放射科

一、肺腺癌2011病理分類國際肺癌研究學(xué)會（IASLC），美國胸科學(xué)會（ATS），歐洲呼吸學(xué)會（ERS) 2011年2月在“胸部腫瘤學(xué)雜志”公布關(guān)于肺腺癌的國際多學(xué)科分類新標準。在新標準中不再使用 細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）和混合型肺腺癌的名稱，而代之以原位腺癌（AIS），微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA），浸潤性腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA） 和 浸潤性腺癌變異型 ( invasive mucinousadenocarcinoma,IMA)的命名（Journal of Thoracic Oncology ，2011，6（2）: 244–285）。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）原名細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）佔原發(fā)性肺癌的6%～24%。常發(fā)生于40～70歲。50%偶發(fā)現(xiàn)于無癥狀病人，或有干咳、泡沫痰、胸痛、體重下降。僅1/4～1/2病人有吸煙史。30% AIS呈單發(fā)GGO結(jié)節(jié)(single nodule)， 43%為混合性實性結(jié)節(jié)(consolidation nodule)，27%屬多發(fā)性結(jié)節(jié) (multiple nodule)。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）起源于細支氣管上皮和肺泡Ⅱ型上皮細胞，病理組織學(xué)上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）。多數(shù)AIS為非黏液性，黏液性占25%，混合性較少。所有的AIS均單純沿肺泡壁生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，稱單純性AIS。依據(jù)這一嚴格的標準，大多數(shù)以前含有細支氣管肺泡型成分的肺腺癌，如今都應(yīng)劃歸為浸潤型肺腺癌。因此腺癌的影像診斷分型也隨此一全新的、更確切的病理標準分為：1.磨玻璃結(jié)節(jié)型AIS(Noguchi A型)；2.單灶型MIA(Noguchi B～C型) ；3.混合型LPA(Noguchi D型)；4.多灶型IMA（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫）4種CT影像類型。二、肺腺癌的CT分型及其特征要領(lǐng)1.磨玻璃結(jié)節(jié)型AIS(Noguchi A型)：非黏液性AIS在CT影像上表現(xiàn)為在云霧狀密度影中可見到含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)的、邊緣光整的小結(jié)節(jié)，稱為肺內(nèi)局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)。在病理上是癌細胞密集排列，所有的腫瘤細胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長模式生長，既無肺泡塌陷，也無基質(zhì)、血管或胸膜的侵襲。AIS屬于非浸潤性的腺癌，按2011新的病理分類已將AIS與不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）一并歸入浸潤前病變（preinvasive lesions）。2.單灶型MIA(Noguchi B～C型)：當(dāng)腫瘤細胞繼續(xù)沿肺泡壁附壁生長伴有完全性肺泡塌陷(Noguchi B型)，≤ 3cm鱗屑生長方式，浸潤≤ 5mm，伴有彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時(Noguchi C型)，在CT影像上則表現(xiàn)為GGO伴有部分實性結(jié)節(jié)（part - solid nodule）或小棘狀突起，這些實性成分在病理上則是浸潤性生長。由于臨床上70%的非小細胞癌發(fā)現(xiàn)時已為晚期，其病理診斷都是通過活檢或細胞學(xué)標本中獲得，可是還有10%～30%的非小細胞癌，不能明確組織類型，此時借助影像學(xué)推斷或評估出組織學(xué)類型就有相當(dāng)大的臨床價值及參考意義。