒別診斷中具有較高價(jià)值。六．腫瘤標(biāo)志物的定期隨訪原則許多臨床醫(yī)生并不了解腫瘤標(biāo)志物的隨訪原則，對患者的腫瘤標(biāo)志物隨訪的建議也是各不相同。中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會腫瘤標(biāo)志物專家委員會提出的建議是：惡性腫瘤治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)病情對治療前升高的腫瘤標(biāo)志物作定期隨訪監(jiān)測。不同的腫瘤標(biāo)志物半衰期不同，所以監(jiān)測的時(shí)間和周期也不同。大部分國內(nèi)外專家建議，治療后6周做首次測定；3年內(nèi)每3月測定一次；3~5年每半年一次；5~7 年每年一次。隨訪中如發(fā)現(xiàn)有明顯升高，應(yīng)1月后復(fù)測一次，連續(xù)2次升高，可預(yù)示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。此預(yù)示常早于臨床癥狀和體征，而有助于臨床及時(shí)處理。

胃腸道疾病是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，尤其是胃腸道的腫瘤，嚴(yán)重危害人們的身體健康。雖然目前胃鏡檢查已廣泛應(yīng)用，但仍有一部分人因害怕胃鏡檢查所帶來的不適感而延誤了檢查時(shí)間，使疾病沒有得到早期診斷、治療而危及生命。 近年來無痛胃鏡的開展使這個(gè)問題得到很好的解決。無痛胃鏡檢查，就是在檢查前從靜脈中給予患者一定量的麻醉藥物，使患者在做胃鏡過程中處于無痛苦狀態(tài)，而檢查結(jié)束后，停止注射藥物，患者即可恢復(fù)清醒狀態(tài)。這種檢查方法已在歐美等許多發(fā)達(dá)國家的胃腸鏡檢查中廣泛應(yīng)用，是一項(xiàng)安全的人性化的檢查方法。 與常規(guī)的胃鏡檢查相比，無痛胃鏡能明顯減輕患者檢查前的緊張情緒，消除患者胃鏡檢查中帶來的惡心、嘔吐等痛苦，進(jìn)一步提高檢查的準(zhǔn)確性。