首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院蕪湖醫(yī)院

精神障礙（mental disorder）是以個(gè)體認(rèn)知、情感或意志行為障礙為特征的一種綜合征，即影響情緒、思維和行為的疾病。臨床人為劃分為非重性精神障礙，如抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等，以及雙相情感障礙、精神分裂癥等重性精神障礙。作為家屬，我們應(yīng)該如何與其相處呢？ 一、傾聽。當(dāng)罹患精神疾病，發(fā)病期的時(shí)候患者的言談可能荒誕，但我們要做到“不評(píng)價(jià)、不反駁”，因?yàn)榈览聿∪硕级愕摹澳阆腴_點(diǎn)”并不能起到開導(dǎo)作用，若想法為“妄想”，你無(wú)法反駁。我們只要做一個(gè)安靜的傾聽者，給患者營(yíng)造傾訴的客觀條件。 二、理解。要理解患者患病時(shí)的各種表現(xiàn)，能從疾病的角度去理解其種種不良情緒及行為，而不把它當(dāng)作無(wú)理取鬧或有意破壞和傷害。 三、包容，就是寬容患者的缺點(diǎn)，包括患者人格上的缺陷以及疾病狀態(tài)支配下的不良情緒以及行為，尤其在患者對(duì)家人的無(wú)心傷害上，要學(xué)會(huì)寬容，至少不指責(zé)、不計(jì)較、不記仇。 四、同理心，即設(shè)身處地理解?；颊呔芙^接受診療或者中斷治療，可能患者對(duì)于疾病沒有認(rèn)識(shí)，可能患者長(zhǎng)時(shí)間服藥的心理負(fù)擔(dān)，可能有某些難言之隱的藥物副反應(yīng)…換位思考，勸說患者就診、復(fù)診，讓患者感受到我們的耐心、誠(chéng)心，即使是精神病人，只要智力沒有問題，還是能夠感受到哪些人對(duì)自己好。切記生硬、威脅，如“不吃藥你就要犯病”、“不吃藥就送你去住院”，這樣只會(huì)適得其反。 五、鼓勵(lì)。社會(huì)難免帶“有色眼鏡”看待精神障礙，這是因?yàn)樗麄儾涣私?，不懂得健康的含義。我們改變不了社會(huì)，但我們可以改變自己。家屬若不鼓勵(lì)，難道讓患者從此不再踏入社會(huì)！曾經(jīng)有位患者康復(fù)后對(duì)我說過的一句話，讓我至今難忘：得病之后，即使平時(shí)病情平穩(wěn)的時(shí)候，我在家都不敢發(fā)脾氣、不敢大聲說話，不然家里人就會(huì)說我犯病了。 六、學(xué)會(huì)做患者情緒的平衡器。想要避免“互相踐踏或沖撞”，就必須學(xué)會(huì)“你進(jìn)我退”。要學(xué)會(huì)隨時(shí)要學(xué)會(huì)隨時(shí)根據(jù)患者的情緒狀態(tài)，調(diào)整自己的情緒，以便充當(dāng)患者情緒的平衡器。

懷孕時(shí)應(yīng)用精神科藥物須知 轉(zhuǎn)自醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道 妊娠期怎樣使用精神科藥物對(duì)孕婦、胎兒、家庭的不良影響最小？怎樣用藥才能最大限度的趨利避害？ 在臨床實(shí)踐中，妊娠期女性患精神障礙常造成治療上的困難。理論上，妊娠期間不應(yīng)服用任何藥物，因藥物有可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。但不用藥物治療，精神障礙又會(huì)對(duì)母親、家庭產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。這就要求醫(yī)生要了解常用精神藥物的生殖安全性，在治療時(shí)綜合考慮，既要考慮精神疾病對(duì)母親、胎兒、家庭的潛在影響，又要評(píng)價(jià)藥物對(duì)胎兒、母親的潛在影響。避害趨利，選擇風(fēng)險(xiǎn)最小的治療方式。 由于在孕婦身上試驗(yàn)藥物對(duì)胎兒的影響是不道德的，所以藥物的生殖安全性資料主要來(lái)自于藥物上市后的監(jiān)測(cè)、回顧性病例報(bào)道和病例分析。少數(shù)資料來(lái)自于回顧性或前瞻性妊娠登記和病例對(duì)照研究。由于研究的群體、病例數(shù)、研究方法不同，造成有些研究結(jié)果相互矛盾。在正常群體中，各種先天性畸形也有一定的發(fā)生率。要證明一種藥物與先天性畸形無(wú)關(guān)，需要大樣本被試作對(duì)照研究，要耗費(fèi)大量的人力、財(cái)力和時(shí)間，也造成研究困難。這種研究領(lǐng)域的不確定性，使得制藥廠家在藥物說明書中一般建議孕婦和哺乳期女性禁用或慎用，根本不能為醫(yī)生用藥提供有幫助的指導(dǎo)意見。