3. 混合型LPA(Noguchi D型)： AIS以鱗屑生長方式繼續(xù)生長可致肺泡塌陷，浸潤 ＞5mm，，產(chǎn)生黏蛋白，形成不規(guī)則的巢狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)有浸潤，CT影像呈一個全實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)。作增強掃描分葉狀的實性結(jié)節(jié)可有強化并在結(jié)節(jié)邊緣部分出現(xiàn)腫瘤微血管征。這是混合型肺腺癌的典型CT表現(xiàn)。病理上有不同程度的細支狀、腺泡樣、乳頭狀和實變這些混合性的表現(xiàn)，與磨玻璃結(jié)節(jié)型AIS是截然不同的，故稱謂混合型（LPA）。這種混合型的肺腺癌多具有侵襲性的傾向，常向胸膜側(cè)浸潤，可出現(xiàn)胸膜牽拉凹陷征，采用MPR作冠狀、矢狀面圖像重組可以顯示得更為明確。所以，僅有小的活檢標本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準確的腺癌的病理分型幾乎是不可能的。因此在對無名性、偶發(fā)性、局灶性、5mm以上的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪期間,一旦出現(xiàn)實性浸潤灶,CT上屬增強結(jié)節(jié)或兼有腫瘤微血管征這三者時,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,以免延誤早期肺癌的診治。4.多灶型IMA（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫）：這種黏液性腺癌與非黏液性腺癌相比，其病變范圍更廣泛，并且是多灶性的，即呈多發(fā)結(jié)節(jié)或肺炎樣實變，常累及整個肺葉。也有更為特殊的病變是兩肺表現(xiàn)為廣泛彌漫播散的結(jié)節(jié)，可類似粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤或間質(zhì)性肺炎的CT表現(xiàn)。這些均屬于多灶（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫）型即病理新分類中的浸潤性腺癌變異型 (invasive mucinous adenocarcinoma,IMA)。三、肺腺癌的影像學(xué)鑒別診斷 磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（AAH）、AIS、MIA均可形成肺內(nèi)GGN。GGN可以見于很多不同的病理組織改變，包括腫瘤、感染、局部出血和局灶性間質(zhì)纖維化，僅根據(jù)CT上的表現(xiàn)通常難以對GGN作出定性診斷，初診時可定為無名性GGN，而經(jīng)過密切隨訪并結(jié)合臨床治療才有助于病變的鑒別。局灶性纖維化的影像也可以表現(xiàn)為持續(xù)存在的GGO，其病理學(xué)基礎(chǔ)為成纖維細胞增殖引起肺泡間隔的纖維化；GGO中的實性成分則與纖維化及肺泡壁塌陷有關(guān)。局灶性纖維化周圍正常的肺組織受牽拉邊緣凹陷而形成多角形有助于與不典型腺瘤樣增生（AAH）的邊緣光滑的GGO相鑒別。真菌感染可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴有環(huán)形GGO（暈征），其病理學(xué)基礎(chǔ)為與梗死相關(guān)的局灶性出血。單純的局灶出血可表現(xiàn)為小斑片狀GGO，病理基礎(chǔ)為肺泡毛細血管小動脈瘤破裂引起血液在肺泡內(nèi)聚集。短期復(fù)查這類出血導(dǎo)致的GGO均可吸收消失。肺的炎性病變及肺泡水腫的引起的GGO病理基礎(chǔ)是炎性細胞及水分進入肺泡腔及肺泡間隔，通常此類疾病通過抗生素、激素類藥物的使用及對應(yīng)疾病的治療，短期病灶即可吸收。在CT隨訪檢查中如果經(jīng)過上述的抗炎等各種內(nèi)科處理后，GGN并無縮小、甚至增大應(yīng)首先考慮到癌前病變也即浸潤前病變（preinvasive lesions）：不典型腺瘤樣增生(AAH)和肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。許多研究報告表明持續(xù)存在的GGN往往具有替代性生長方式，即由GGN→AAH→AIS→MIA→LPA，這可以在一個病人的一葉肺內(nèi)出現(xiàn)這些不同階段的生長類型。Nakata等報道所有發(fā)現(xiàn)的持續(xù)存在的GGO均為腫瘤，其中AIS占53.5%，MIA占25.6％，不典型腺瘤樣增生(AAH)占20.9％。