為了給妊娠期用藥提供參考，美國(guó)，澳大利亞等國(guó)分別建立了妊娠期藥物使用的分級(jí)系統(tǒng)．為妊娠期用藥提供一般性的指導(dǎo)。如下： 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）制定的妊娠期藥物安全性分級(jí) 美國(guó)FDA將藥物對(duì)胎兒的危害風(fēng)險(xiǎn)分為A、B、C、D、X五個(gè)等級(jí)。 A級(jí)：在孕婦身上進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)?、良好的?duì)照研究顯示，胎兒發(fā)生異常的風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。 B級(jí)：動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒無(wú)害，但缺少在孕婦身上進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)摹⒘己玫膶?duì)照研究；或者，動(dòng)物研究顯示對(duì)胎兒有不良效應(yīng)，但在孕婦身上進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)摹⒘己玫膶?duì)照研究沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有害。 C級(jí)：動(dòng)物研究顯示有不良效應(yīng)，但缺少在孕婦身上進(jìn)行的，恰當(dāng)?shù)?、良好的?duì)照研究；或者，沒做動(dòng)物研究，也沒有在孕婦身上進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)?、良好的?duì)照研究。 D級(jí)：在孕婦身上進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)?、良好的?duì)照研究或觀察性研究均顯示對(duì)胎兒有害，但治療益處大于潛在的危害。 X級(jí)：在動(dòng)物或人類進(jìn)行的恰當(dāng)?shù)?、良好的?duì)照研究或觀察性研究均明確證明對(duì)胎兒有害。對(duì)孕婦或即將懷孕的女性禁用。 目前的5級(jí)標(biāo)注法對(duì)指導(dǎo)用藥起到了一定的作用，但有可能誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)為，藥物標(biāo)注從A依次到X，其損害風(fēng)險(xiǎn)也依次增加。但實(shí)際并非如此。因?yàn)镃、D、X三級(jí)是基于風(fēng)險(xiǎn)與效益的比較，C級(jí)或D級(jí)藥物擁有的損害風(fēng)險(xiǎn)可能與X級(jí)藥物相同。另外，藥物有害的證據(jù)是來(lái)自于人類試驗(yàn)還是來(lái)自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度以及是否有發(fā)育毒性，此種分類標(biāo)注辦法均不能反映。而且，這種分級(jí)系統(tǒng)對(duì)新的研究結(jié)果不能及時(shí)反映，對(duì)結(jié)論不一致的情況也難以說明。由于缺少研究證據(jù)，大部分精神藥物被歸為C級(jí)，在妊娠期是否使用還是要依靠醫(yī)生、患者或家屬權(quán)衡。鑒于此種分級(jí)存有弊端，美國(guó)FDA于2008年5月發(fā)布了新的解決方案，目前尚在征求意見修改階段。 常用精神藥物安全性美國(guó)FDA分級(jí)： 抗癲癇藥：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉均為D級(jí)。拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、托吡酯、噻加賓均為C級(jí)。 碳酸鋰D級(jí)。 抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、帕羅西汀均為D級(jí)。多塞平、氯米帕明、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、安非他酮、度洛西汀均為C級(jí)。 抗精神病藥：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、奧氪平、奎硫平、齊拉西酮、阿立哌唑均為C級(jí)，氯氮平B級(jí)。用于治療抗精神病藥不良反應(yīng)的藥物，苯海索、普萘洛爾均為C級(jí)。 抗焦慮藥、催眠藥：艾司唑侖、三唑侖均為X級(jí)。阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮均為D級(jí)。扎來(lái)普隆C級(jí)。唑吡坦B級(jí)。 治療癡呆藥：安理申、艾斯能，都是孕C。 在妊娠期是否使用精神藥物及如何使用，對(duì)醫(yī)生而言，涉及復(fù)雜的臨床、道德問題，以及潛在的法律后果，需要認(rèn)真斟酌。以下內(nèi)容從臨床方面考慮，針對(duì)常見問題介紹目前臨床研究結(jié)果，供在臨床決策時(shí)參考。 一、妊娠期使用精神藥物的風(fēng)險(xiǎn) 女性在妊娠期和產(chǎn)后發(fā)生精神障礙，需使用藥物治療時(shí)，一般有四個(gè)方面的問題：①妊娠造成精神疾病過程發(fā)生變化，需調(diào)整治療方案?！?qū)δ赣H的精神疾病治療有效的藥物，有可能損害胎兒。③妊娠期母親服藥治療，胎兒出生后可能出現(xiàn)中毒或戒斷癥狀，所以在臨產(chǎn)前需提前減藥。④大部分精神藥物能被分泌到乳汁中，對(duì)哺乳期嬰兒產(chǎn)生潛在的影響。四個(gè)方面中，首要問題是評(píng)價(jià)藥物對(duì)胎兒的潛在影響，選擇對(duì)胎兒損害最小的藥物。只有在確定了哪些藥物能用，哪些藥物慎用，哪些藥物盡量不用之后，才能根據(jù)精神癥狀的變化調(diào)整用藥；根據(jù)藥物效應(yīng)的變化調(diào)整劑量；根據(jù)臨產(chǎn)期提前減少藥量。 一般情況下，妊娠期用藥對(duì)胎兒產(chǎn)生的可能危害有：流產(chǎn)，死產(chǎn)，早產(chǎn)，各種畸形，器官功能障礙，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，新生兒中毒或戒斷癥狀，長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育效應(yīng)（行為神經(jīng)毒性）。在胚胎前期(0——14天)，藥物若產(chǎn)生危害，一般導(dǎo)致孕體死亡。在胚胎期（妊娠3——8周），主要的器官系繞和軀體特征形成。藥物若產(chǎn)生危害，可造成各種畸形。在胎兒期（9周——出生），各器官生長(zhǎng)、功能發(fā)育，藥物可引起生長(zhǎng)遲緩，結(jié)構(gòu)異常，器官功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)發(fā)育開始于妊娠16——18天，神經(jīng)管在妊娠第4周末閉合。單一的心臟管在第22天形成，房間隔和室間隔在27——37天形成，瓣膜在35天形成。妊娠早期使用鋰鹽、丙戊酸鈉或卡馬西平，要特別關(guān)注對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的影響。 二、常用精神藥物孕期危害風(fēng)險(xiǎn) （一）抗癲癇藥 妊娠期間使用抗癲癇藥物，胎兒先天性畸形發(fā)生率比正常群體高2——3倍，即使在控制了疾病效應(yīng)后，胎兒先天性畸形發(fā)生率仍高于正常群體。在研究較多的抗癲癇藥中，致畸風(fēng)險(xiǎn)最高的是丙戊酸鈉。其次按由高到低的順序是苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平。拉莫三嗪致畸風(fēng)險(xiǎn)較小。治療劑量越高，致畸風(fēng)險(xiǎn)越大。合并使用抗癲癇藥，致畸風(fēng)險(xiǎn)增加。新型抗癲癇藥因臨床使用時(shí)間較短，尚有待于進(jìn)一步研究。 抗癲癇藥引起的主要先天性畸形類型有：各種顱面部的畸形，手指和足趾發(fā)育異常，心臟缺損，神經(jīng)管缺損，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，小頭，認(rèn)知發(fā)育受損。其中神經(jīng)管缺損在正常群體中的發(fā)生率僅為0.03%，服用卡馬西平使其發(fā)生率上升為0.5%，而服用丙戊酸鈉則使其發(fā)生率上升為3.8%；此種致畸效應(yīng)也與給藥劑量相關(guān)，兩種藥物合用，其風(fēng)險(xiǎn)相加。神經(jīng)管缺損的病理機(jī)制可能與抗癲癇藥干擾葉酸合成有關(guān)。近來(lái)已有臨床指導(dǎo)建議，妊娠期早期服用丙戊酸鈉或卡馬西平的女性，每天服用5mg葉酸。妊娠期服用丙戊酸鈉還可導(dǎo)致兒童遠(yuǎn)期認(rèn)知功能受損，表現(xiàn)為言語(yǔ)智商降低。 