如果在GGO內(nèi)可見實性成分時，惡性病變占93％。Kim等報道49例53個持續(xù)存在的GGN中，75%為AIS或MIA，6%為AAH，僅有19%為非特異性纖維化或機化性肺炎。不典型腺瘤樣增生(AAH ) 在CT 上呈典型的局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)表現(xiàn)。它屬于癌前病變，但達不到AIS的病理標準，通常直徑為5mm，不伴間質(zhì)炎癥和纖維化。根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，分為粟粒結(jié)節(jié)﹤4mm； 微結(jié)節(jié) 5～9mm；小結(jié)節(jié)﹥10mm。因此不典型腺瘤樣增生(AAH )應(yīng)屬于微結(jié)節(jié)的范圍。AAH在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，不典型的立方形或柱狀上皮細胞代替原來的正常肺上皮細胞，并沿著肺泡或呼吸末細支氣管分布。它是由細支氣管肺泡干細胞 （BASCs）發(fā)展成腫瘤干細胞后，再進而發(fā)展成AAH的。在切除的肺中可以偶然發(fā)現(xiàn)AAH，也可在行肺癌的早期篩查的普通人群中觀察到它的存在。由于與早期肺癌的形態(tài)學(xué)特征及分子生物學(xué)檢測結(jié)果具有某些相似性，AAH才被認為是一種癌前病變。由于AAH病灶很小且密度低，采用普通放射學(xué)檢查是不易檢出這種早期病變的。AAH 隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變，可有一段相當(dāng)長的時間才會發(fā)展至AIS。這種非黏液性AIS繼續(xù)不斷生長，再進一步發(fā)展為具有侵襲能力的含細支型、腺泡型、乳頭型和實變型等混合性成分的肺腺癌（MIA/LPA），而黏液性腺癌則向周圍組織侵犯或轉(zhuǎn)移，發(fā)展成多結(jié)節(jié)或彌漫型IMA。這就是肺腺癌的發(fā)生和發(fā)展的全過程。此外，對肺腺癌CT診斷還應(yīng)與結(jié)核性增殖結(jié)節(jié)、肺炎性結(jié)節(jié)、肺炎性假瘤、肺錯構(gòu)瘤、肺吸蟲病、肺淋巴瘤等單發(fā)性肺結(jié)節(jié)(SPN)作鑒別。在單發(fā)肺結(jié)節(jié)鑒別診斷實踐中，都應(yīng)以客觀的科學(xué)依據(jù)、結(jié)果為證據(jù)。對同病異影/異病同影作鑒別時，要進行由表及里、審慎鑒別，去粗取精、去偽存真地進行邏輯推理，細致分析，結(jié)合臨床，完善結(jié)論。

患者 男，61歲。1年前咳嗽、咳痰，午后低熱，近四個月來痰中帶血，曾于2002年12月、2003年7月在外院行平片及CT檢查，被診為肺結(jié)核。查體：一般情況好，血常規(guī)正常。CT掃描：2002年12月平掃顯示，左肺上葉尖后段胸膜下片狀密度增高陰影，邊緣不清，密度欠均勻，余肺未見異常?？寡字委熀棉D(zhuǎn)，2003年7月平掃顯示，原左上病變完全吸收，左肺下葉出現(xiàn)一直徑5cm的類圓形囊實性高密度影，邊緣清晰，密度不均，壁為軟組織密度，中心可見液性低密度影及不規(guī)則鈣化。2003年8月22日來我院行CT增強掃描：病變明顯增大，直徑9cm且形態(tài)由類圓形變?yōu)榫薮髨A形，病灶呈明顯不均勻強化，壁及灶內(nèi)分隔強化顯著,液性區(qū)無強化，其外側(cè)可見均勻強化的實變肺組織。病變上極延伸至動脈弓層面，并借一蒂與縱隔相連，與氣管關(guān)系密切，蒂明顯強化，強化程度接近主動脈。大氣管管腔無變形，左上肺靜脈及左肺上葉、上葉舌段支氣管向前外移位，左主支氣管開口通暢，略向前移位，左基底干支氣未顯示。同日經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺組織學(xué)檢查，結(jié)果為：大量粘液及少量炎細胞。經(jīng)開胸探查，術(shù)中病理切片考慮惡性，行左肺全切除術(shù)。大體標本示：腫瘤直徑約7Cm侵及左肺下葉及上葉后段，切面灰白色、質(zhì)脆，內(nèi)有出血腔及“Y”字型骨質(zhì)，骨質(zhì)上覆蓋一層膜性物質(zhì)。腫瘤借一蒂與縱隔相連。病理：HE染色200倍視野瘤細胞呈編織狀排列，明顯異型、多形性，可見灶性炎細胞及骨化結(jié)構(gòu)，骨小梁形成。經(jīng)免疫組化證實為惡性纖維組織細胞瘤。討論：惡性纖維組織細胞瘤是一種來源于間葉組織的惡性腫瘤，多見于中老年,男性多于女性，好發(fā)于四肢軟組織，原發(fā)于肺的惡性纖維組織細胞瘤極為少見，國內(nèi)均為各案報道，國外文獻報道也未超過百例【1】，并且腫瘤中心形成骨化者未見報導(dǎo)。