妊娠后期服用較大劑量卡馬西平，因其有酶誘導(dǎo)作用，可加速維生素K代謝，導(dǎo)致胎兒維生素K不足，出生后需補(bǔ)充維生素K。妊娠后期服用較大劑量的丙戊酸鈉和卡馬西平，新生兒出生后可出現(xiàn)中毒或戒斷癥狀。已報(bào)道的癥狀有：興奮，呼吸抑制，呼吸暫停，溫度調(diào)節(jié)受損，低血糖，中毒性肝臟損害。癥狀可持續(xù)24——48小時(shí)。 （二）鋰鹽 妊娠期服用鋰鹽對(duì)胎兒也有致畸效應(yīng)，主要是心臟方面的異常。妊娠早期服鋰鹽，胎兒心臟異常的發(fā)生率約為正常群體的10倍。其中嚴(yán)重的是三尖瓣下移至右室壁畸形(Ebstein異常)，發(fā)生率約為0.l%。在妊娠16——18周期間使用高分辨率超聲檢查可發(fā)現(xiàn)大部分較嚴(yán)重的心臟異常。在妊娠前3個(gè)月服用鋰鹽者應(yīng)盡早檢查。妊娠后期繼續(xù)服鋰鹽治療，新生兒可出現(xiàn)類似于成人不良反應(yīng)的并發(fā)癥，已報(bào)道的癥狀有甲狀腺腫伴甲狀腺功能減退，心律失常，肌張力低。 （三）抗抑郁藥 研究較多的是三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。已發(fā)現(xiàn)氯米帕明和帕羅西汀有類似致畸作用，妊娠期服用引起胎兒心臟異常，主要是虜間隔和室間隔缺損，發(fā)生率約為正常群體的2倍。未發(fā)現(xiàn)其他三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑有明顯致畸作用。其他新型抗抑郁藥因問世較晚，尚有待于積累研究資料。 妊娠20周后服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，新生兒出現(xiàn)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)增加約6倍，其發(fā)生率為0.6%——1.2%。妊娠后期服用三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，均可引起新生兒戒斷癥狀。其表現(xiàn)有：震顫，顫抖，肌張力升高，易激惹，過分哭鬧，睡眠差，進(jìn)食差。癥狀一般在2周內(nèi)消失。 （四）抗精神病藥 第一代抗精神病藥在臨床上已使用50余年，尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的致畸作用。常用的氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇潛在的致畸性更是有限。第二代抗精神病藥雖研究資料不多，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯致畸現(xiàn)象。但妊娠后期服用高技價(jià)第一代抗精神病藥，嬰兒出生后可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，肌張力高，不安，哭鬧，吸吮吞咽功能差。 （五）苯二氯草類抗焦慮藥 早期研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期前3個(gè)月服用苯二氮卓類抗焦慮藥有致畸性，主要是增加唇、腭裂風(fēng)險(xiǎn)。后來(lái)的研究又顯示，該類藥物的致畸作用不明顯。妊娠期服用此類藥對(duì)出生后嬰兒的神經(jīng)行為發(fā)育效應(yīng)，研究結(jié)果也不一致，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明此類藥物可影響學(xué)習(xí)和記憶功能發(fā)育， 妊娠后期至出生前持續(xù)服用苯二氮卓類藥物，新生兒可出現(xiàn)松弛嬰兒綜合征，主要癥狀有：鎮(zhèn)靜，肌張力低，吸吮困難，呼吸暫停，發(fā)紺，低體溫。也可出現(xiàn)嬰兒戒斷癥狀，如肌張力高，反射增強(qiáng)，不安，睡眠障礙，震顫。 （六）小結(jié) 精神藥物中，抗精神病藥致畸風(fēng)險(xiǎn)最小，抗癲癇藥致畸風(fēng)險(xiǎn)較大。常用于治療雙相情感障礙的藥物中，丙戊酸鈉致畸風(fēng)險(xiǎn)最高，其次是卡馬西平，再其次是鋰鹽，抗精神病藥致畸風(fēng)險(xiǎn)最低。常用于治療抑郁、焦慮的藥物中，抗抑郁藥總體安全性優(yōu)于苯二氨革類抗焦慮藥，但帕羅西汀和氯米帕明除外。 三、一般性建議 1．妊娠期精神障礙較輕者，能考慮非藥物治療方式的，在疾病不會(huì)加重的前提下，盡量選擇非藥物性治療。 2．妊娠期精神障礙較重者，對(duì)母親、胎兒、家庭潛在危害較大，若無(wú)其他合適的非藥物治療方法，應(yīng)選擇藥物治療。 3．對(duì)生育期、有懷孕可能的患者，要提前考慮。選擇藥物時(shí)，首先選擇對(duì)胎兒危害較小的藥物。 4．在藥物治療過程中未及時(shí)考慮，發(fā)生服用高致畸風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)懷孕，不急于終止妊娠?？蓽p少用藥品種，減少給藥劑量或調(diào)整用藥品種，及早做超聲檢查。根據(jù)檢查結(jié)果確定是否終止妊娠。 5．在妊娠期間持續(xù)用藥者，在臨產(chǎn)前期應(yīng)逐漸減少給藥劑量，待產(chǎn)后再逐漸恢復(fù)原治療量。 6．哺乳期需繼續(xù)用藥治療者，鑒于：①現(xiàn)有的精神藥物均能分泌到乳汁中，只是在量上有所不同；②精神藥物不論量多量少，對(duì)嬰兒發(fā)育均無(wú)益處，而不良效應(yīng)目前均不能排除；③患病及服藥治療，均會(huì)影響母親對(duì)胎兒的照護(hù)質(zhì)量；④與妊娠期不同，嬰兒期人工喂養(yǎng)可以替代母乳喂養(yǎng)。所以，母乳喂養(yǎng)雖好，但綜合比較，服藥期間以不用母乳喂養(yǎng)為好。應(yīng)與患者及家屬充分溝通，講明利弊，由患者及家屬最終作出選擇。

☆ 如何預(yù)防強(qiáng)迫癥的發(fā)生?發(fā)生了強(qiáng)迫癥如何應(yīng)對(duì)? 強(qiáng)迫癥是一種心理極其復(fù)雜的精神障礙,主要表現(xiàn)為對(duì)自己沒有信心，一件事要反復(fù)的做才肯相信自己是對(duì)的，如果強(qiáng)迫癥發(fā)生在兒童以及青少年身上就必須要及時(shí)治療。強(qiáng)迫癥患者與其父母的家庭教養(yǎng)方式過分嚴(yán)格刻板及追求完美無(wú)缺的生活模式有著重大關(guān)系。我們要求小孩從小就養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的生活習(xí)慣是正確的，但不能過分和極端。 日常的生活處事都應(yīng)該與隨和、靈活的作風(fēng)相結(jié)合，基本要求是適應(yīng)社會(huì)與大多數(shù)人的心理特點(diǎn)一致，不可嚴(yán)重偏離。一旦發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫性性格缺陷必須赴醫(yī)學(xué)?？品e極糾正。此外，應(yīng)該明白預(yù)防強(qiáng)迫性性格缺陷對(duì)防治強(qiáng)迫癥具有重要意義。☆1、不要過分在意自我形象。不要過于追求完美，不要老是問自己“我做得好嗎？這樣做行不行？別人會(huì)怎么看我？”等問題。 ☆2、學(xué)會(huì)順其自然。強(qiáng)迫癥的另一特點(diǎn)是喜歡琢磨，一個(gè)芝麻粒大的事情往往會(huì)想出天大的事來(lái)。因此，在思考問題時(shí)要學(xué)會(huì)接納他人，不要鉆牛角尖，學(xué)會(huì)適應(yīng)環(huán)境而不要刻意改變環(huán)境。 ☆3、學(xué)會(huì)享受過程。不要過分看重結(jié)果，應(yīng)該為所當(dāng)為。做事情要抱著一種欣賞感受，體驗(yàn)快樂的心情，重視過程不要過分重視結(jié)果。 ☆4、對(duì)自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患障礙有正確客觀的認(rèn)識(shí)。對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況有正確客觀判斷，丟掉包袱，減輕不安全感。學(xué)習(xí)合理的應(yīng)激處理方法，增強(qiáng)自信以減輕其不確定感，不好高騖遠(yuǎn)，不過分追求精益求精以減輕其不完美感?！?、家人朋友對(duì)患者既不姑息遷就，也不要矯枉過正。鼓勵(lì)患者積極從事有益的文體活動(dòng)，使其逐漸從強(qiáng)迫的境地中解脫出來(lái)。 ☆6、自我調(diào)節(jié)不能解決問題時(shí)，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生實(shí)施心理治療。如：行為治療、認(rèn)知治療、精神分析等，系統(tǒng)脫敏療法也可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時(shí)間?！?、藥物治療。藥物對(duì)于強(qiáng)迫癥的治療效果也是非常肯定的，有一半左右的患者可能通過藥物治療而擺脫強(qiáng)迫癥的困擾。