肺原發(fā)惡性纖維組織細胞瘤約70%發(fā)生在周圍肺野，左右肺葉無差別，以中下葉多見。胸部X線片上表現(xiàn)為單一病變，呈非空洞性的較大腫塊，密度低及邊緣多光滑、銳利。CT片上顯示具有軟組織密度的腫塊，可見壞死，少有囊性變及空洞形成。本例惡性纖維組織細胞瘤生長于肺內(nèi)?；仡櫰溆跋駥W(xué)特點：其一、病變類圓形，生長迅速。25天體積增長近2倍，不符合惡性腫瘤倍增時間，結(jié)合大體病理所見，考慮增長原因除腫瘤本身生長因素外，另有瘤內(nèi)出血之因素使其形態(tài)及體積在短期內(nèi)明顯改變。其二、腫瘤中心增長迅速的不規(guī)則鈣化。通常此類鈣化易見于良性腫瘤、炎性化膿性改變、干酪壞死及骨腫瘤。肺癌之鈣化位于腫瘤中心者多呈針尖或沙礫樣，為腫瘤間質(zhì)的透明變性或壞死及粘液浸潤。而位于腫瘤邊緣的鈣化，多由于腫瘤實質(zhì)的膨脹生長將原有鈣化灶推擠所致，鈣化小于腫瘤體積的10%，據(jù)研究報導(dǎo)【2】，鈣化大于10%為良性病變的指征。本例鈣化位于病灶中心，自發(fā)病初期即可見于左肺門處，似鈣化淋巴結(jié)，后發(fā)展迅速且不規(guī)則呈分支狀，經(jīng)病理證實為腫瘤骨化。究其鈣化與骨化之區(qū)別，從病理生理角度觀察，鈣化為均一紅染的無結(jié)構(gòu)的鈣鹽沉積，來自于變性壞死組織。骨化為有分支結(jié)構(gòu)及骨小梁有序排列的骨質(zhì)，來源于軟骨化生或由纖維母細胞分化而來。在X線片中均表現(xiàn)為極高密度影，具體影像差異有待于進一步研究，目前對其診斷仍需依靠病理。

患者,男,76歲,主因面部腫脹伴頭暈1個月入院。查體:一般情況良好,顏面輕度水腫,右頸靜脈怒張,胸部皮膚表淺靜脈輕度曲張,軟組織未見明顯腫脹。實驗室檢查:血沉70 mm/h,動脈血氣分析:PO257 mHg,PCO233.5 mmHg。臨床擬診肺癌上腔靜脈梗阻綜合征。CT掃描采用美國GE公司的Prospeed-2螺旋CT行平掃加增強,層厚5 mm,重建層厚3 mm,120 kV、160 mA/s,以3 ml/s速度靜脈注射優(yōu)維顯300 90 ml于15、30、90 s,分別為肺動脈期,肺靜脈期及平衡期行三期掃描,并矢狀位、冠狀位重建。CT顯示:右肺上葉前段縱隔旁軟組織占位,與縱隔界限不清, 4R區(qū)(氣管前腔靜脈后區(qū))多個腫大淋巴結(jié),上腔靜脈完全阻塞,奇靜脈及胸背部皮下淺靜脈叢擴張。平掃右肺上葉尖后段可見背側(cè)胸膜增厚,胸膜與肺門之間多條寬索條影相連接,部分胸膜斑點狀鈣化。增強掃描顯示右上增厚胸膜明顯強化,CT值與強化同期主動脈相等,右肺上葉索條影為增粗的上肺靜脈,收集部分右頭臂靜脈及鎖骨下靜脈血,經(jīng)上肺靜脈回流入左心房,左心房影增大。經(jīng)冠狀面、矢狀面重建可清晰顯示。CT診斷:右肺上葉尖段周圍型肺癌,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,上腔靜脈受侵瘤栓形成,上腔靜脈完全梗阻,側(cè)支循環(huán)建立。討論 人體血液循環(huán)系統(tǒng)中存在廣泛的側(cè)支循環(huán),當(dāng)各種原因引起上腔靜脈梗阻時,胸部可有多條側(cè)支循環(huán)開放。較常見連接上腔靜脈與下腔靜脈之間的側(cè)支通道有[1,2]:(1)胸壁淺靜脈叢引流頭臂靜脈血液經(jīng)胸腹壁靜脈與附臍靜脈交通,經(jīng)下腔靜脈回流入右心房。(2)經(jīng)胸壁深靜脈與椎靜脈叢交通。(3)奇靜脈是連接上、下腔靜脈的通道,部分回流入上腔靜脈的血液可經(jīng)奇靜脈-腰升靜脈-髂靜脈匯入下腔靜脈,最終回流至右心房。肺的內(nèi)外存在支氣管動脈與肺動脈,支氣管靜脈與肺靜脈以及肺動、靜脈吻合系統(tǒng)[3]。短吻合支在肺表面的胸膜下,由支氣管動脈的胸膜下支與肺動脈的小葉間分支組成。肺靜脈與支氣管靜脈之間有直接吻合支。在肺門區(qū)及肺外,常有肺血管與體循環(huán)血管間的吻合支,臟層胸膜和肺韌帶中的動脈網(wǎng)便是肺血管與支氣管血管吻合的存在部位。支氣管靜脈回流入奇靜脈或半奇靜脈,也可直接回流入上腔靜脈。本例患者,當(dāng)上腔靜脈完全梗阻時,奇靜脈擴張,壓力增大,支氣管靜脈血經(jīng)右上背側(cè)胸膜吻合支回流致上肺靜脈進入左心房。另有部分右頭臂靜脈及鎖骨下靜脈血除經(jīng)上述常見側(cè)支循環(huán)外,也經(jīng)此通道回流,經(jīng)此種側(cè)支循環(huán)極為罕見,是否能以此解釋本例患者上腔靜脈完全梗阻時臨床癥狀較輕,但血氧分壓下降的現(xiàn)象,有待于進一步研究。